SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO
VERSION
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO / ESPACIOS
CONFINADOS FECHA
Permiso No. FECHA Día Mes Año
En caso de emergencias contactar a: PARAENTEZCO HORA INICIO HORA FINAL
Especificaciones del trabajo
Empresa
Descripción
de la tarea
Nombre de quien(es) ejecutan el
trabajo
LA TAREA REQUIERE OTRO PERMISO DE
Altura En caliente
Energías
peligrosas
Otros
EMISOR DEL PERMISO CEDULA Número de trabajadores:
CARGO FIRMA
GENERALIDAS
1, Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas.
Herramienta eléctrica o neumática Elevación de personas Trabajo manual
Trabajo con riesgo de caída de objetos o con proyección
Soldadura / corte oxy-gas combustibles Operaciones de Equipos Eléctricos
de partículas
Trabajos sobre agua Soldadura / corte por arco eléctrico Otros:
2. Peligros físicos: identifique los peligros de la actividad a realizar y liste los EPP (Elementos de protección personal) requeridos para las herramientas /
tareas indicadas
Tóxicos Gases o vapores inflamables Corrosivos
Ruido Material particulado Proyección de partículas
Caídas ......< de 1.50 m …...> de 1.50 m Estrés por calor Oxígeno exceso o deficiencia
Electricidad / Alta tensión / partes móviles Atrapamiento Otros
3. Protección requerida por los peligros. Listar los EPP o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros identificados en el numeral anterior
Ropa Protección de pies y piernas Barrera / Señales de advertencia
TYVEK Botas de caucho ( con puntera de acero) Peligro Otros:
Chaqueta de cuero Botas dieléctricas Precaución
Otros: Otros: Protección contra caídas
Protección facial y ocular Protección auditiva Arnés de Seguridad Línea de vida
Mascara facial Tipo Inserción Otros
Anteojos con protección lateral Tipo copa Guantes
Gafas dieléctricas Protección respiratoria Vaqueta Nitrilo p/liq. Combus.
Gafas de oxicorte Mascara con línea de aire Cuero Resistencia al calor
Careta de soldador Respirador media cara Dieléctricos Otros
Otros Otros
4. El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar SI NO N/A
5. Fue comunicado el plan de emergencias del ejecutante del trabajo SI NO N/A
6. Fueron revisados los procedimientos para realizar el trabajo SI NO N/A
7. Fueron comunicadas las responsabilidades al ejecutante del trabajo sobre:
Condiciones para interrumpir el permiso Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo
8. La persona que ejecuta el trabajo asegurará que todos los trabajadores:
SI NO N/A SI NO N/A
A.- Hayan recibido una orientación completa en seguridad en el E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de
frente de trabajo reunión
B.- Han sido advertidos de los peligros de los trabajos y del área F.- Conozcan los lideres del sector donde están trabajando
C.- Conozcan la ubicación de los hidrantes y matafuegos G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos
D.- Conozcan la ubicación de los teléfonos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
Requisitos y Precauciones tomadas
SI NO N/A SI NO N/A
Seguridad social al día Verificación señalización y epp
Sistema de comunicación Acordonamiento
Aislamiento eléctrico Plan emergencias
Desenergizar Extintores tipo y número:
Manguera Preconectada Medidor gases
Ventilación natural o forzada CO
LEL
Material Absorbente O2
Señalización Llaves de candados portadas por el que ingresa
Inducción de seguridad Área con línea de vida fijas
Notificación a áreas afectadas Herramientas en buen estado
Retiro de sustancias combustibles o inflamables Vjgia
Conexiones a tierra Humedecimiento de alrededores
Barreras para vehículos Otros
Trabajos en espacios confinados
SI NO N/A SI NO N/A
A.- Ejecutarán el trabajo mínimo dos operadores? E.- El operador que lleva arnés conectado a una
línea de vida?
B.- Hay presencia de polvillo en suspensión? F.- Se cuenta con mínimo 2 equipos autónomos
de respiración en óptimas condiciones?
C.- Se tomo la medición de oxigeno? G.- Se necesita ventilación forzada?
D.- El operador que ingresa es conciente de los H.- La iluminación portátil es anti-explosiva?
riesgos a los que está expuesto?
E.- Es necesario cortar el suministro de aire? L.- El operador fue entrenado para la utilización
de equipos autónomos de respiración?
F.- Es necesario cortar la energía eléctrica? M.- El operador cuenta con una linterna para
casos de emergencias?
Cierre del permiso
Se ha terminado el trabajo SI NO N/A
Se ha limpiado el área de material de trabajo SI NO N/A
Se ha informado al personal del departamente que el trabajo ha terminado SI NO N/A
Se han retirado los equipos de seguridad SI NO N/A
Listado de personal cubierto por el permiso
Fecha de Fecha de
ingreso Nombre Cédula Cargo Empresa Firma salida
día mes año dia mes año
La ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de evacuación determina la suspensión del permiso
