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SOLICITUD DE PENSIÓN POR FALLECIMIENTO
1. INFORMACIÓN DE LA PERSONA FALLECIDA
Nombre Completo No. de identificación
Fecha de nacimiento Sexo Edad Estado Civil
Domicilio Provincia Cantón Distrito Fax
Calle Avenida No. Casa Teléfono Apartado No.
Otras señas del domicilio
En qué lugar y fecha ocurrió el fallecimiento del servidor (a)
¿Dónde y con quien vivía el servidor (a) cuando murió?
En forma breve describa cuál fue la causa de la muerte.
Puesto y oficina en donde se despeñaba.
Se encontraba recibiendo alguna pensión. Si ( ) No ( )
2. INFORMACIÓN DEL O DE LA SOLICITANTE EN CONDICION DE: ESPOSA (O) ( )
COMPAÑERA (O) ( )
Nombre Completo No. de identificación
Fecha de nacimiento Sexo Edad Estado Civil
Domicilio Provincia Cantón Distrito Correo Electrónico
Calle Avenida No. Casa Teléfono Apartado No.
Dirección Exacta.
¿SOLICITA LA PENSIÓN PARA USTED? SI ( ) NO ( )
En caso de que su respuesta sea negativa y la solicitud la gestione en representación de sus hijos, favor de no
brindar la información que seguidamente se solicita.
MATRIMONIO (Información que debe anotar solamente UNIÓN DE HECHO (Información que debe anotar
el ó la esposa solicitante) solamente el ó la compañera solicitante)
Indique la fecha en que contrajo matrimonio con el Anote la fecha en que el servidor (a) y usted iniciaron
servidor (a) convivencia bajo un mismo techo:
En caso de que antes del deceso se diera separación Se dio separación entre ustedes durante la unión de hecho?
de hecho entre el servidor (a) y usted, ante la fecha: Si ( ) Anote la fecha ______________________ No ( )
Antes del deceso, se daba entre ustedes separación Anote el domicilio exacto de la convivencia antes del
judicial? Si ( ) Anote fecha _________________ No deceso del servidor (a)
( )
Se dio divorcio entre el asegurado y usted antes del ¿Cuántos hijos procrearon en común?
deceso Si( ) Anote fecha ____________________No
( )
Recibía usted pensión alimentaria dictada por sentencia Recibía usted pensión alimentaria dictada por sentencia
firme de parte de su esposo (a) Si ( ) Monto________ firme de parte de su esposa (a) Si ( ) Monto___________
No ( ) No ( )
En caso de que su esposo (a) antes de fallecer no En caso de que su compañero (a) antes de fallecer no
viviera con usted ¿con quien vivía? viviera con usted ¿con quien vivía?
3. INFORMACIÓN DE LOS SOLICITANTES DE PENSIÓN EN CONDICIÓN DE HIJOS (AS)
Nombre Completo No. de identificación
Fecha de nacimiento Sexo Edad Estado Civil
Hijo(a) mayor en condición Sí ( ) No ( )
de discapacidad
Domicilio Provincia Cantón Distrito Correo Electrónico
Calle Avenida No. Casa Teléfono Apartado No.
Dirección Exacta.
Se encuentra estudiando Si ( ) No ( )
Grado ______________
Lugar de estudio ________________________
Recibía pensión alimentaria dictada por sentencia en firme de parte de su padre o madre
Si ( ) Monto __________ No ( )
4. INFORMACIÓN DE LOS SOLICITANTES DE PENSIÓN EN CONDICIÓN DE PADRE O
MADRE
Nombre Completo N.° de identificación
Fecha de nacimiento Sexo Edad Estado Civil
Domicilio Provincia Cantón Distrito Correo Electrónico
Calle Avenida N.° Casa Teléfono Apartado N.°
Dirección Exacta.
5. Si usted tiene conocimiento de la existencia de otros familiares que dependían
económicamente del causante favor anotar la información que se solicita en el siguiente
cuadro.
Nombre y Apellidos Parentesco Dirección y No. de Teléfono
6. Sobre la fecha rige del beneficio de pensión:
a) La eventual fecha de vigencia del beneficio de pensión será determinada conforme a la
fecha en que sea recibida la solicitud de forma completa, es decir, con toda la
documentación que compruebe el cumplimiento de los requisitos aportada. Esto, según
lo establecido en el artículo N.°37 del Reglamento General del Régimen de Jubilaciones y
Pensiones del Poder Judicial, que expresamente señala:
“Artículo 37. – Sobre el derecho de pensión. El derecho de la
pensión regirá al día siguiente del fallecimiento del exservidor (a)
judicial o de la persona jubilada fallecida siempre y cuando tanto la
persona causante, como la solicitante, cumplan con todos los
requisitos establecidos tanto en la LOPJ, este reglamento y demás
normativa aplicable, para el goce de tal beneficio.
Lo anterior, en caso de que la solicitud respectiva se presente
durante los primeros quince días hábiles de acontecida la muerte
de la persona jubilada o servidora activa; en los casos en los que la
solicitud se presente posterior a ese plazo, el beneficio se otorgará
a partir de la fecha de presentación de la respectiva gestión. Para
el supuesto de que, con posterioridad a la distribución inicial realizada
por la Junta Administradora, se presenten solicitudes de personas
beneficiarias con derecho a pensión, éstos sólo podrán hacer efectivo el
beneficio, con perjuicio de la distribución inicial, a partir de la fecha de la
respectiva gestión.”
b) Los tiempos para la atención del trámite de pensión producto del fallecimiento de una
persona beneficiaria (causante) del régimen del Fondo de Jubilaciones y Pensiones del
Poder Judicial y que dependan de otras entidades u otra instancia ajena a esta Dirección
(Comisión Calificadora del Estado de Invalidez de la Caja Costarricense de Seguro Social
-CCEI CCSS- o el Departamento de Trabajo Social y Psicología, entre otros) responderá
a los plazos establecidos por dichas instancias y no son responsabilidad de esta oficina.
7. Otras consideraciones:
a) En aquellos casos donde la Comisión Calificadora del Estado de Invalidez de la Caja
Costarricense de Seguro Social (CCEI-CCSS) declare una condición de “NO INVÁLIDO”,
se rechazará la gestión y se procederá con el archivo de las gestiones respectivas.
b) Que en el caso que dicha Comisión (CCEI-CCSS) declare a la persona gestionante en
condición de “INVÁLIDO”, este estado debió ser adquirido de previo al fallecimiento del
causante (artículo N.° 228 inciso 1.3) para lo cual la persona gestionante deberá
comprobar mediante la documentación idónea esa condición.
c) Para la determinación de la dependencia económica con respecto a la persona causante
descrita en la L.O.P.J., la persona solicitante será sujeta de valoración por parte del
Departamento de Trabajo Social y Psicología del Poder Judicial o por la instancia que la
JUNAFO designe, por lo que, se utilizará dicha valoración pericial como elemento para la
resolución de la presente gestión de pensión.
d) La resolución que dicte la Junta Administradora del Fondo de Jubilaciones y Pensiones
del Poder Judicial para la designación o denegación de una pensión cabrá recurso de
reconsideración, para lo cual la persona gestionante contará con tres días hábiles a partir
de la notificación formal y lo resuelto agotará la vía administrativa.
8. Autorizaciones:
Autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al Fondo de Jubilaciones
y Pensiones del Poder Judicial para hacer uso de mis datos personales aquí brindados, esto de
conformidad con la Ley Protección de la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales
N° 8968, con fin de comunicar cualquier información relacionada con los deberes y derechos las
personas afiliadas, según la normativa vigente que rige a la institución; además de información
institucional y cualquier otro comunicado que se considere necesario para el adecuado
funcionamiento del Fondo.
Declaro que los datos anteriores son correctos; además, me comprometo a informar cualquier
cambio de mi número telefónico, domicilio o dirección de correo electrónico, por lo que firmo de
mi propio puño y letra o con mi firma digital autorizada en el presente documento.
_______________________ _____________________________
Nombre y firma Lugar y fecha de entrega de documentos
DECLARACIÓN JURADA PARA CONYUGE (ESPOSO- ESPOSA)
Yo, _______________________________________________________________, mayor, cedula de
identidad número, __________________________ con domicilio actual en
_______________________, advertido (a) de las consecuencias legales que este acto conlleva, y de
las penas con que la Ley castiga el falso testimonio, declaro bajo fe de juramento, que toda la
información que a continuación suministro, es verídica y lo ratifico con mi firma y la de los testigos que
aporto para el efecto y quienes igualmente se dan por advertidos de las consecuencias legales del
falso testimonio.
COMPROBACIÓN DE LOS HECHOS POR PARTE DEL PODER JUDICIAL
1. Nombre de la persona fallecida: _____________________________________________
2. Anote el domicilio exacto de la persona servidora antes del deceso:
________________________________________________________________________
3. ¿Contaba la persona asegurada con algún ingreso mensual (Salario, ingresos, por actividad propia,
alquileres, etc.) Si ___ No ___ Si contesta afirmativo, anote el monto, frecuencia con que los recibía y de
donde procedían los mismos.
________________________________________________________________________
4. En vida de su cónyuge, contaba usted con ingresos mensuales (Salario, pensión, ingresos por actividad
propia, alquileres) Si ___ No ___ Si contesta afirmativo, anote el monto, frecuencia con que los recibía y de
donde procedían los mismos.
________________________________________________________________________
5. De los siguientes gastos del hogar, cuales asumía la persona asegurada, antes de su fallecimiento:
(marque con una X)
Alimentación _________ Estudios _______ Servicios Públicos ______
Transporte _________ Vivienda _______ Cable – Internet ______
Otros _________ Ninguno _______
6. ¿En vida de su cónyuge, ¿Usted requería del aporte económico de él para hacerle frente a los gastos del
hogar? ______________________________________________________
7. Al momento del fallecimiento de su cónyuge, indique el domicilio exacto donde vivían:
Nombre y firma del solicitante ______________________________________________________
Fecha ________________________
TESTIGOS
Los testigos no podrán ser parientes por consanguinidad del solicitante, hasta el segundo grado.
____________________________ __________________ ______________
Nombre del Primer testigo No. Cédula Firma
Dirección ___________________________________________________________________
Teléfono ____________________________________________________________________
____________________________ __________________ ______________
Nombre del Segundo testigo No. Cédula Firma
Dirección ___________________________________________________________________
Teléfono ____________________________________________________________________
PODER JUDICIAL
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL Y PSICOLOGÍA
SECCION TRABAJO SOCIAL
Teléfono: 2295-3722, 2295- 3724 San José, Costa Rica
Lista de documentos para evaluaciones sociales para solicitantes de pensión o
acrecimiento ante la JUNAFO
A continuación, se presenta un listado de documentos que debe presentar el día de la cita
de Trabajo Social; omita los documentos que no aplican a su realidad. Por ejemplo, si no
tiene hijos (as), en escuela o colegio no debe presentar nada relacionado con gastos
educativos. Cualquier duda comunicarse al siguiente teléfono 2295-3722 / 2295-3724,
solicitar con la persona del rol de consultas de Trabajo Social.
· Recibos de servicios públicos: agua, electricidad, telefonía, municipalidad.
· Otros recibos: internet, cable, matriculas-mensualidades de ámbito educativo,
recreativo, deportivo u otros.
· Documento que indique el nombre de cada persona que viva junto con la persona
evaluada, cédula, edad, teléfono, nivel de escolaridad, ocupación, estado civil (para
mayores de 12 años), ingresos y aporte mensual al grupo familiar.
. Constancias salariales de todos los miembros del grupo familiar (persona que vive en
la misma vivienda con la persona evaluada).
· Dictamen Médico (en los casos que aplique) reciente de los miembros del grupo
familiar que poseen afectaciones de salud
· Facturas de Alimentación - Artículos de limpieza del hogar- Artículos de aseo e
higienes personal- Vestido-Calzado.
· Comprobantes de becas- ayudas del Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS) u otras
instituciones públicas o privadas.
· Factura de artículos de apoyo técnico (lentes, audífonos, bordón u otros)
· Facturas de medicamentos.
· Facturas de complementos nutricionales (Ensure u otros), pañales y otros similares
que requiera algún miembro del grupo familiar.
· Si recibe ayuda en especies (alimentos-vestido u otros) y/o dinero por parte de otras
personas presentar una declaración jurada (no es necesario que sea autenticada por
abogado) que describa el tipo de ayuda, cada cuanto recibe la ayuda; también debe
anotarse la fecha, el nombre completo de la persona que ayuda, número de cédula,
teléfono y firma. (el documento puede presentarlo en computadora o escrito a mano).
· Constancias de pensiones de los miembros del grupo familiar.
· Recibos de pago de pensiones alimentarias, en caso de existir.
· En caso de poseer algún otro gasto no contemplado (deudas, tarjetas de crédito,
hipotecas...) de presentar la documentación correspondiente para su corroboración.
