Cirugía de tórax: alta complejidad – arreglos especiales para la cx: caja con instrumental largo,

soportes para posicionar PTE, sábanas y suero fisiológico para armar rollos y proteger puntos
de apoyo, almohadas, paquete deropa con 4 campos grandes de +, mesa pequeña para que el
instrumental no se caiga, suturas para este tipo de cx (vycril 2/0-2, nylon monofilamento 3-0),
material para drenaje (recupera presión negativa que se perdió, tubo endotraqueal con 2
lúmenes (intubación selectiva).

▪ANATOMÍA▪ (parrilla costal) → segmento superiordel tronco

limita con el cuello y la cavidad abdominal.
Extremo superior clavícula, extremo inferior apéndicexifoides,
base diafragma.

 Estructura ósea: formado por costillas (24 en total –12

de cada lado – primeras 7 verdaderas, 8/9/10 falsas y
11/12 flotantes) y el esternón (manubrio, cuerpo y
apéndice xifoides) → huesos planos y
alargados. Diferencia entre manubrio y cuerpo forma el ángulo de Louis. De la7º
costilla para abajo: + traumatizables, menos resistencia.
 Músculos: superficiales (pectoral mayor y menor, serrato mayor/dorsal ancho,
trapecio y romboides), profundos (músculos intercostales: externo/medio/interno).
Diafragma músculo que separa cavidad torácica de abdominal → porción vertebral,
esternal y costal.
 Pleura: membrana serosa que tapiza la cavidad torácica (pulmones), dos hojas →
visceral (interna) y parietal (externa), espacio/cavidad pleural es el espacio entre las
dos pleuras y posee líquido pleural que lubrica reduciendo el roce. Presión negativa (4-
8cm de H2O) debido a fuerzas opuestas del pulmón y la pared. Pulmón – colapsa,
tórax – expansión, presión negativa → expansión torácica – aumento de presión
negativa – ingreso de aire alvéolos.
 Pulmones: a ambos lados del mediastino, son dos (derecho e izquierdo). Se
dividen en lóbulos por cisuras.
Derecho: 3 lóbulos (superior,
medio, inferior) y 2 cisuras
(horizontal-lob sup y medio- y
oblicua-lob medio e inf-).
Izquierdo: 2 lóbulos (superior e
inferior) y 1 cisura (oblicua).
Cada lóbulo tiene su propio
bronquio, arteria y vena.

Bronq. principal – bronq.

lobulares – bronq. segmentarios
– bronquiolos – bronquiolos
terminales. Bronquilo respiratorio – conducto alveolar – sacos alveolares –
alveolo.
  Mediastino: espacio virtual en el centro del tórax. Límites: anterior (esternón),
posterior (columna), lateral (costillas, pleuras y pulmones), superior (base del
cuello), inferior (diafragma). Clasificación: mediastino anterosuperior (cayado
aórtico, tronco braquiocefálico – grandes vasos), medio (corazón, pericardio, hilio
pulmonar), posterior (esófago, aorta descendente, venas ácigos y hemiacigos,
conducto torácico).

Instrumental: debe ser largo (debido a profundidad) y específico (debido a lascostillas).

 caja de cx mayor - valvas doyen y maleables

 separador de finochietto - separadores (anchos, angostos,60/80)
 aproximador costal de Bailey - legras, gubias, costotomos- corta hueso
 allis, duval, foerster, mouseux, gregoire- halsted, bertola, kocher
 clamp glover, satinsky, bakey (45º/90º) - tijeras y bisturí
 cizalla (resecar costillas), alicate - escoplo y martillo
 vycril 0 – 1 – 2/0 – 3/0, nylon 3/0 - hisopos
 tubos de drenaje k225/k227 - frascos bitubulados
*gubias (cortador de costillas, reseca) *legra (raspa y eleva el periostio)
*aproximador costal (aproxima y retiene las costillas hasta que se pueda suturar yasegurar)

∙ BRONCOSCOPIA∙ examen/exploración para visualizar vías aéreas y diagnosticar

enfermedades pulmonares. Se puede utilizar durante tto de algunas afecciones
pulmonares o previo a resecciones para visualizar tráquea y árboles bronquiales.
(diagnóstico y terapéuticas). También se lo usa para
verificar que el pte esté bien entubado. – se la puede
realizar en cualquier lugar: qx, terapia, sala común –.

Indicación: hemoptisis (expectoración con sangre), tos de

larga duración y si explicación, infecciones en pulmones y
bronquios, tumores pulmonares, cáncer, atelectasia (colapso
parcial de pulmón), tratar problemasde vías respiratorias
(retiro de líquido, tapones mucosos,extraer cuerpo extraño,
ensanchar una vía bloqueada, drenar, lavar).

Riesgos: hemorragia, infección y en menor riesgo, dificultades respiratorias, arritmias(latidos

anormales del ♥), ataque cardíaco, nivel bajo de O2, dolor de garganta, neumotórax.

 Se utiliza broncoscopio para inspeccionar las vías aéreas. Pueden ser rígidos o flexibles
(fibrobroncoscopio). El rígido se utiliza para extraer cuerpos extraños yse necesita
anestesia gral, en cambio, el flexible es con anestesia local.
 Se puede inspeccionar nasofaringe, laringe, tráquea y vía aérea accesible.
 Posición: decúbito dorsal. Broncoscopio puede ir por boca o nariz, dsp tráquea y
pulmones. Por nariz se examinan las vías respiratorias altas y por bocale permite al
médico usar un broncoscopio + grande.
  Técnica: pte en posición, se introduce el dispositivo por boca a través de una boquilla,
se lo ingresa hasta observar el reborde de la epiglotis, puede causar tos(el síntoma
desaparecerá una vez que comience a hacer efecto la anestesia). Atravesar la glotis y
avanzar cuidadosamente. Minucioso examen de las paredestraqueales y árboles
bronquiales. Se pueden realizar maniobras complementarias
 Maniobras complementarias:
Biopsias bronquiales: con pinzas de biopsias se obtienen fragmentos de área a
estudiar.
Biopsias de parénquima/transbronquial: se obtiene parénquima pulmonar de
lesiones periféricas.
Cepillado: por el canal del fibroscopio se ingresa cepillo para frotar zona
lesionada y así obtener fragmentos de tejido o células.
Curetaje: con curetas especiales se elimina tejido mediante el raspaje. Lavado
bronquial: el médico puede introducir solución salina por el canal deaspiración
para lavar pulmones y recoger muestras de células pulmonares, líquidos, etc. –
aspirar secreciones.
Lavado broncoalveolar: se obtienen células alveolares descamadas y
glucoproteínas de superficie.

∙ TORACOCENTESIS∙ punción de la pared torácica para evacuar líquido acumuladoen la

cavidad pleural, por medio de la aspiración. Otros nombres: paracentesis/pleurocentesis.

 Instrumental: campo, antiséptico, anestesia, clorhidrato de lido 1% s/epi, jeringa de

10 y 50ml, aguja 21/5 (subcutánea) y 50/8 (intramuscular), aguja depunción con
mandril, brocal, guía de suero y tubos de ensayo.
 Fines: diagnósticos (derrame de líquido de naturaleza
incierta) y terapéuticos (evacuar espaciopleural y tto
inicial de neumotórax hipertensivo).
 Posición: pte semisentado (posición de jockey)
sobre silla, cabeza y brazos apoyados en la puntade
la camilla o en el respaldo.
 Anestesia: infiltración local con lido 1% s/epi y aguja
50/8, toca la costilla y se dirige por la partesuperior
atravesando pleura parietal. Formar el habón.
(primero piel y dsp demás tejidos).
 Técnica: el sitio de punción es en la línea axilar
posterior entre el 5° y 7° espacio intercostal. Se punciona perpendicularmente a la
pared, aspirar suave para confirmar lugar. El líquido obtenido por aspiración con
jeringa, se coloca en tubos de ensayo para enviar a bacteriología con alcoholal 70%.
Después se extrae la aguja 50/8, se introduce una aguja de punción (abbocath 14-16G)
con mandril, se quita al mandril y se adapta en un extremo una guía de suero (llave de
tres vías) y en el otro una jeringa de 50ml con la que se aspirará continuamente por
medio de un circuito cerrado, para evitar neumotórax. Cuando aparece líquido en la
guía, se coloca a ésta en un brocal, seretira la jeringa y se deja derramar libremente el
líquido (siempre el líquido debeestar cubriendo el extremo de la guía). Movilizar aguja
en distintas direcciones para hacer una evacuación completa. Retirar aguja y realizar
curación plana comprensiva de la herida con tela adhesiva.
∙ BIOPSIA PLEURAL∙ procedimiento donde se obtiene fragmentos de pleura parietal utilizando
una aguja especial – de cope (con gancho) / de abrams (con boca). Las agujas constan de
cánula o camisa y mandril. La de cope tiene aguja de punción y agujaen forma de gancho,
mientras que la de abrams tiene trocar con boca.

 Posición, antisepsia y anestesia: pte en posición de jockey (semisentado apoyado a

la camilla/respaldo de la silla). Antisepsia de la zona a abordar conyodopovidona
solución/clorhexidina al 2% + recipiente sobre compresa de gasa+pinza de campo
(pean, foerster) con torunda montada. Anestesia con infiltración local con lidocaina
1% sin epinefrina
 Técnica: se realiza pequeña incisión – entre 4to/5to espacio costal 2 o 3mm con
bisturí n°3 hoja 15 para introducir la aguja. Se ingresa la camisa con aguja de punción y
su mandril hasta la pleura, tomando como reparo la costilla inferiordel espacio
intercostal elegido, deslizar la aguja por el borde superior hasta llegar al derrame. La
camisa queda afuera de la cavidad para evitar la entrada deaire. Se retira la aguja y se
deja la camisa para introducir, a través de ella, la aguja gancho con el mandril a fin de
prevenir neumotórax. Se toman las biopsiascon el gancho orientado siempre hacia
abajo y se retiran con aguja. Concluida laobtención de las muestras se extrae la aguja
gancho y deja la camisa afuera de lacavidad pleural. Se introduce la aguja dentro de la
camisa se adapta la guía de suero y se evacua el derrame.
 Complicaciones: neumotórax, reacciones vagales, edema de pulmón.

∙ DRENAJE DE TÓRAX∙ procedimiento en el que se realiza drenaje/avenamiento delespacio

pleural con la introducción de un tubo flexible para evacuar líquido y aire.

La cavidad pleural es el espacio que queda comprendido entre las dos hojas pleurales, es un
espacio virtual en condiciones normales y tiene presión negativa. La presión pleural se debe a
las propiedades elásticas del pulmón y tórax que traccionan en sentidosopuestos, el pulmón
hacia adentro y el tórax hacia afuera, generando dicha presión negativa. Cuando ésta se
pierde, hay que restituirla mediante punción evacuadora o drenaje bajo agua. La apertura de
la cavidad pleural, conduce al colapso del pulmón (aire se escapa de pulmones y se localiza
ahí). Si el colapso es total, se lo llama neumotórax. Si solo una parte del pulmón colapsa, se
denomina atelectasia.
Aportes fundamentales para evitar neumotórax: drenaje de tórax con frasco bitubuladobajo
agua e intubación endotraqueal selectivo con presión positiva.

INFORMACIÓN:
- Valor de la presión negativa oscila entre 4 y 8 cm de H2O
- Puede ser positiva durante la tos
- La presión pleural se hace más negativa con la inspiración
  Elementos de sistema de drenaje:
● Tubos (látex, PVC, siliconados) de 1.5 mts de longitud: K-225/K-227/tubo percutáneo
Argyles 24/28FR (más fino y pequeño – menos traumático). Se puede colocar 1, 2o tres
tubos de drenaje (dependiendo lo que se realice).
● Frasco bitubulado: Buleau/frasco sifón. Debe ser transparente (vidrio o plástico),tener
dos tubos que realizan el mecanismo “sello de agua”, el más corto queda al aire libre o
conectado a bomba de vacío y el más largo sumergido en el líquido (solución fisiológica)
– se debe llenar hasta la primera raya. Colocarse debajo del pte.
INFO: Si se utiliza el drenaje percutáneo se necesita un conector recto con
manguera para transportar el líquido al frasco bitubulado. Si se utilizan los
K225/227 se conectan directo al frasco.
 Técnica rápida: antisepsia, incisión y apertura de planos, entrada a espacio pleural,
introducción de drenaje torácico, conexión al sistema de drenaje y puntode fijación.

∙ NEUMOTORAX∙ es la presencia o acumulación de aire (exterior o pulmonar) en lacavidad

pleural, lo que provoca un colapso pulmonar. Se lo denomina neumotórax espontáneo o
simple (primario – benigno/sin enfermedad pulmonar subyacente; secundario – pulmón
enfermo), cuando no responde a un trauma o a una iatrogenia (daño de la salud de una
persona debido a un acto médico involuntario, ej. punción
pleural) – neumotórax no espontáneo o
sintomático (traumatismos abiertos o cerrados –
iatrogénicos y no iatrogénicos). Neumotórax
artificial: es la inyección de aire u otro gas que se
introduce con fines curativos en la cavidad dela
pleura para inmovilizar el pulmón.
Neumotórax hipertensivo: la acumulación de aire
aumenta progresivamente, no se estabiliza yel
pulmón colapsa totalmente y desplaza el
mediastino comprimiendo el pulmón sano - Drenaje
de urgencia.

● Tipos de neumotórax: dos tipos → simple y sintomático.

- Simple: causado por la ruptura de vesículas subpleurales. De origen congénito o
adquiridas. Son secuelas cicatrízales de procesos inflamatorios en la infancia.
- Sintomático: es secundario a alguna patología pulmonar subyacente. Causas más
frecuentes – tuberculosis, enfisema pulmonar, enfermedades intersticiales.
INFO: Si el neumotórax es pequeño, no traumático, está estabilizado y no compromete al
paciente - observación o una punción. Si el neumotórax es de tamaño moderado,
compromete al paciente o es traumático - drenar por drenaje conectado bajo agua con
toracotomía mínima.
  Indicaciones: pérdida de aire que persiste por más de 6-7 días, luego de dje se
observan bullas enfisemas (bullas son bolsitas de aire en parte más baja del pulmón
debido a la ruptura de paredes alveolares – bullas enfisemas son una alteración del
parénquima pulmonar, espacios de aire comprimido dentro del parénquima y pared
adelgazada de pleura visceral) en TAC, pte con antecedentes de neumotórax para
evitar consecuencias fatales.
 Instrumental: caja básica cx menor, antiséptico y anestésico, lidocaína 1% s/epi,
jeringa de 10ml, aguja subcutánea (21/5) e intramuscular (50/8), tubo dedje K-227,
frasco bitubulado, vycril 0/3-0, nylon 2-0.
 Tratamiento:
→ Reposo: se indica en pacientes sin disnea y con neumotórax menor al 10%. El aire se
reabsorbe de forma paulatina.
→ Punción pleural: está indicada en situaciones de emergencia, en los
neumotórax hipertensivos con riesgo de paro cardiorrespiratorio.
→ Avenamiento (colocación de dje pleural): colocación de un tubo de dje en la
cavidad pleural a través de un espacio intercostal, que se conecta a frasco bitubulado
que contiene 2cm de solución fisiológica en su interior y mediante sistema de
aspiración continua deja salir el aire, para permitir expansión pulmonar. Sitio
seleccionado: entre 2° y 4° espacio costal (línea medioclavicular o región axilar alta).
 Posición, antisepsia y anestesia: dependiendo el sitio que se elija para realizarel
drenaje, va a ser la posición del pte. 2° espacio intercostal – pte en decúbito dorsal,
4° espacio intercostal – pte en decúbito lateral. Antisepsia de la zona. Anestesia con
infiltración local con clorhidrato de lido 1% s/epi en planos superficiales y el espacio
intercostal.
 Técnica: toracotomía mínima de 15-20cm en, por ej., 2° espacio intercostal (línea
medioclavicular) siguiendo el trayecto, TCS, apo de pectoral mayor – divulsión de
músculo para llegar a espacio intercostal, divulsionar/seccionar músculos
intercostales, colocar separadores farabeuf angostos para exponer pleura parietal.
Biopsias de la serosa. Resecar bullas si las hubiera con suturamecánica lineal
cortante. Colocación de drenaje tipo K-225 (fino)/ K-227 (grueso) a través de
orificio pleural, conectar drenaje a frasco de Buleau con2cm de solución
fisiológica, frasco colocado debajo del paciente. Retirar separadores y realizar el
cierre plano por plano – costillas con vycril 1 o 2, músculos con vycril 0/2-0/3-0,
piel con nylon 2-0. Curación plana.

∙ MEDIASTINOSCOPIA∙ es el abordaje del mediastino,a través

de una incisión en el hueco supraesternal, utilizando el
mediastinoscopio de Carlens para obtener muestras de los
linfáticos peritraqueobrénquicos.

 Instrumental: bandeja para DAN (desinfecciónalto

nivel) y enjuagar, mediastinoscopio, caja básica,
electro, hoja n° 24, sonda de aspiración y
cánula, jeringa 20ml, aguja punción larga, lino 40-50, vycril 2-0, nylon 2-0
 Posición, antisepsia y anestesia: anestesia general, pte en posición decúbito dorsal
con rollo debajo de hombros para hiperextender (sábana o suero envuelto en
compresa).Antisepsia del cuello hasta línea bimamilar.
 Técnica: incisión horizontal de 5cm aprox en hueco supraesternal con mango 4hoja
24. Piel, TCS y músculo cutáneo. Hemostasia con electro y pinza mano
 izquierda. Separar con farabeuf angosto los músculos pretiroideos y llegar al plano
traqueal. Abrir fascia traqueal con met. Realizar un túnel, delante de la tráquea, por
medio de divulsión digital hasta la bifurcación traqueal. Introducir mediastinoscopio
por el túnel, obtener con pinza de biopsias adenopatías pequeñas. Cierre: vycril 0/2-0
los músculos y piel con nylon 2-0. Curación plana
– gasa y vendaje compresivo.

∙ MEDIASTINOSTOMIA∙ es el estudio del mediastino a través de procedimientos qxcon fines

diagnósticos. Se obtienen biopsias de tejidos y estructuras para decidir el tto adecuado.
 Indicaciones: patologías pulmonares, carcinomas, lesiones del mediastino,
confirmación de CA en tto paliativo.
 Posición, anestesia y antisepsia: anestesia general, posición decúbito dorsal con
torso elevadopara que el manubrio quede horizontal. Antisepsia del cuello hasta
línea bimamilar. Colocación de campos.
 Técnica: se realiza una incisión vertical elíptica paraesternal de unos 8cm aprox(piel y
TCS), controlar hemostasia con electro, divulsión roma del pectoral mayor hasta
exponer el 2° y 3° cartílago costal. Desperiostización de costillas con legras en todas
sus caras, resecar cartílagos costales desde el esternón hasta la articulación costal con
cizalla. Ligar vasos mamarios internos (paralelos, a 1cm del esternón y debajo del
pericondrio-vaina de tejido conectivo que recubrela mayor parte del cartílago, es
vascular-) con lino 50 y seccionar con met, se reclina la pleura parietal. Cortado el
pericondrio, se separa el tejido adiposo. Se extirpan ganglios o tejido como muestras
para enviar a anatomía patológica. Cierre: pectoral con vycril 1, piel con nylon 2-0.
Curación plana.

∙ TIMECTOMÍA∙ cirugía en la que se extirpa el timo. El timo es un órgano linfoide primario y

especializado del sistema inmunológico, ubicado en el mediastino anterior. Dentro del timo
maduran las células T, que son imprescindibles para el sistema inmunitario adaptativo, lugar
donde el cuerpo se adapta específicamente a los invasoresexternos.
INFO: La timectomía es un tratamiento efectivo para la miastenia gravis, un trastorno
autoinmune que provoca una debilidad muscular potencialmente mortal

 Instrumental (se comienza con instrumental corto, una vez dentro de cavidad seutiliza
instrumental largo): caja de tórax, sierra stryker (abrir esternón), hoja 24 con mango
n°4, electro, aspiración con cánula, bol con sol. Fisiol., jeringa bonneau, cera para
huesos (hemostasia del hueso – hacer bolitas), 2 frascos bitubulados, 2 drenajes K-
225/K-227, lino 40/50, vycril ½-0, nylon 2-0 → todoshilos largos!!!, alambre de acero
calibre 4/5 (cierre de esternón).
 Posición, anestesia, antisepsia y campos: anestesia general, posición decúbito dorsal, antisepsia
desde el cuello hasta reborde costal, colocación de campos.
 Técnica: se realiza una esternotomía mediana, se incide TCS, apo y periostio de
esternón con electro. El esternón se abre con sierra de stryker, se realiza la
hemostasia de la esponjosa del hueso con las bolitas de cera preparadas
anteriormente. Los bordes del esternón se separan con separador intercostal de
finochietto. Se visualiza el timo, se toma la glándula con duval, se tracciona y seaísla
con tijera de met – realizar dicho procedimiento de lado derecho e izquierdo. Ambos
lóbulos se separan de la cara subyacente del pericardio,
 concluye la disección y se realiza la recolocación de los lóbulos del timo en su lugar.
Aplicar dos ligaduras de lino 40/50 en arterias del lóbulo derecho, medio eizquierdo y
seccionar con tijera. Glándula hacia arriba para descubrir venas tributarias, ligaduras
de lino 40/50 para vena del timo y seccionar. Traccionar lóbulo derecho hacia abajo e
incidir medios de fijación. Se extirpa la glándula.
Se coloca drenaje K-227 a cada lado, se exterioriza por contraabertura y se conectan
a frascos bitubulados bajo agua. Cierre de la esternotomía: esternón sesutura con
puntos de alambre 4/5, se utiliza un porta alambre, pinza fuerte para enroscar/hacer
un chicote el alambre con ayuda del porta, alicate para cortar.

∙ TORACOTOMÍAS AMPLIAS∙ – incisiones de la pared torácica (puras, ampliadas,mínimas y

amplias).
 anterior - posterolateral (+ utilizada)
 anterolateral - incisión clam shell (transplante bipulmonar)
 lateral axilar - esternotomía (mediana parcial/total)

∙
Toracotomía posterolateral (universal) se utiliza para: resecciones pulmonares,
traqueoplastías, cx de esófago, cx de mediastino, hernia diafragmática.

Elementos para posicionar al paciente: bretes (topes de la mesa para mantener la posición),
tela adhesiva, placa de electro, almohada (entrepierna y caderas), rollo (sábanas + suero
fisiológico para estar más fijos), vendas (fijar brazos y vendaje elásticoascendente de piernas),
aspiración y cánula.

Técnica quirúrgica

1. Posición: PTE entra a sala de operaciones en decúbito dorsal, se prosigue a

anestesiarlo.
2. Anestesia: gral con intubación endotraqueal selectiva (2 lúmenes <medidas
3. son: N35, N37, N39, N41> – traqueal – bronquial), mantiene ventilación en unsolo
pulmón y se trabaja en el otro.
4. Reposicionamiento: decúbito lateral opuesto al lado a operar. Brazo inf extendido en
apoyabrazos, brazo sup hacia delante semiflexionado apoyado en almohadilla (sujetar
los dos), pierna inf flexionada y sup extendida (entre ambasalmohadas), bretes en los
topes de la mesa para mantener la posición (atrás plano: nalga sup, adelante
redondo: esternón), rollo de tela debajo de axila para hiperextender y dos almohadas
a los costados de la cadera sup fijadas con vendas (superficie plana).
5. Antisepsia y campos: (desde la axila, cuello, hemitórax, espalda hasta cintura)desde
borde sup de escápula hacia última costilla (adelante y atrás). 4 campos 1x1,
podálico, cefálico y 2 grandes doblados a la mitad fijados con backhaus oaguja ▲ c/
lino 20 de un lado (cubrir desde hombros a pies) y del otro. SIEMPRE EN TÓRAX
REALIZAR UN BOLSILLO PARA COLOCAR ASPIRACIÓN Y ELECTRO.
6. Incisión: comienza atrás a la altura de la parte media de la escápula en un punto
equidistante entre ella y la columna, sigue hacia abajo (2 traveses de dedo de la parte
inf de la escápula) y hacia delante siguiendo la costilla por donde se quiereentrar (4to
espacio costal/7to).
7. Sección planos musculares: con bisturí eléctrico se secciona el plano superficial
(adelante: dorsal ancho y atrás: trapecio) y el plano profundo (adelante: serrato y
atrás: romboide), seccionar fascia con met, tomar los planosmusculares con
compresa y mouseux para que el cirujano introduzca la mano.
 8. Maniobra del cirujano: introduce la mano para contar las cotillas (costilla masalta es
la 2º) y elegir la apropiada, la elegida se marca con electro. Abordar serrato mayor y
colocar separadores 60/80 o ancho largo para músculo paravertebral.
9. Desperiostización: la costilla marcada se legra para sacarle el periostio y limpia.
Resecar con cizalla o gubia (si hace falta se corta un extremo). Colocación de
separador de finochietto.
10. Apertura pleural: se abre con bisturí frío o electro durante la inspiración (aireen
cavidad – presión positiva – colapso), se da vuelta a la cremallera del separador de
finochietto. El ayudante con un hisopo de gasa grande separa el pulmón atrás de la
zona de la carilla articular costo transversa y cirujano con legra secciona ligamentos
para desarticular la carilla. Continuar la apertura a ambos lados con tijera de met y
se amplía el campo con valvas doyen. Costilladesarticulada, retirar separador de
finochietto, colocar 2 compresas de gasa y luego el separador de forma definitiva
(cremallera hacia atrás), abrir de a pocodandole tiempo a los tejidos a ceder.
11. – procedimiento intratorácico – el que toque realizar –
12. Colocación de drenaje: *los drenajes sirven para recuperar la presión negativa que se
perdió y que el pulmón no colapse*. Se debe realizar la hemostasia y aerostasia
adecuada (detención de hemorragia y fugas de aire – verificar que no hay pérdidas en
las suturas realizadas) para proceder a colocar los drenajes torácicos (2) por
contraabertura (se necesita drenaje k225-k227, frasco bitubulado con 2cm de solución
fisiológica. Para la aerostasia se realiza prueba hidrostática, donde se utiliza una
bonneau cargada con solución fisiológica que se introduce por medio de la intubación,
verificar si hay o no burbujeo. Los drenajes se colocan entre el 2º y 4º espacio costal:
drenaje inferior(evacuar liquido serosanguinolento del posqx)– dos espacios
intercostales debajo de incisión y drenaje superior (evacuar el aire) – dos o tres
espacios costales arriba de incisión y detrás del pectoral. Fijar a la piel con lino
20/vycril 2 y conectar a campana bajo agua colocada en el suelo (se puede realizar
jareta de lino 20 que se ajusta cuando se extraiga el drenaje).
13. Cierre: el cierre es por planos. – costal: suturas intercostales (6 o 7 en cruz) de
vycril/catgut crómico 2. Primero se deben juntar las costillas con aproximador costal y
luego anudar. – muscular: en dos planos (profundo: romboide-fascia interserrática-
serrato mayor/ superficial: trapecio-dorsal ancho) con vycril/tycron2-0. –TCS: vycril 2-0
y – piel: nylon monofilamento 3-0. Todo montado en portaagujas para el cirujano con
ayuda de pinza mano izq y tijera de mayo para el ayudante (cortar remanente).

∙ TORACOSCOPIA∙ cirugía por la cual, por medio de toracotomías mínimas, se pueden

realizar procedimientos mayores. Indicación para patologías pleurales (neumotórax,
empiema, hemotórax), pulmonares (bullas, ampollas de enfisema) ymediastínicas
(biopsias mediastínicas, quistectomías).

 Instrumental y materiales: caja de tórax, endocámara, sistema de iluminación,

monitor de TV, videograbadora, electro, aspirador, endoscopio rígido de 0° y 10mm,
fibra óptica, trocares de 5 y 10/11.5mm, separadores endocavitarios de 10mm,
endoaspirador irrigador de 5mm, electro endoscópico (hook), cable de electro, endo
duval, endo allis, endopinzas tipo Kelly, endopinzas pico de pato,endotijeras curvas y
rectas, endopasahilo, pinza para agarrar pulmón (babcock),
 suturas endoscópicas lineales cortantes (30,45 y 60mm), grapas para la sutura (3,5 o
4,8), recargas para suturas, funda para endocámara, hoja n° 11-24, tubosde drenaje
K225-227, frasco buleau, vycril 2-0 y nylon 3-0.
 Posición, anestesia, antisepsia y campos: pte en decúbito dorsal para intubación
orotraqueal selectiva (tubo de doble luz – ventilación unipulmonar) y anestesia.
Luego, posición decúbito lateral con brazo superior por delante de tórax y fijado a la
mesa. Antisepsia de la zona: entre el 4to al 8vo espacio costal.Campos: 2 podálicos, 2
cefálicos, 4 1x1 (2 para cada lado fijados con backhaus).
 Técnica: incisión entre 6°-7° espacio intercostal con bisturí n° 3 hoja 11 (1,5 cmde
long.). Divulsión de músculos con met hasta
borde superior de costillas, liberar adherencias
introduciendo el dedo índice.
Trocar con mandril de 10/11,5, retirar mandril e
ingresar endoscopio rígido con endocámara.
Explorar cavidad. Realizar procedimiento
requerido: toma de biopsias
pleurales/decorticación de empiema pleural
(consecuencia de infección o hemorragia – es
una acumulación de pus que forma una capa
fibrosa –peel– que no permite la expansión del
pulmón) /resecar tejido patológico
tumoral/extraer pieza quirúrgica. Retirar trocares y colocar dos tubos de drenajeK225-
227 fijados con lino 40 a piel y conectarlos a frasco bitubulado. Cierre depiel con nylon
3-0.

∙ ESTERNOTOMÍA∙ procedimiento que se usa en cx cardíacas por la buena exposicióndel ♥ y

grandes vasos. Permite el abordaje de las dos cavidades pleurales. Se la utilizapara tratar
tumores malignos del mediastino anterior y está indicada para cx pulmonar bilateral.
 Posición, anestesia, antisepsia y campos: posición decúbito dorsal con rodilloa la
altura de las escápulas. Anestesia gral con intubación selectiva. Antisepsia desde
cuello al pubis y entre ambas líneas axilares medias. Campos: 4 1x1 (2 para cada
lado), 2 cefálicos, 2 podálicos y fijar
con backhaus.
 Técnica: incidir sobre línea media desde arribadel
manubrio hasta apéndice xifoides (piel, TCS, apo
de cruce de pectorales). Hemostasia con electro.
Desperiostizar con electro o legra el esternón,
liberación digital retroesternal del manubrio y
apéndice xifoides. Cortar esternón con sierra de
stryker/esternótomo con martillo.
Cera para hueso en médula ósea para
hemostasia. Control de hemostasia del resto de los
vasos (todos los planos y periostio posterior). Dos compresas al borde del esternón y
separador intercostal de finochietto. Liberación de la pleura. Procedimiento torácico
según patología atratar. Se comienza el cierre: colocar djes por contraabertura y fijar
con lino 40 apiel, cierre de esternón con puntos de alambre de 4/5 y porta fuerte,
reparado conkocher, torsión, alicate para recortar sobrante e impactar puntas contra
el hueso. Aponeurosis y TCS con vycril 1, piel con nylon 2-0 y curación plana.
∙RESECCIONES PULMONARES∙

 Patologías: tumores malignos, enfisemas pulmonares.

 Anestesia: gral con pte en decúbito dorsal para intubación orotraqueal con tubode
doble luz para ventilación unipulmonar (intubación selectiva) – mantiene el pulmón a
operar colapsado.
 Posición: decúbito lateral (derecho o
izquierdo, según pulmón a tratar). Brazo
inf extendido en apoyabrazos, brazo sup
hacia delante semiflexionadoapoyado en
almohadilla (sujetar los dos), pierna inf
flexionada y sup extendida (entre ambas
almohadas), bretes en los topes de la
mesa para mantener la posición (atrás
plano:
nalga sup, adelante redondo: esternón),
rollo de tela debajo de axila para
hiperextender y dos almohadas a los
costados de la cadera sup fijadas con
vendas (superficie plana).
 Instrumental: caja de tórax, electro, aspiración con cánula, bol con solución
fisiológica, jeringa bonneau, sutura mecánica lineal de 30mm (cierre bronquial),vycril
1 (puntos percostales), vycril 0 (cierre muscular), vycril 2-0/3-0 (cierre celular), nylon
2-0/3-0 (piel), tubos de dje K225 y 227, frascos bitubulados.

NEUMONECTOMÍA es la cirugía donde se extirpa todo un pulmón. Indicada en casode tumores

que afectan al hilio pulmonar.
- DERECHA: se reclina el pulmón izquierdo con valva doyen y compresa de gasa,la pleura
que recubre el hilio se abre con met y pinza mano izquierda. Disecar arteria y vena
pulmonar superiores – doble ligadura con lino 40/50 y seccionar. Ligar y seccionar
ramas apicales posteriores, anteriores, laterales y mediales.
Sección de ligamento pulmonar inferior con met (debajo del hilio pulmonar, existe
doble capa pleural). Ligar y seccionar vena pulmonar inferior y ramas basales.
Oclusión de bronquio principal derecho con clamp de bronquio o satinsky, colocar
sutura mecánica lineal cortante y seccionar con bisturí para extirpar la pieza.
Reforzar cierre con vycril 2-0. Prueba aerostática con jeringade bonneau y solución
fisiológica, aspiración de cavidad. Drenaje (K227) y cierre.
 - IZQUIERDA: disección, ligadura y sección de arteria y vena pulmonares superiores.
Ligadura y sección de ramas apicales: anterior, superior e inferior con pasahilos y
Bertola montada con lino 40/50 y met para cortar. Sección de ligamento pulmonar
inferior. Ligadura y sección de la vena inferior y ramas basales. Desplazar el pulmón
izquierdo hacia atrás, colocar clamp en bronquio principal izquierdo y sutura mecánica
lineal cortante. Reforzar con vycril 2-0 y cortar con bisturí. Prueba aerostática y
aspiración de cavidad. Colocación de tubo de drenaje (K227), exteriorizar por
contraabertura, fijar a piel con puntos delino 40 y conectar a frasco bitubulado. Cierre.

LOBECTOMÍA cirugía donde se extirpa un lóbulo pulmonar, ej. Superior, medio oinferior.
- Superior derecha: se diseca rama apical de arteria y vena pulmonar superior, se ligan
y seccionan. Separar caudalmente (↓) lóbulo medio e inferior y seccionar pleura
visceral que recubra la cisura horizontal con vycril 2-0.
- Superior izquierda: disecar ramas apical, superior e inferior de arterias y venas
pulmonares. Ligar y seccionarlas. Seccionar pleura visceral interlobar de cisuraoblicua
con met. Camplear bronquio del lóbulo superior y seccionar.
- Combinada (medio e inferior derecho): tomar pulmón con duval y traccionar para
seccionar pleura visceral de cisura oblicua con met. Sección de pleura visceral en
cisura horizontal con met (entre lóbulo sup y medio). Disecar, ligar yseccionar ramas
arteriales y venosas laterales, medias y basales con lino 40/50. Con 2 bertolas se toma
ligamento pulmonar y se incide entre hoja ant y post.
Tomar bronquios con clamp de bronquio, realizar sutura mecánica y seccionarcon
bisturí.
- Inferior izquierda: se secciona la pleura visceral que recubre cisura interlobar que
recubre arteria pulmonar izq y sus ramas. Ligadura y sección de ramas basales de
arteria pulmonar. El ligamento pulmonar inferior se toma con dos Bertola y se incide.
Ligadura y sección de ramas basales de vena pulmonar. Clamp de bronquio en el del
lóbulo inferior, realizar sutura mecánica, seccionarremanente con bisturí y reforzar
cierre con vycril 2-0. Se corta bronquio principal con met y se ocluye con vycril 2-0 o
sutura mecánica lineal (seccionary reforzar). Extirpación de lóbulo inferior. Prueba
aerostática. Colocación de drenaje (K225 y 227), exteriorizar por contraabertura y
conectar a frascos bitubulados. Cierre de toracotomía.

LOBECTOMÍA POR VIDEO cirugía donde se extirpa un lóbulo pulmonar, pero porvideo
laparoscópica. Esta cx se realiza mediante un procedimiento mínimamente invasivo, llamado
video cirugía torácica asistida (VATS). NO SE NECESITA HACER NEUMO.
- Instrumental: Caja básica de tórax, bandeja auxiliar de tórax (doble utilidad, porta,
foerster larga, gregoire, aro), sutura mecánica, laparoscopio, hock, trocar de 10 mm,
clipadora con sus respectivos clips (material de plástico), instrumental de
toracoscopia, ligasure, steri drape, cera para huesos, frascos de muestra, hemolock y
clips metálicos (clipadora descartable – en Arg se reutiliza
–), endogía (engrapadora), endobag (bolsa de recuperación/extractor de
espécimen), alexis (sistema de mano asistida), vessel loops, material paradrenaje por
punción y suturas (vycril 1/2/3-0, lino 20, mononylon 2-0, polipropileno 1).
 - Posición, anestesia, antisepsia y campos: posición decúbito lateral con brazo
extendido en 90°, anestesia gral con intubación selectiva guiada con arco en C para
corroborar colocación, antisepsia de piel en la zona a trabajar, campos: unpodálico,
un cefálico y 4 1x1. Otros dos campos cerrados y fenestrado.
- Técnica: realizar broncoscopía para visualizar cavidad. Se realiza toracotomía mínima
anterior de 8cm (para colocar el Alexis – proporciona máxima exposición del campo).
Los trocares se ubican entre 4° y 7° espacio intercostal –trocar de 15mm en 4°/6°
espacio y trocar de 10mm en 6°/7° espacio. Disecar cisura pulmonar con hook.
Sección de arteria y vena pulmonar con endogía cartucho blanco o con hemolock.
Sección de bronquio
con endogía cartucho azul. Apertura en 4°/5° espacio
intercostal. Extraer pieza con endobag. Control de aerostasia y
hemostasia. Bloqueo intercostal con bupivacaína y butterfly.
Colocación de drenaje de tórax yfijar con lino 40. Cierre de las
incisiones pequeñas con vycril/mononylon 2-0 para piel.

BILOBECTOMÍA es la extirpación del lóbulo inferior y medio derecho.

SEGMENTECTOMÍA es la resección de un segmento o subsegmento del parénquimapulmonar.

Puede ser típica o atípica.
Se necesita sutura lineal 60mm, vycril 2-0 y clamps vasculares.
- Tomar pulmón con duval, aplicar 2 claps vasculares, seccionar entre ambos con bisturí,
se sutura el parénquima con vycril 2-0/ si se tiene sutura mecánica lineal:ubicar el
instrumento en el segmento a extirpar sujetándolo con duval, disparar, seccionar con
bisturí y reforzar sutura con vycril 2-0. Prueba aerostática.
Colocar drenajes y cierre.

∙ EMPIEMA∙ es la colección de pus en el espacio pleural. Es un proceso progresivo de3 etapas.

Mecanismos de producción de empiema: infecciónde
órgano vecino, cirugía torácica, heridas punzantes de
pared torácica, perforación esofágica(accidental o
instrumental), foco séptico diseminado.
Procedimientos para tratar empiema: no quirúrgicos
(toracocentesis) y quirúrgicos (toracostomía
cerrada/abierta, toracotomía, toracoscopía,
decorticación pleural).
 - Etapa 1: efusión exudativa. Del día 0-4. Aumenta la permeabilidad de la pleura
visceral. Manejar empiema no tabicado: toracocentesis, toracostomía, antibiótico.
- Etapa 2: fibrinopurulento (invasión de gérmenes). Del día 2-21. Se produce lainfección
del espacio pleural y se acumula fibrina entre las dos capas. Se formamembrana que
dificulta el drenaje adecuado del empiema. Manejo de empiema tabicado:
toracostomía cerrada/abierta.
- Etapa 3: organizativa (formación del peel pleural). De + de 21 días.
Paquipleuritis que atrapa el pulmón, puede drenajr a pared torácica (empiema
necesitatis) o a pulmón (fístula broncopleural). Manejo de empiema en fase
organizativa: toracotomía y decorticación pleural.

∙ HIDATOSIS PULMONAR∙ es la formación de quistes en los pulmones debido a laslarvas de

parásito ECKINOCOCCUS GRANULOSUS (pueden alojarse en pulmón, hígado, intestino).
Puede ser:
- Primaria: llega al pulmón como embrión por origen intestinal, es un quiste únicoque
se encuentra encapsulado (se reseca entero).
- Secundaria: es la ruptura de un quiste primario que lleva a la diseminación de
vesículas, pueden ser múltiples y bilaterales (afectando un solo pulmón o los dos).
Se da una infección muy grande.

∙ TRAUMATISMO DE TÓRAX∙ cuadro agudo por causa externa y súbita que afecta ala caja
torácica, su continente o ambos.

Clasificación:
- Modalidad: abiertos (según agente etiológico – arma blanca, arma de fuego,
elementos externos –, grado de penetración – no penetrante <no atraviesa pared
pleural>, penetrante <entra y queda en cavidad torácica>, perforante <entra y sale de
la cavidad torácica> –), cerrados/contusos o mixtos.
- Mecanismo de producción: traumatismos abiertos (por arma blanca – elemento
punzante o cortante –, por arma de fuego – proyectil de baja velocidad o de alta
velocidad –) o traumatismos cerrados (mecanismo directo – golpe neto –, mecanismo
indirecto – compresión, alteración de velocidad –).
- Extensión: torácicos puros o torácicos combinados/politraumatismos con
regiones vecinas (toracoabdominales o cervicotorácicos).
- Estado hemodinámico: normales o compensados hemodinámicamente y
anormales o descompensados. Ambos pueden ser estables o inestables.

Lesiones rápidamente fatales (se detectan en evaluación primaria): obstrucción de la víaaérea,

neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto, taponamiento cardiaco, hemotórax masivo y
tórax inestable.

CX CONTROL DE DAÑOS: táctica quirúrgica que consiste en realizar maniobras simples y

rápidas con la finalidad de controlar las hemorragias severas y la contaminación por ruptura
de vísceras huecas en pacientes declarados “in extremis”. Elobjetivo es acortar los tiempos
quirúrgicos para continuar la reanimación en la unidad de terapia intensiva, difiriendo así las
reparaciones definitivas. Es en etapas:

PRIMERA ETAPA: Control de hemorragia y fuga aérea

SEGUNDA ETAPA: Reanimación en la UCI, manejo agresivo de la hipotermia,acidosis,
coagulopatía.
TERCERA ETAPA: Tratamiento definitivo de las lesiones.
REGLA DE ORO (GOLD STANDARD): Efectuar las mínimas reparaciones definitivas,usando
técnicas que sean rápidas y fáciles, para acortar al máximo los tiempos quirúrgicos de este
modo.

Traumatismos torácicos se solucionan con: toracocentesis, drenaje pleural,

pericardiocentesis, ventana xifopericardica o traqueotomía.

ABCDE
Vía Aérea con control de la columna cervical
Respiración (breathing) y ventilación Circulación
con control de hemorragia Déficit neurológico
Exposición/Control del ambiente desvestir completamente al
paciente (hipotermia)

INFO SOBRE BIOPSIAS:

 Por congelación: biopsia rápida con resultados

inmediatos. No lleva formol.
 Diferida: se extirpa lo que se quiere analizar, se lo
entregan a circulante, retiran de quirófano y lo llevan a
anatomía patológica. 10-15 días resultados. Si lleva
formol.