AUTOR: Dr. OSCAR BIURRUN UNZUE.

(Descarga el ar�culo en catalán)

La complejidad estructural y funcional del aparato fonador humano es el resultado de un

proceso evolu�vo singular, que ha conducido a una de las manifestaciones más genuinas del
género humano, y que cons�tuye uno de los hechos diferenciales más rotundos de la
humanidad respecto del resto de integrantes del reino animal: la voz; vehículo del lenguaje y
base de las una de las más bellas producciones sonoras presentes en la naturaleza: la voz
cantada. Dicha complejidad lleva pareja una inherente dificultad para abarcar todos los
aspectos relacionados con el mantenimiento y, llegado el caso, recuperación de su salud y
bienestar. Así, para mantener en perfectas condiciones este maravilloso “hardware” que
cons�tuye la base de la voz, es necesario el concurso de más de una disciplina sanitaria, tanto
en cuanto una sola se muestra insuficiente para entender y abarcar todos los su�les aspectos
sanitarios y terapéu�cos médicos, quirúrgicos y rehabilitadores que son necesarios para un
manejo exitoso de los problemas que pudiera presentar. Así, para sentar base autorizada al
respecto es necesario el manejo de varias disciplinas como son, al menos: la
otorrinolaringología, con su potencia diagnós�ca y terapéu�ca médica y quirúrgica, la
logopedia, con su capacidad rehabilitadora y las disciplinas foniátricas, con su ap�tud
integradora de saberes diversos para bien de un abordaje tridimensional de los problemas que
pueden presentarse. Desde esta perspec�va, resultaría muy di�cil y temerario, y por lo tanto
carente de valor prác�co, recomendar un tratamiento quirúrgico de la voz careciendo de las
cualificaciones necesarias para ello ni prac�car con asiduidad las técnicas quirúrgicas
implicadas, o recomendar una rehabilitación logopédica de la voz sin conocer los recovecos y
su�lezas de la misma. Solo con la integración de dichas disciplinas y saberes es posible
aproximarse con solvencia y perspec�va suficiente al manejo sanitario mul�disciplinario de la
patología del órgano fonador.

En el presente capítulo se abordará, de la manera más precisa y fácil de entender para todo
�po de público interesado en el conocimiento de la voz, la descripción de la patología que
puede afectar al órgano fonador.

Tabla de contenidos

Clasificación de la patología vocal

Dísfonías Orgánicas

Disfonías funcionales

Disfonías orgánicas por lesiones adquiridas

Nódulos

Lesiones Paranodulares

Pseudo-quiste seroso

Pólipos
Quistes de retención mucosa

Granulomas

Laringi�s crónica

Hemorragia submucosa de cuerda vocal

La�gazo laringeo

Parálisis recurrencial

Carcinoma de cuerda vocal

Lesiones secundarias a reflujo gastro-esofágico

Procesos poco frecuentes

Disfonías por lesiones congénitas

Quistes epidermoides

Sulcus Glo�dis

Puentes mucosos

Microsinequias

Disfonías funcionales

Disfonía funcional hipertónica

Disfonía funcional hipotónica

Cuadros mixtos

Formas especiales de disfonías funcionales

Tabaco y voz

La aerosolterapia en el cuidado de la voz

Clasificación de la patología vocal

Existen diversas clasificaciones que agrupan y taxonomizan los diferentes procesos patológicos
vocales. Estos pueden ser clasificados, según el curso temporal de sus manifestaciones, en
agudos o crónicas, también pueden ser clasificados, en función de la causa fisiopatológica que
los sustenta, en inflamatorios, infecciosos y tumorales (benignos o malignos). Otra clasificación
los considera como orgánicos, si �enen alguna lesión anatómica que los sustenta, o
funcionales, si carecen de ella y lo que falla es el uso o función que se hace de dicha anatomía.
Hay, también, quien clasifica estos trastornos en función de su ontogenia, en congénitos y
adquiridos. Otros autores clasifican las alteraciones de la voz en función del hábito músculo-
postural del paciente, en hiper o hipociné�cas. También pueden ser clasificadas en primarias y
secundarias a otros trastornos.

Todas estas clasificaciones son ú�les y meritorias dado que enfocan el tema de una manera
organizada, en base al criterio clasificador de origen, pero, por razones de gusto personal del
autor de este capítulo, basadas en mo�vos didác�cos, se adopta la siguiente clasificación,
mezcla de tres de los anteriormente descritos criterios clasificadores. Así pueden considerarse
las siguientes alteraciones de la voz (o disfonías)

Dísfonías Orgánicas

A) Disfonías por lesiones adquiridas

Nódulos.

Lesiones paranodulares.

Pólipos.

Quistes de retención mucosa.

Granulomas.

Laringi�s crónica..

Hemorragia submucosa de cuerda vocal.

La�gazo laríngeo.

Parálisis recurrencial.

Carcinoma de cuerda vocal..

Lesiones secundarias a reflujo gastroesofágico.

Procesos poco frecuentes.

B) Disfonías por lesiones congénitas

Quiste epidermoide.

Sulcus glo�dis.

Puente mucoso.

Vergeture.

Microsinéquias.

Disfonías funcionales

Hipociné�cas o hipotónicas.

Hiperciné�cas o hipertónicas.

Mixtas.

Formas especiales de disfonías funcionales.

Disfonías orgánicas por lesiones adquiridas

Nódulos
Se trata de engrosamientos puntuales de la capa superficial de la mucosa de la cuerda vocal.
Este engrosamiento queda limitado a dicha capa superficial y, desde el punto de vista
microscópico, se concre�za en la existencia de quera�nización (paraqueratosis). Habitualmente
se localizan en la unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda vocal, siendo, en la
mayoría de casos, bilaterales y simétricos (son los llamados “Kissing-nódules”), si bien a veces
pueden ser unilaterales o asimétricos. Los nódulos en localización posterior de la cuerda vocal
no existen.

Son mucho más frecuentes en mujeres y niños que en hombres adultos.

E�opatogenia

En el trasfondo de su génesis subyace un mal uso con abuso vocal que conduce a un micro-
trauma�smo repe�do sobre la superficie mucosa del borde libre de la cuerda vocal. Dichos
micro-trauma�smos repe�dos conducen a un incremento de la ac�vidad quera�nizante del
epitelio superficial que se traduce en la formación de los nódulos.

Los nódulos, son, por lo tanto, la consecuencia directa de una agresión repe�da de las cuerdas
vocales durante el ciclo vibratorio o en situación de fuerza. Implican una disfunción de gesto
vocal que conduce a una lesión precisa en un punto concreto de los bordes vocales. La agresión
que sufren las cuerdas vocales, por su mal uso, conduce, primero, a un edema del corion
(submucosa), que con el �empo se organiza y fibrosa. Así, en la primera fase de la formación de
los nódulos, cuando están en fase conges�va, el reposo vocal puede rever�r el proceso y evitar
la formación de la hiperqueratoris que define el nódulo bien cons�tuido, donde se ha de
establecer pautas de reeducación definidas o, incluso, llegar a la exéresis quirúrgica.

En el caso de los niños, la evolución es algo diferente dado que, al poseer una mucosa de la
cuerda vocal más flexible y un ligamento vocal mal individualizado, las lesiones edematosas son
más frecuentes. Por ello, pueden aumentar o ceder muy rápidamente en función del
comportamiento del niño, conduciendo a situaciones disfónicas rápidamente cambiantes, que
pueden desconcertar a los educadores al cargo de estos niños.

La fuga de aire ocasionada por su presencia reduce la intensidad de la voz. Para mantener su
eficacia vocal, el individuo fuerza exageradamente, prolongando y agravando el trauma�smo.
Así pues, se instala el círculo vicioso del forzamiento vocal. La localización tan precisa
observada en los nódulos se debe a que el trauma�smo es mayor en la parte de la cuerda vocal
en que la amplitud vibratoria es más importante, es decir, en mitad de la parte membranosa de
las cuerdas vocales, allí donde el efecto de Venturi (succión por un fluido que se acelera en un
estrechamiento) es más intenso, provocando aplastamiento, tracción y arranque de células del
epitelio.
Se considera que las hormonas masculinas, andrógenos, �enen un efecto protector frente al
mal uso vocal, de aquí que en varones adultos la prevalencia de nódulos sea mucho más baja
que en mujeres o niños. Así, las laringes de adolescentes y adultos masculinos ofrecen una
resistencia mucho mejor al “maltrato vocal”.

En un 20% de los casos se detectan, además, microsinequias en comisura anterior. Dichas

microsinequias podrían actuar como factor predisponente y agravante de la cascada
fisiopatólogica descrita anteriormente.

Clínica

Desde el punto de vista clínico, la voz generada por nódulos presenta un �mbre ronco y
soplado. El tono fundamental se desplaza hacia frecuencias graves y la intensidad está a
menudo aumentada, sobre todo en el ataque, puesto que es preciso sacudir fuertemente la
cuerda para que sonorice. El �empo máximo fonatorio puede estar más o menos acortado. Al
inicio de la fonación pueden hacer golpes gló�cos En ciertas ocasiones se puede observar un
ritmo jadeante de la palabra, mayor o menor en función de lo elevadas con que se realicen las
tomas inspiratorias de aire y el descontrol que presente su soplo espiratorio. La respiración
�ende, por lo tanto, a ser irregular y forzada, interviniendo, con frecuencia, los músculos
inspiratorios accesorios, con lo que se remarca el engrosamiento de la pared cervical, el dibujo
de músculos bajo la piel y el inflado de venas del cuello. Debido a tal sobreesfuerzo muscular el
paciente exhibe, a menudo, signos subje�vos locales: hipersecreción, pinchazos, picazón, o,
incluso, dolorimientos laríngeos.

La voz cantada acusa los efectos de los nódulos con más intensidad que la voz hablada pues a
lo dicho anteriormente se ha de añadir la disminución del registro vocal generada por los
nódulos, sobre todo en medios y agudos.

Vídeo-laringo-estroboscopia (V.L.S.)

La confirmación de la sospecha clínica de nódulos exige el concurso de técnicas instrumentales

de imagen con las que se puede observar “in vivo” la patología en cues�ón y su alteración del
funcionamiento.

La presencia de nódulos impide un cierre gló�co completo por la interposición de los mismos,
por lo que la glo�s adquiere un aspecto “ en reloj de arena”, con un hiatus anterior y posterior
por donde se escapa, de un modo no controlado, el aire. La ondulación cordal se muestra
reducida en su amplitud, pero se muestra, en líneas generales, simétrica y periódica. Los
nódulos recientes (edematosos o blandos) acompañan a la onda mucosa como si de una tabla
de “surfing” se tratara y si son muy nuevos pueden llegar a desaparecer en la fase fonatoria (al
tensionarse el ligamento vocal), mientras que los nódulos crónicos (organizados o duros) no
acompañan a la onda mucosa, mostrando un aspecto “anclado” y, lejos de desaparecer con la
fonación, se realza su presencia.
Fig.1. Nódulo en cuerda vocal derecha con otro nódulo en cuerda vocal izquierda donde
coexiste con un discreto edema fusiforme.

Tratamiento

Cabe dis�nguir entre el tratamiento de los nódulos recientes, o en fase aguda, de los nódulos
an�guos o hiperquera�nizados.

En la fase aguda es importante prescribir un reposo vocal absoluto de una semana, además de
tratamientos an�inflamatorios (no esteroideos y, a veces, esteroideos). La prescripción de
mucolí�cos y aerosolterapia se ha mostrado ú�l en determinadas circunstancias. Caso de
coincidir su presentación con un cuadro infeccioso agudo de vías aéreas superiores conviene
no olvidar que el tratamiento de la alteración de fondo supone una gran ayuda para la correcta
evolución de los nódulos en fase aguda. Desde esta perspec�va se ha de elegir el an�bió�co
más adecuado a la situación del momento. En el caso de profesionales de la voz se recomienda
reposo profesional de, al menos, 1 mes seguido de un control video- endoscópico, para evaluar
la resolución del cuadro antes de reiniciar las tareas propias de su profesión. Se ha de plantear,
además, una reeducación vocal para solucionar el mal de fondo que ha conducido a la lesión
que nos ocupa.

El tratamiento de los nódulos crónicos, ya organizados, es eminentemente reeduca�vo

(reeducación logopédica de la voz).

Antes de describir la reeducación más adecuada para el proceso mórbido que no ocupa, no
está de más recordar que los nódulos se insertan en una laringe que pertenece a un individuo,
el cual se encuentra inmerso en un contexto socio-cultural determinado, que condiciona una
exigencia comunica�va, hablada o cantada, par�cular y concreta. Es prioritario definir dichas
circunstancias y adecuar nuestro trabajo rehabilitador a cada caso par�cular: hacer, en suma,
una “rehabilitación a la carta”, dado que no es lo mismo plantearse el tratamiento de nódulos,
aunque sean clínico-estroboscópicamente iguales, pertenecientes a un cantante de rock que,
por ejemplo, los nódulos propios de una profesora de escuela secundaria.

La reeducación comienza con una explicación clara del problema que tranquilice al paciente de
su cancerofobia (temor al cáncer de laringe) y les aclare el origen de sus problemas. Habiendo
comprendido su disfunción, la gran mayoría de pacientes tenderán a ser más comedidos en su
expresión vocal, y su voz la llevarán mejor, además de predisponerles hacia una ac�tud
colaboradora, ac�va y crea�va en su propia reeducación. En el juego de interacciones de
sensibilidades que supone toda rehabilitación de la voz, nunca está de más abrir los canales de
entrada del rehabilitador hacia los problemas que subyacen en la persona que no ocupa:
exceso de trabajo y/o falta de mo�vación en el colec�vo docente, falta de condiciones
acús�cas en los locales de ensayo de ciertos cantantes de corales, exceso de trabajo en
profesionales liberales: abogados por ejemplo, síntomas depresivos que generan “un nudo en
la garganta” y dificultan la fonación correcta etc.

Conviene recordar que todo proceso rehabilitador comienza con la educación sanitaria para
establecer una correcta higiene de la voz, dentro de la cual destaca el abandono del hábito
tabáquico. Tema clave para el mantenimiento de una salud general y vocal adecuada y al que
dedicaremos un epígrafe diferenciado.

Teniendo en cuenta que los nódulos son lesiones adquiridas en las que subyace un mecanismo
de sobreesfuerzo y forzamiento sobre la laringe con volumen vocal excesivo, acompañado, o
no, de un mecanismo laríngeo inadaptado, la reeducación �ene como obje�vo buscar un mejor
confort vocal en un gesto fonatorio más fácil y llevadero. Se ha de prestar atención suficiente a
la postura corporal, respiración, control del flujo aéreo y establecer pautas diferenciadas de
relajación muscular.

En el trabajo fonatorio se abordará par�cularmente sobre sonidos en staccato para regular con
precisión la finura del ataque vocal y la puesta en vibración ordenada de las cuerdas vocales,
deteriorada y dificultosa por la presencia de nódulos.

Los ejercicios de “colocación de la voz” serán realizados con la clara intención de mejorar la
función del vibrador de la laringe y disminuir la resistencia del plano gló�co. Desde esta
perspec�va se pueden diseñar diversos ejercicios donde la crea�vidad del reeducador puede
explayarse. Se tratará de poner suavidad en la voz, a través de ejercicios melódicos variados
para entrenar el soplo vibratorio de las cuerdas vocales, y de equilibrar la puesta en juego de
las cavidades de resonancia mediante la movilización de los órganos ar�culatorios. Es
interesante, también, trabajar el alcance de la voz para permi�r una mejor adaptación del
gesto vocal en diversas situaciones de la vida corriente

Es de esperar que al cabo de 2 o 3 meses haya una mejoría sensible. Pero el trabajo complicado
viene después, cuando se ha de abordar la automa�zación y generalización de lo aprendido en
circunstancias controladas y adaptarlas a la vida co�diana del paciente. Aquí es donde se
aprecia un mayor grado de diferencias inter- individuales respecto de la integración de las
enseñanzas.

Tanto en cuanto la reeducación de la voz en el capítulo de los nódulos es paradigmá�ca, será

tomada como ejemplo definitorio y en líneas sucesivas nos referiremos a ella cuando sea
necesario para evitar repe�ciones innecesarias.
La fonocirugía ocupa un lugar de segunda elección en el manejo de los nódulos. Sin embargo
en ciertos casos, y tras la precep�va reeducación, está indicada la intervención quirúrgica
(microcirugía laríngea bajo control microscópico). Existe un notable nivel de discusión sobre
qué casos de nódulos es recomendable intervenir quirúrgicamente y cuando se ha de
intervenir, cada escuela �ene su parecer. Sin embargo, parece razonable indicar la fonocirugía
en casos de nódulos que tras una rehabilitación diestra con�núan estando presentes y no
desaparecen durante la fonación al ser explorados mediante técnicas vídeoendoscópicas, lo
que indica su alto grado de organización histológica.

La microcirugía laríngea cons�tuye un acto minucioso, pero simple, bien estandarizado y con
pocos efectos secundarios, gracias a los progresos de la óp�ca, de la anestesia y de la cirugía
otorrinolaringológica. Se procede a la exéresis de cada uno de los nódulos, explorándose
siempre la laringe en su integridad para iden�ficar la posible existencia de microsinequias de la
comisura anterior o de pequeños quistes cordales que, aunque puedan ser invisibles, pueden
iden�ficarse por palpación. La u�lización del láser consigue una notable mejora en la precisión
del acto quirúrgico

Tras la intervención es de suma importancia un “reposo” vocal y laríngeo completo de una

semana de duración para evitar el contacto de las cuerdas vocales entre si. Hay que evitar la
tos, la risa, los carraspeos, los lloros, en fin, todo aquello que pueda suponer una fricción entre
las cuerdas vocales. Está, por ello, indicada la u�lización postoperatoria de an�-inflamatorios,
an�-tusígenos y, en caso severos, ansiolí�cos.

La reeducación vocal post-operatoria es el elemento que completa el tratamiento global de

este proceso.

Lesiones Paranodulares

Bajo este epígrafe se consideran dos �pos de lesiones descritas por Cornut y Bouchayer (el
pseudo-quiste seroso y el edema fusiforme) que, hasta los trabajos al respecto de dichos
autores, eran asimiladas con los nódulos o, en ocasiones, con los pólipos. El parentesco con la
familia de los nódulos es muy cercano tanto en cuanto se desarrollan, también, en el contexto
de un agotamiento y un maltrato vocal.

Pseudo-quiste seroso

Se trata de una lesión de la mucosa de la cuerda vocal localizada en el punto nodular de �po
edematoso. Dicho edema se localiza en el córion de la cuerda vocal siendo de caracterís�cas
serosas (color traslúcido). La ausencia de exudado fibrinoso lo diferencia del pólipo.
Histológicamente se aprecia una lesión encapsulada, de pared muy fina no secretante (lo que
lo diferencia de los quistes), no presentando fenómenos de hiperqueratosis (diferencia con el
nódulo). A menudo es unilateral, pero puede no serlo.

Se podría resumir su aspecto asumiendo que se parecen a una ampolla mientras que los
nódulos parecen más bien “callos”.

En su e�opatogenia subyace un maltrato vocal más o menos con�nuado, con los micro-
trauma�smos para la delicada estructura de la cuerda vocal que ello supone. Se han implicado
como factores predisponentes la posible existencia de una diátesis alérgica o la exposición a
agentes irritantes. En muchas ocasiones el pseudo-quiste se instala rápidamente durante un
maltrato vocal agudo.

Clínicamente destaca el hecho de generar una disfonía bastante bien tolerada por el paciente,
en cualquier caso mejor tolerada que en el caso de nódulos. Comparte con estos la existencia
de un tono fundamental virado hacia graves con limitación de la extensión vocal, sobre todo en
agudos. La intensidad, al igual que en el caso de los nódulos, puede estar aumentada, sobre
todo en el ataque. El �mbre se aprecia, también, ronco y soplado.

Vídeo-estroboscópicamente se aprecia un cierre gló�co insuficiente generado por una lesión

blanda de contenido seroso claro que vibra junto con la mucosa cordal.

Fig.2. Pseudo-quiste seroso. Adulto

Fig.3. Pseudo-quiste seroso. Adolescente.

Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y rehabilitador, si bien, sobre todo en fase

aguda, se indica tratamiento médico a base de an�inflamatorios (no esteroideos y, a veces,
esteroideos), con o sin mucolí�cos, además del precep�vo reposo vocal de la menos una
semana. La aerosolterapia se ha mostrado ú�l en determinadas circunstancias, tanto en cuanto
cons�tuye una eficaz manera de administración local de medicamentos, en general, y de
cor�coides en par�cular.

La exéresis quirúrgica es el tratamiento de elección. Con ello se normaliza la anatomía de las

cuerdas vocales, consiguiéndose regularizar el borde gló�co, además de proporcionar un cierre
gló�co de buena calidad y un soplo vibratorio correcto.
La reeducación de la voz es clave para evitar recidivas. Se recomienda su inicio en la fase
preoperatoria (de 8 a 12 sesiones), para eliminar los elementos disfuncionales más llama�vos
que pueda presentar el paciente y predisponerlo a una rápida asunción postquirúrgica de las
habilidades vocales necesarias para cada caso. Lo escrito más atrás para la rehabilitación de los
nódulos laríngeos está plenamente vigente para los pseudo-quistes.

Es importante asegurar una buena reeducación postoperatoria de la voz para evitar recidivas
postquirúrgicas o la nada despreciable posibilidad de metamorfosis de pseudo-quiste a
nódulos. Como regla general, el reposo vocal postquirúrgico absoluto es de una semana. Nunca
se insis�rá suficiente en la necesidad de adquirir unos hábitos higiénicos de la voz saludables,
donde se evite todo �po de irritantes en general y del tabaco en par�cular.

Edema fusiforme

Se trata de una lesión cercana tanto al nódulo como al pseudo-quiste seroso como al edema
crónico de laringe, al afectar tanto a los planos de la mucosa como de la submucosa. Un
engrosamiento más o menos pronunciado de la capa superficial del epitelio de la cuerda vocal
(como en el caso del nódulo) se combina con un edema del córion de mayor extensión
longitudinal que en el caso del pseudo-quiste. Puede ser uni o bilateral.

Desde el punto de vista e�opatogénico, se instalan con más frecuencia en un cuadro de

agotamiento y maltrato vocal con forzamiento habitual prolongado. Como factor coadyuvante
se ha implicado la inhalación de factores irritantes.

El estudio histológico demuestra un edema del córion similar al del pseudo- quiste seroso
asociado a un engrosamiento del epitelio de reves�miento, con fenómenos más o menos
importantes de para e hiperqueratosis.

Clínicamente se diferencia del pseudo-quiste seroso por presentar una voz hablada muy
agravada, soplada, y con un �mbre más ronco. Con frecuencia se aprecia una intensidad vocal
excesiva y un gran componente de forzamiento con intervención de la musculatura pre-
laríngea. El agudo es a menudo posible, pero la zona de los medios puede estar muy alterada.
La instauración de la disfonía es lenta y progresiva.

La exploración vídeo-laringo-estroboscópica demuestra una lesión más extensa que el nódulo,

tanto en cuanto puede ocupar longitudinalmente toda la extensión gló�ca, acompañada de
fenómenos inflamatorios. El cierre gló�co es, lógicamente, insuficiente, con incompetencia
gló�ca posterior. En los casos recientes se puede apreciar un aumento de la ondulación
mucosa, que puede estar disminuida en casos de edemas an�guos, ya organizados.
El epicentro de la estrategia terapéu�ca es el tratamiento quirúrgico, al que se le asocia, en la
fase preoperatoria, tratamiento médico a base de an�inflamatorios esteroideos o no
esteroideos y mucolí�cos (la u�lización vehicular de los aerosoles es siempre una opción
interesante), reeducación vocal pre-quirúrgica y la instauración de una ru�na de higiene de la
voz que elimine todo �po de factores irritantes.

Se indica una semana de reposo vocal absoluto después de la cirugía.

La reeducación vocal postquirúrgica es clave para el éxito a largo plazo en el control de esta
en�dad. En todas estas lesiones nodulares, la finalidad del tratamiento rehabilitador es la de
descondicionar el sobreesfuerzo vocal, una vez regularizado quirúrgicamente el borde de las
cuerdas vocales afectas.

Pólipos

Clásicamente se define a los pólipos como pseudo-tumores del repliegue vocal (el término
pseudo-tumor indica que su presencia se debe a fenómenos inflamatorios en lugar de a
fenómenos de proliferación celular). Los pólipos de cuerdas vocales son, por lo tanto,
tumefacciones benignas. Son de aspecto muy variable aunque la mayoría �enen una forma
regular y circunscrita, si bien pueden adquirir formas caprichosas o ser poli-lobulados. Se
desarrollan, habitualmente, de modo unilateral (aunque los hay bilaterales). Aparecen,
generalmente, en el centro de la parte vibrá�l de la cuerda vocal, aunque pueden mostrarse,
también, en otras localizaciones, como es la comisura anterior. Su tamaño es muy variable,
llegando en ocasiones a ser mayores que la propia cuerda vocal.

Según su base de implantación se clasifican en sésiles (base amplia) o pediculados

(implantados en la cuerda vocal mediante una base estrecha llamada pedículo).

Histológicamente la lesión se localiza en el córion, donde se aprecia un edema más o menos

importante con exudado fibrinoso, donde es posible iden�ficar fibras de colágeno hialinizado.
En el estroma se aprecia una gran can�dad de vasos sanguíneos. En el epitelio se iden�fican
fenómenos de hiperqueratosis. Resulta importante señalar las grandes dificultades que, desde
el punto de vista histológico, existen para diferenciar los nódulos de los pólipos tanto en cuanto
presentan elementos anatomo-patológicos comunes. Hay evidencias contundentes que
sugieren como un hecho diferencial importante a favor de los pólipos, la presencia aumentada
de células de Langerhans en el epitelio.

Se han propuesto varias clasificaciones para los pólipos, siendo, quizás, la de Kleinsasser
(década de los 60) la aceptada con más profusión. Esta considera tres �pos: 1) Los pólipos
fibrosos, donde su núcleo conjun�vo es rico en fibras y células, 2) los pólipos gela�nosos,
donde predomina un componente gela�noso a base de sustancias de �po mucoso, inmersas en
un tejido conjun�vo laxo y, 3) pólipos telangiectásicos, de gran componente vascular.
E�opatogénia

Para cons�tuir un pólipo es necesario el concurso de factores que fragilicen la mucosa cordal
(el tabaco y el alcohol son, como siempre, agentes clave) asociado a factores mecánicos que
ejerzan un fuerte presión de despegado de las cuerdas vocales: gritos desmesurados, fuertes
presiones gló�cas por toses o carraspeos importantes, fuertes presiones gló�cas al tocar
instrumentos de viento (trompa, trompeta), levantar pesos grandes etc. Por ello, no es de
extrañar una mayor incidencia en hombres que en mujeres, siendo excepcionales su presencia
en niños.

En algunos pacientes se detectan antecedentes de hemorragias y hematomas de cuerdas

vocales, por lo que el pólipo puede ser una consecuencia secundaria de procesos organiza�vos
de dichos hematomas,

Con frecuencia los pólipos se asocian con lesiones por contacto en la cuerda contra-lateral u
otras alteraciones concomitantes como quistes epidermoides, vergeture, microsinequias,
sulcus, estrías, membranas etc, lo que se interpreta como signos de fragilidad cordal que
predispone hacia la aparición subsiguiente de pólipos.

Clínica

La voz de los portadores de pólipos está a menudo muy alterada, muy ronca y muy forzada con
�empo fonatorio acortado, aunque se encuentran grandes variaciones individuales
proporcionales al grado de repercusión mecánica generado en el funcionalismo cordal por cada
pólipo en par�cular. Sea como fuere, todo pólipo supone un incremento importante de la masa
cordal, lo que genera problemas en sus propiedades vibratorias, además de generar cierres
gló�cos incompletos con hiatos importantes por donde se pierde buena parte de la energía
aérea, generando una disminución de la eficiencia fonatoria.

La mayoría de los pacientes presentan una disfonía crónica, aunque, en numerosos casos, nos
reportan una disfonía de inicio brusco o una disfonía intermitente (tal puede ser el caso de
pólipos pediculados, en los cuales el pólipo se puede desplazar, en ocasiones, hacia subglo�s
permi�endo un contacto cordal limpio en determinadas ocasiones fonatorias). Pueden
acompañarse de otros síntomas como sensación de cuerpo extraño laríngeo, prurito o, incluso,
dísnea en los casos de pólipos grandes que comprometan la luz gló�ca.

El tono fundamental �ende a desplazarse a registros graves, sobre todo en el caso de pólipos
sésiles. Existen dificultades para afinar los tonos (aún en el caso de pacientes con buen «oído
musical») y el �mbre �ende a ser rugoso y soplado. Se aprecia bitonalidad y, en ciertos casos,
saltos en los registros (los conocidos «gallos»), ello se hace más patente en la voz cantada,
donde el paciente refiere dificultades importantes para afinar melodías que antes no
representaban dificultad alguna. Se afectan tanto los tonos graves como medios y agudos. La
intensidad se muestra aumentada y di�cil de controlar con precisión.

En general, podemos resumir que el paciente vivencia que algo extraño se interpone entre su
intención fonatoria y el producto final de su fonación.

Vídeo-laringo-estroboscopia

La presencia de un pólipo genera una imagen de rotunda presencia vídeo- endoscópica,

enemiga de medias �ntas interpreta�vas.

Se aprecia una masa redondeada uni o mul�lobulada, bien pediculada o sésil, de color pálido o
rojizo en función de la importancia de su contenido vascular. En los aledaños del pólipo, sobre
el pólipo mismo o incluso en toda la laringe se pueden apreciar fenómenos inflamatorios de
intensidad variable. La interposición del pólipo genera un cierre gló�co incompleto. Las
ondulaciones mucosas aparecen irregulares, más enlentecidas y asimétricas.

Fig.4. Pólipo de cuerda vocal izquierda. Fase aguda: formación reciente.

Fig. 5. Pólipo de cuerda vocal izquierda de �po fibroso.

Fig. 6. Pólipo de cuerda vocal izquierda de �po telangiectásico.

Tratamiento

El tratamiento de elección es quirúrgico, tanto en cuanto solo en muy raras ocasiones se ha

conseguido hacer desaparecer algún pólipo muy pequeño con reposo vocal y an�-inflamatorios
(esteroideos o no esteroideos) y tanto en cuanto es necesario establecer con certeza la
naturaleza anatomo-patológica de la masa poliposa.

La ex�rpación del pólipo no entraña, en principio y salvo casos de pólipos gigantes

mul�lobulados, demasiada dificultad. Se recomienda preservar la integridad de la mucosa de la
comisura anterior para evitar sinequias cicatriciales y explorar, siempre, las cuerdas para
asegurarse de la inexistencia de lesiones congénitas asociadas.
La reeducación de la voz �ene un papel complementario, pero no por ello menos importante,
para evitar recidivas dado que incide sobre los componentes malfuncionantes y de
sobreesfuerzo que hemos descrito previamente.

El inicio con unas cuantas sesiones pe-operatorias es del todo interesante ya que nos permi�rá
abordar de entrada los hábitos de sobreesfuerzo vocal que acompañan a estos pacientes. Se
recomienda trabajar, en esta fase, las nociones del forzamiento, tensión, reposo, y, sobre todo,
el control del soplo.

Se indica un reposo vocal postquirúrgico absoluto de 1 semana, tras el cual, y una vez
comprobada videoendoscópicamente la cicatrización total de la cuerda vocal intervenida, se
abordará la reeducación vocal postquirúrgica defini�va. Al salir del reposo vocal, se ha de
realizar un nuevo balance ORL para obtener precisiones sobre la disfunción vocal actual. En
general, con la cirugía se habrá atenuado en modo considerable el sobre-esfuerzo vocal
observado precedentemente, pero persis�rán los signos suges�vos de un comportamiento
hiperquiné�co. Este punto resulta clave para planificar una rehabilitación del paciente
adecuada a su profesión y demanda personal.

En ciertos casos, donde la hiperquinesia parece haber sido únicamente paroxís�ca y accidental
(como un esfuerzo de empuje o un grito extemporáneo), varias sesiones de reeducación
sensibilizan a la persona en la buena y mala emisión vocal. En otros casos, en los que el hábito
hiperquiné�co viene de largo puede resultar más trabajoso su control.

Resulta muy importante trabajar en la flexibilización de las cuerdas vocales.

Quistes de retención mucosa

Son lesiones localizadas en el córion de la cuerda vocal que se desarrollan como consecuencia
de la obstrucción del conducto excretor de una glándula mucinosa. Son, por lo tanto, quistes
verdaderos, dado que poseen una pared propia secretante responsable de la producción de
contenido que llena el quiste.

E�opatogénicamente, no se trata de lesiones adquiridas sobre disfonías funcionales por

sobreesfuerzo, sino de formaciones desarrolladas a par�r de una glándula, tras una
obstrucción de su canal excretor generalmente como consecuencia de algún proceso
inflamatorio agudo o subagudo de vías respiratorias altas con implicación laríngea.

Desde el punto de vista histológico pueden dis�nguirse diferentes �pos en función del epitelio
de reves�miento de su pared. Así, se denomina quiste de retención mucosa cuando dicho
epitelio es de �po columnar, similar al presente en las glándulas mucosecretoras, calificándose
como cistoadenomas si están reves�dos por células de aspecto oncocí�co (células que forman,
frecuentemente, estructuras papilares y poseen un citoplasma rico en mitocondrias y de
apetencia eosinófila).

El quiste deforma la cuerda vocal que se abomba en la superficie, suele ser unilateral y puede
desarrollarse a cualquier nivel de la cuerda aunque, de modo general, se asientan en los tercios
anteriores o medio de la ver�ente superior o subgló�ca de la cuerda vocal, habida cuenta que,
en condiciones normales, el borde vibratorio carece de glándulas.

Desde el punto de vista video-laringo-estroboscópico se expresa como un abombamiento que

de�ene la vibración cordal. Las vibraciones son, por lo tanto, asimétricas e irregulares. El cierre
gló�co, por el efecto masa del quiste, es incompleto. Se pueden observar dilataciones
vasculares sobre la cara superior de la cuerda afecta, lo que cons�tuye la manifestación de los
fenómenos inflamatorios que subyacen en el proceso. No es extraño encontrar lesiones por
contacto en la cuerda vocal contra- lateral.

Clínicamente los pacientes refieren una disfonía importante, de cronología reciente y no

raramente de aparición aguda tras un episodio inflamatorio de vías respiratorias altas. El tono
fundamental desciende hacia registros más bajos, con frecuente bitonalidad. El �mbre �ende a
ser soplado, rugoso y opaco y la intensidad se man�ene con dificultad, por lo que es frecuente
la presencia de un sobreesfuerzo importante para mantener la intensidad a niveles deseados
por el paciente. No raramente, la voz claudica y aparecen dificultades para mantener el
volumen vocal.

Prác�camente nunca hemos observado regresiones de un quiste de retención mucosa,

aunque, a veces, puede disminuir su volumen por vaciamiento parcial, pero volverá a
reproducirse con casi completa seguridad.

Tratamiento

El tratamiento es siempre quirúrgico, fonocirugía por microcirugía laríngea: se realiza una

incisión en la cuerda vocal (cordotomía) liberando las paredes del quiste evitando reventarlo
(momento delicado) para extraer completamente el saco, donde ha de ir incluida la pared
secretante.

El estudio anatomo-patológico acabará por definir el �po de quiste y su autén�ca naturaleza

histológica.

Después de la apertura de la mucosa y de la sub-mucosa, existe siempre el riesgo de dejar una

pequeña adherencia cicatricial que pudiera limitar el deslizamiento de la mucosa y pudiera
general alguna alteración en el �mbre.
Una reeducación vocal, a menudo de corta duración, siempre es agradecida por el paciente
exigente, ya que le ayuda a reencontrar sus posibilidades vocales y tamponar el efecto
cicatricial, leve, de la cordotomía.

Granulomas

Se trata de lesiones sobre-elevadas exo��cas, a veces de superficie anfractuosa e incluso

ulcerada, que afectan al tercio posterior de las cuerdas, de modo uni o bilateral, y que asientan
generalmente sobre las apófisis vocales de los aritenoides. Se considerada que son el resultado
de una respuesta inflamatoria regenera�va exagerada que surge como consecuencia de una
destrucción, bien isquémica, traumá�ca o química, de la mucosa que recubre la cara interna
del aritenoides.

Se trata, por lo tanto, de formaciones mamelonadas, polipoideas, compuestas por tejido

conjun�vo de granulación exuberante que se desarrolla como respuesta regenera�va a una
destrucción de la membrana basal del epitelio vocal.

Desde el punto de vista histológico se aprecia como dicho tejido de granulación está
cons�tuido por un infiltrado de �po crónico compuesto por linfocitos y células plasmá�cas,
abundantes vasos capilares y fibroblastos.

En la e�opatogenia de estos procesos se han barajado varias posibilidades e�ológicas que

cons�tuyen sendas variantes en las que se subdivide el grupo de los granulomas, a saber:

Granulomas específicos

1A) Infecciosos

Tuberculosis.

Sífilis.

Escleroma (infección por Klebsiella rhinoescleroma�s).

Ac�nomicosis.

Lepra.

Leishmaniasis.

Candidiasis.

1B) No infecciosos

Granulomatosis de Wegener.
Amiloidosis.

Pénfigo.

Penfigoide

Lupus eritematoso.

Sarcoidosis.

Policondri�s recidivante.

Granulomas no específicos

Granulomas de contacto (Úlcera de contacto o de Jackson).

Granulomas post-intubación.

Granulomas post-inyección de teflón.

El lector no debe desesperanzarse ante la lectura de tal lista, suministrada por el autor de este
capítulo tan solo con un interés didác�co y precisorio de la en�dad que nos ocupa, con la
intención de significar el exquisito tacto diagnós�co con el que hay que proceder cuando el
otorrinolaringólogo superespecializado en foniatría ha de enfrentarse a las en�dades que
cursan con procesos granulomatosos.

Para aligerar tal pesada carga nos centraremos en la explicación de los granulomas no
específicos, por ser estos los de mayor importancia para el público mul�disciplinario interesado
en el estudio de la voz, teniendo siempre en cuenta que el diagnós�co de los granulomas no
específicos presupone el descarte de los específicos.

La e�ología de los granulomas post-intubación y post-inyección de teflón es clara: la agresión

de la mucosa por las maniobras que sus nombres sugieren, dato que siempre está presente en
la anamnesis del paciente.

El caso de los granulomas de contacto es algo más complejo dado que, si bien clásicamente se
había considerado (Jackson) que su génesis era debida a un abuso vocal unido a una
hiperfunción cordal, actualmente (a raíz de los trabajos de Delahunty y Cherry que se
remontan a finales de los 60) se implica como determinante la presencia (en un 30 a 60% de
los pacientes) de un reflujo gastroesofágico más o menos importante que al acidificar el medio
laríngeo fragilizaría la mucosa, facilitando así su erosión y subsiguiente cicatrización anómala
en forma de granuloma o ulcera o ambas. Esta en�dad puede presentarse en forma de
granuloma con un carácter exo��co rotundo (llamándose entonces granuloma de contacto) o
bien como una pequeña úlcera en la apófisis vocal afecta (mo�vo por el cual recibe el nombre
de úlcera de contacto o de Jackson, que no sería otra cosa, según Delahunty y Cherry, que una
úlcera pép�ca de la laringe) o una combinación de los dos.
Se trata de un �po de patología propia del género masculino, apareciendo en individuos con un
cierta personalidad y hábitos rígidos o bruscos y que ejercen profesiones donde se implican
sobreesfuerzos vocales importantes.

Desde el punto de vista clínico, la repercusión vocal de los granulomas depende en buena
medida de su tamaño, el cual si es extremo puede llegar a producir dísnea más o menos
pronunciada. La voz se altera tanto en cuanto el granuloma impida el cierre vocal, en tal caso la
voz se presenta con un tono fundamental descendido, un �mbre rugoso y soplado y se
detectan desonorizaciones y dificultades en la afinación. Se aprecia una intensidad débil, con
fa�ga vocal. En numerosas ocasiones se generan dolorimientos, pinchazos locales y sensación
de cuerpo extraño.

Video-laringo-estroboscópicamente se aprecia una masa que bascula siguiendo los

movimientos y flujos respiratorios y que, en función de su tamaño, interfiere en mayor o
menor medida el cierre gló�co y la vibración de las cuerdas.

El tratamiento de los granulomas y úlceras de contacto �ene primero una fase médica: reposo
vocal más tratamiento an�ácido mediante fármacos an�ácidos an�- secretores (omeprazol y
derivados). Con esta sencilla terapia se han conseguido remisiones espectaculares.

Caso de que el tratamiento médico no resuelva el proceso, se dude de la naturaleza benigna

del caso, se desee un diagnós�co histológico preciso o produzca dísnea importante, se ha de
proceder a su ex�rpación con estudio anatomo-patológico ineludible. La ex�rpación con láser
CO2 presenta claras ventajas técnicas respecto de la cirugía tradicional, por lo que, en caso de
estar disponible en el medio clínico del paciente, es la primera elección.

La reeducación postquirúrgica de la voz buscará paliar el abuso y el sobreesfuerzo vocal que

puede presentar el paciente, para evitar el trauma�smo fonatorio de las cuerdas vocales.

El tratamiento de los granulomas post-intubación �ene ciertas connotaciones diferenciales que

merece la pena comentar. En primer lugar, se trata de granulomas que �enden a recidivar
pocas semanas después de su ex�rpación, lo que los convierte, en dichas circunstancias, en
procesos muy “incómodos” para el paciente y para su médico. Este hecho contrastaba con la
observación de que, a veces, algún paciente afecto de este �po de granuloma refería la
expulsión natural del mismo, el cual no recidivaba tras dicha eliminación espontánea. Ello se
atribuyó a una obstrucción natural de su pedículo nutricio que llevaba a la necrosis defini�va
de la implantación del granuloma que permi�a a su vez una expulsión espontánea no
recicivante. Por ello, la Dra Arnoux-Sindt de Montpellier tuvo el acierto de abordar el tema y
diseñar un procedimiento rehabilitador des�nado a la estrangulación de su pedículo nutricio
para provocar su eliminación defini�va. La finalidad del procedimiento es provocar lesiones de
la arteriola nutricia para que el granuloma se atrofie y destruya. Así se marchita el granuloma o
bien se expulsa en un esfuerzo de tos. Es una reeducación bien peculiar ya que se efectúa con
esfuerzos respiratorios y gló�cos muy importantes. Es importante asegurarse, por historia
clínica, de que la causa del granuloma sea intubatoria dado que este procedimiento no es
eficaz sobre los otros �pos de granulomas donde la rehabilitación busca suavidad y eliminar el
sobreesfuerzo. El procedimiento es más es exitoso con los granulomas pediculados que en los
sésiles.

El paciente ha de entender bien que lo que buscamos es que tenga que aplastar violentamente
el pedículo entre las cuerdas vocales. Se proponen dos �pos de ejercicios:

Respiratorios: donde se le enseña al sujeto a respirar mediante inspiraciones y expiraciones a

fuerte presión y volumen con el fin de aspirar y es�rar el granuloma hacia arriba y hacia abajo
del plano gló�co. La boca debe estar muy abierta y la respiración ruidosa.

Movilización cordal: este ejercicio busca estrangular el pedículo entre las 2 cuerdas vocales
cerradas. Dado que el pedículo se implanta en la parte superior del borde de la cuerda vocal, se
trata de arrinconarlo cuando el granuloma se desplaza por debajo en la inspiración, después
cerrar la glo�s bruscamente sobre el pedículo.

Son ejercicios que se deben repe�r muy a menudo durante el día. Son cansados y pueden
resultar molestos por lo que hay que insis�r al paciente para que sea disciplinado y no cese en
su empeño. El otorrinolaringólogo ha de verificar de una a dos veces por semana cómo se
comporta el granuloma. En líneas generales se aprecia cómo en los primeros días el granuloma
se conges�ona y crece, lo que hace que pueda doler más, pero hacia el décimo día se produce
una retracción del volumen. Se con�núan los ejercicios hasta obtener la expectoración del
granuloma o su desaparición completa sin expectoración.

Laringi�s crónica

La laringi�s crónica se define como el proceso inflamatorio laríngeo dilatado en el �empo, no

originado por un proceso tumoral subyacente. Pueden dividirse en primarias (cuando la laringe
es el órgano de choque primigenio de la noxa determinada, son problemas que empiezan y
acaban en la laringe) y secundarias (cuando la manifestación laríngea es una manifestación
más que sucede en el contexto más amplio de una enfermedad extendida). Cons�tuyendo las
laringi�s crónicas secundarias se incluyen todos los procesos que hemos nombrado en párrafos
anteriores dentro de los granulomas específicos (que son, al fin y al cabo, manifestaciones de
procesos inflamatorios laríngeos crónicos) y, por las mismas razones no nos extenderemos al
respecto (se trata de procesos “muy médicos”). Nos centraremos en las laringi�s crónicas
primarias, por ser del máximo interés del variopinto público interesado en la voz, tanto hablada
como cantada.

Las laringi�s crónicas primarias se caracterizan por presentar lesiones que pueden afectar a
todo el espesor de la mucosa de la cuerda vocal pero que �enden a respetar su membrana
basal. Según Kleinsasser se pueden dis�nguir cuatro �pos:
Laringi�s crónica catarral. Se trata de una inflamación superficial de la mucosa cordal. El
incremento de la vascularización que ello implica hace las cuerdas vocales adquieran una
coloración rosácea. No hay edema de córion.

Laringi�s crónica hipertrófica de aspecto pseudomixomatoso (también llamada Edema de

Reinke). Se trata de una edema�zación del córion de la cuerda vocal, que invade el espacio de
Reinke, el cual se llena de un contenido gela�noso rico en sero-albumina que dis�ende y
deforma la cuerda vocal, que adquiere un aspecto globiforme.

Laringi�s crónica hipertrófica roja (eritroplásica). Se producen telangiectasias e inflamación

submucosa, además de edema variable de córion, por lo que a su aspecto rosado se le une un
mayor o menor aumento del volumen cordal.

Laringi�s crónica hipertrófica blanca. Se caracteriza por la aparición de fenómenos de

hiperqueratosis (quera�nización del epitelio), lo que se traduce en la presencia de placas
blancas en la cuerda vocal (leucoplasia).

A pesar del diferente aspecto de los cuatro �pos mencionados, la e�ología presenta factores
comunes importantes, que hacen de la laringi�s crónica primaria una en�dad compacta con
algún hecho diferencial par�cular, que describiremos cuando corresponda. El principal factor
e�ológico de las laringi�s crónicas primarias es el consumo de tabaco y alcohol. Cabe añadir
otros factores como son: la inhalación de vapores tóxicos (cloro, ácido sulfúrico, vapores de
hidrocarburos etc), la inhalación de par�culas irritantes (amianto, sílice, carbón), un terreno
alérgico, las infecciones de repe�ción del tracto respiratorio, un mal uso o abuso vocal y la
presencia de reflujo gastroesofágico.

La importancia médica de las laringi�s crónicas estriba en su posibilidad de malignización. El

porcentaje de malignización es prác�camente cero par las laringi�s crónicas catarrales, muy
bajo para los edemas de Reinke (excepto si, por su volumen, esconden lesiones sospechosas o
asocian lesiones leucoplásicas o eritroplásicas), pero para las laringi�s crónicas eritroplásicas se
cifra en el 10%, cifra que se puede incrementar hasta el 28% en el caso de las lesiones
leucoplásicas.

El dis�n�vo clínico más importante de las laringi�s crónicas es la disfonía, que cursa con un
tono fundamental muy agravado (en edemas de Reinke de las mujeres desciende, en voz
conversacional, hasta la octava 1, con un límite inferior que puede llegar a sol1, en el hombre a
veces desciende por debajo del do1) y un �mbre caracterís�camente rugoso, soplado, y muy
áspero (es la �pica y popular “voz de cazalla”). La voz cantada se torna muy di�cil faltando, casi
siempre, el registro en agudos. La eficiencia vocal está muy disminuida, con fenómenos
frecuentes de fa�ga vocal.

Conviene recordar que ciertos casos de edemas de Reinke pueden dotar a su propietario, sobre
todo si es hombre (algunos actores podrían dar fe de ello), de un registro vocal muy «varonil» y
atrac�vo que puede estar perfectamente en sintonía con la personalidad y ac�vidad del
individuo en cues�ón y sobre quien se ha de valorar muy detenidamente cualquier acción que
pueda modificar dicho atributo; si bien una vigilancia laringoscópica siempre está indicada en
toda laringi�s crónica sea el �po que sea.

Desde el punto de vista vídeo-laringo-estroboscópico en el Edema de Reinke se aprecian unas

cuerdas vocales infladas por un fluido gela�noso que deforma la cara superior y borde libre de
las cuerdas generando un cierre gló�co incompleto. La mucosa, si no se añaden lesiones eritro
o leucoplásicas, suele estar atrófica. Las ondulaciones son asimétricas, irregulares y
aumentadas de amplitud, dando la impresión de que se “está sacudiendo un globo”.

En las formas rojas, el cierre gló�co se encuentra poco comprome�do, si bien las cuerdas,
conges�vas, le dan, al hiato gló�co, una forma irregular. Las ondulaciones mucosas están
disminuidas en amplitud y �enden a perder su periodicidad, siendo irregulares y espasmódicas.

En las formas leucoplásicas, la superficie cordal también se presenta irregular y anfractuosa,

generando un cierre gló�co incompleto e irregular. Las ondulaciones mucosas también �enden
a ser irregulares y aperiódicas. Se pueden detectar zonas donde dicha ondulación ha
desaparecido, cons�tuyendo una señal de alarma que obliga a una biopsia diagnós�ca lo más
precoz posible.

El tratamiento pasa por un abandono de los hábitos tóxicos referidos más atrás y una evitación
de los inhalantes nocivos mencionados, por el control del eventual reflujo gastroesofágico y
por la reeducación de la voz en los casos de probado abuso vocal.

La microcirugía laríngea ocupa un lugar preeminente en el control de estas en�dades, tanto en

la ver�ente diagnós�ca (biopsia de las lesiones eritro o leucoplásicas sospechosas de haber
padecido una degeneración carcinomatosa) como terapéu�ca: fono-microcirugía del edema de
Reinke (que supone la prác�ca de una cordotomía, con aspiración del contenido gela�noso,
exéresis de la mucosa sobrante y aposición borde a borde de la mucosa). Caso de estar
indicada, la reeducación vocal se inicia tras un reposo vocal absoluto postquirúrgico de una
semana.

Hemorragia submucosa de cuerda vocal

Es una rotura vascular acontecida en la submucosa de la cuerda vocal, con lo que el espacio de
Reinke se llena de sangre, relacionada con un trauma�smo vocal agudo. La cuerda vocal se
aprecia roja por la presencia de sangre que acostumbra a llenar, total o parcialmente, la cara
superior y borde libre de la cuerda vocal.

Se han implicado una serie de factores e�ológicos predisponentes entre los que destacan: la
existencia de una infección ac�va en vías respiratorias altas, el hábito enólico y/o tabáquico,
fragilidad vascular cons�tucional, estado asténico, un período premenstrual o menstrual, un
técnica vocal poco apropiada y, sobre todo, un sobreesfuerzo vocal intenso y agudo.

El paciente �po afecto de este proceso es un cantante de gran potencia vocal (cantante lírico y,
con mucha frecuencia, de rock duro) o actor que ha de representar un papel con notable
esfuerzo vocal. En la vida más co�diana también puede presentarse después de una fuerte
discusión o pelea, dialéc�ca o no.

Clínicamente debuta con un dolor local y disfonía aguda que impide, o dificulta seriamente,
toda emisión vocal posterior. El tono fundamental desciende a graves y el �mbre se opaci�ca,
tornándose una voz sorda, a veces bitonal. El canto se hace prác�camente imposible, en
función de la extensión de la hemorragia, faltando por completo los agudos y exis�endo serias
dificultades con los medios y graves.

Vídeo-laringo-estroboscópicamente se aprecia una cuerda vocal muy enrojecida en una

extensión de su borde libre y cara superior variable en función del alcance del problema. Se
evidencia una gran disminución de las ondulaciones de la mucosa afecta. El cierre gló�co está,
habitualmente, poco alterado.

Fig.7. Hemorragia intracordal. Aducción.

Fig. 8. Hemorragia intracordal. Abducción.

El tratamiento es médico: reposo vocal absoluto durante 1 semana, tratamiento

an�inflamatorio esteroideo o no esteroideo, desconges�onantes y, a veces an�histamínicos. En
esta patología es muy interesante la administración de la medicación vía aerosol, tanto en
cuanto es una eficaz manera de ubicar el tratamiento de modo directo sobre la cuerda vocal.

Se ha de recomendar un reposo profesional hasta que la exploración video- endoscópica

demuestre una resolución adecuada del problema. Se considera que, habitualmente, se
produce la reabsorción de dicha hemorragia en un periodo de 2 a 4 semanas.

Si se aprecian errores de técnica vocal, se ha de proceder a su reeducación.

Si existen hemorragias submucosas de repe�ción es recomendable inves�gar el cuadro para
valorar el estado hormonal del paciente, valorar el estado de su coagulación y detectar casos
de fragilidad vascular o diátesis hemorrágica.

La�gazo laringeo

Es una rotura vascular que afecta además de los vasos de la submucosa, como en el caso
anterior, a la vascularización del músculo vocal. A veces coexisten roturas de las fibras
musculares de dicho músculo.

Todo lo dicho en el epígrafe anterior con�núa vigente aquí pero con una corrección al alza en
cuanto a la gravedad y repercusión clínico-funcional del cuadro. Así, por ejemplo, a veces se
genera este proceso tras un trauma�smo laríngeo externo.

Video-laringo-estrobocópicamente se aprecia una cuerda inflada con una coloración rojo

oscura y una intensa tumefacción que dificulta el cierre gló�co, que se torna insuficiente. Las
ondulaciones mucosas pueden llegar a desaparecer por los procesos de fijación de la mucosa a
planos más profundos y por la presencia de una gran tumefacción cordal.

Clínicamente se aprecia una severa disfonía, a veces con afonía completa y un intenso
dolorimiento local.

El tratamiento es el mismo que en el caso de la hemorragia submucosa, si bien el curso es más

lento y la lesión tarda más en reabsorberse. Si el hematoma no se reabsorbe en el �empo
prudencial de un mes o si existe la sospecha de que el hematoma se está organizando está
indicada la microcirugía laríngea para proceder a su eliminación.

Parálisis recurrencial

La lesión del nervio recurrente supone la parálisis de la cuerda vocal del lado del nervio afecto.

Se pueden dis�nguir diversos �po de parálisis recurrencial, lo cual requiere una clasificación
taxonómica de dichos procesos. El autor del capítulo se inclina, en base a su interés didác�co,
en exponer la siguiente clasificación:

1. Parálisis recurrencial aislada. En la cual el único nervio afecto es el recurrente. Se dis�nguen

dos �pos:

Parálisis recurrencial unilateral.

Parálisis recurrencial bilateral.

2. Parálisis recurrencial asociada. En la que se afectan, de modo combinado varios nervios, que,
dada su proximidad anatómica-funcional, acostumbran a ser el vago, el espinal, hipogloso,
frénico o simpá�co cervical. Su combinación es variopinta pero �ende a agruparse en diversos
síndromes con nombre propio y cuya descripción pormenorizada excede el contenido de este
libro.

Por razones opera�vas, y en base a lo dicho en líneas precedentes, nos centraremos en la

descripción de las parálisis recurrenciales aisladas, por ser del ámbito de interés común de los
diferentes colec�vos interesados en el estudio de la voz.

La e�ología principal de las parálisis recurrenciales es de �po yatrógeno, es decir, el

trauma�smo de uno a ambos recurrentes en el curso de una cirugía �roidea o torácica.
También cabe mencionar los trauma�smos cervicales o torácicos, problemas del sistema
nervioso central, infecciones virales, la llamada parálisis recurrencial «a frígore»,
compresiones, generalmente tumorales, a cualquier nivel del trayecto recurrencial: cráneo,
cuello o medias�no (en este úl�mo aspecto en lo referente al recurrente izquierdo, cuyo
trayecto anatómico, como habrá sido explicado en anatomía, incluye una amplia porción
intratorácica tanto en cuanto circunda el cayado aór�co).

Afortunadamente, la mayoría de noxas que afectan a los nervios recurrentes son de carácter
unilateral, por lo que es mucho más frecuente la parálisis unilateral que la bilateral. Esta úl�ma
genera disnea intensa debido al compromiso del espacio aéreo, el cual, caso de estar muy
limitado, puede poner en peligro la vida del paciente y hacer necesaria la prác�ca de una
traqueotomía de urgencia. Si esto no ha sido necesario y el cuadro está establecido, llama la
atención la rela�vamente buena fonación, para la situación ven�latoria precaria, que
presentan estos casos.

La parálisis recurrencial unilateral, por el contrario, presenta una disfonía importante sin
excesiva disnea, siendo el proceso que trataremos con profundidad al tratarse el libro presente
un tratado sobre la voz.

La intensidad de la disfonía por parálisis recurrencial es muy variable en función de cada caso
en concreto, de la posición gló�ca que ocupe la cuerda inmóvil, y según el momento evolu�vo
del cuadro, ya que con el �empo se producen fenómenos de compensación que, o bien
pueden mejorar el cuadro con respecto a su presentación aguda (gracias a Dios así ocurre en la
mayoría de los casos), o bien empeorarlo si ocurren fenómenos de re-inervación fuertemente
aberrante o instauración de hábitos nocivos.

Clínicamente, la voz acostumbra a ser bitonal, con el tono fundamental descendido, �mbre
soplado y rugoso, con muchas desonorizaciones. La intensidad es débil y el �empo de fonación
se acorta notablemente por la fuga aérea, lo que hace muy di�cil mantener un discurso de una
longitud correcta dado que el paciente está obligado a realizar inspiraciones constantes y
repe�das. La voz se torna monótona y poco proyectada. El canto es prác�camente imposible.
Se añaden, además, sintomatologías diversas tanto en cuanto también claudica la función de
es�nter de la cuerda vocal, así no es extraña la presencia de atragantamientos y aspiraciones al
comer o beber, carraspeos constantes o tos irrita�va (la cual acostumbra, por otra parte, a ser
ineficaz por la fuga aérea) o dificultades para hacer esfuerzos �sicos intensos, como levantar
pesos o defecar.

Vídeo-laringo-estroboscópicamente se aprecia cómo la cuerda vocal permanece inmóvil. Según

la posición que adopte la cuerda paralí�ca se pueden dis�nguir cuatro �pos de parálisis: en
posición media, paramedia, intermedia, o en abducción. El aritenoides afecto �ende a bascular
hacia adelante. Las dificultades del cierre gló�co generan u hiatus gló�co más o menos
importante. Si el �empo de evolución del cuadro ha sido suficiente pueden observarse
fenómenos de atrofia muscular por denervación en la cuerda afecta, la cual se muestra más
delgada, corta y con borde libre atrófico y cóncavo. A veces se observa cómo la cuerda afecta
se coloca a diferente altura respecto de la sana. Cuando la mucosa de la cuerda vocal vibra de
un modo acompasado con la fonación, el caso es de buen pronós�co, en tal caso la vibración es
asimétrica con respecto a la sana y con una amplitud mayor. Si la mucosa de la cuerda afecta
no vibra sino que se mueve “como vela al viento” en función del flujo aéreo fonatorio, el
pronós�co funcional del caso es peor.

Tratamiento

El obje�vo del tratamiento es la corrección de sus síntomas principales: disfonía, disnea,

aspiración, tos ineficaz y el control médico de la causa que la generó.

Los pilares básicos del tratamiento de la parálisis recurrencial son la cirugía y la reeducación de
la voz. El orden en que se ha de introducirlos depende de cada caso en par�cular. Así cuando
existe la necesidad de establecer una pronta solución del cierre gló�co incompleto, para
obtener, por ejemplo un mecanismo de la tos correcto, o evitar las aspiraciones (y su riesgo de
neumonía añadido) u obtener una rápida mejoría vocal, la opción más eficiente es la
microcirugía con inyección intracordal de teflón, silicona, colágeno o grasa (cada elemento
�ene sus ventajas, inconvenientes y técnica propia. Su elección corresponde al criterio del
cirujano ORL encargado del caso, el cual actuará en función de cada paciente y de la mejoría
que se pretende conseguir). Esta necesidad de mejoría rápida se puede encontrar, por ejemplo,
en pacientes con un proceso neoplásico severo, de pronós�co vital incierto pero que el
advenimiento de su parálisis recurrencial, y los problemas que ello supone, menoscaban su
calidad de vida y añaden un estrés extra al derivado de su cuadro de fondo, o en los casos
presentados en el contexto de enfermedades neurológicas graves donde existen pocas
esperanzas de resolución espontánea o de aprovechamiento eficiente de la reeducación vocal.

En los casos de razonable esperanza de aprovechamiento de la reeducación, en pacientes con

buen pronós�co vital y, sobre todo, si su e�ología es conocida (lo que nos permite saber qué
historia natural de su proceso será la más probable, como es el caso de las parálisis
recurrenciales post-cirugía �roidea) y si el paciente consulta rápidamente lo más razonable es
el inicio de una reeducación vocal lo más precoz posible. Si tras un período de 6 meses no se
ob�enen los resultados rehabilitadores apetecidos está indicada la corrección quirúrgica del
caso. Las técnicas disponibles incluyen la inyección de los materiales descritos más atrás,
además de las técnicas de �roplas�a �po I o técnicas de aducción aritenoideas (cuya
descripción supera los límites de este libro al ser más propio de tratados de cirugía ORL).

Conviene insis�r en la necesidad de establecer una reeducación vocal lo más precozmente

posible, dado que una cuerda paralí�ca dejada a su evolución acaba generando una
importante atrofia muscular, cuando no fenómenos de reinervación espontánea aberrante que
puede complicar seriamente el pronós�co del caso. Así, en casos de atrofia muscular vocal
importante el cierre gló�co no se corrige con reeducación de la voz, siendo necesario, en
ocasiones, iniciar el programa terapéu�co con infiltración microquirúrgica de la cuerda vocal,
según los presupuestos descritos más atrás.

Ante casos de e�ología desconocida el proceder es, básicamente, el mismo que en el caso
anterior pero con una ma�zación importante: se han de agotar todos los recursos médicos
para tratar de encontrar la causa del problema y se ha de establecer un programa terapéu�co
flexible y muy vigilado, dado que es posible que el agente e�ológico haga su aparición en algún
momento evolu�vo, siendo importante su detección precoz y la adaptación del esquema
terapéu�co al origen que se iden�fique.

La reeducación de la voz de las parálisis recurrenciales �ene una serie de condicionamientos

diferenciales que conviene tener presentes, a saber: En el apartado de la respiración lo
importante no es la capacidad, sino el control del flujo aéreo y la presión espiratoria. Desde
esta perspec�va resulta muy interesante el trabajo de la prensa abdominal para que el
paciente encuentre en ella un buen apoyo y así ayudar a eliminar la voz de falsete que pueda
presentar (la cual es muy limitada en capacidad de proyección además de presentar un �mbre
poco adecuado). Dado que los resultados rehabilitadores dependen de lo alejada que esté la
cuerda vocal afecta respecto de la línea media, se ha de trabajar, desde el punto de vista
miofuncional, en ejercicios de acercamiento de la cuerda vocal, para ello ayuda trabajar en
posturas con la cabeza inclinada hacia el lado de la lesión y las movilizaciones manuales sobre
la laringe mediante presión lateral del lado afecto. Si el paciente es capaz de emi�r alguna
sonorización, se recomienda trabajar en la búsqueda de intensidad con sonidos vocálicos claros
(la “e” por ejemplo), si el paciente sólo emite sonidos de roce, siendo incapaz de producir
sonidos claros, lo más opera�vo es trabajar primero en la supresión del sobre-esfuerzo
u�lizando sonidos débiles para, más tarde, abordar la mejoría de �mbre y la intensidad. El
trabajo con vocales claras ubicadas en registros agudos es muy ú�l, incluso en hombres, dado
que se eliminan mejor los componentes rugosos inherentes a las parálisis recurrenciales.

Carcinoma de cuerda vocal

El tema de las neoplasias de cuerda vocal es un tema extenso, merecedor por si mismo de un
tratado propio. Aquí simplemente se abordará el tema en su aspecto más básico, con un claro
obje�vo: recordar que tras toda disfonía del adulto puede esconderse una neoplasia de laringe,
de aquí la absoluta necesidad de tratar los problemas de la voz siempre bajo la base de un
diagnós�co ORL cualificado. Ello evitará incurrir en problemas de mala praxis derivados de la
pérdida de �empo en el diagnós�co del caso, por no mencionar las repercusiones de una
ac�vidad guiada por una suposición diagnós�ca errónea.

El pronós�co vital y funcional de los cánceres de laringe tratados en estadíos precoces es, hoy
en día, excelente, gracias a los progresos de la cirugía, la radioterapia y la oncología médica.
Nunca se insis�rá suficiente en las bondades de un diagnós�co precoz oncológico para la feliz
resolución de los tumores laríngeos, por ello se ha de tener bien presente que toda disfonía
que dure más de 15 días ha de ser evaluada desde el punto de vista ORL. Con esta sencilla
premisa, el diagnós�co precoz del cáncer de cuerda vocal sería la norma, no en vano este �po
de neoplasia �ene en la disfonía uno de sus síntomas más precoces.

El factor e�ológico más frecuente del cáncer de laringe es, sin duda, el tabaco, de aquí (además
de su implicación en otros procesos laríngeos generadores de disfonía, como ya hemos
comentado en páginas precedentes) la necesidad absoluta de luchar sin tregua contra él, dado
que cons�tuye un problema de salud pública de primera magnitud.

La acción tóxica del tabaco está más que demostrada, tanto en cuanto induce, de un modo
proporcional a su consumo, hiperplasia epitelial, quera�nización de la mucosa y a�pias
celulares. El tabaco inicia el camino de la displasia epitelial, al que le sigue la a�pia celular, si
esta a�pia celular queda confinada a la mucosa, sin destruir la membrana basal, hablamos de
carcinoma “in situ”, si ya destruye dicha membrana basal se tratará de un carcinoma invasivo.

La mayoría de cánceres de laringe son de es�rpe escamosa, si bien pueden darse otros �pos
anatomo-patológicos, e incluso dentro de la misma es�rpe escamosa se aprecian diferentes
grados de diferenciación con diferentes niveles de agresividad. Así el carcinoma escamoso más
diferenciado: el llamado carcinoma verrugoso, es poco metasta�zante por lo que la exéresis
quirúrgica es, habitualmente, cura�va, mientras que es�rpes escamosas indiferenciadas
metasta�zan más y requieren, habitualmente, un abordaje combinado mediante cirugía,
radioterapia y/o quimioterapia.

Las caracterís�cas de la voz son similares a las de la laringi�s crónica, por lo que no
repe�remos lo dicho para ella.

Desde el punto de vídeo-laringo-estroboscópico se pueden establecer algunos criterios

suges�vos de malignidad cuando se trata de carcinomas incipientes (dado que los carcinomas
invasivos se dan a conocer de un modo más explícito). El criterio más suges�vo es la ausencia
de ondulación mucosa en la zona sospechosa.

Fig. 9. Carcinoma verrugoso de cuerda vocal derecha. Imagen preoperatoria.

Fig. 10. Mismo caso anterior pasada una semana de la exéresis con láser CO2.

El diagnós�co es siempre anatomo-patológico, por lo que se impone una microcirugía laríngea

con biopsias seriadas de las zonas sospechosas. Dada la similitud macroscópica entre ciertos
�pos de laringi�s crónicas y los carcinomas en estadios iniciales, conviene, en los casos
dudosos, prac�car una biopsia que nos resuelva la duda diagnós�ca.

El tratamiento es complejo y excede el espacio y ámbito de este capítulo, tan solo recordar que
se basa en la sabia combinación de radioterapia, cirugía y quimioterapia.

Lesiones secundarias a reflujo gastro-esofágico

Cada vez existen más evidencias clínicas (desde que a finales de la década de los 60 Delahunty
y Cherry lo descubrieran para el caso de los granulomas y úlceras laríngeas de contacto) de que
el reflujo gastro-esofágico subyace en muchos trastornos y moles�as faringo-laríngeas que no
acaban de quedar bien taxonomizadas o que se adjudican, incorrectamente, a otras causas. Por
ello, hemos considerado interesante abordar este apartado de una manera diferenciada.

Por reflujo gastroesofágico entendemos el paso del contenido ácido estomacal al esófago.
Como quiera que el contenido estomacal es fuertemente ácido, produce una caída del pH
esofágico, el cual se acidifica, dicha acidificación se ex�ende hasta niveles superiores, llegando
a afectar el esófago cervical, los senos piriformes y toda la faringolaringe. Dado que la mucosa
de los órganos que hemos mencionado, con excepción del estómago, no está preparada para
resis�r el medio ácido, se comprende por qué este proceso de acidificación resulta muy
irritante y �ene capacidades inflamatorias.

Las en�dades ORL (otorrino-laringológicas) que se han relacionado, en mayor o menor medida,
tanto en su aspecto causal como coadyuvante, con la existencia de reflujo gastroesofágico son:
artri�s de la ar�culación cricoaritenoidea, estenosis subgló�ca, laringi�s posterior,
paquidermia laríngea (hiperqueratosis laríngea), laringo- espasmo, granulomas y úlceras
laríngeas de contacto, granulomas post-intubación, carcinoma laríngeo (se considera que la
irritación ácida crónica de la laringe es potencialmente carcinogénica por acción propia o vía
facilitadora de la acción de los demás carcinógenos: alcohol y tabaco), faringi�s crónica
irrita�va, síndrome tusígeno irrita�vo, síndrome de Plummer-Vinson (esofagi�s cervical con
formación de membranas), diver�culo de Zenker, esofagi�s, esófago de Barret, caries dental,
ulceras bucales, neumonías por aspiración, y síndrome de apneas durante el sueño. Además de
estas en�dades, el reflujo gastroesofágico se ha relacionado con toda una serie de síntomas
menores, pero no por ello menos molestos, como son: sensación de cuerpo extraño faríngeo,
carraspeos, debilidad bucal, halitosis, dolor cervical y mandibular, aerofagia, sensación de
ahogo, sialorrea.

En la base fisiopatológica del reflujo subyace una incompetencia del es�nter esofágico inferior,
que claudica en su función de mantener a buen recaudo el agresivo ácido estomacal.

Clínicamente pueden dis�nguirse dos �pos de reflujo gastroesofágico: el clínico y el subclínico.

El reflujo clínico cursa con sintomatología florida: ardores en el estómago, dificultades para
realizar la diges�ón, sobre todo de comidas grasas y ricas en proteínas, moles�as difusas
epigástricas, empeoramiento de las moles�as en decúbito supino etc., por lo que es fácilmente
iden�ficable. Su causa más común, aunque no la única, es la hernia de hiato.

El reflujo subclínico, por el contrario, puede permanecer silente de síntomas gastrointes�nales,

manifestándose tan solo por clínica acompañada ORL como la descrita, por lo que su
iden�ficación es di�cil a menos que se piense formalmente en él.

El diagnós�co de la presencia de reflujo gastroesofágico se basa en tres elementos: 1) la

detección de indicadores indirectos de la presencia de reflujo, 2) la obje�vación de los efectos
del reflujo y, 3) la medición directa del grado de reflujo.

Los indicadores indirectos de la presencia de reflujo son: la existencia de una hernia de hiato y
la obje�vación manométrica de una disminución de la presión del es�nter esofágico inferior
(aunque unos niveles de presión disminuidos no indican de un modo unívoco la existencia de
un reflujo, ni unos niveles de presión normales lo descarta con certeza).

La obje�vación de los efectos del reflujo se realiza mediante la observación de hallazgos

macroscópicos adjudicables a la acción del medio ácido estomacal. La exploración vídeo-
endoscópica ORL y diges�va juega aquí un papel primordial. La detección de áreas de eritema
mucoso, friabilidad y erosiones mucosas, exudados, úlceras, membranas o estenosis son
altamente indica�vas de lesiones esofágicas por reflujo. El estudio radiográfico con contraste
de bario está indicado para localizar irregularidades de la mucosa esofágica o para valorar las
hernias de hiato.

Pero la prueba más fiable que documenta la existencia de reflujo es la medición directa del
grado de reflujo mediante la pHmetría ambulatoria de 24 horas (medición con�nua del pH,
�po Holter, durante un día completo, lo que permite valorar su evolución durante la vigilia, el
sueño, las diferentes posturas y su relación con la ingesta). Con esta técnica es posible detectar
reflujos subclínicos (sin pirosis) o intermitentes, además, por supuesto, de los reflujos clínicos.
Su sensibilidad del 90% y su especificidad del 100% la convierten en el «gold standard»
diagnós�co.

El tratamiento incluye tres �pos de medidas: 1) higiénicas, 2) médicas y 3) quirúrgicas.

Entre las medidas higiénicas insistentemente recomendadas se incluye el control del

sobrepeso, la abolición del tabaco y el alcohol, la evitación de alimentos que inducen el reflujo
(alimentos ácidos: cítricos por ejemplo, cafeína, alimentos grasos, especias, tomate etc.),
realizar comidas ligeras y ciertos hábitos como no acostarse antes de dos horas desde la úl�ma
ingesta, no usar ropas apretadas en el abdomen, y elevar la cabecera de la cama 15 cm (para
dificultar, por gravedad, el paso de contenido estomacal al esófago).

Los tratamientos médicos an�ácidos disponibles hoy en día son extraordinariamente eficaces.
Los fármacos con mayor predicamento actual son los inhibidores de la bomba de
hidrogeniones gástrica como el omeprazol y derivados. Conviene recordar que las pautas de
tratamiento al respecto son individualizadas, en función de cada caso en par�cular.

El tratamiento quirúrgico del reflujo está plenamente indicado ante la presencia de

complicaciones importantes del reflujo como son: el esófago de Barret, estenosis esofágicas,
esofagi�s persistente, o repe�das neumonías por aspiración. Hoy en día, el diseño de nuevas
intervenciones por vía endoscópica está simplificando en gran manera el abordaje quirúrgico
de estos procesos.

La terapia logopédica en esta en�dad �ene poco función, aunque puede ser de ayuda el
entrenamiento en respiración abdominal, tanto en cuanto una buena expansión abdominal
respiratoria puede ayudar a mantener el contenido gástrico en la localización intra-gástrica que
le es propia.

Procesos poco frecuentes

El apartado de las disfonías por lesiones adquiridas no quedaría completo sin la enumeración,
al menos, de toda una serie de procesos poco frecuentes y, por lo tanto, poco conocidos por el
público. No olvidemos que, aunque sean de presentación poco habitual, también pueden
presentarse durante la ac�vidad de nuestra consulta y, aun cuando tan solo afecten a pacientes
esporádicos, no por ello han de ser ignorados. Al fin y al cabo nuestro paciente portador de un
caso peculiar no es responsable de su singularidad y merece un trato tan erudito y
documentado como si estuviera afecto de un cuadro más común.
Tumores raros

Tumores de ABRIKOSSOF (mioblastoma)

Tumores nerviosos

Tumores glandulares

Plasmocitomas

Fibromas.

Papilomatosis

La papilomatosis es una afección laríngea benigna poco frecuente que se define por la
formación de papilomas, que son tumoraciones exo��cas mul�lobuladas, en forma de coliflor
y que pueden llegar a ocupar extensiones importantes y, en ciertos casos, provocar disnea
importante. Desde el punto de vista anatomo-patológico se presenta bajo la forma de una
hiperplasia epitelial.

Es una en�dad rela�vamente rara y en cuya e�opatogenia se implica el virus del papiloma
humano (VPH), siendo sus sub�pos más comunes los VPH 6 y 11. La forma juvenil, que se
considera trasmi�da durante el nacimiento por adquisición en el canal del parto (aunque no
está demostrado de modo defini�vo que sean los mismos sub�pos de VPH en madres e hijos),
�ene una evolución más agresiva que la forma del adulto, recidivando más rápido y de modo
más exuberantes. Las papilomatosis se han de tratar siempre dado su patrón de crecimiento.
Dado que es una en�dad recidivante, la necesidad de varias intervenciones es la norma.

El tratamiento es quirúrgico, aunque se ha descrito algún caso puntual de papilomatosis infan�l

que revierte espontáneamente al llegar la pubertad… Se basa en su exéresis bajo micro-
laringoscopia, bajo anestesia general. La u�lización del láser CO2 es lo más recomendable. Se
ex�rparán los papilomas a nivel de la mucosa o la submucosa, preservando el plano
ligamentoso y muscular. Se recomienda no ex�rpar simultáneamente papilomas que afecten a
ambos lados de la comisura anterior para evitar la formación de sinequias.

Laringoceles

Es una en�dad pseudo-tumoral consistente en una herniación de la mucosa laríngea, que se

genera a par�r de la mucosa del fondo del ventrículo laríngeo. Es como un globo que nace del
ventrículo laríngeo.

Se dis�nguen tres �pos: 1) Interno: se desarrolla en el ves�bulo laríngeo haciendo protrusión a

nivel de banda ventricular y/o vallécula;. 2) Externo: el laringocele perfora la membrana �ro-
hioidea y hace protrusión en la parte lateral del cuello y, 3) Mixto: que par�cipa de las dos
�pologías descritas previamente.
Es una en�dad que puede afectar, entre otros, a músicos de instrumentos de viento, dado que
se ha postulado como causa desencadenante del proceso el aumento de presión aérea dentro
de la laringe.

Clínicamente se aprecia una voz resonante y opaca como consecuencia del aumento del
volumen de los resonadores que todo laringocele supone.

El tratamiento defini�vo supone su exéresis quirúrgica en los casos severos, pero siempre
requiere, dada la gran asociación entre cáncer laríngeo y laringocele, una laringoscopia directa
exploratoria con biopsias seriadas, caso de evidenciarse alguna lesión sospechosa.

Disfonías por lesiones congénitas

La nominación de “lesiones congénitas” de cuerdas vocales es reciente y se debe, en buena

medida a los trabajos de BOUCHAYER, CORNUT y ROCH. Son en�dades que explican numerosas
disfonías e�quetadas, antes de los progresos diagnós�cos vídeo-endoscópicos, como
“funcionales”.

Conviene precisar que, aunque estas en�dades sean de e�ología congénita, no �enen porqué
manifestarse en la infancia, pudiéndolo hacer en la edad adulta. En estos casos se materializa
de un modo evidente la posesión por parte de estos individuos, desde el nacimiento, de la
potencialidad para desarrollar una de dichas lesiones, que se manifestará por una disfonía del
adulto si las condiciones ambientales así lo determina.

Quistes epidermoides

El quiste epidermoide es una pequeña formación redondeada, ubicada en el córion de la

cuerda vocal, que posee una pared de epitelio estra�ficado quera�nizante de grosor variable
que es la responsable, por crecimiento endocavitario, de la génesis del material que llena el
propio quiste. Dicho contenido es, por lo tanto, de es�rpe epitelial y se concre�za en una pasta
sólida de material de �po córneo y cristales de colesterol.

El quiste epidermoide �ene tendencia a crecer y puede infiltrarse hacia el ligamento elás�co, al
cual se adhiere a menudo, dificultando las tareas de extracción. Alrededor suyo se desarrollan
fenómenos inflamatorios, que favorece su adherencia a la mucosa, genera grados mayores o
menores de monocordi�s.

Pueden ser uni o bilaterales (75% unilarerales frente a un 25% bilaterales) y asientan,
fundamentalmente, a nivel del tercio medio o anterior de la cuerda vocal. Dependiendo de su
volumen puede deformar más o menos el borde superior y el borde libre cordal.
La presencia del quiste epidermoide, y su inflamación concomitante, hace que la vibración
cordal tenga dificultades para ponerse en marcha, por lo que genera, desde el punto de vista
clínico, una disfonía con una frecuencia fundamental disminuida y un �mbre soplado, “rígido”,
áspero, duro. La voz es, con frecuencia, bitonal, con desonorizaciones y grandes dificultades
para mantener el tono y la intensidad. Se aprecian, frecuentemente, signos externos de
sobreesfuerzo vocal e hipertonía, La voz es fa�gable y presenta cierta monotonía. Los signos
acús�cos pueden ser, sin embargo, muy discretos cuando la rigidez cordal es mínima, pero, aún
en estos casos, se puede apreciar cómo la voz hablada se acantona en un registro grave,
modula mal y se fa�ga.

La anamnesis de estos pacientes puede revelar una historia de disfonías de repe�ción que se
ha ido arrastrando desde la infancia, si bien no es extraño encontrar casos que no han dado
síntomas hasta una edad madura o que el caso se ha descubierto a raíz de una disfonía
desencadenada por un episodio infeccioso de vías aéreas superiores. No en vano se cifra en un
20% la tasa de portadores asintomá�cos. Muchos pacientes refieren haber seguido varias
tandas de reeducación vocal sin éxito alguno.

La exploración vídeo-laringo-estroboscópica demuestra una o las dos cuerdas hinchados y

deformadas “desde dentro” por una formación redondeada de coloración más o menos
blanquecina que genera un cierre gló�co insuficiente. La ondulación de la mucosa se muestra
muy disminuida o, incluso, abolida.

Fig.11. Quiste epidermoide.

En la fase diagnós�ca se ha de recordar la alta tasa de coexistencia de quistes con otras

patologías vocales como pseudo-quistes, microsinequias, nódulos etc. y cuya eventual
presencia siempre ha de ser debidamente valorada.

Se ha de establecer el diagnós�co diferencial con las siguientes en�dades:

Quistes epidermoides y quistes de retención mucosa

La disfonía de los quistes de retención mucosa es reciente. El quiste de retención aparece

amarillento a través de la mucosa.

Quistes y nódulos.
A favor del quiste se cuentan: la historia familiar, el dilatado �empo de evolución del quiste, la
ausencia de una historia definida de maltrato vocal y la ausencia o disminución de la vibración
de la mucosa.

Quistes y cánceres.

La presencia de una historia de tabaquismo, y una imagen video- laringo-estroboscópica que

demuestre una imagen leucoplásica muy fijada al estroma de la cuerda vocal con ausencia de
vibración de la mucosa, son signos de alarma que hacen temer un cáncer.

Pseudoquistes.

La vibración de la mucosa en el caso de los pseudoquistes está reducida pero es más flexible
que en el caso de los quistes epidermoides. Los quistes epidermoides a menudo �enen una
coloración blanquecina, en función de su contenido córneo.

El tratamiento es eminentemente quirúrgico. El papel de la reeducación vocal se concre�za en

la eliminación de los hábitos hiperciné�cos del paciente. Es recomendable comenzar la
reeducación en la fase preoperatoria, para eliminar los hábitos de sobreesfuerzo más
flagrantes. Tras una semana de reposo vocal absoluto, y tras haber confirmado vídeo-
laringoscópicamente la cicatrización cordal, se procederá a completar la reeducación.

La ex�rpación microquirúrgica del quiste epidermoide puede tener niveles variables de

dificultad técnica en función del grado de adherencia que presente con el ligamento cordal, el
cual ha de preservarse en todo momento. El obje�vo de la intervención es la eliminación
completa del quiste con su pared, para lo cual se realiza una cordotomía en la cara superior de
la cuerda, lateral al quiste, disecándose éste con cuidado de la mucosa y del ligamento cordal.

Sulcus Glo�dis

Es el resultado de la apertura espontánea de un quiste epidermoide. Es, por lo tanto, una

afección de �po congénito. Dicha apertura forma una invaginación o bolsillo ubicado en el
espesor de la cuerda vocal que atraviesa el córion hasta adherirse al ligamento cordal. Las
paredes de dicho bolsillo son de �po epitelial escamoso estra�ficado. Es el fondo pueden
encontrarse restos epiteliales y material cornificado. Su longitud media varía de 2 a 4 mm y se
localiza en el tercio anterior o medio de la cuerda vocal en dirección longitudinal a nivel del
borde libre, o un poco craneal o caudal al mismo.

Las caracterís�cas clínicas son idén�cas a las descritas para el quiste epidermoide.
El sulcus cons�tuye una en�dad un “tanto misteriosa” por ser di�cil su filiación exacta (en el
fondo su diagnós�co de certeza es intra-quirúrgico), habiendo pasado de ser una en�dad infra-
diagnos�cada a serlo sobre-diagnos�cada, tanto en cuanto se denomina sulcus a cualquier
estría que interrumpa de modo longitudinal el borde libre cordal y dificulte la vibración
mucosa. Por ello nos parece interesante profundizar en el tema y adherirnos a la clasificación
de Ford (1996) de los sulcus, Así se establecen tres �pos de sulcus:

SULCUS TIPO I O SULCUS FISIOLÓGICO. Es asintomá�co y se debe a la impronta que hacen las
apófisis vocales aritenoideas al separar las cuerdas. La palpación intra-quirúrgica con
micropinzas demuestra una ausencia de adherencia entre la mucosa y el ligamento vocal.

SULCUS TIPO II O SULCUS EN ESTRÍA (VERGETURE, según la bibliogra�a francesa). Es una

atrofia, congénita, del espacio submucoso que da como resultado la unión entre la mucosa y el
ligamento vocal a nivel del borde libre cordal. Su longitud es variable y puede ser uni o
bilateral. Vídeo- laringoscópicamente se aprecia una especie de labio superior e inferior con
una banda fibrosa a tensión entre ambos. La mucosa se aprecia atrófica y, debido a la ausencia
de espacio submucoso, la cuerda se muestra arqueada y no permite el paso de la onda
mucosa. El labio inferior �ende a ser más rígido que el superior. Por ser ésta una en�dad muy
definida y conocida se le dedicará un párrafo específico.

SULCUS TIPO III o SULCUS VERDADERO. Se corresponde con la descripción expresada

previamente. Es la apertura espontanea de un quiste epidermoide. Su aspecto es más de
bolsillo que de estría.

Vídeo-laringo-estroboscópicamente se aprecia un cierre gló�co incompleto y una disminución

de las ondulaciones mucosas, que se tornan asimétricas y aperiódicas. Con cierta frecuencia se
encuentran otros �pos de alteraciones cordales asociadas. Esto es así tanto en cuanto se trata
de una alteración congénita que puede asociarse a otras malformaciones cordales o porque el
mal funcionalismo implícito puede inducir alteraciones cordales secundarias.

El tratamiento del sulcus verdadero es mixto, reeduca�vo y quirúrgico. Se inicia una

reeducación pre-quirúrgica de unas 10 a 20 sesiones para eliminar los aspectos de
sobreesfuerzo más patentes. Luego se indica la microcirugía laríngea bajo anestesia general y
control microscópico. En esta en�dad es especialmente importante ser conservador para no
eliminar mucosa en exceso. La hidrosección con cor�sona puede ayudar a la disección del
sulcus verdadero del ligamento (momento siempre delicado).

Se incide lateral y medialmente el sulcus (cordotomía medial y lateral) y se inicia la disección

roma hasta separar la pared lateral del bolsillo del ligamento, la medial de la mucosa cordal y
su fondo del ligamento vocal. Cuando la disección se ha terminado, se corta con micro-�jera los
ángulos anterior y posterior del bolsillo para extraer en monoblock el sulcus con su pared.
Luego se aproxima la mucosa borde a borde, para lo cual es necesario, a veces, liberar una
pequeña porción de la mucosa que facilite su deslizamiento. Siempre se ha de explorar el
conjunto para descartar la presencia de lesiones concomitantes.
Tras el precep�vo descanso postquirúrgico de una semana, y tras comprobarse la cicatrización
del proceso, se procede a la reeducación vocal.

Conviene recordar que la reeducación vocal de estos procesos es más complicada que en el
caso de los nódulos, por ejemplo. Su fundamento se basa en ciertas observaciones sobre
cantantes líricos, hombres o mujeres, que tenían una voz hablada disfónica por la presencia de
pequeñas lesiones congénitas pero que presentaban una voz cantada de calidad
inesperadamente buena para su calidad hablada. En ellos se evidenció una tendencia a cantar
en un registro agudo, de este modo, u�lizando un registro ligero (con pequeñas excursiones
vibratorias de la mucosa), se podía compensar el pequeño defecto en la vibración que sus leves
alteraciones congénitas suponían.

A par�r de estas observaciones se propone un trabajo específico en agudos, siempre y cuando

las cuerdas vocales no presenten una rigidez extrema. Este �po de reeducación no puede ser
realizado más que por cuerdas vocales moderadamente o poco rígidas. Se trabaja, además, a
intensidades moderadas. El obje�vo de los ejercicios es desarrollar la flexibilidad del ligamento
vocal y de los músculos. Se han propuesto diferentes �pos de reeducación diferenciada por
sexo y circunstancias.

En el caso de mujeres con cuerdas vocales moderadamente rígidas se trabajará el equilibrio del
gesto vocal y se perseguirá la consecución de un registro ligero. Se comenzará a trabajar sobre
la frecuencia fundamental de la paciente. Después introducimos ejercicios vocálicos en registro
de cabeza, en lo alto de la octava 3 o en la parte baja de la octava 4. Ello exige una puesta en
tensión, pero se ha de evitar absolutamente el forzamiento y se recomienda ser progresivo
sobre la elección de notas y la duración del ejercicio. Poco a poco, alargamos la extensión de la
voz aguda y la hacemos resbalar hacia el medio, conservando la claridad del �mbre.

En el caso de la voz masculina se aprecia, a menudo, una opresión reac�va del ves�bulo.
Trabajamos, también, el equilibrio del gesto vocal, después efectuamos un entrenamiento
sobre el ligamento con vocalizaciones a par�r de Do3, en voz de cabeza (falsete). Si es posible
realizar los ejercicios bajo endoscopia podemos observar la decontracción del ves�bulo en el
momento del cierre gló�co y de mejor calidad (el paciente, gracias a este feed-back visual,
comprende mejor la finalidad del ejercicio). Se han de eliminar, además, los signos de
forzamiento muscular pre-laríngeo. Se puede ayudar con manipulaciones suaves sobre la
laringe, puesto el que el paciente masculino a menudo �ene el hábito de «oprimir» y de hablar
con una laringe en posición alta.

Tanto en el caso de los hombres, como en el caso de las mujeres, se ha de trabajar el cierre
gló�co.
En los casos de rigidez extrema de las cuerdas vocales, las alteraciones gló�cas son mayores, la
glo�s �ende a ser oval y las cuerdas vocales arqueadas, y con muy poca flexibilidad vibratoria,
los ligamentos vocales están, además, atrofiados. En estos casos se observa, en hombres y
mujeres, una intensidad vocal forzada para mejorar el cierre vocal, lo cual es fa�goso para el
ligamento y el músculo vocal. Así, se ha de trabajar para conseguir una disminución del mal
cierre gló�co y del sobre-esfuerzo mediante: la bajada de la laringe por manipulación,
ejercicios de relajación loco-regionales, bostezos, ejercicios de respiración, no olvidando nunca
la postura corporal. Es muy ú�l realizar sonidos con mucho soplo y suspiros sonoros, que por el
efecto Venturi, ayuden a la aproximación de los bordes cordales.

Vergeture (estría cordial, sulcus en estría)

El término, muy popular en la literatura francófona, se refiere a los sulcus �po II descritos más
atrás.

Son surcos, en principio, anchos y largos, sobre prác�camente toda la longitud de la cuerda
vocal, que implican la adherencia de la mucosa al ligamento cordal por una atrofia, congénita,
del estrato submucoso de la cuerda vocal. La propia mucosa puede estar, también, atrófica.

Las estrías se sitúan a lo largo del borde libre de la cuerda vocal. El labio inferior es saliente y
tenso, mientras que el labio superior es más plano y flexible, y van siguiendo el borde libre. Hay
siempre un adelgazamiento del ligamento elás�co, el cual puede desaparecer en ciertos
lugares dejando paso al músculo.

Las vergetures son casi siempre bilaterales, no forzosamente simétricas y �enden a suprimir
toda flexibilidad en el borde libre de las cuerdas vocales, que llegan a ser rígidas y cóncavas,
por lo que cierre gló�co prác�camente nunca es completo. De hecho son el origen de la mayor
parte de glo�s ovales.

Vídeo-laringo-estroboscópicamnte, las vibraciones son de corta amplitud y la mucosa implicada

en la vergeture prác�camente no produce ondulación alguna.

Clínicamente la disfonía es, a menudo, de larga evolución, coincidiendo su debut, muchas

veces, con la época de la muda de la voz, si bien en niños casi nunca da síntomas. Los síntomas
son muy parecidos a los del sulcus �po III, pero más intensos: hay poca modulación en la voz,
una mayor hipofonía y el �mbre es más soplado y constreñido. El �empo máximo fonatorio
está más acortado. La voz cantada �ende a ser, como ha sido comentado atrás, de mejor
calidad que la hablada.
El tratamiento es fundamentalmente reeduca�vo, reservando la microcirugía para casos muy
seleccionados donde fracase la reeducación. Es una reeducación di�cil, larga y exigente que
sigue los parámetros descritos más atrás para los sulcus �po III.

Si la reeducación fracasa y se ha de indicar la intervención fono-microquirúrgica, se ha de

comentar, de modo inambiguo, el pronós�co mediocre del caso en lo que respecta a la calidad
vocal. El obje�vo de la intervención es la liberación de la cuerda de la tensión que le hace rígida
y arqueada, con el problema añadido de que existe un déficit de mucosa. Se han descrito dos
técnicas al respecto: 1) La técnica de Bouchayer y, 2) la de Paulo Pontes. Ambas coinciden en la
realización de una cordotomía en la cara superior de la cuerda justo lateral a la estría,
despegando la mucosa del ligamento vocal. En la primera técnica se sigue despegando la
mucosa de su fondo de saco y liberándola bien para evitar su tensión, pudiéndose u�lizar
pegamento biológico para mantener los bordes de la mucosa en posición. En la técnica de
Paulo Pontes, una vez realizada la disección de la mucosa, se realizan 3-5 cortes ver�cales de
diferente longitud cada uno, para eliminar la �rantez. Los espacios inter-cortes adquieren, al
eliminar la tensión, una forma triangular, que se rellena de mucosa al cicatrizar el epitelio por
segunda intención. Esta úl�ma técnica parece obtener mejores resultados que la primera,
aunque es necesario esperar el precep�vo �empo para que el aumento de casuís�ca
disponible sedimente y ubique cada técnica en el lugar que le corresponda.

Puentes mucosos

Consiste en una brida mucosa unida anterior y posteriormente a la cuerda vocal y que discurre
paralela al borde libre cordal. Dicha brida está recubierta por epitelio estra�ficado. Se
considera su origen en la apertura de un quiste epidermoide, que se ha abierto por arriba y por
debajo, con lo que ha vaciado su contenido quedando la pared del quiste colgando entre sus
dos puntos de inserción. Se localizan a nivel del tercio anterior o medio de la cuerda vocal y
puede asociarse a otras alteraciones como quistes epidermoides o sulcus. Puede especularse
que los quistes, los sulcus verdaderos (o �po III) y los puentes mucosos cons�tuyen el espectro
evolu�vo de una misma en�dad.

Desde el punto de vista clínico, su repercusión depende del grosor y longitud del mismo, por lo
que pueden pasar desapercibidos, ser un hallazgo casual intra-quirúrgico durante la
exploración cordal inherente a toda microcirugía o compar�r las manifestaciones floridas que
hemos descrito para los quistes epidermoides o sulcus verdaderos.

Son de diagnós�co di�cil en la exploración habitual, manifestándose, a veces, a la vídeo-

laringo-estroboscopia como una zona del borde libre cordal que presenta una vibración
asimétrica o algo anómala.

El tratamiento es microquirúrgico con sección anterior y posterior de la brida, más reeducación

de la voz pre y postquirúrgica, siguiendo lo descrito en el apartado de los quistes y en función
de cada caso en par�cular.
Microsinequias

Las microsinequias son membranas de pequeña superficie (2-4 mm) que unen las cuerdas
vocales a nivel de la comisura anterior. La membrana redondea el ángulo comisural.

Son, en principio, de estructura mucosa, delgada y flexible, no molestando la apertura de las

cuerdas vocales, aunque, a veces, pueden ser más gruesas y extenderse a sub-glo�s.

Su incidencia es frecuente, de hecho se presentan, según Bouchayer y Cornut, en un 20% de

casos de lesiones adquiridas operadas (nódulos, pseudo-quistes, pólipos). Se hipote�za, según
estos autores, que la presencia de una micro-membrana pudiera, fragilizar los bordes de las
cuerdas vocales cuando se fuerza la voz. Conllevaría una cierta tensión de la mucosa, de
manera que la apertura cordal durante la vibración estaría limitada y tendría un retorno más
enérgico, lo que las predispondría a sufrir otras lesiones.

Tratamiento

Muchas veces las micro-membranas cons�tuyen un hallazgo casual y asintomá�co, en tal caso
se recomienda una abstención terapéu�ca. Por el contrario, si la micro-membrana se descubre
durante la exploración bajo anestesia general de una laringe portadora de una lesión adquirida
que se va a operar, y si suponemos que ella ha podido facilitar su cons�tución, se aconseja
seccionarla si es delgada. Si es gruesa, es mejor no seccionarla para evitar el riesgo de una
cicatriz en comisura (sinequia cicatricial) que puede empeorar el pronós�co funcional del caso.

Si ha sido necesario seccionar una microsinequia se recomiendan ciertos ejercicios a incluir en

la reeducación postquirúrgica de la voz para evitar la recons�tución de la pequeña
microsinequia, como pueden ser:

Ejercicios de respiración que exageren la abertura en respiración de su comisura anterior.

Ejecutar varias veces al día respiraciones bajas costo-diafragmá�cas que, despliegan y abren la
laringe, sorbos, que aumentan la superficie respiratoria gló�ca.

Las micromembranas, del plano gló�co son poco recidivantes. Por el contrario, las membranas
amplias que se ex�enden por debajo de la comisura anterior a subglo�s �enden a recidivar con
frecuencia.

Disfonías funcionales

Bajo este epígrafe se agrupan las alteraciones de la voz, en alguno de sus parámetros
definitorios: intensidad, tono o �mbre, que no se jus�fica por la existencia de alguna alteración
de la anatomía laríngea. Suponen, por lo tanto, la u�lización defectuosa de los mecanismos
que intervienen en la producción vocal. Su diagnós�co implica la demostración, mediante el
precep�vo examen otorronolaringológico, de una laringe anatómicamente normal.

Si bien el autor de este capítulo prefiere la denominación de este grupo de disfonías como
disfuncionales (por ser más preciso tanto en cuanto subyace una disfunción), respetaremos el
término funcional por deferencia hacia el clasicismo y la popularidad de la acepción disfonía
funcional.

Acerca de las causas que generan una disfunción vocal se han relatado unas listas más o menos
extensas, como la que exponemos:

Deficiencias en el control audio-fonatorio.

Problemá�ca de �po psicológico.

Alteraciones del control del tono muscular, con implicación importante de las musculaturas
intra y extralaríngea, escapular, cérvico-facial, respiratoria etc.

Ambiente laboral, personal o social de alta exigencia vocal.

Situaciones de estrés laboral o personal.

Infecciones de repe�ción de la esfera ORL.

Alergias respiratorias.

Desajustes hormonales

Carencia nutricional, vitamínica y de oligoelementos.

Aprendizaje defectuoso de los elementos que inciden en la fonación: respiración, impostación

de la voz, control audio-fonatorio, control de los resonadores etc.

Alteraciones en el control postural.

Desproporción entre los diferentes órganos que intervienen en la fonación: p.ej. Exceso de
volumen pulmonar para una cuerda vocal débil, resonadores poco desarrollados en relación a
la laringe etc.

Hábito enólico y tabáquico.

Exposición a ambientes contaminados, irritantes, polvo, gases tóxicos, aire acondicionado.

Reflujo gastroesofágico u otros problemas diges�vos.

Disfonía funcional hipertónica

El rasgo que define el proceso es, como su nombre indica, un aumento de la tonicidad
muscular tanto laríngea (musculatura intrínseca y extrínseca) como cervical y postural en
general. Se trata de pacientes que exhiben una gran tensión muscular cervical: musculatura
laríngea extrínseca muy marcada en la fonación con implicación de la musculatura pre-laríngea,
ingurgitación yugular, a veces �raje esternal. La cintura escapular se muestra tensa, así como
los órganos de la ar�culación. Es dicho aumento de tensión muscular lo que determina una
mala coordinación fono- respiratoria. Son pacientes que presentan una escasa capacidad de
relajación, en los cuales los acontecimientos vitales estresantes presentan una gran impronta
que les es di�cil rela�vizar. Con frecuencia la disfonía se presenta a con�nuación de algún
episodio estresante o después de algún sobre-esfuerzo puntual (“la gota que colma un vaso
casi lleno”). Con frecuencia refieren, además, sensación de bolo o cuerpo extraño faríngeo,
carraspeos, mucosidades, pinchazos, picores y parestesias laríngeas.

Desde el punto de vista clínico se evidencia una voz ineficaz, a pesar de que la intensidad
puede estar aumentada, patente sobre todo en la voz de llamada, con irregularidad en el
�mbre y una clara disminución en el rendimiento vocal, sobre todo tras un �empo de
u�lización con�nuada de la voz cantada o hablada. El tono fundamental puede estar
aumentado o, más frecuentemente, descendido.

Desde la perspec�va de la exploración vídeo-laringo-estroboscópica se evidencia una serie de

caracterís�cas que definen una laringe hipertónica. Se puede apreciar una hipertrofia de
bandas, un aumento del cierre laríngeo fonatorio con cierre antero-posterior del ves�bulo
laríngeo, zonas de engrosamiento mucoso, cuerdas vocales enrojecidas (abotargadas), a veces
la mucosa vocal puede mostrar pequeñas granulaciones diseminadas por la superficie cordal
que le otorgan un aspecto dentado (cordi�s hipertrófica verrugosa de Wirchow).

Fig.12. Disfonía hipertónica. Cordi�s verrugosa de Wirchow.

A menudo se aprecian secreciones adherentes por la superficie cordal. Las ondulaciones de la

mucosa cordal aparecen disminuidas como consecuencia de la gran tensión a la que está
some�do el ligamento vocal. La fase de cierre puede ser más intensa de lo normal, aunque sea
de duración más corta. A veces se observan, durante la exploración instrumental vídeo-
endoscópica, contracciones intensas, lo que hace que las cuerdas se aprieten mucho una
contra otra o que las bandas ventriculares se toquen y cierren el ves�bulo laríngeo, ocultando
las cuerdas vocales. En estos casos extremos las apófisis vocales se comprimen mucho entre sí,
por lo que a veces la vibración de la mucosa se encuentra severamente entorpecida, limitando
la vibración fonatoria de la mucosa a su parte central (vibración reducida de Tarneaud).
Conviene precisar que, a veces, se puede observar disminución de la vibración cordal en voces
no patológicas de cantantes de falsete, contratenores o contraltos.

El tratamiento de esta en�dad es rehabilitador, siguiendo parámetros reeduca�vos de la voz

similares a los descritos para el capítulo de los nódulos de cuerdas vocales, tanto en cuanto el
obje�vo general es la eliminación de los hábitos de sobre esfuerzo e hipertensión.
La introducción de programas reglados de relajación se muestra en estos casos especialmente
eficaz (según la técnica de las descritas que mejor conozca y agrade al terapeuta: método de
Schultz, Jakobson, Ajuriaguerra, Jarreau y Klotz, Wintrebert, Sofrología, determinadas técnicas
de yoga, relajación loco-regional, etc.). Cuando el debut disfónico es agudo, se indica reposo
vocal absoluto durante una semana pudiéndose, en función de cada caso en par�cular, indicar
tratamiento an�inflamatorio y/o an�bió�co si el debut coincide con un proceso agudo de vías
respiratorias altas que presente relación causa-efecto.

Disfonía funcional hipotónica

Este �po de disfonía se enmarca en un contexto de hipotonía postural y muscular generalizada.

Se trata de pacientes con un hábito corporal asteniforme, un tono muscular corporal
disminuido en general, y a nivel cervical en par�cular. Son individuos que presentan una
ac�tud corporal par�cular: hombros hacia adelante, cifosis dorsal, abdomen prominente,
pecho hundido, cuello extendido hacia delante, rostro con poco croma�smo expresivo.

Clínicamente, la voz de estos pacientes es débil y de inicio dificultoso, si bien conforme van
hablando se va mejorando paula�namente, aunque dicha mejoría puede coincidir con
moles�as por fa�ga vocal: dolor, pinchazos locales, sensación de presión, pico y, sobre todo,
cansancio; es lo que se conoce con el término de fonastenia.

Son voces poco o mal proyectadas, con una intensidad disminuida. El tono fundamental no
presenta un patrón de alteración definido, pudiendo estar disminuido, aumentado o normal. La
cualidad que más se altera es el �mbre, que �ende a ser velado, opaco, sordo y soplado. La voz
suele ser monótona y fácilmente fa�gable, por lo que se tolera muy mal el más mínimo
aumento de la exigencia vocal por encima del rendimiento habitual al que está acostumbrado
el paciente.

La exploración por imagen de la laringe puede mostrar situaciones variopintas. El cuadro

clásico es un cierre cordal incompleto limitado a la zona central de la glo�s, la llamada glo�s
oval, dado que las cuerdas hipotónicas (destensadas) no alcanzan a cerrar completamente a
pesar del contacto efec�vo de las apófisis vocales de los aritenoides. En estos casos la voz es
especialmente rugosa y soplada. Otras veces se aprecia un hiato posterior por una aposición
incompleta de las apófisis vocales de los aritenoides. En otros casos, los menos, se puede
evidenciar un cierre incompleto que afecta a todo el borde libre cordal, se trata de un
enfrontamiento longitudinal incompleto que deja un escape rec�líneo por toda la longitud
cordal.

En un intento compensador de la falta de cierre gló�co las ondulaciones de la mucosa suelen

tener su amplitud aumentada. La fase de cierre es defectuosa, siendo larga pero débil.
El tratamiento de estos casos es rehabilitador, sin que exista indicación de prescripción de
reposo vocal (el cual está, en principio, contraindicado, dado que lo que interesa es trabajar
para aumentar el trofismo neuromuscular). Si el cuadro asteniforme general es intenso se ha
de prac�car una exploración médica general para valorar una posible causa médica de su
trastorno. La u�lización de vitaminoterapia, psico-es�mulantes y neurotróficos puede estar
indicada en algunos casos.

El �po de reeducación de la voz que ha de u�lizarse en estos caso persigue un aumento de la

tonicidad laríngea y corporal general, es, por lo tanto, opuesta al caso anterior. En este �po de
disfonías adquiere su máxima importancia el trabajo postural, la corrección de la ver�calidad y
el control respiratorio además, lógicamente, de un trabajo vocal tonificante. Puede resultar de
u�lidad recomendar al paciente su integración en alguna disciplina depor�va que sea de su
agrado.

Cuadros mixtos

Aunque no es habitual la descripción en la bibliogra�a de una �pología de disfonía funcional

e�quetada como mixta, la experiencia de los profesionales que trabajamos en el campo de la
voz es más poliédrica de lo que el reduccionismo academicista a veces nos sugiere, por ello es
más frecuente de lo que pudiera parecer a primera vista, que tengamos que tratar cuadros
disfónicos funcionales que presentan en coexistencia de rasgos hiper e hipotónicos,, que no
sería descabellado clasificarlos como cuadros mixtos. Así, en experiencia del autor de este
capítulo, no es raro encontrar, por ejemplo, pacientes con una disfonía funcional que, desde el
punto de vista acús�co, correspondería a una �pología hipociné�ca, con una glo�s oval, un
hábito general asteniforme pero con un gran componente (posiblemente compensatorio)
hipertónico en la musculatura pre-laríngea y cervical y una intensa u�lización fonatoria de la
musculatura pre-laríngea. La importancia de tales casos más que taxonómica es prác�ca, dado
que para realizar una reeducación efec�va se ha actuar de una manera ecléc�ca, personalizada
e imagina�va, alejada de estereo�pos preconcebidos, excesivamente estancos para una
realidad variopinta.

Formas especiales de disfonías funcionales

Aunque es opinión del autor de este capítulo que la clasificación de las disfonías funcionales
que se ha escogido es muy sa�sfactoria desde el punto de vista académico y prác�co, también
considera que el epígrafe no quedaría completo sin la mención de ciertos �pos par�culares de
disfonía funcional que, por su singularidad, y a pesar de que puedan ser clasificadas sin
excesivas dificultades dentro de los tres sub�pos propuestos en líneas precedentes, presentan
ciertos rasgos diferenciales que las singularizan. Son la disodea, la monocordi�s vasomotora, la
fonación de bandas, la disfonía espasmódica, y las disfonías por inhibición vocal.

La disodea es la �pica disfonía que afecta a cantantes o actores días u horas antes de una
función. Si bien la implicación de factores ansiogénicos es determinante en el proceso, no hay
que olvidar que pueden estar implicadas infecciones o inflamaciones agudas puntuales del
área ORL, de aquí la u�lidad de indicar, según el caso, tratamientos con an�bió�cos y/o
an�inflamatorios vía oral y/o en aerosol.

La monocordi�s vasomotora supone, como su homóloga rini�s vasomotora, la existencia de

una disrregulación en el sistema nervioso vegeta�vo. Su manifestación �pica es una hiperemia
en una cuerda vocal (monocordi�s) que contrasta con una normalidad en la contralateral.
Clínicamente se concre�za en una fa�gabilidad vocal progresiva a lo largo de varias semanas o
meses acompañada, a veces, de dolorimientos cervicales. La reeducación vocal con
entrenamiento en relajación es la terapia elec�va.

Por fonación de bandas se en�ende un �po de fonación anómala donde la voz se genera por la
vibración de las bandas ventriculares en lugar de por la vibración de las cuerdas vocales. Se
dis�nguen dos situaciones diferentes de fonación de bandas: 1) como voz de sus�tución en el
caso de repliegues vocales lesionados o ausentes (por ejemplo tras una cordectomía) y, 2)
como voz de usurpación (Perelló), donde se u�lizan las bandas ventriculares a pesar de exis�r
unas cuerdas vocales normales. Este segundo �po se produce en personas angus�adas o
afectas de problemas psicológicos ansiogénicos (recordemos que las bandas ventriculares
�enden a contraerse espás�camente en situaciones de angus�a). El tratamiento es reeduca�vo
con entrenamiento en la relajación. En casos severos no está de más indicar tratamiento
psicoterápico.

La disfonía espasmódica es una afección rara pero severa, que consiste en la presencia de
espasmos laríngeos y respiratorios que distorsionan de modo severo la fonación. Es, en el
fondo, un �po de discinesia. Su e�opatogenia sigue en discusión aunque se hipote�za una
alteración del sistema extrapiramidal, con exploración neurológica, por otra parte, normal.
Actualmente se trata con inyección de toxina botulínica.

Las disfonías por inhibición vocal pueden considerarse dentro de las disfonías psicógenas, pero
nos ha parecido conveniente considerarlas aquí para significar que no siempre se producen por
mecanismos psicológicos definidos (como lo es la conversión histérica) y que cualquier persona
normal, es decir sin enfermedad psiquiátrica o psicológica definida, puede, en momentos
puntuales de conflicto afec�vo, desarrollar algún �po de disfonía ubicable en este epígrafe.
Suele tratarse de disfonías episódicas de aparición brusca, cuya intensidad puede variar de un
mínimo “nudo en la garganta” a la afonía total. El tratamiento es reeduca�vo y si existen
episodios frecuentes se ha de consultar con el psiquiatra para valorar el estado psico- afec�vo
del paciente.

Tabaco y voz

Nunca se insis�rá suficiente en los efectos deletéreos del tabaco sobre la salud en general, y la
laringe en par�cular.
El abandono del hábito tabáquico es, sin duda, el principal factor higiénico de la voz, sin el cual
todo lo demás deja de ser importante, por ello introducimos este capítulo específico dedicado
al tema. No en vano el tabaquismo cons�tuye un problema de salud pública de primera
en�dad en cuya erradicación tenemos que encontrarnos involucrados todos los profesionales
sanitarios, además de los poderes públicos.

La aspiración del humo del tabaco supone la inhalación de cuatro grupos de sustancias tóxicas:
1) la nico�na y sus derivados, que son los responsables de la adicción �sica, 2) los
hidrocarburos policíclicos, que son carcinógenos demostrados, 3) los irritantes locales:
aldehídos, fenoles y ácidos, que producen una inflamación local de la mucosa y una inhibición
de la movilidad ciliar y 4) el monóxido de carbono que inu�liza la hemoglobina para el
transporte de oxígeno, al formar carboxihemoglobina. El monóxido de carbono es el principal
responsable de la génesis de policitemia y de las consecuencias cardiovasculares del tabaco.

No es descabellado considerar al fumador habitual un toxicómano que necesita ayuda médica

específica. Desde esta perspec�va, los profesionales médicos sensibilizados con el tema hemos
desarrollado gabinetes especializados de deshabituación tabáquica, como el que poseemos en
nuestra Unidad de Otorrinolaringología de la Clínica Tres Torres, donde aportamos la ayuda y la
tecnología necesaria para superar esta adicción.

En el gabinete de deshabituación tabáquica que dirigimos se procede en primer lugar al

diagnós�co situacional exacto del nivel adic�vo del paciente y de las circunstancias que le han
llevado a la instauración de tan nocivo hábito. Así, mediante el test de Fagerström y la
medición de nivel de carboxihemoglobinemia se establece el grado de intoxicación tabáquica
que presenta el paciente, por medio de un test específico valoramos el nivel de estrés que
sufre la persona afecta, u�lizando otro test diseñado al efecto evaluamos el �po de síndrome
de abs�nencia esperable para cada caso y, por úl�mo, mediante un test específico valoramos la
mo�vación real del paciente para el abandono de su hábito nocivo. Una vez ubicado el caso
par�cular se establece la terapia más adecuada para cada circunstancia personal mediante el
concurso (variable y diferente para cada circunstancia) de: apoyo psicoterápico, terapia
nico�nica sus�tu�va (parches, chicles, sprays nasales), terapéu�ca ansiolí�ca y terapia
específica an�-adic�va: bupropion. Es, precisamente, este úl�mo medicamento el que ha
supuesto un importante avance, dado que consigue minimizar el impacto del síndrome de
abs�nencia que el fumador padece al incidir sobre los circuitos neurobiológicos implicados en
la adicción a la nico�na, incrementando de manera significa�va el porcentaje de éxitos en el
abandono de tan nocivo hábito, trabajando siempre, no lo olvidemos, en conjunción con el
resto de terapias mencionadas.

La aerosolterapia en el cuidado de la voz

No quisiéramos terminar nuestro capítulo sin dedicar unas palabras a la aerosolterapia, por ser
un vehículo de administración de medicaciones muy interesante para los problemas laríngeos y
que, quizá por desconocimiento, no se le dedica habitualmente demasiada atención en los
manuales de tratamiento de la voz.
La aerosolterapia se fundamenta en la u�lización de aparatos mecánicos que producen
aerosoles (generadores de aerosoles, neumá�cos o ultrasónicos). El aerosol se define como
una suspensión de par�culas sólidas o líquidas en un medio gaseoso (un aerosol presente en la
naturaleza de modo espontáneo es la niebla). El aerosol no es un fin en sí mismo sino un
vehículo de administración de medicamentos. Las cavidades naso-sinusales, faringeas y
laríngeas cons�tuyen órganos diana idóneos para la aerosol-terapia, tanto en cuanto están
anatómicamente diseñados para la conducción aérea. De dichos órganos, la zona más
adecuada para la aerosolterapia es la glo�s, tanto es cuanto supone un estrechamiento
fisiológico donde las par�culas en suspensión chocan con facilidad. De aquí la importancia
fundamental del tamaño de las par�culas de aerosol para su ubicación en el órgano diana. Se
calcula que las par�culas más finas (de 1 a 3 micras) son las que pasan más allá del istmo que
supone la glo�s llegando a los alvéolos (lo que, en ciertas circunstancias y casos, puede ser
interesante). Por ello, para actuar sobre la laringe, se indican generadores de aerosoles que
producen par�culas mayores de 3 micras.

La ventaja de la aerosolterapia radica en que posibilita la administración local de

medicamentos sobre la laringe (o sobre el resto de tramos de las vías aéreas si así lo
deseamos), logrando una mayor efec�vidad y evitando la administración oral o parenteral de
medicamentos y sus teóricos efectos adversos (dado que el fármaco así administrado llega a la
laringe después de circular por todo el organismo a través del torrente sanguíneo mientras que
el aerosol deposita el medicamento de un modo directo).

Las indicaciones de la aerosolterapia son, tanto para niños como para adultos:

Faringi�s, rini�s o laringi�s agudas o subagudas.

Fa�ga vocal por abuso en profesionales de la voz.

Laringi�s crónicas, sobre todo tabáquicas (el tabaco, recordémoslo, es un gran irritante).

Faringi�s crónicas.

Rini�s, sobre todo costrosas.

Toses irrita�vas.

Moles�as laringo-traqueales post-intubación

Post-cirugía laríngea.

Siempre que se desee evitar la toma oral o parental de medicamentos ac�vos para las vías
aéreas superiores.

En situaciones en las que es necesario hidratar la mucosa de las vías aéreas superiores.

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