GINGIVITIS ESTOMATITIS FELINA: TERAPIA MÉDICA
Dra. Marcela Valenzuela
Medicina Felina
La Gingivitis Estomatitis Felina (GEF) corresponde a una patología de
presentación frecuente, caracterizada por producir inflamación persistente y
crónica, así como también ulceración y proliferación del tejido mucogingival y
pliegues glosofaríngeos. Es una enfermedad frustante y a veces es intratable.
A través del tiempo, y dependiendo del autor, esta entidad ha recibido
diferentes nombres, como estomatitis crónica, estomatitis de células
plasmáticas, gingivofaringitis linfocítica plasmocítica, faucitis ulceroproliferativa,
complejo gingivitis estomatitis felino, gingivostomatitis linfocítica plasmocítica,
entre otros.
La etiología exacta de esta enfermedad aún se desconoce, aunque se
piensa que existe un fuerte componente inmunológico, asociado con virus y
bacterias.
La prevalencia de la GEF en la población de gatos domésticos es
desconocida, pero se estima que supera al 3% de los gatos tratados por
enfermedad orodental. Datos nacionales recientes indican que la GEF se
presenta con una frecuencia del 16,67% de los gatos con patologías orales.
Afecta a gatos de todas las razas y edades, aunque existe controversia
en algunas razas puras (Siameses, Persas, Himalayas y Burmeses) que pueden
estar sobre representadas. Existen evidencias que en estas razas se tiende a
presentar la enfermedad en individuos más jóvenes que en gatos doméstico de
pelo corto y doméstico de pelo largo y que a medida que aumenta el número
de gatos en un criadero, hay una tendencia a que los animales afectados
desarrollen la condición a edades más tempranas.
ETIOLOGÍA
Actualmente la causa es desconocida y, a pesar de todo el conocimiento
que se ha acumulado, la GEF continúa siendo una de las patologías menos
comprendida dentro de las que afectan la cavidad oral del gato.
La etiología precisa no ha sido determinada aún, pero muchos autores
coinciden en que los individuos afectados montan una respuesta inflamatoria
severa contra un antígeno inidentificado de la superficie dental, incluyendo la
superficie de la raíz y el ligamento periodontal, existiendo claras asociaciones
con ciertos virus, bacterias y otros agentes infecciosos.
En humanos, la periodontitis juvenil es causada por un defecto en las
funciones de los neutrófilos. En el caso de los gatos, no se ha demostrado lo
anterior.
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Las bacterias patógenas como Provetella y Porphyromonas sp.,
Actinobacillus actinomycetemcomites y varias especies de bacteroides tienen
una clara asociación con la enfermedad periodontal en los humanos. Su papel
en los gatos es menos evidente.
Tanto las bacterias aeróbicas como las ananeróbicas aisladas del surco
gingival de gatos con gingivitis y periodontitis son muy similares en el tipo
bacteriano y en el número de unidades formadoras de colonias (UFC)
encontradas tanto en humanos, como en perros con gingivitis y periodontitis.
En un estudio, se cultivó la flora subgingival de gatos con gingivitis; los
microorganismos más comúnmente aislados correspondieron a anaerobios
gram negativos en un 39%, principalmente Porphyromonas y Prevotella spp. El
segundo grupo correspondió a un 29% de aerobios gram positivos,
predominantemente Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. El tercer grupo
estuvo formado por un 27% de microorganismos aerobios gram negativos, y el
5% restante correspondió a bacterias anaerobias gram positivas principalmente
Peptostreptococcus spp.
Los niveles de anticuerpos a Bacteroides gingivalis, Bacteroides
intermedius y a Actinobacillus actinomycetemcomitans, fueron
significativamente mayores en el suero de gatos con inflamación oral severa,
comparado con el suero de gatos clínicamente normales (Sims et al., 1990).
Las lesiones de resorciones orales se identifican en gatos domésticos con
cavitaciones en los dientes sin tener relación a caries. El proceso de resorción
es responsable de la pérdida significativa de dientes en los gatos. Si no se
diagnóstica, la enfermedad causa una destrucción importante de la corona
dental, con cicatrización final de los tejidos gingivales a expensas de la
retorsión de las raíces retenidas.
En relación a las infecciones sistémicas se mencionan como agentes
frecuentes a Bartonella henselae. La B. henselae origina una reacción
inflamatoria crónica en tejidos bien vascularizados como la mucosa oral. Esta
inflamación es linfoplasmocitaria y granulomatosa. Se ha descrito que en el
75% de los gatos con estomatitis se ha aislado B. henselae. Sin embargo, en
algunos casos no ha habido una respuesta positiva al tratamiento orientado
para esa bacteria.
La Pasterella multocida es aislada con frecuencia desde la boca de los
gatos que están clínicamente sanos, por lo tanto debe ser presumido en
cualquier gato. Las bacterias están presentes en un sobre número cuando la
placa aumenta. Los resultados son inflamación con neutrófilos lo cual retrae el
tejido conectivo.
Los neutrófilos aumentan las citoquinas que estimulan la inflamación y la
resorsión del tejido. La respuesta inflamatoria y la tasa de destrucción del tejido
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dependen de las reacciones inflamatorias e inmunológicas del paciente, como
también la extensión de la acumulación de la placa y la población de bacterias.
Dentro de los agentes virales involucrados, ha habido un considerable
interés en el rol del Virus Inmunodeficiencia Felina (VIF) en gatos con GEF.
Dependiendo del autor se ha encontrado VIF presente en el 10% a 81% de los
casos de GEF.
Uno de los signos más comúnmente asociados con gatos infectados con
VIF es la gingivitis estomatitis, y a medida que la severidad de las lesiones
aumenta, su asociación con VIF se vuelve más significativa, por lo tanto gatos
con formas suaves de lesión oral como gingivitis, están menos ligados a
infección con VIF que gatos con faucitis ulceroproliferativa o periodontitis. Sin
embargo, la infección con VIF está lejos de ser la única causa de estomatitis
severa en gatos y se ha especulado que las lesiones estarían más asociadas a
una mayor predisposición a infecciones secundarias debido a inmunodepresión
inducida por VIF (reducción en número de linfocitos, neutrófilos y blastogénesis
de células T y alteración en la producción de anticuerpos), que a una acción
directa del virus sobre la mucosa oral.
La inflamación oral también es común en gatos infectados con el Virus
Leucemia Felina (ViLeF), el cual es eliminado en altas concentraciones en la
saliva de gatos portadores persistentes. Sin embargo, varios estudios han
fallado en demostrar alguna asociación entre la severidad de las lesiones orales
y la infección concurrente con ViLeF, así también, la prevalencia de infección
con este virus en casos de GEF ha sido encontrada consistentemente baja,
entre un 0% a 20%. No existe duda, sin embargo, que una pequeña proporción
de gatos infectados con ViLeF desarrolla inmunodepresión, lo cual los puede
predisponer a una mayor severidad o incidencia de infecciones orales
secundarias u oportunistas.
Para calicivirus, se describe que la prevalencia es entre el 50 al 92%. Un
85% de los gatos con estomatitis crónica son portadores de este virus. Sin
embargo, al inocular el virus en gatos libres de patógenos, no se ha logrado
reproducir la enfermedad. Existen muchas cepas diferentes de VCF, las cuales
varían en su patogenicidad y en su tropismo tisular. Este virus replica
principalmente en forma local y persiste en las tonsilas y el tejido glosofaríngeo,
los portadores eliminan el virus constantemente y por lo tanto son un riesgo
permanente para otros gatos. La infección con el VCF típicamente causa úlceras
en la cavidad oral, las cuales pueden ser encontradas en la lengua, el paladar
blando y duro y en los labios.
Las aberraciones inmunitarias específicas aún no están claras, pero se
piensa que ciertos mecanismos inmunológicos son intrínsecos a la iniciación y
perpetuación de la enfermedad.
Se han investigado diversos aspectos inmunológicos. La
hipergamaglobulinemia esta presente en los gatos afectados. En gatos
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enfermos, a nivel séricos la inmunoglobulina Ig M e Ig G están aumentadas y
también Ig A. En la saliva la Ig A e Ig M están disminuida comparadas con
gatos sanos.
Un estudio inmunológico ha propuesto que el aumento de los valores de
inmunoglobulinas en gatos con enfermedades orales crónicas podría ser
indicativo de una función inadecuada de las células B.
Evaluaciones de linfocitos T, sus subtipos y las citoquinas secretadas,
dan indicios preliminares en las interacciones de las citoquinas con el receptor,
que pudieran estar alteradas en pacientes con gingivo - estomatitis.
En otros estudios se han identificado recuentos de CD4 séricos bajos
(helper) y un aumento de CD8 (citotoxicos y supresores), lo cual hace pensar
en una alteración en la relación de CD4: CD8.
El control del balance de las citoquinas representa un mecanismo
esencial en la regulación del sistema inmune. Los perfiles que estudian los
niveles de citoquinas en la mucosa oral han establecido que en una mucosa
normal predomina la citoquina 1 y en una mucosa se ha identificado tanto la 1
y 2.
SIGNOLOGÍA
Los gatos que presentan gingivitis estomatitis se caracterizan por perder
peso, salivar, halitosis, dolor a la manipulación de la boca.
El área afectada varia ampliamente, como también el tipo de lesión que
puede ser inflamatoria, ulcerativa, necrótica y granulomatosa.
Las lesiones por lo general son simétricas. Hay áreas rojas de
inflamación de la mucosa oral o áreas de granulación y/o ulceración alrededor
de la zona inflamada. Las lesiones de lengua y paladar son inusuales.
Las lesiones de la mucosa bucal se ubican en la gingiva, en los arcos
glosopalatinos y a veces en la faringe y comisuras labiales.
En la biopsia del tejido afectado, hay un gran número de células
inflamatorias (neutrofilos) y linfocitos y células plasmáticas. La infiltración de
linfocitos y de células plasmáticas se encuentra en el tejido conectivo que esta
crónicamente expuesto, y no representa una expresión específica.
Hay hiperplasia de la mucosa y una gran infiltración de células
plasmáticas y linfocitos en la mucosa. En la submucosa también pueden estar
presentes un pequeño número de neutrófilos, eosinófilos y macrófagos.
Independientemente de la causa, la estomatitis es en la mayoría de las veces
linfocítica plasmocítica. Es importante descartar alteraciones tisulares
secundarias como el carcinoma espinocelular (CCE).
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TRATAMIENTO
Un protocolo reportado y que es efectivo, incluye destartraje, extracción
de las piezas afectadas, inyección subgingival de triamcinolona a 10 mg/gato
como dosis máxima, sumado a un antibiótico. En muchos pacientes la
extracción de los molares y premolares es un tratamiento efectivo por si sólo. El
80% de los pacientes responden exitosamente a la extracción total de las
piezas dentales y el 20% restantes es refractario.
ANTIBIÓTICOS
Las drogas recomendadas para combatir la contaminación bacteriana de
los tejidos orales o para prevenir la bacteremia son:
- amoxicilina más ácido clavulánico: 11 a 22 mg/kg cada 8 - 12 horas
- clindamicina: 5 a 10 mg/ kg cada 12 horas
- espiramicina más metronidazol: 12,5 mg/ kg cada 24 horas.
- amoxicilina: 10 -20 mg/kg cada 8 hrs X 10 ds
- metronidazol: 10 mg/ kg cada 12 hrs X 10 ds
- clíndamicina: 5–10mg/kg cada 12horas X10 ds
La clindamicina tiene una excelente actividad anaeróbica y penetra el
téjido óseo; el metronidazol tiene buena actividad anaeróbia y trabaja bien
en combinación con espiramicina, la cual se concentra en saliva. Idealmente
cuando la inflamación es extensa la administración de antibióticos se
comienza días antes de los procedimientos de destartraje y/o extracciones
para reducir el nivel de bacterias y debe continuar hasta 1 ó 2 días
posteriores a ellos.
En forma tópica y complementando la terapia sistémica se utiliza
metronidazol al 2% más clorhexidina al 0.12% (antiséptico bucal), en
preparados “magistrales”. El metronidazol puede ser reemplazado por
clindamicina al 1%.
ANTIINFLAMATORIOS
El Tratamiento comprende prednisolona oral a 2mg/kg, cada 12 horas
por 3 a 5 días, luego cada 24 horas por 2 a 3 semanas. También se ha utilizado
triamcinolona subcutánea, sobre 10 mg/gato.
El uso de acetato de megestrol no es recomendable por sus efectos
adversos.
Muchos gatos presentan resistencia a los corticoides y las
administraciones de ellos deben ser realizadas con una mayor frecuencia, lo
que aumenta el riesgo de observar reacciones secundarias.
Como una alternativa a los corticoides, se han utilizado salicilatos. Pero
es necesario considerar sus efectos adversos en los gatos.
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Corticoides
Dexametasona: 1 mg/kg cada 12 hrs, IM SC
Prednisona: 1 mg/Kg cada 12 hrs, PO
Prednisolona: 1 mg/ kg cada 12 horas, PO
Metilprednisolona: 20 - 40mg/gato sc, im 6 a 8 sem
Triamcinolona: 10/mg/gato subgingival
CASOS EN LOS QUE NO HAY RESPUESTA A LOS ANTIINFLAMATORIOS
Y ANTIMICROBIANOS
Si hay un pobre éxito con el tratamiento en base a los antibióticos y
antiinflamatorios, se ha utilizado tratamientos inmunosupresores con
aurotioglucosa o aurotiomalato a 1mg/kg una vez a la semana, se deben
considerar los efectos secundarios de estas drogas.
Otras terapias mencionadas son la lactoferrina bovina, azatioprina: 0.3
mg/kg día por medio; piroxicam:0.3 mg/ kg cada 48 hrs.
La ciclosporina ha sido sugerida para su aplicación local en unguento al
0.5%, 2 veces al día, o en tabletas 3 mg/kg 2 veces al día por un máximo de 3
meses o hasta que las lesiones resuelvan. Otros autores postulan una dosis de
5 mg/ kg PO cada 12 horas (cápsulas de gelatina). En este caso se debe
realizar un monitoreo hepático y renal. Las reacciones secundarias son fecas
blandas, hiperplasia gingival, hepatotoxicidad y renotoxicidad e
inmunosupresor. Se describen remisiones, pero el tratamiento tiene un alto
costo económico.
La ciclosporina inhibe enzimas que catalizan reacciones necesarias para
el sistema inmune, altera la proliferación de linfocitos T helper, y linfocitos T
citóxicos y conduce a una inmunosupresión significativa y reversible, con la
conservación de la función de los linfocitos B.
En forma experimental, en el Hospital Clínico Veterinario de la
Universidad de Chile, se han documentado casos con la utilización de
Ciclosporina tópica, en un preparado “Magistral”, a una concentración de 0.5%,
2 veces al día por 30 a 60 días. En el cual se han evidenciado éxito en la terapia
sin la presencia de reacciones adversas. También, se ha comenzado a
implementar el uso de un inmunosupresor como el tacrólimus (macrólido) al
0.1% en suspensión oral cada 12 horas.
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