N° de Colaboaradores :04
FORMATO DE ANALISIS SEGURO DE
SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO TRABAJO (A.T.S) Codigo: FORMWCG-SST-OP-GG
version: 00
RUC : 20524450608
Fecha : ENERO 2021
PROYECTO / OBRA CLIENTE FECHA TURNO
TRABAJO / ACTIVIDAD UBICACIÓN REF. DEL TRABAJO
USO DE EPP´s (Marcar con una X) HERRAMIENTAS / EQUIPOS (Marcar con una X) NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
EPP OTROS ESCALERAS DESTORNILLADOR 1
CASCO DE SEGURIDAD CHALECO REFLECTIVO ESCALERA TRES PASOS LLAVE FRANCESA 2
BARBIQUEJO MANDIL CUERO ANDAMIOS ALICATE 3
LENTES ANTIMPACTO MANGAS CUERO MARTILLOS / COMBAS EQUIPO DE 4
SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO ESCARPINES CUERO TALADRO 5
RESPIRADORES CARETA SOLDADOR ATORNILLADOR WINCHE 6
GUANTES: CARETA ESMERILAR PULIDOR DE VIDRIO ANDAMIO 7
CARETAS TRAJE IMPERMEABLE LIJADORA DE BANDA COLGANTE 8
ZAPATOS DE SEGURIDAD LENTES GOGGLES EXTENSIONES ELÉCTRICAS ELEVADOR 9
ÁRNES MODELO PARACAIDISTA GUANTES DE LATEX MULTIPLE ELÉCTRICO OTROS 10
LINEA DE VIDA (DOBLE ENGANCHE) BOTA CAUCHO SERRUCHO, SIERRAS 11
PUNTOS / LINEA DE ANCLAJE CUCHILLAS 12
OTRO: DESARMADOR 13
PASOS DE LA ACTIVIDAD DESCRITA PELIGROS RIESGO Y CONSECUENCIAS
*NIVEL DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL
(Obstaculos en suelo, Maniulación de objetos RIESGO (Concentración en trabajo, orden y limpieza, bloqueo y señalización,
(Delimitar zona, traslado herramientas, instalación, etc) (Tropiezos, caídas, cortes, etc) (B-M-A) inspección de herramientas, Uso de EPPs)
cortantes, etc)
1.- INSPECCION DEL AREA DE TRABAJO LUGAR DE TRABAJO (TERRENO) CAIDA A DESNIVEL BAJO CAMINAR POR VIA LIBRE Y SEÑALIZADA, USO ADECUADO DE EPP PARA LA TAREAS A REALIZAR
2.- INSPECCION DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
EQUIPOS Y HERRAMIENTAS GOLPES,CHANCONES Y CORTES BAJO USO DE EEP ADECUADOS Y EN BUEN ESTADO
(CHECK LITS)
3.- TRASLADO DE EQUIPOS Y HERRAMIENTA A LA TERRENOS Y HERRAMIENTAS DE
CAIDAS A NIVEL,GOLPES,CORTES, CHANCADURAS BAJO CAMINAR POR VIA LIBREY SEÑALIZADA,USO DE APP ADECUANDO,COORDINACION Y COMUNICACIÓN
ZONA DE TRABAJO TRABAJO
CAMINAR POR VIA LIBRE Y SEÑALIZADA, USO DE EPPI, USO DE ARNES DE SEGURIDAD, PUNTO DE
4 ESCALERA DE 12 PASOS ESCALERA CAIDA A NIVEL, GOLPES , CORTES, FRACTURA MEDIO ANCLAJE, COORDINACION Y COMUNICACIÓN ENTRE EL OPERDOR Y AYUDANTE CHECK LIST DE
ESCALERA
5 CIERRE Y PRESURACION DEL SISTEMA CONTAR USO ADEACUADO DE EPP, TRABAJO COLECTIVO Y EN EQUIPO, COORDINACION CON EL CLIENTE Y
PRESURIZACION DEL AGUA GOLPES CORTES BAJO
INCENCIO EMPRESA
6 CAMBIO Y COLOCACION DE BRIDA NUEVA BRIDA GOLPES Y CORTES, BAJO USO A DECUANDO DE EPP,
7.- GUARDADO DE HERRAMIENTAS, ORDEN Y
TERRENO, HERRAMIENTAS Y EQUIPOS RASPONES, CHANCONES,CAIDA A DESNVEL BAJO CAMINAR POR VIAS LIBRES Y SEÑALIZADAS, USO DE EPP ADECUANDO Y EN BUEN ESTADO
LIMPIEZA
12
PERMISOS REQUERIDOS TRABAJOS EN ALTURA X TRABAJOS EN CALIENTE ESPACIO CONFINADO BLOQUEO Y SEÑALIZADO OTROS…………………………………………. NINGUNO
ACEPTAMOS Y DECLARAMOS NO HABER CONSUMIDO ALCOHOL EN LAS ULTIMAS 24 HORAS / SOMOS CONCIENTES, FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS, LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVA QUE DEBEMOS TOMAR PARA
IMPORTANTE
EVITAR ACCIDENTES / TODOS LOS TRABAJADORES DEBEN FIRMAR EL ATS ANTES DE INICIAR SUS TRABAJOS
*NIVEL DE RIESGO:
RESPONSABLE DE TRABAJO (A) ALTO
RESPONSABLE DE ÁREA Y/O CAMPO PDR
*NIVEL DE RIESGO:
(A) ALTO
(M) MEDIO
NOMBRE (B) BAJO NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO CARGO
**El presente formato debe estar en
lugar visible, protegido y al alcance
FIRMA de los trabajadores FIRMA FIRMA
