e oe” CruzBlanca ISAPRE Isapre "SECCION A: TIPOS DE NOTIFIGACION Formulario Unico de Notificacion FOLIO N® 150321202 EVRA -78 TEES ESE wenn ies TSR SEocornsstetiwn pstemeeemonne™ ‘pos be Nomricacion CTT TT) T1PO WF Clits do Wdentdad RUT Lome DE COTIZANTE [VERDEIO FELIPE IGNAGIO aa Pa ‘aa Toe TAGUNA BLANCA 2105 | [ ‘a iS eT RT a [PuENTERCTOW PUENTEATO—] [3] [ DB srtosooa—] fz sr1s5009 (26% Tare monet. Roms AEP oat So Pa rs Pa a tesa (Cetipe vere arancia@gmal com i [os BE] Fores © 984 1S cee Ce ee Gamal T= © fe] SERS, peeLs99 PrerwO wowmnes Forfar] xis —foo| see [ser | Sones F iz ‘SEGEION_ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCAROADA DEL PAGO DE LA PENGION ercrnaxcarmmmnnd: Somme ems svewee! [7605500 - 8] [SERVICIO ROBOGON LTDA “Z -24S72800] 34 370256] ras Tae EE Teese [[oua0e be KENT a = a TT SSE [REcoueTa SANTIAGO 13] [imwerebocor at saa cs oo ERONEET B 88 | [orROs aie reogucet et [1] CREE BEARS ETE ta OS arrensessrsamnar semi soe etears 'SECCION D: ANTECEDENTES DEL CONTRATO wowenooecontearo |_ 3321/8 > xB ‘War are Gon] 0513 [romeo Grp nowereGre[ ‘Tot Cotzecon Pact 3065 UF Compensanin Poti, 10,000 UF| CCompaneasion Nagata 0,000 UF Cconzacon ate) Empeasorcs) “0.000 UF "3063 UF FUT avo Empeacerasosacn a foo tacoteasin paced Feeoartecoeasonpacaas ‘Seromowrcanterson se LOO a nore : 1 - 718 UF| . 0515 UF| + 0.00 UF| renervenen arena [ OTEOTE—] pwns cE 1 Trtocne de Suscipoan del Conare ‘Novos Ase Vents |_ KATHERINE ANDREA mor a Ra ‘ENE OOS Tr ae eee ACIONALES L a 1DXP 052 “acec 0.05, Ta nern ST i Ta fee oo 1105208 1105868 [FRET “NOTA &: Emploador, on cao que la adecuasion 60a acapiaga tactarenle por Tima oo cu vabalador™Seccién A: Constancia de contratacién y entrega de documentos coe ee 110s2018 senvre Don _FEUIPE IGNACIO VERDEJO ARANCIBIA [20 Sire Graz Blanca S.A, Tepresentado por su Gerente General, Gon Paul Adrian Ufa Unibase._ so ha odiebrado un conralo ASHER Guinide, convionte se prestgelones y benefice inculdos, asi come forma, mouslgad y conaleones pare ol at SPS RSTNe ce Panos toe ease Slososic ones Bertisentes dal DFT Net de, 2005, de Salud y las inetrucciones ce la Superintendents ‘Son pare integrente del Gortrato de Salud lox dooumiantos que a continuecin se indlvidualizan y rpecto de is cuales se dela constancia a través de Sea Betincane de atsagay rndio 8 raven doi cua sata be elect is At Las “Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulades y/o aprobados por la Superintendenci 1. Goncieiones Generales Unitormes del Contrato de Salud. 2. Condiciones de ia Gobertura Adicional para Enfermedades Catastricas, 3: Goncicienes Partouares Plan Preventive de laantes 47 Gonciciones para Acceder ala Coberura de i Garaiise Expuctas on Salud Las parts dja contacia gue fae “Condiciones Tip" se han airegede Tar oteation ave coreependa: CD 'EL] Pape [=] Ema [T] Esorba su ema Las “Condiciones Tipo" se encuertran disporibies ara usted en cualauler ofcina comercial de a lseprey, ademds, se encuentran en la pina web de la Sore yan in pagina sed de la Supenmueraenca o6 Salve 2 : [A2-- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en est cto, an formato papel: 6. Selecesn ce Prastaciones Valorzadas del Plan 7. Formuzario Unico de Notiescion (FUN) 8 Declaracion de Salud GRRE Fain SOTIZARTE NOTA IMPORTANTE: Gr Colizate fre sata corstancia solo 3 recbi loa documentos cortractuales Ge acuerdo ala forma eegida por Ud ] ‘Seccién B: Constancia de Impedimento de notificacién de! FUN ‘CAUSALES QUE IMPIDEN LA NOTIFICACION REGHATO POR EL EMPLEROOR- 1] BEMPLERDOR HOES: TEMPLEADOR SE NIEGA A NOTFICAR HO ES TRABAJADOR DE LA EMPRESA ‘Seccién C: Constancia Aceptacién Notificacién FUN ‘Cention haber reabide copla Emploader PUNE. verso) EMPRESA, Nombre da Encargaco(Empteadon: Fira atitade Empieador Empresa Notcadore; RUT Empresa Noutoadora Nombre Notiteador rut Secclon Br Notas Enpicatves dl lonade dol FUN Fee ea a ee tnd ed aroecrt, Bhs Bigs anki Es mann aes SEI Ban cron amet ao SHEE ea rua nt y Moca: errapay re a pegn aoe ns crete see Be Ee er co at ote re rd | valor total del grupe familar & sr "2 prech "EAE fo sate clic sna prac Sane del plan Ge said complomartaro. Sepeticiarion Este compe soi debra compleare Tr ee eae ores a Menta tats packed y io eee confertacs por ia ura got precio Sal plan de salut complement, ot Slot AES atpracie CAES yw precio de os Baroiles ALiconsies, La expreaign Go eato onto poara ‘Sémbinor movaiaades (786+ UF) y unedades Pees (OFS Lo anterior Sven isa precios saignados aia GES, CALC y Benotico Aalconal, ve evcueriven en ua expresionranetana Gra precio do pat ao salud combomontan. chin Boca Monte Que sparta el cotizante que auacribe este FUN para financier ‘cotizacion pectada por et Aflace asociado a ia 3° Sermpensstion Negativa: Mono qe recive cotizarte ave suscribe ese FUN por parte del Ala asoledo ala Compensactn para eae «1 monto por concept de cotizacién que entera uno o mts empleadorea stints del entficaco on esto | Cotizacién Total a Pagar: Corres re ka ee Seater th aoalosase Sa orice ancargaca el ago des poreien, cotzant seer tanto Buiiano, repevado on gots FUN, Esto cnocto Geve refi In comperaacion, ala hubiers, ave se-cgrege ove aescuoria pare Seer sete a esa Soctada saonts 8 pagar puede ser meror a tot dele colzacion pactads, Cuando ania has Ge oruentdad encargada Gal 2.200%, ig cb socio yotne ena rctlanco ia comperoncion de ovo aflodo, 0 mayor ala cotzacion Dadiade, ouando 80 ea compeneand O70 Contato fats agar poura commorrar modeiiedes (734 UF) y unaades movetaries (UF* 9) fs Bornponscions Se dee ica & RUT prs cya colraton pci nents companaado, oer ave comoonse TRVRU ste Empinaor msclado ot page de is coisnoionpactada So debe inca AUT dt oro omtonde av entora pare dea coizacione - CruzBlanca Formulario Unico de Notificacion EMPLEADOR, AFP O INSTITUGION DE PREVISION Isapre 'SECCION, TIPOS DE NOTIFICACION, FOLIO Ne 150921202 EEOC -78 Tee eaee ees mipos be Noricacion TT TT Heeee ineterea ee ‘SER Saori Cele ecomonn 110 be comzaNTe ea Secon ATECEDENTES DEL COTEANTEY By UFO PAMLIAR TF Otte de tentdna RUT _T725105 Fl VEROEIO RANGIETA J [rete ionacio j a Pa aaa aes LAGUNA BLANCA iL 2105 oa as TET — [POENTEATTO™ PUENTEALTO—] [73 GE rasses | [2 sss0s | 7 per — Ore ce CBRLare nonin, eee (eine verdeo arancbaQansl com ete te eS aaa Fonasa D Biistedee Fecha [OS ‘Watinaciin Ge Salad arieror ‘ipo Atads 7° faunas” NAS Da ‘SECCIONG: ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENGARGADA DEL PAGO DE LA PENSION pecn ram omar cote ndomounecWerwr) 76069001 6] [SERVICIO ROBOCON LTOA. TE esata] 3a 370256] ‘DUQUE DE KENT O85 a cor aT SST i RECOLETA [Eanrco 73__] [mwerebocanser ] TRE Ea AER (ae) [otros alee wesc (7 ba eke. Descripen Ral Eoonmica oo “page 00 conzacones 'SECCION D: ANTECEDENTES DEL CONTRATO Couzesén roi Emeoadore) "BESCONPOSIGN BE LA GOTZACION PACTABA CeO UF| mivanon cu sucryrann : 0.000 UF pun Asoiago aa Componsscion 0.000 UF} a8 Compa SONU] mercer ne ey oe Menon vanen or aeaos my [OTEOTE SECCION §: DE-UY/iSAPRE Pepe Pim rea hohncmineopur wane | “SM COE - Pt T76,UF} | nema ganic : OSI UF] | prnct waco wPan : ‘6.00 UF| 3.055, JOSE ave AA ‘BENEFCOS SEAS IDXP- 082 BCCe ‘0.08 Sara a eT ae oe 1105/2076 1p6 2678, PROE LAL NOTA Gr Emploador on cavo Gus i adeouscin aoa acapiada Victamorte por 6 liado, cule documento Wo repavar "a rma oo 60 VabajadorSeccién A: Constancia de contratacién y entrega de documentos con fecna___ 1195/2018 entre Don FELIPE IGNACIO VERDEJO ARANCIBIA i tore Guz Barc SA, capone rr va Gore Gopal fn, Pau Adan Uae Unbus eu amrade wh crvato Satan aon \daa'y Condiciones pare st stongemienta contorme Breese, SPaNiaae fas demas eisposiciones portnentes Gel DF Nt do, 2005, 06 Salud fe ae Son parte integrante del Contrato de Salud los documentos que a continaacién se individualizan y respecto de ios cuales se deja constonciae raves do Bo BeNtHS Fe ak tragey misco's raves col cual estab wiectue Vins Inetrecciones Ge ia Superintoncencia A.t. Las “Condiciones Tipe" comprenden los sigulent + Conslelones Generales Unitormes de! Contrato de Salud. 2.- Condiciones doa Cabertura Adiclonal para Enfermedades Catestroica, 3 Gondiclones Partcares Pan Proventve de Isepres 45: Gondictones para Accoder ala Cobartra Gols Garanan Explctas en Salud documentos uniformes regulados y/o aprobades por ta Superintendencta Las partes dejan constancia que las “Condiciones Tipo" se han entregado al afiaco, on este acto, en la modalidad que s0 indice # continuacion Ture ct emit qvecorespenda: CD LL] Pact [] Ema [T] esa wy erat Las “Condiciones Tipo" se encuentran diaporibies pare usted en cualquier oficna comercial de la Iepre y, ademse, se encuenvan on la gina web dea [Spray a a pagina wod Ge la Supenneraence co Saud [A2- Otros documentos dal contrato de salud que se ontregan on este acto, en formato papel: oo 5 Plan do Salo 6. Seieccién de Prestaciones Valorizadas det Plan qo 7.- Formutario Unico de Notificacion (FUN) ies} 8. Deciaracién de Salud Co FRA BOT ZANTE [ [ROTA mPORTANTE: 6: Cotzarte Ire seta conslacia solos redBi ios dosumerios corracualon de acuerdo la forma gi por US. ‘Seccién B: Constancia de Impedimento de notificacién del FUN ‘CAUSALES QUE IMPIDEN LA NOTIFICACION I REGAZO POR EL EMPLEROOR {7_| BEMPLERDOR NOES HA DIE SCION DEL EMPLEADOA ERRONEA FATIMA COTIZAN HO ES TRABAJADOR DE LA EMPRESE arnt ‘Secoién C: Constancia Aceptacién Notificacion FUN ‘Certiicn haber rebide copia Empleader FUNKE. (vedo) EMPRESA Nombre det Enearade Empleador fur Fira Habitad Empiendor Empresa Noticadora: RUT Empresa Nottcadora: Nombre Notfeador: rut Fecha Firma Nowiesdor ‘Seccién D: Notas Explicativas dol llenado del FUN. shade y& sos boreiiciaros, de conformidad aa respective tabla de factors re iienings Coenen pera spear tes seenapeneiea tee Ea a Sl cio Gel pan ao salsa compermentar. Fee ee aera entae Rhents cus sporta ol cotizante que suscribe este FUN para fnancar le cotizacion pactada por el Aflade asociado a a cotizante ave suscribe este FUN por pate del Ailado aeociado ale Compersacién para frarciar i Jao onto por concepto de cotzacion que extra uno 0 mes empleagors alias del ienicaco en esto Loner Raye! Ben ates dc itnte aus Gabe’ Saaconir ol amoloacsr 8 fa srgnd encargace Sel pego dela eran, Salsas Geman Skins wBkcisno, regairade on este UN. Cate morta Gobo rfejar la compensacon, laimioere, cup sa agega ote descuerta pare Ce ee ee ae tee er toro tis Cola Sottnclonpaciase, camo onats on ge ene ontaad sneargace cal Sen te ee alain cotnowcan et etic «er nesses pgatn vonndose cba cmpaaerdo ovo conn Sees boat dR aala patos cove Sokeneon pata jade el page de la collzacién pactada: Se debe indicar ol RUT del otro empleador que entera parte de ia cotizacion ent compensado, 0 bien, que compensaCHECK LIST DOCUMENTOS conse PLAN NOMBRE EJEC. VTA, rena oe CAATA DE DESAFILIAGION © CERrIFIcADO FONASA CEOULA DE IDENTIDAD LIGUIDAGION DE SUELDO 0 CONTRATO DE TRABAJO O CERT. AF? CCERTIFICADO DE NACIMIENTO (5) ene cancasy CARTILA DEGLARACION DE SALUO D. 8 ELECTRONICA co mene mesraccion om arexocis RESUMEN OF BENEFICIOS OFERTA PREFERENTE ELECCION DE CENTRO INTEGRAMEDICA o00 ASSO RASO BBE,CERTIFICADO El FONDO NACIONAL DE SALUD certifica que, de acuerdo a sus registros, Don(a) FELIPE IGNACIO VERDEJO ARANCIBIA, RUN 18725103-6, figura como afliado (0 beneficiatio) del FONDO NACIONAL DE SALUD, encontrandose clasificado en el Grupo D a que se refiere el articulo 160 D.F.L N° 01 del 2005, con certificacién vigente, ‘Se extiende el presente certficado a pelicién del interesado, para los fines relacionados al area de salud. Lill. Marcelo Mosso Gomez -Fonasa. Director QZ Fondo Nacional de Salud Queremos que esté més informado. Llémenos al 600 360 3000 tenos en [Link] Este certiticado tiene validez de 60 dias, después de su emisién. Fecha Emision: 1710512018 Codigo de Verificacion: 3523661515UIA BE BES FELIPE IGNACIO“. . Shien Res Bway o jae agua “hy 2 Le Run 19726.1036 “760 Wen: PROVIDENCIA Protesion: No imormad INCHL1043709327S25<<<<< FarmaSeguro Genérico 50 Marca 30 Farmacia - 756 + Farmasequre Gnd 0 Marca 6 (Sin Vademécum) = _ _ x 080 + Beafco Deri BUPA TDL = tntegramedica Dental Pus 70 x Dental | OXP “© Integramedica Dental Extra Plus 80 | ~ 1080 _lneqremedis Dera 0 M708 "© Dental 708 Megasalud | : | x ‘Compiemento Salud CSHX ‘* + Seguro Extra Plus/ Cruz Blanca emcee true * rotecon ACE + retecin ana (*):Gim condiciones de suscripcién al dorso Las partes dejan constancia que las Condiciones Particulares correspondientes 2 cada uno de los beneficiosadicionales contratados por e! ailiado, segun el detalle arriba sefialado le han sido entregados en el CO Benefcos ¥ Condiciones Generales que las contiene, al momento de la contratatin de los mismo. El afllado declara haber recibido dicho CD a conformidad, asi como también, declara conocer y aceptar, or habérselas exhibido en forma previa ala contratacién, las Condiciones Particulares de los beneficios aicionales contratados, Las Condiciones Particulars de los benefcios adicionaes contratados, se encuentran disponibles para e afilado en cvalqueroficina comercial de la lsaprey, ademas, en su pagina web. [ASISTENCIAS INCLUIDAS EN EL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO: caaassenon LEBER DLL] rere ct Leyes b 220. El = TSSTEREAS 2 barat ic Teltoica con apn REG 8 dome) [77+ — orienta Telefonica GESAUGE ycoberturacatastrfie (CAEC) j $ Ze Cotizante Firma Agente VentasCruzBianca ‘CONDICIONES V EARACTERISTICASDE-LA OFERETA PREFERENTE Lontienpor cpr! pesado peferete ela ot Pa Sle Cnet omesarn a eid mo en pe lpi solee su seni de cur sla snare ‘u)cemata Medes "in 12) Beamon de Laborato ae 13) Pocediiotos ration Toptaicos 1S dae 14) neneteones Quis 06 ') nl eas equ pt de prfesonles ome, etd referees eee impostor dei a las pestcons qv frman pare de a fena prefer y hairdo asurido el Nempo de espera pesto eh Plan de Sd CCmpementan pra al lrg del mina, se cfg insiicai 4pretade grt endo evel cat beni sla In sae Ta deiveson a un de ls pests inde ee Pan de Sl Completa mance 8 {al soe mon que le hava caresponic cogner a filo de haere aod ene restr ge io eigen» fs enact 1 fag possi adervacon en cule dls sucess Cr Blane, anda Fene Crain. En caso quel exberra pee del Pan de Sala Complenenttiocwtenpl anid de wsencia abu, ps aener 9h ena eet debe digs lls) pests ah sles) eso ea niin Se ncn w oped ah 4 ‘Sco sessidn de ans emergnca ex rego sal seus func gin, of Benen ingrsn a a gress tox encom sts pferente del Pa de Sled Compleenan, ten derecho 4m da a de lov ests eee ‘nsdiainds one ln de Slt Caplenenna sn er ue se an a aur ol men ie oes oil ‘nts pore sas an rrr ee fre pte en ofr pei, acer eer prev seine soe inne prs cat pond, dene lorem de ado, pe taro ost pr sano on lean a al ned de 1 ncaa de ting de conven ete In pre @ lp de fs pesnnespeeens 6 devnds eldest an eS Compleat, sige metfsnin gies ener hho cp, sad ena sen vt el ln coe ‘mola decal hope pss asc coat 1 Ent evelo gue date vinci del Plan de Sad Civionstro sat, emir I exiecs Lgl del Ie pests indviaaae on tla, o er examen a ped ca ed nestor. apa permanant He elvis, ua sani de a expec nena Ua que eb ocean momento de eeese eos. Ie tmmcars pe cata strc, na na deo ont ajo oats alee Mane ee apne Pt Cl de acoso ise * en camiccin ser eaves de ners de adecincin (Rein de crt de acuta”) «infer In metic Senfcne ncaa ol restora cones hse maiz o leno Ex ees, is wodiensons pepuess pte ets ‘eon leypsct de eto esa ot peer din ins en gi sista mics ea dees Stn akcscin popstar fs benefice en sr co cans forming modend, In pe fet ob Cavizaie wm pan slematv aca al menos sh ees de at $e adsnses" co os bactcor eee tp Sigs, pulled coonplar oor de cos henor en am rear dst» aol ica on pn avs dE 1) atone srt eo Plane eed por el aia ye uments ena es iets sous 1s) Stl afliad mone domi onsigdo oe Plan de Sead Complementary exe ambi ea sgiicmivanent el aces> 12) uc nue leo ies inci “cilia Slat isco de rac ses 9 Sian apes ins de ls indicos nt lan.» {aad erin eta y opr po ye pesto Js, ‘en genera nage sgn desc de lu l cata oboe aoe sendin fds Pian 6 Saud Canplenei, ts cai a os ose de Fone Croan 0 818 aCondiciones para acceder al Sistema de Proteccién Financiera (SPF) para Diagnésticos y Tratamientos de Alto Costo. Este documento tiene por objeto comunicarle las condiciones establecidas en el Sistema de Proteccién Financlera de la Ley N° 20.850, para las prestaciones garantizadas correspondientes a los Diagnésticos y Tratamlentos de Alto Costo, los que serdn determinedos a través de un Decrete Supremo del Ministerio de Salud. El listado con fos mencionados diagnésticos y tratamientos se encuentra adjunto aeeste Anexo y, disponible en la pagina web del Fonasa. 1° Gener iades El Sistema de Proteccién Financiera que regula esta ley, constituye un derecho para los beneficiarios de todos los Sistemas Previsionales de Salud de Chile. Se exclulrén de este beneficis las prestaciones efectivamente cublertas por las normas sobre accidentes dei trabajo y enfermedades profesionales, aquellas sobre seguro obligatorio de accidentes personales causados por circulacién de vehiculos motorizados y las que sean cubiertas a través de la cobertura adicional para enfermedades catastréficas (CAEC), esta witima aplicable solamente a los beneficiarios de isapres. 2° Cobertura 2.1 De la cobertura financiera La cobertura asignada por este beneficio seré el equivalente al valor total de las. prestaciones que tengan proteccién financiera respecto al dlagnéstico y tratamiento de alto costo de que se trate. Por su parte, las prestaciones asocladas a enfermedades y condiciones de salud que no se encuentren incorporadas dentro de los cltados diagnésticos y tratamientos de alto costo, mantendrén las ‘coberturas que otorguen los Sistemas de Salud de las Instituciones Previsidnales de Salud de las Fuerzas Armadas y de Orden y de Seguridad Publica y, en el caso de las Isapres, las coberturas que sus respectivos planes de salud complementarlos tengan al momento de requerir tales atenciones. 2.2 De la Red de Prestadores Para tener derecho al Sistema de Proteccién Financlera, los beneficiarios deberan atenderse exclusivamente en la Red de Prestadores aprobada por el Ministerio de Salud, y respecto de los cuales hayan suscrito el correspondiente convenio