CODIGO: F-P-GC-PQ-15-0

VERSION: 03
PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. Agosto 2022

FORMATO PARA REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE TERCEROS

Fecha de elaboración DD MM AAAA

TIPO DE TERCERO: CLIENTE PROVEEDOR REGISTRO ACTUALIZACIÓN

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
1. DATOS GENERALES
N° de NIT o Cédula: NIT C.C Nombre o Denominación Social: Sigla:

Dirección: Ciudad: País:

Teléfono Celular: Correo Electrónico Corporativo: Teléfono 1: Teléfono 2:

Plazo de Pago: Cupo: Tipo de Moneda: Correo de Facturación Electrónica:

COP USD Otra
2. REPRESENTANTE LEGAL
Nombre Completo: Primer Apellido: Segundo Apellido:

Tipo de Documento: Número de Documento: Ciudad Residencia:

CC CE PP Otro ¿Cuál?
Correo electrónico: Teléfono:

* ¿Es usted una Personal Políticamente Expuesta (PEP)? SI NO

* ¿Por su actividad u oficio, goza de reconocimiento público general? SI NO
* ¿Existe algún vinculo entre usted y una persona públicamente expuesta? SI NO
3. INFORMACIÓN FISCAL
Régimen Tributario:
Simplificado Común Extranjero

Régimen Especial: Tipo:

SI NO

Gran Contribuyente: N° Resolución: Fecha:

Autorretenedor: N° Resolución: Fecha:

4. TIPO DE ACTIVIDAD
Industrial Comercial

Servicios Otro: ¿Cuál?

Actividad Económica: CIIU:

Clasificación tamaño empresa (Decreto 957 de 2019):

MICRO PEQUEÑA MEDIANA GRANDE
5. INFORMACIÓN BANCARIA
Entidad Bancaria: N° Cuenta:

Tipo de Cuenta: Ahorros Corriente Ciudad/Dpto./País:

Tipo de Moneda para Pago: Pesos Dólares Euros Otra:

6. COMPOSICIÓN ACCIONARIA O SOCIETARIA IDENTIFICACIÓN BENEFICIARIO FINAL

Certifico que los asociados, accionistas o socios que tienen más del cinco (5%) de participación en el capital social de la entidad que represento son las personas naturales o jurídicas que
aparecen en la siguiente relación:

Tipo de documento N° de documento Nombre o razón social (1) (2) % Participación Accionaria

(1) ¿Es una Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

(2) ¿La Persona realiza operaciones internacionales y/o es sujeto de obligaciones fiscales en el exterior?. En caso afirmativo, ¿en cuáles países? :
* NOTA: En caso de que los accionistas o socios sean personas jurídicas, anexar composición accionaria o societaria de las sociedades que superen el 5% de la
participación en DOCUMENTO ANEXO.
7. INFORMACIÓN ADICIONAL
Contacto Área Tesoreria: Teléfono: Correo electrónico:

Contacto Área de Compras: Teléfono: Correo electrónico:

8. INFORMACIÓN FINANCIERA ÚLTIMOS DOS PERÍODOS CONTABLES (APLICA PARA CLIENTES CREDITO)
AÑO 1: AÑO 2:
ACTIVOS: ACTIVOS:

PASIVOS: PASIVOS:

PATRIMONIO: PATRIMONIO:

INGRESOS: INGRESOS:

OTROS INGRESOS: OTROS INGRESOS:

EGRESOS: EGRESOS:
 CODIGO: F-P-GC-PQ-15-0
VERSION: 03
PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. Agosto 2022

FORMATO PARA REGISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE TERCEROS

Fecha de elaboración DD MM AAAA

TIPO DE TERCERO: CLIENTE PROVEEDOR REGISTRO ACTUALIZACIÓN

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
9. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS
En cumplimiento de la política de Prevención y Control del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo en PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. y de conformidad con la
normatividad legal existente 1. Que los recursos de la persona jurídica que represento provienen de actividades lícitas y están vinculados al giro normal de sus actividades, por lo cual los mismos no
provienen de ningún tipo de actividad ilícita de las que se encuentran contempladas en el Código Penal colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione o modifique; 2. Que la persona jurídica
que represento no ha efectuado transacciones u operaciones relacionadas o destinadas a la ejecución de actividades ilícitas tipificadas en el Código Penal colombiano o en cualquier norma que lo
sustituya, adicione, o modifique o a favor de personas que ejecuten o estén relacionadas con la ejecución de dichas actividades; 3. Que los recursos destinados por la persona jurídica que represento
para el cumplimiento de las obligaciones derivadas de los contratos o negocios jurídicos celebrados con PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A., no provienen de ninguna actividad ilícita de
las contempladas en Código Penal colombiano o cualquier norma que modifique, adicione, o sustituya; 4. Que en desarrollo de las operaciones propias de las actividades en que consistan los contratos o
negocios jurídicos con PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A., la persona jurídica que represento no contratará, ni tendrá vínculos de ningún tipo con terceros que realicen operaciones o
cuyos recursos provengan de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal colombiano o en cualquier norma que lo sustituya, adicione o modifique; 5. Que la persona jurídica que
represento cumple con las normas sobre prevención y control al lavado de activos y financiación del terrorismo (LA/FT) que resulten aplicables, teniendo implementada las políticas, procedimientos y
mecanismos de prevención y control al LA/FT que se deriven de dichas disposiciones legales; 6. Que ni yo ni la persona jurídica que represento ni los socios que poseen el cinco por ciento (5%) o más
del capital social, nos encontramos en las listas internacionales vinculantes para Colombia, de conformidad con el derecho internacional (listas de las Naciones Unidas) o en las listas de la OFAC,
estando PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. facultada para efectuar las verificaciones que considere pertinentes, así como para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica
si verifica que las personas jurídicas y naturales mencionadas figuran en dichas listas; 7. Que no existe en contra mía o de los socios de la persona jurídica que represento y que posean el cinco por
ciento (5%) o más del capital social de la misma, investigaciones o procesos penales por delitos dolosos, estando PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. facultado para efectuar las
verificaciones que considere pertinentes en las bases de datos o informaciones públicas nacionales o internacionales, así como para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica, si verifica
que existen investigaciones o procesos en contra de las señaladas personas, o existe información en dichas bases de datos, que puedan exponer a PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. a
un riesgo legal y/o que pongan en entredicho su reputación; 8. Que en el evento que tenga conocimiento de algunas de las circunstancias descritas en los dos puntos anteriores, la persona jurídica que
represento se compromete a comunicarlo de inmediato a PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A.; 9. Que con la firma del presente documento, se entiende que otorgo mi consentimiento, por
lo que en consecuencia autorizo a PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. a comunicar a las autoridades nacionales, sobre alguna o cualquiera de las situaciones en este documento
descritas, así como a suministrar a las autoridades competentes toda la información personal, pública, privada o semiprivada que ellas requieran sobre mí y/o sobre la persona jurídica que represento y/o
sobre los socios que posean el cinco por ciento (5%) o más del capital social de la misma. Así mismo, para que PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. efectué los reportes a las autoridades
competentes, que considere procedentes de conformidad con sus reglamentos y manuales relacionados con su sistema de prevención y/o administración del riesgo de lavado de activos y financiamiento
del terrorismo, exonerándola de toda responsabilidad por tal hecho; 10. Que toda la documentación e información aportada para la celebración y ejecución de los contratos o negocios jurídicos con
PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A., es veraz y exacta, estando PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. facultado para efectuar las verificaciones que considere pertinentes y
para dar por terminado los contratos o negocios jurídicos, si verifica o tiene conocimiento que ello no es así; 11. Declaro y acepto que PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. está en la
obligación legal de solicitar las aclaraciones que estime pertinentes, en el evento en que se presenten circunstancias con base en las cuales PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. pueda
tener dudas razonables sobre las operaciones de la persona jurídica que represento, así como del origen de sus activos, evento en el cual suministraré las aclaraciones que sean del caso. Si estas no
son satisfactorias a juicio de PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A., autorizamos desde ya para dar por terminada cualquier relación comercial o jurídica; 12. Declaro que la totalidad de
pagos que realice la persona jurídica que represento en ejecución de los contratos o negocios jurídicos vigentes con PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A., se efectuarán de forma directa y
con recursos propios y no a través de terceros, ni con recursos de terceros.
10. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Con la suscripción de este documento y en mi carácter de Representante Legal de la sociedad, Expreso que he sido informado por PRODUCTOS QUÍMICOS PANAMERICANOS S.A. (en adelante
“PQP”) de que: 1 PQP, sociedad con domicilio principal en la ciudad de Medellín (Antioquia), ubicada en la Transversal 51 A # 67-10, actuará como responsable del Tratamiento de los datos personales
de los cuales es titular la persona jurídica que represento y que podrá recolectar, usar y tratar dichos datos personales conforme con la Política de Tratamiento de Datos Personales de PQP disponible en
[Link] 2. Es de mi carácter facultativo responder preguntas que versen sobre datos sensibles o sobre menores de edad.3. Los derechos de la persona jurídica que represento como titular de
los datos, son los previstos en la Constitución y la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir la información personal, así como el derecho a revocar el consentimiento
otorgado para el tratamiento de datos personales.4. Los derechos pueden ser ejercidos a través de los canales gratuitos dispuestos por PQP y observando la Política de Tratamiento de Datos
Personales de PQP. 5. Para cualquier inquietud o información adicional relacionada con el tratamiento de los datos personales suministrados, puedo contactarme al correo electrónico
pqp@[Link].(VI) PQP garantiza la confidencialidad, libertad, seguridad, veracidad, transparencia, acceso y circulación restringida de mis datos y se reserva el derecho de modificar su Política de
Tratamiento de Datos Personales en cualquier momento. Cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en la página “web” de PQP. Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera
voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a PQP para tratar los datos personales suministrados de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales de PQP y para los fines
relacionados con su objeto social. La información obtenida para el Tratamiento de los datos personales la he suministrado de forma voluntaria y es verídica. Acepto que conozco la política de protección
de información personal de la Compañía y que en caso de que desee solicitar la corrección, adición, supresión, modificación de la información acá suministrada, comunicaré dicha solicitud a la dirección
email: pqp@[Link].
11. AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE RIESGO
Autorizo ampliamente a PQP S.A., para que en forma permanente y en cualquier momento realice el reporte, procesamiento y consulta de información relacionada con mi nivel de endeudamiento,
trayectoria comercial, y en general sobre el cumplimiento de mis obligaciones, lo cual podrá realizar con cualquier entidad del sector financiero y cualquier fuente o central de información legalmente
autorizada, como a reportar, procesar y consultar información relacionada con mi calidad fiscal en cualquier país que de acuerdo con mi nacionalidad, residencia o cualquier otro concepto tenga deberes

y obligaciones de esa naturaleza.

FIRMA Y SELLO REPRESENTANTE AUTORIZADO

PARA SER DILIGENCIADO UNICAMENTE POR PERSONAL DE PQP S.A.

APROBACIONES (LA VINCULACIÓN REQUIERE APROBACIÓN ESPECIAL, POR SER PEP O ALGUNA COINCIDENCIA EN LISTAS INFORMATIVAS)
Cargo: Oficial de Cumplimiento Fecha: Gerente Financiero:

Analista: Código JDE