Estado:___________________________________________
Jurisdicción_______________________________________
Unidad de salud: ________________________
Nombre del profesional de salud que presenta:__________________________________________________________
HISTORIA CLÍNICA
Fecha valoración: dd/mm/aaaa
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Número de identificación ECHO: _______________________________ Fecha de nacimiento dd/mm/aaaa
Edad: 00 años
Entidad de nacimiento: ___________________ Estado civil: __________________________
Escolaridad: ____________________ Ocupación: __________________________
Derechohabiencia ____________________ Caso nuevo o seguimiento: __________________________
Religión:_______________________________
¿Pertenece a algun pueblo indígena?1___¿Habla lengua indígena?____¿Cual
1 lengua indígena habla?_________________
II. Antecedentes Heredofamiliares
Diabetes, ¿Quien?______________________________ Nefropatas, ¿Quien?____________________________
_____________________________________________ _____________________________________________
Hipertensión Arterial, ¿Quién?___________________ Malformaciones ______________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Tipo__________________________________________
Cáncer, ¿Quién? ______________________________ ____________________________________________
Tipo: ________________________________________ Otros_________________________________________
Cardiopatas, ¿Quién?__________________________ ___________________________________________
_____________________________________________
III. Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo Si No , ¿Cuántos? ________x día, Años de Consumo ó Exposición _________, Exfumador Si No ,
Fumador Pasivo Si No , Alcohol Si No , ______mLs x semana, Años de consumo _______
Ex - alcohólico y/o Ocasional Si No , Alergias Si No , Especificar ________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tipo Sanguíneo_____ Rh ___ Se Desconoce , Vivienda con Servicios Básicos: Si No , ________________
Otros: _______________ Farmacodependencia, Si No , _______________________, Años de Consumo ___
IV. Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarca ____ años de edad, Ciclos Regulares Si No , Ritmo _____x______,
Fecha Ultima Menstruación ___/___/___, Polimenorrea Si No , Hipermenorrea Si No ,
Dismenorrea, Si No , Incapacitante, Si No , IVSA ______años No. Parejas Sexuales_____, G______, P_____,
A_____, C_____, Fecha de Ultima Citología (PAP) ____/____/___, Resultado_______________________, Método de
Planificación Actual_____________________________________________________________________
V. Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades de la Infancia________________________________________________________________________
Secuelas ________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones Previas Si No Especificar_______________________________________________________
Estado:___________________________________________
Jurisdicción_______________________________________
Unidad de salud: ________________________
________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos Si No , Especificar______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Transfusiones Previas, Si No , Especificar _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Fracturas, Si No , Especificar ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Traumatismo, Si No , Especificar _________________________________________________________________
Basado en la NOM-004-SSA-2012
________________________________________________________________________________________________
Otra Enfermedad, Si No , Especificar _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
VI. Motivo de Ingreso
1. ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
VII. Principio y Evolución del Padecimiento Actual
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
VIII. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Respiratorio /Cardiovascular: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Digestivo: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Endocrino: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Musculo-Esquelético: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Genito-Urinario___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hematopoyético - Linfático__________________________________________________________________________
Estado:___________________________________________
Jurisdicción_______________________________________
Unidad de salud: ________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Piel y Anexos: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Neurológico y Psiquiátrico__________________________________________________________________________
Medicamentos Actuales, Si No ,
Fecha, última
Presentación Dosis Hora de última
Nombre comercial Principio activo Vía Frecuencia administració
(mg,UI) (mg) administración
n
IX. Ficha Clínica
TA. _____/_____mmHg. FC/Pulso ______x min.FR _____x min. Temp.______ºC Peso_____Kg. Talla _____mts.
Habitus Exterior: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Piel y Anexos: ____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cabeza y Cuello __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tórax: ___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Abdomen: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Genitales: _______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Extremidades:____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Sistema Nervioso:_________________________________________________________________________________
Estado:___________________________________________
Jurisdicción_______________________________________
Unidad de salud: ________________________
X. Estudio de Imagen/ Exámenes de Laboratorio Previos a su Ingreso
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
XI. Análisis, Integración y Terapéutica
Probables Diagnósticos:
1. ______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________
Plan de Estudio:
1. ______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________
Terapéutica Inicial:
1. ______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________________
XII. Observaciones y/o Comentarios Finales
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Condición:
________________________________________________________________________________________________
Pronóstico:
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Basado en la NOM-004-SA-2012
