18/10/23, 12:41 consecucion.inei.gob.pe/convocatorias/2014/convoca/declaracion_n.asp?
id=25074&p=607&dni=75165204&lst=1&nc=&rd=911…
FICHA DEL POSTULANTE
La información consignada en la presente ficha tiene carácter de Declaración Jurada por lo que el postulante será responsable de la Información
consignada y se somete al proceso de fiscalización que lleva el INEI. En caso de ocultar información y/o haber consignado información falsa será
excluido del proceso de selección. En caso de haberse producido la contratación deberá interrumpirse por comisión de falta grave.
(*) Datos Obligatorios. Escriba correctamente sus datos, según aparecen en su DNI, cualquier problema posterior, es exclusivamente de su responsabilidad.
(**) Llenar obligatoriamente uno de ellos.
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE APLICADOR DE APOYO A ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD - APLICACION DE EVALUACION DE LOS APRENDIZAJES DE
LOS ESTUDIANTES A NIVEL NACIONAL
1. Lugar de Postulación
Sede Regional (*) Sede Provincial (*) Confirme la Sede Provincial (*)
PIURA TALARA P-S TALARA P-S
USTED ESTÁ POSTULANDO AL CARGO DE: APLICADOR DE APOYO A ESTUDIANTES CON DISCAPACIDAD EN LA SEDE JURISDICCIONAL -
APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN NACIONAL DE LOGROS DE APRENDIZAJE (ENLA) 2023
2. Datos Personales (Según su documento de Identidad)
Apellido Paterno (*) País de nacimiento (*) RUC (***) Lengua materna que aprendió
MORALES PERU en su niñez (*)
Estado Civil según DNI (*) CASTELLANO
Apellido Materno (*) Departamento de nacimiento Soltero(a)
(*) Lengua originaria que domina
LIZAMA
PIURA Es Usted hijo único (*) (*)
Nombres (*) SI CASTELLANO
RUTH ELIZABETH Provincia de nacimiento (*)
PAITA Es jefe y/o responsable de su Lengua extranjera que domina
Nro. Documento (*) hogar (*)
Distrito de nacimiento (*) No Nivel
75165204
VICHAYAL
Sexo (*) Dominio 1
FEMENINO Fecha de nacimiento
16/03/1999
Tipo de Documento
DNI
3. Datos de contacto
(Use guión para los anexos
Teléfono Ej.5555555-5555) (**) Celular Personal (**) Oper. Celular (*) Correo Electrónico
934914717 CLARO
[email protected] 4. Datos de Residencia (Debe registrar la Información de su Dirección actual)
Tipo de Vía (*) Nombre de Vía (Dirección) (*) N° (**) KM (**) MZ (**)
CALLE SN C
Interior (**) NRO. DEPARTAMENTO (**) Lote (**) Piso (**) Tipo de Zona (*) Nombre Zona (*)
SN ASENTAMIENTO HUMANO MARIO AGUIRRE
Departamento Residencia (*) Provincia Residencia (*) Distrito Residencia (*)
PIURA TALARA PARIÑAS
5. Perfil del Postulante (Si Ud. es seleccionado, se le solicitará que los datos que consigne a continuación sean respaldados con algún documento. Si no presenta
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los documentos será descalificado automáticamente.)
Nivel de Instrucción (*) Grado Alcanzado (*) Fecha de Expedición Grado Registro de expedición de grado
Superior no Universitario PREGRADO (ESTUDIANTE)
Período alcanzado
Tipo de Período (*) Carrera (*) ENFERMERIA Profesión (SUNEDU)
4
CICLO
Universidad (**) Centro de estudios o Universidad (**)
I.E.S.T.P. LUCIANO CASTILLO COLONNA
6. Información Familiar (Requerido para la declaración jurada de Nepotismo de acuerdo a la Ley Nro. 30225, Ley de Contrataciones del Estado - Articulo 11- Literal
h) - Ley 31298.)
1ER GRADO DE CONSANGUINIDAD
Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI
1 HIJO(A) No tengo
2 PADRE No tengo
3 MADRE No tengo
2DO GRADO DE CONSANGUINIDAD
Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI
1 HERMANO(A) No tengo
2 ABUELO(A) No tengo
3 NIETO(A) No tengo
1ER GRADO DE AFINIDAD
Trabaja en
Nro. Parentesco Tipo Doc. Nro. Doc. Apellidos y Nombres
el INEI
1 SUEGRO(A) No tengo
2 NUERA No tengo
3 YERNO No tengo
4 MADRASTRA No tengo
5 PADRASTRO No tengo
6 CONCUBINO(A) No tengo
7 CONYUGUE No tengo
2DO GRADO DE AFINIDAD
Trabaja
Tipo Nro. Apellidos y
Nro. Parentesco en
Doc. Doc. Nombres
el INEI
1 CUÑADO(A) No tengo
2 ABUELO(A) DE MI CONYUGUE No tengo
3 CONYUGUE DE MI NIETO(A) No tengo
HERMANOSTRO(A) (hijo/a del cónyuge de mi padre/madre con el que no comparto ningún lazo de
4 No tengo
sangre)
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7. Experiencia Laboral y capacitación
Experiencia Específica
• Una (1) experiencia de trabajo con niños y niñas, o adolescentes o con población vulnerable (personas con discapacidad,
poblaciones indígenas, adultos mayores o afines).
- Para atención de estudiantes que presentan discapacidad auditiva (según registro RNEE): la persona deberá manejar la
3 mes(es)
Lengua de Señas Peruana (LSP)
- Para atención de estudiantes con Trastorno del espectro autismo (TEA); deseable manejo del sistema de comunicación
por intercambio de tarjetas.
Último día de Tiempo
Últimos tres (3) cargos desempeñados relacionados a la experiencia específica
Institución o Empresa Cargo labores
solicitada
(dd/mm/aaaa) Años Meses
ENFERMERIA
Última experiencia MINSA 18/10/2023 0 2
TECNICA
ENFERMERIA
Penúltima experiencia ESSALUD 23/09/2022 0 1
TECNICA
Proyectos en el INEI
¿Ha participado en el INEI? No Último proyecto que participó en INEI
Último año que participó en INEI Último cargo que participó en INEI NO ESPECIFICADO
Experiencia INEI
8. Datos complementarios
Otros Aspectos: (**)
Disposición para trabajar a tiempo completo: Si
9. Declaración de Veracidad de Datos
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente ficha de inscripción, corresponden a la verdad; los mismos
que podrán ser verificados con los documentos sustentatorios de mi Curriculum Vitae, conforme presente a la institución. Si
NOTA: Los datos consignados se contrastarán con sus documentos adjuntos
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FIRMA
Num. Convocatoria: 5185
Fecha Inscripción : 18/10/2023
Hora Inscripción : 12:34:17
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