UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
OFICINA DE ABASTECIMIENTO
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS PARA CONTRATAR CON LA ENTIDAD
Yo,……………………………………………………………………………………………identificado(a) con DNI N°……….………………..…..
RUC N°……………………….………………. y con domicilio en………………………..………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el
Art. 11 del Derecho Legislativo N° 1341, que modifica a la Ley N° 30225.
NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razones de matrimonio
con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la UE SEDE CENTRAL, que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal o que tengan injerencia directa o indirecta en la contratación directa de bienes
y servicios.
La presente Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N°26771 y su
Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°021-2001-PCM, modificado por el Decreto Supremo N°034-2005-PCM.
ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES
No tener antecedentes penales ni policiales.
PROHIBICIÓN DE PERCIBIR DOBLE INGRESO POR PARTE DEL ESTADO
Declaro no percibir remuneración o pensión de otra institución pública, retribución, emolumento o cualquier tipo de
ingresos, así como declaro que tengo conocimiento de la Ley N°28175 en su Art. 3 Prohibición de Doble Percepción de
ingresos.
Que, toda la información consignada y que los documentos presentados son copia fiel del original, caso contrario estaré
incurriendo en delito contra el Código Penal vigente.
Formulo la presente declaración jurada en honor a la verdad, en caso de comprobarse falsedad declaro haber incurrido en
el Delito contra la fe Pública, falsificación de documentos, (Art. 427° de código Penal en concordancia con el Art. IV inciso
1.7) "Principio de Presunción de Veracidad" del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N°
27444.
Tacna,.…de ..................................del 2024
FIRMA: …………………….......................
Huella Digital (índice derecho)
(*) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que
presenten servicios bajo cualquier modalidad contractual.
NOTA: C u a l q u i e r falta u omisión será causa de nulidad de la Orden de Compra y/o Servicio, sin perjuicio de las
acciones administrativas, civiles y/o pénales que hubiere lugar.
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LA PRESTACIÓN Y SOMETERSE
A LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS Y/O TÉRMINOS DE REFERENCIA
Señores:
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN
Dirección: Av. Miraflores S/N
Yo, ………………………………………………...……….………………, identificado (a) con DNI N° .......................... RUC
N°………………………………, con domicilio en ……………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
DECLARO BAJO JURAMENTO:
a) Cumplir con los requisitos y condiciones establecidas en las Especificaciones Técnicas y/o Términos de
referencia.
b) No tener impedimento para contratar con el Estado.
c) Conocer, aceptar y someterme a las condiciones y reglas de la presente contratación. d) Ser
responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
e) Me comprometo a mantener la oferta presentada y cumplir con las condiciones establecidas en la Orden de
Compra y/o Servicio, en caso de resultar adjudicado con la contratación.
f) Someterme a las penalidades indicadas en la Directiva Administrativa emitida por la Entidad en cuanto a
Contratación de Bienes y Servimos.
g) No haber incurrido y a no incurrir en actos de corrupción.
h) Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, así como las
disposiciones aplicables del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Tacna, …… de. .................................... 2024
FIRMA: ………………………………………………………
Nombres y Apellidos: ……………………………......
………………………………………………………………..….
N° DNI: ……………………………………………………....
Huella Digital (índice derecho)
Nota: Cualquier falta u omisión seré causa de procedencia a las acciones administrativas, civiles y/o penales a que
hubiere lugar.
UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN DE TACNA
DIRECCIÓN GENERAL DE ADMINISTRACIÓN
UNIDAD ABASTECIMIENTO
Av. Miraflores s/n. Telefax: 583000 anexo 2500 E-mail: olog@[Link] TACNA - PERU
DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES
Yo, _______ _ _ _ _ _ _ _ identificado con DNI N° ______ _ _ _,
declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y
artículo 16 de su Reglamento, esto es:
- Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por
ley expresa, tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo
laboral o contractual con la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la
información mantenga su carácter de secreta, reservada o confidencial.
- No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera
resultar privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de
terceros, o en perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.
b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento
señalado en el artículo 5 de la Ley N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su
Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales
11.3 y 11.4 del artículo 11 del Reglamento de la Ley N° 31564.
Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta
al principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el
artículo 438 del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o
penales que correspondan, conforme al marco legal vigente.
Fecha: _____ _______________
___ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Firma
N° DNI:
CARTA DE AUTORIZACIÓN
Jefe de la Oficina de Economía y Finanzas
Unidad Ejecutora 109
Presente.-
Asunto : Autorización para el pago con abono en cuenta
Por medio de la presente, comunico a Usted que el número de CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIO
(CCI) el cual consta de (20 NUMEROS) es:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PROVEEDOR:
(Indicar el nombre o razón social del proveedor titular de la cuenta)
RUC N°
Agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente de manera que los pagos a nombre de mi representada
sean abonados en la que corresponde al indicado CCI en el Banco
NOMBRE DEL BANCO:
Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por el suscrito (o mi representada) una vez cumplida
o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las prestaciones en bienes y/o servicios
materia del contrato quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe
de la referida factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la
presente.
Atentamente,
Firma:
Nombre en caso de:
Representante Legal:
NOTA: - EL CCI DEBE ESTAR VINCULADO UNICAMENTE CON EL RUC
