Gastroenterología!
Resumen
COLITIS ULCEROSA
ENARM
México
DEFINICION
La enfermedad inflamatoria intes3nal (EII) comprende un grupo de enfermedades caracterizadas por una inflamación
inespecífica que puede afectar diferentes porciones del tubo diges3vo. Dentro del espectro de esta patología se
encuentran la enfermedad de Crohn (EC) y la coli3s ulcera3va crónica inespecífica (CUCI). En la mayoría de los casos es
posible dis3nguir una de otra, lo cual es especialmente importante para la toma de decisiones respecto al tratamiento
quirúrgico. Ambas enfermedades se caracterizan por una exacerbación y remisión intermitente de los síntomas, las
cuales pueden ocurrir de forma espontánea o como respuesta al tratamiento. La e3ología de ambas enfermedades es
desconocida pero muy probablemente representan una interacción entre factores ambientales y suscep3bilidad
gené3ca de los pacientes. La coli3s ulcera3va crónica inespecífica es una en3dad caracterizada por una inflamación
mucosa difusa del colon y el recto.
SALUD PÚBLICA
La incidencia de CUCI se ha es3mado de 6 a 12 casos por 100,000 habitantes por año con una prevalencia reportada de
100 a 200 por 100,000.1 En Estados Unidos hay aproximadamente de 250,000 a 500,000 pacientes con esta
enfermedad. Existe una marcada diferencia entre los grupos étnicos, dentro de los que presentan una alta incidencia
están los judíos Ashkenazi. Se reconoce tradicionalmente una menor incidencia en México, aunque no existen estudios
epidemiológicos que lo comprueben; únicamente contamos con la prevalencia en admisiones hospitalarias y se ha
descrito de 2.6 casos por cada 1,000 admisiones hospitalarias y de 74 casos por cada 1,000 pacientes atendidos en un
servicio de Gastroenterología. Esta enfermedad no 3ene predilección por algún sexo. En relación a la edad, 3ene una
presentación bimodal, con el pico más importante entre los 15 y 30 años, y un segundo pico entre los 55 y 80 años.
PATOGENIA
La coli3s ulcera3va crónica inespecífica es una en3dad caracterizada por una inflamación mucosa difusa del colon y el
recto. Ésta comienza a nivel del recto y progresa proximalmente de forma variable. La extensión de la enfermedad se
puede dividir en distal o extensa. La forma distal se refiere a la coli3s confinada al recto (proc33s) o al recto y sigmoides
(proctosigmoidi3s). Las formas extensas incluyen la coli3s izquierda (hasta el ángulo esplénico), la extendida (hasta el
ángulo hepá3co) y la pancoli3s (todo el colon). El 95% de los pacientes 3enen afección del recto, el 50% del recto y
sigmoides, el 30% coli3s izquierda y el 20% pancoli3s. Cerca del 5% de los pacientes con EII no se pueden clasificar en
CUCI o EC después de considerar los criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos y patológicos, debido a que 3enen
caracterís3cas de estas dos enfermedades, esta en3dad recibe el nombre de coli3s indeterminada. La e3ología de la EII
con3núa siendo desconocida.
Plataforma ENARM 2018 [Link] Tel:(44) 43 121 091!
!
Gastroenterología! Resumen ENARM México
El consenso es que tanto la EC como la CUCI se desencadenan en individuos con suscep3bilidad gené3ca que son
some3dos a factores ambientales desencadenantes (infecciones, medicamentos u otros agentes). El tabaquismo
incrementa el riesgo de la EC pero disminuye el de CUCI. Otros factores ambientales protectores son el antecedente de
apendicectomía y la lactancia materna. Entre los factores de riesgo se han propuesto factores dieté3cos,
medicamentos, historia de vacunación, variaciones estacionales, suministro de agua, infecciones perinatales, agentes
infecciosos gastrointes3nales, estrés, an3concep3vos orales, contacto con mascotas, amigdalectomía, químicos
ambientales, higiene, transfusiones sanguíneas y el entorno social. Se ha encontrado una asociación de los an`genos
HLA-DR2 y DR1 con el desarrollo de CUCI, los haplo3pos DR3 y DQ2 con una afección más extensa en el colon y una
asociación nega3va con los an`genos DR4 y DRW6. Se ha visto una asociación del gen IBD2 en el cromosoma 12 con la
EC y CUCI.
Los cromosomas 3, 7 y X también parecen estar involucrados. Las citocinas juegan un papel central en la modulación
del sistema inmunitario intes3nal. En la EII se ha encontrado un desequilibrio entre las citocinas proinflamatorias y
an3-inflamatorias, con niveles elevados de IL-1, IL-6, IL-8 y FNT-á. En CUCI se ha observado una concentración mayor
de IL-5 (respuesta inmune 3po Th2), así como de an3cuerpos contra el citoplasma perinuclear de neutrófilos (p-ANCA).
DIAGNOSTICO
• Manifestaciones clínicas
• El síntoma cardinal de CUCI es la diarrea sanguinolenta.
Se pueden presentar síntomas asociados como dolor cólico abdominal, urgencia en la defecación, tenesmo, distensión
y meteorismo. Aunque con menor frecuencia, también pueden presentarse algunas manifestaciones extraintes3nales.
Caracterís3camente, los pacientes refieren aumento en la frecuencia de las evacuaciones; aunque generalmente no
son líquidas ni abundantes, ya que se deben a inflamación rectal, 3enden a ser escasas y están acompañadas de moco
y sangre (diarrea exuda3va). Cerca del cincuenta por ciento de los pacientes 3ene una recidiva en cualquier año. Una
minoría 3ene una enfermedad con3nua crónica y del veinte al treinta por ciento de los que 3enen pancoli3s
necesitarán una colectomía. Después del primer año de padecer la enfermedad el cincuenta por ciento de los
pacientes 3enen una capacidad completa para trabajar. Entre las manifestaciones sistémicas, puede haber febrícula o
fiebre, malestar general, astenia, adinamia y pérdida de peso. Los niños pueden presentar retraso en el desarrollo.
Dentro de las manifestaciones extraintes3nales destacan por su frecuencia las ar3culares (artri3s colí3ca o espondili3s
anquilosante; entre el 16 al 26%); dermatológicas (eritema nodoso y pioderma gangrenoso; en el 5%), oculares
(conjun3vi3s, uveí3s y epiescleri3s; en el 4%), hepatobiliares (pericolangi3s, colangi3s esclerosante) y pulmonares.
COMPLICACIONES
La coli3s tóxica se presenta en pacientes con ac3vidad intensa que desarrollan datos de afección inflamatoria severa
en el colon, asociada a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con una progresión rápida en una o dos
semanas. El megacolon es la forma más avanzada de afección. En esta complicación, las lesiones no se limitan a la
mucosa y submucosa sino que llegan a abarcar la muscular e inclusive la serosa. Los criterios más u3lizados para su
diagnós3co son los de Truelove-Wiks (seis o más evacuaciones sanguinolentas al día, 37.8 grados o más de
temperatura en por lo menos dos días consecu3vos, frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto, concentración de
hemoglobina de 9 g/dl o menor, velocidad de sedimentación globular de 30 mm/hora o mayor). En el megacolon se
encuentra una dilatación colónica mayor de seis cen`metros, con atonía y toxicidad sistémica. Los pacientes con CUCI
pueden presentar una perforación secundaria a su ac3vidad o como parte de los estudios diagnós3cos.
Plataforma ENARM 2018 [Link] Tel:(44) 43 121 091!
!
Gastroenterología! Resumen ENARM México
DIAGNÓSTICO
El diagnós3co de CUCI se puede realizar con base en la sospecha clínica apoyado con los hallazgos macroscópicos por
rectosigmoidoscopia o colonoscopia, las caracterís3cas histológicas `picas y un examen de las heces nega3vo para
infección. En los casos de leves o moderados la colonoscopia es preferible a la rectosigmoidoscopia flexible debido a
que se puede evaluar la extensión de la enfermedad, pero en los casos de moderados a severos, hay un mayor riesgo
de perforación intes3nal y la rectosigmoidoscopia flexible es más segura. Los hallazgos endoscópicos caracterís3cos
son eritema y friabilidad de la mucosa, pérdida del patrón vascular, granularidad de la mucosa, friabilidad, úlceras,
pseudopólipos y estenosis. El diagnós3co se establece mediante una biopsia, en cuyo examen histopatológico se
observan datos de inflamación limitados a la mucosa y submucosa, con infiltrado de neutrófilos y abscesos en las
criptas. Los exámenes de laboratorio deben incluir una biometría hemá3ca completa, electrolitos séricos, pruebas de
función hepá3ca, velocidad de sedimentación globular, proteína-C reac3va y estudios para diarrea infecciosa
incluyendo Clostridium difficile.
La presencia de p-ANCAs es del 60 al 70%, asociándose más a cuadros de pancoli3s y colangi3s esclerosante primaria.
El enema de bario con doble contraste es inferior a la colonoscopia debido a que no se 3ene la biopsia de la mucosa
además que se puede subes3mar la extensión de la enfermedad. Los hallazgos suges3vos son la apariencia granular de
la mucosa, úlceras en botón de camisa, pseudopólipos, patrón tubular, acortamiento del colon e ileí3s por reflujo. El
ultrasonido abdominal, la tomograma axial computada y la resonancia magné3ca nuclear 3enen un uso limitado, y
ayudan a evaluar la ac3vidad y complicaciones de la enfermedad. La gammagrama con leucocitos marcados es un
procedimiento seguro y no invasivo, pero con baja especificidad. Entre los diagnós3cos diferenciales de esta en3dad
están algunas infecciones como la amibiasis, shigelosis o por Yersinia, la coli3s isquémica, cáncer colorrectal, coli3s
colagenosa y el síndrome de intes3no irritable. Sin embargo, en todo paciente con diarrea de más de dos semanas de
evolución debe sospecharse y descartarse la posibilidad de CUCI.
MANEJO TERAPEUTICO
El tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes es el médico. Los medicamentos más u3lizados son los
an3inflamatorios derivados del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA; sulfasalazina, mesalamina) y los esteroides. También
pueden u3lizarse en casos selectos los inmunosupresores. El 3po de medicamento y la vía de administración dependen
del grado de ac3vidad inflamatoria y el patrón anátomo-clínico de presentación. Los derivados del 5-ASA son los
agentes para el tratamiento primario en la enfermedad leve a moderada. Estos medicamentos modulan la vía de las
prostaglandinas, inhibe la producción de citocinas inflamatorias y actúan como an3oxidantes. Dentro de sus
reacciones adversas destacan náuseas, vómito, cefalea, anemia por deficiencia de folato, anomalías en la producción
de espermatozoides, reacciones de hipersensibilidad, depresión de la médula ósea y pancrea33s. Debido a los severos
efectos adversos asociados a los esteroides, idealmente deben usarse en cursos cortos de tratamiento. Su acción en el
sistema inmune consiste en inhibir la transcripción de algunos genes de citocinas proinflamatorias, la sintetasa del
óxido nítrico y numerosas enzimas que involucran las vías de las prostaglandinas y prostaciclinas. Los
inmunosupresores más comúnmente u3lizados son la 6-mercaptopurina y la aza3oprina. Ambos son an3metabolitos
de las purinas, sin embargo, el mecanismo exacto de su acción es desconocido. Otro medicamento u3lizado es la
ciclosporina. Este polipép3do es un inhibidor de la calcineurina, la cual se requiere para la ac3vación de las células T.
Dentro de sus reacciones adversas están la hipertensión, insuficiencia renal, infecciones oportunistas y convulsiones.
La decisión del tratamiento médico depende de la ac3vidad y la extensión de la enfermedad. Los pacientes con
ac3vidad severa requieren hospitalización y los demás se pueden manejar como externos. La extensión se divide de
forma general en distal o extensa. El manejo tópico es apropiado para algunos pacientes con ac3vidad en los casos de
proc33s y en aquellos con involucro del sigmoides. Para aquellos con enfermedad más extensa, el tratamiento oral o
parenteral son las piedras angulares en el manejo, aunque algunos de estos pacientes se pueden beneficiar de una
terapia tópica.
Plataforma ENARM 2018 [Link] Tel:(44) 43 121 091!
!
Gastroenterología! Resumen ENARM México
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las indicaciones de cirugía son fracaso del tratamiento médico, complicaciones asociadas al tratamiento médico,
complicaciones agudas (coli3s tóxica, perforación o hemorragia), prevención de carcinoma, tratamiento de algunas
afecciones extraintes3nales y retraso del crecimiento en niños. El fracaso del tratamiento médico es la indicación más
frecuente, tanto en series extranjeras como en nuestro país. Dentro de las alterna3vas quirúrgicas se encuentra la
proctocolectomía total no restaura3va, la cual es la operación tradicional y aunque ha sido desplazada por otras
operaciones, con3núa habiendo controversia respecto a si las otras alterna3vas son mejores, pues no se ha
demostrado que la calidad de vida sea menor con este procedimiento que con las nuevas alterna3vas preservadoras
del esmnter. Implica realizar resección del colon, recto y el conducto anal con una ileostomía terminal defini3va.
REHABILITACION
Finalmente, es necesario poner énfasis en la importancia que estos pacientes sean tratados en centros de referencia
con experiencia en este 3po de padecimientos, ya que son operaciones que requieren de un manejo co3diano para
poder ofrecer una menor morbilidad comparada con la que puede lograr un cirujano que opere uno o dos casos al año.
PRONOSTICO
Los pacientes con un inicio de la enfermedad temprano, con muchos años de evolución o con pancoli3s 3enen un
mayor riesgo de desarrollar carcinoma. El riesgo de cáncer de colon en pacientes con CUCI está bien descrito y se ha
es3mado del 2% a los 20 años y del 43% a los 35 años después del diagnós3co. La mayoría de clínicos están de acuerdo
que éste varía del 0 al 20% a los 20 años de la enfermedad. En este grupo de pacientes, el carcinoma no se desarrolla a
par3r de la secuencia adenoma-carcinoma, por lo que la prevención es más dimcil y se basa principalmente en la
búsqueda de displasia por colonoscopia. Se ha sugerido la vigilancia en pacientes con coli3s ulcera3va extensa por 8
años o más, coli3s del lado izquierdo por 15 años o más y en pacientes con colangi3s esclerosante al momento del
diagnós3co. La colonoscopia se debe hacer hasta el ciego con toma de treinta y tres macrobiopsias o biopsias en los
cuatro cuadrantes cada 10 cen`metros, quitando todos los tumores o lesiones asociadas a displasia. En un estudio se
demostró que la cromoendoscopia mejoró la detección de lesiones neoplásicas en este grupo de pacientes, pudiendo
realizar biopsias dirigidas. En una revisión sistemá3ca de la literatura hubo evidencia que con la vigilancia
colonoscópica se detectaron neoplasias en un estadio más temprano y con un mejor pronós3co.
BIBLIOGRAFIA
hkp://[Link]/pdfs/cirgen/cg-2006/[Link]
Vergara FO, Takahashi MT, González CQ. Conceptos actuales en coli3s ulcera3va crónica inespecífica. Cir. Gen. 200;
28:42-49
Plataforma ENARM 2018 [Link] Tel:(44) 43 121 091!
!
Gastroenterología! Resumen ENARM México
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
Plataforma ENARM 2018 [Link] Tel:(44) 43 121 091!
