ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA
TRABAJO SOCIAL
Centro de Atención FECHA DE
Múltiple APLICACIÓN
:
DATOS GENERALES
Nombre del alumno (a)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Diagnóstico (s) Medico
Domicilio
Números
telefónicos/tutor
/familiar
Escuela
Nivel educativo
Grado escolar
Nombre de la persona
entrevistada
Parentesco de la
persona entrevistada
Fecha de ingreso al
C.A.M.
MOTIVO DE LA ENTREVISTA
APOYOS REHABILITATORIOS QUE UTILIZA SU HIJO
Lentes Auxiliares
auditivos
Silla de Válvula
ruedas
APARIENCIA FISICA
¿Considera que su hijo (a) está dentro
de los parámetros normales de
crecimiento?
Estatura
Peso
Obeso o delgado
Alto o bajo
Color de ojos, pelo, piel
Seña en particular
Higiene y cuidado
otros:
SITUACIÓN FAMILIAR
Estado civil de los
padres:
Nombre del padre
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Grado de estudios
Ocupación
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Edad
Grado de estudios
Ocupación
INTEGRANTES DE LA FAMILIA
¿Por cuantas personas está conformada su
familia?
¿Cuántas personas viven en su casa?
¿lugar que ocupa el alumno dentro de la familia?
No. Nombre Parentesco Escolaridad Edad Ocupación Estado de
Salud.
Núcleo familiar del alumno
(Describir dinámica/situación familiar actual)
¿Cómo percibe la familia al alumno?
¿Cómo es la relación del alumno con todos los integrantes de esta?
¿Actividades más frecuentes entre la familia? ¿Y cada que tiempo?
¿Tiene algún familiar que presenta un tipo de discapacidad?
Hechos significativos que hayan afectado en el desarrollo emocional del niño (muerte,
accidente, enfermedades, cambio de casa o actividad, etc.
FAMILIOGRAMA
PAPÁ MAMÁ
ASPECTO ECONOMICO
¿Con que apoyos gubernamentales Alimentación: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
cuenta? ¿Y desde cuándo? Desayuno____________________________________
comida_______________________________________
Cena__________________________________________
La zona donde vive es: Urbana ( ) Servicio médico con que cuentan: IMSS ( )
Semiurbana ( ) Rural ( ) ISSSTE ( ) Seguro Popular ( )
Particular ( ) ISSSTEP ( ) Ninguno ( )
En la comunidad donde vive ¿Con que Estufa _____________ T.V. _________
servicios cuenta? (médicos, transporte, Computadoras: __________ Refrigerador
recreativos, alumbrado, pavimentación _________
Casa: Propia ( ) Rentada ( ) Familiar ( ¿Quién aporta el gasto en la familia? (¿cuánto y
) Prestada ( ) cada que tiempo?:
Tipo de construcción del hogar y
numero de cuartos:
Tipos de gastos Cantidad Tipo de gastos Cantidad
alimentación $ Educación $
Renta $ Gastos Medios $
Gas $ Teléfono $
Electricidad $ Ropa y Calzado $
Transporte $ Total $
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL ALUMNO
EMBARAZO
Edad de la madre durante el embarazo?
¿Fue un embarazo planeado/deseado? Numero de embarazo
¿Cuál fue la actitud de la madre en relación al embarazo?
¿Cuál fue su estado de ánimo emocional, económico… durante el embarazo?
Evolución del embarazo
( ) Caídas ( ) Infecciones
( ) Problemas emocionales ( ) Intoxicaciones
( ) Amenaza de aborto ( ) Radiaciones
( ) Incompatibilidad sanguínea ( ) Maltrato físico
¿Tuvo control médico? Si ( ) No ( ) Tiempo: lugar:
¿Ingirió o le aplicaron algún medicamento durante el embarazo? ¿Cuál?
¿Ingirió bebidas alcohólicas o fumaba?
¿Cuál fue su alimentación en este periodo de gestación?.
¿El embarazo llego a término?
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL ALUMNO
PARTO
Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( )
¿lugar donde atendió?
¿Le aplicaron algún medicamento durante el trabajo de parto?
¿Hubo complicaciones en el parto? Describir complicaciones y/ tiempo de labor de parto.
¿Permaneció en incubadora?¿Qué Peso de su hijo al nacer
tiempo?
¿Su hijo lloro al nacer? Talla de su hijo al nacer
Coloración de la piel de su hijo al Tipo de lactancia (materna /formula) y tiempos:
nacer
Apgar:
ATENCION MEDICA
El Diagnóstico médico fue emitido por:
¿Tiene todas las vacunas, presento alguna Antecedentes , heredo familiares:
(Operaciones, enfermedades familiares,
reacción a estas?
problemas de aprendizaje lenguaje,
¿Tiene cartilla de salud? motrices, drogas, alcoholismo,
¿Presento durante su desarrollo fiebres enfermedades mentales, etc.)
altas?
¿Su hijo a convulsionado? ¿Cuantas veces?
¿Le han realizo algún tipo de estudio médico?
¿Cuáles y dónde?
¿Está bajo algún tratamiento médico?
Describir cual y por quien está indicado.
¿Acude alguna terapia alterna? si ( ) No ( )
Describir cual (es), lugar y tiempos (horarios)
¿A notado avances con el tratamiento?
ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DEL ALUMNO
DESARROLLO GENERAL
*Motriz
¿A qué edad sostuvo la cabeza su hijo? ¿A qué edad camino?
¿A qué edad se sentó solo? ¿Sube y baja escaleras?
¿Su hijo a qué edad gateo? ¿Se tropieza o cae con frecuencia?
¿en general como es su coordinación en la actualidad?
*Desarrollo del lenguaje
¿A qué edad balbuceo? ¿A qué edad pronuncio frases para
comunicarse?
¿A qué edad empezó a mencionar sus ¿Comprende indicaciones?
primeras palabras y cuáles fueron?
Describa el lenguaje del alumno (a) actualmente:
HABILIDADES ADAPTATIVAS
ESCRIBA (1) Realiza la conducta (2) Realiza la conducta con apoyo (3) No lo realiza
COMIDA
El niño come solo Pone y retira la mesa junto contigo
Utiliza cuchara Limpia los líquidos que derrama
Bebe con vaso / Taza Saca los alimentos de la despensa o del
refrigerador
Sabe limpiarse la boca Prepara alimentos sencillos
VESTIDO
Se viste solo Sabe ponerse y quitarse los zapatos
Se quita la ropa solo Distingue la ropa sucia de la limpia
Sabe abotonar, acordonar, cierres, Sabe que ropa usar según el clima
broches
HIGIENE
Avisa si tiene sucio el pañal Sabe cepillarse los dientes
Controla esfínteres y el babeo. Sabe peinarse
Utiliza el WC correctamente Se baña solo
Sabe lavarse las manos Se limpia la nariz cuando esta sucia
HABILIDADES DE AUTODIRECCIÓN
Reconoce dónde vive (casa) Termina actividades domésticas en tiempo
razonable
Reconoce su escuela Sabe medir riegos
Reconoce el camión de la escuela Sabe utilizar artefactos eléctricos
RECREACIÓN Y USO DE TIEMPO LIBRE
Practica algún deporte Juega con amigos
Ve televisión Juegan juegos de mesa en familia
Juega con sus hermanos o familiares Respeta turno en juegos y actividades divertidas
ASPECTO CONDUCTUAL CASA/ESCUELA
¿Cómo es el estado de ánimo general del ¿el menor tiene rutinas establecidas?
niño(a)’?
¿Tiene conductas repetitivas? Si ( ) No ( ) Marca si el niño presenta alguna de las
Cuales: conductas siguientes con frecuencia:
( ) Berrinche ( ) Agresividad
( ) Masturbación( ) Llanto excesivo
( ) Incontinencia intestinal
( ) Rechaza los alimentos,
( ) Succión del pulgar
( ) Otros
¿Presta atención cuando le habla? Actitud asumida por los padres en los
casos anteriores:
¿A que le gusta jugar? ¿Quién administra la disciplina en el
¿Cómo trata sus juguetes? hogar?
En la televisión: ¿Cuáles son sus
programas favoritos?
¿Tiene alguna fobia? Describa a su hijo:
Describa que es lo que hace el menor en ¿Cuál es la actitud de los padres ante
sus ratos libres. conductas y travesuras del niño (ª) ?
¿Tiene amigos? Si ( ) No ( )¿Quiénes ¿Cuáles son las características que usted
son y como se relaciona con ellos? conoce sobre la conducta de su hijo en la
escuela?
ESCOLAR
Instituciones Grado Ciclo escolar Ubicación
Preescolar:
Primaria:
Otros:
¿Cómo ha respondido en las diferentes instituciones educativas, avances y dificultades?
¿Recibió algún tipo de servicio? Si ( ) No ( )
CAPEP ( ) USAER ( )
En caso de a verlo cambiado de escuela. Describir los motivos y a qué escuela fue
ingresado posteriormente:
¿Actualmente le gusta venir a la escuela?
¿Qué es lo que más le agrada y desagrada de la escuela?
¿Quién es el responsable de vigilar las tareas escolares del niño (a)?
¿Cuáles Considera que son las mayores dificultades de su hijo (a) al realizar las
actividades escolares?
¿Cómo es la relación de su hijo con el docente de grupo?
¿Qué expectativas tiene en relación a su hijo?
¿Qué espera de esta escuela?
¿A qué se compromete usted con la escuela?
¿tiene alguna sugerencia que realizar a la escuela?
Observaciones durante la entrevista:
NOMBRE Y FIRMA
DE LA PERSONA
ENTREVISTADA
NOMBRE Y FIRMA
DEL APLICADOR
