CASO CLÍNICO 3

INTERNADO USMP 2022

NOMBRE:
ESPECIALIDAD: PEDIATRIA
DOCTOR: HUGO ROJAS OLIVERA
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES

2022
 CASO CLINICO N°3 PEDIATRIA

1. Diagnósticos presuntivos y diferenciales. Justifique

Convulsión Febril: Paciente con T°:38.5°C asociado a movimientos de todo el cuerpo

con desviación de la mirada

Meningitis Viral: Usualmente precedido de infección viral previa, hermano de 5 años

con resfrío común. Cursa febril con signos meníngeos

Dx Diferencial:

 Meningitis Bacteriana La meningitis bacteriana es una consideración importante

en el diagnóstico diferencial de la meningitis viral. Las características clínicas y
de laboratorio pueden apuntar a una etiología viral o bacteriana; sin embargo,
las características clínicas a menudo se superponen y puede ser difícil excluir la
meningitis bacteriana con certeza basándose en las pruebas iniciales. Todo
paciente con sospecha de meningitis se le debe tomar una punción lumbar para
diferenciar una etiología bacteriana de viral
 Encefalitis Viral: La encefalitis viral es una enfermedad febril en la que los signos
y síntomas de disfunción neurológica indican una afectación del parénquima
cerebral. Las manifestaciones de la encefalitis incluyen: alteración del estado
mental, del comportamiento o de la personalidad; déficits motores o sensoriales;
trastornos del habla o del movimiento; hemiparesia y parestesias. El pronóstico
de la encefalitis viral suele ser peor que el de la meningitis viral.
 Encefalitis autoinmune: Los pacientes afectados suelen presentar síntomas
neuropsiquiátricos complejos, como déficits de memoria o cognición, psicosis,
convulsiones, movimientos anormales o coma. Estas características ayudan a
distinguir la encefalitis autoinmune de la meningitis vírica aguda, aunque en
última instancia se requieren pruebas víricas y de autoanticuerpos para hacer la
distinción.
  Enfermedad de Lyme: Los pacientes afectados suelen presentar síntomas
neuropsiquiátricos complejos, como déficits de memoria o cognición, psicosis,
convulsiones, movimientos anormales o coma. Estas características ayudan a
distinguir la encefalitis autoinmune de la meningitis vírica aguda, aunque en
última instancia se requieren pruebas víricas y de autoanticuerpos para hacer la
distinción.

2. Intervención inicial según el Triángulo de Evaluación Pediátrico.

Alteración de la Apariencia

 Tono: Disminuido
 Interacción: Poco interactivo con su entorno
 Consolabilidad: Conservada
 Mirada: No enfoca la mirada dificultad para seguir objetos
 Llanto: Débil
Monitoreo de funciones vitales. Disminución de la fiebre y Benzodiacepina para
convulsión febril

3. ¿Cuál sería el manejo y plan de trabajo a seguir? (Dosis kilo día, dosis kilo por vez,
modo de administración de cada medicamento, oxigeno, hidratación)
 Diazepam 2.8mg EV STAT  Condicional a Convulsion 2.8mg EV
 Metamizol 350mg EV STAT  Paracetamol 210mg EV C/8H
 Dextrosa 5% 48 cc/h 2(H) 1(K)
 Punción Lumbar Y Cultivo de LCR
 Hemograma
 PCR
4. Si plantea un procedimiento, explique ¿cómo se realiza y cuáles son las
contraindicaciones de este?

Punción lumbar: la punción lumbar debe realizarse con precauciones universales y

técnica estéril.
Los pasos del procedimiento incluyen:

Identificar y marcar el interespacio (L3-L4 o L4-L5) por el que se realizará la PL. Una
línea imaginaria que conecta las dos crestas ilíacas posterosuperiores cruza la columna
vertebral aproximadamente en la cuarta vértebra lumbar ayuda a localizar el
interespacio

Utilizando una técnica estéril, limpiar el lugar de la punción con una solución de
povidona yodada u otra solución adecuada para la preparación del lugar, como
gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%. Se debe limpiar primero
el lugar de la punción y luego ampliarlo con movimientos circulares de circunferencia
creciente. La zona limpiada debe ser amplia, incluyendo la espina ilíaca superior
posterior, que puede palparse como punto de referencia durante el procedimiento. Se
puede eliminar la solución con alcohol isopropílico.

Colocar un juego de paños estériles debajo del paciente y utilice un paño quirúrgico con
un orificio para cubrir por encima y alrededor del lugar de la punción. En el caso de los
bebés, utilizar una bandeja de punción neonatal siempre que esté disponible. La
bandeja de punción neonatal proporciona un pequeño paño adecuado para su uso en
bebés y permite la visualización de las respiraciones durante todo el procedimiento. Si
no se dispone de una bandeja de PL neonatal, doblar el paño quirúrgico para permitir la
visualización de las respiraciones durante todo el procedimiento. Coloque el paño de
forma que la espina ilíaca anterosuperior quede cubierta para la palpación de los
puntos de referencia según sea necesario con la mano enguantada.

Para los niños que reciben anestesia infiltrativa, la piel y los tejidos subcutáneos se
anestesian con lidocaína al 1 por ciento utilizando una aguja de calibre 25 para levantar
un habón sobre el intersticio y luego infiltrar el tejido subcutáneo más profundo. Para
infiltrar adecuadamente los tejidos más profundos en el caso de los niños más grandes,
la aguja de calibre 25 debe sustituirse por una aguja más larga una vez anestesiada la
piel. Durante la infiltración, se debe aspirar antes de infiltrar, especialmente cuando se
anestesian los tejidos más profundos, para asegurarse de que la aguja no se coloca
inadvertidamente en el espacio subaracnoideo.
 Colocación de la aguja espinal en el espacio subaracnoideo:
 Comprobar que la aguja espinal para asegurarse de que el estilete está
firmemente colocado.
 Sujetar la aguja espinal con una o con las dos manos, según la preferencia y
experiencia del medico. En el abordaje con una sola mano, utilizar la punta libre
del pulgar como guía sujetándola en la apófisis espinosa por encima o por
debajo del lugar de entrada del interespacio deseado. En el abordaje con dos
manos, sostener la aguja entre los dedos índice mientras estabiliza el cubo con
los pulgares.
 Posicionar la aguja espinal en la línea media. Avanzar la aguja lentamente a
través de los ligamentos espinosos, apuntando en sentido cefálico hacia el
ombligo. Basándose en las mediciones ecográficas, el ángulo de entrada en los
niños en posición recostada lateral es de aproximadamente 45 grados desde la
perpendicular en los bebés menores de 12 meses y de unos 30 grados desde la
perpendicular en los niños mayores de 12 meses.
 Debido a que la penetración de la duramadre no siempre es evidente y a que la
profundidad a la que debe introducirse la aguja varía en función del tamaño del
paciente y del hábito corporal, hay que retirar el estilete con precaución de vez
en cuando mientras se avanza con la aguja para buscar LCR. A menudo se
percibe un "pop" cuando la aguja penetra en la duramadre y entra en el espacio
subaracnoideo. En este punto, se debe retirar el estilete y colocarlo en una
superficie estéril y evaluar la presencia de LCR en el centro con flujo libre.
 Algunos prefieren retirar el estilete una vez que se ha perforado la piel y hacer
avanzar la aguja sin el estilete en el espacio subaracnoideo. El objetivo de este
enfoque es aumentar la probabilidad de obtener LCR, especialmente en el caso
de los bebés pequeños
 Cuando se produzca el retorno del LCR, coloque el manómetro y mida la presión
de apertura (en los niños en los que se pueda obtener una medición fiable) y
luego recoger el LCR para su análisis.
  Una vez recogido el LCR, se vuelve a colocar el estilete y retirar la aguja. Lavar
la solución antiséptica de la piel y colocar un vendaje adhesivo estéril o un
apósito de gasa sobre el lugar de la punción
 Antes de realizar una punción lumbar, el clínico debe evaluar las posibles
contraindicaciones, incluidos los signos de aumento de la presión intracraneal
(PIC), la dificultad respiratoria, la inestabilidad hemodinámica, la infección de la
piel o de los tejidos blandos en el lugar de la punción o los trastornos
hemorrágicos.

BIBLIOGRAFIA:

1. Abzug MJ. Viral meningitis and encephalitis. In: Current Pediatric Therapy, 18th,
Burg FD, Ingelfinger JR, Polin RA, Gershon AA (Eds), Saunders, Philadelphia
2006. p.810.
2. Singer JI, Maur PR, Riley JP, Smith PB. Management of central nervous system
infections during an epidemic of enteroviral aseptic meningitis. J Pediatr 1980;
96:559.
3. Nigrovic LE, Kuppermann N, Macias CG, et al. Clinical prediction rule for
identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of
bacterial meningitis. JAMA 2007; 297:52