CONSENTIMIENTO INFORMADO

APENDICECTOMÍA

El Consentimiento Informado es la declaración de voluntad efectuada por el paciente o por sus representantes legales, emitida
luego de recibir información clara, precisa y adecuada inherente a su internación y a procedimientos diagnósticos o terapéuticos
propuestos, con respecto a objetivos, beneficios y riesgos. Entiendo que puedo negarme al tratamiento o rechazar mi
consentimiento en cualquier momento. Su firma en el presente documento es la constancia de que entendió todo lo explicado y
da conformidad acerca del mismo.

Nombre y Apellido _____________________________________________ DNI _____________________

INFORMACION GENERAL:

EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE: Extirpación del apéndice ileocecal (apendicectomía), por vía laparoscópica (cirugía
mínimamente invasiva), necesaria por presentar el/la paciente una Apendicitis Aguda, que es un proceso infeccioso progresivo e
irreversible.

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ: Cicatrices en el abdomen.

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ: La extirpación del apéndice inflamado, evitando así complicaciones muy graves como su perforación,
peritonitis o sepsis que ponga en peligro la vida del paciente.

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO: No existe ningún tratamiento alternativo a la apendicectomía, que también
puede realizarse por laparotomía y está indicada en determinados casos de apendicitis agudas. En casos muy concretos puede
estar indicado un intenso tratamiento antibiótico y diferir la cirugía unos días.

QUÉ RIESGOS TIENE: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la
intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted
conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.

LOS MÁS FRECUENTES: Infección o sangrado de las heridas quirúrgicas. Absceso intraabdominal (que se resuelve habitualmente
con tratamiento antibiótico, o drenajes, pero puede ser necesaria una reintervención). Relacionadas con la técnica
laparoscópica: extensión del gas al tejido subcutáneo (grasa), dolor en el hombro, vómitos postoperatorios. Ileo paralítico
prolongado (no funcionamiento del intestino). Cicatrización anómala.

LOS MÁS GRAVES: Obstrucción intestinal (que puede necesitar reintervención). Hemorragia aguda. Abscesos intraabdominales o
infección generalizada en casos de Apendicitis evolucionadas. Relacionadas con la técnica laparoscópica: posibilidad de lesión de
los vasos sanguíneos o de vísceras al introducir los trócares, embolia gaseosa, neumotórax y trombosis de las extremidades
inferiores, que son muy infrecuentes, y requieren un tratamiento inmediato.

Pueden ocurrir, pero son muy infrecuentes, las complicaciones derivadas del uso de material de quirófano (bisturí eléctrico,
manta térmica, etc.) o las complicaciones posturales.

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD: Dependen del tipo de Apendicitis y del estado general del paciente (Abscesos
intraabdominales o infecciones generalizadas en casos de Apendicitis evolucionadas).

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SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA: La apendicitis aguda es una enfermedad infecciosa progresiva y
potencialmente grave por lo que no hay contraindicación absoluta para realizar la intervención. En casos muy concretos puede
estar indicado el tratamiento antibiótico intensivo antes de realizar la cirugía. En casos de infección grave el paciente puede
necesitar cuidados postoperatorios en la Unidad de Cuidados Intensivos, así como puede necesitar Transfusiones o Nutrición
Parenteral.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):

AL DAR MI CONSENTIMIENTO:

1. Entiendo mi estado de salud y que por indicación médica, dicho procedimiento supone beneficios esperados para
mejorar la situación que me afecta. Se me explicó acerca de los métodos diagnósticos alternativos si los hubiese.

2. Tengo conocimiento que no es posible garantizar el buen resultado de las prácticas que se me realicen, de los riesgos y
eventuales complicaciones que puedan surgir en el curso de los mismos y de las condiciones imprevistas que, tal vez,
requieran procedimientos adicionales para mi mejoría.

3. Acepto recibir transfusiones de productos derivados de la sangre en caso necesario y según lo indique el criterio médico
de los profesionales que me asistan. SI NO

4. ANTECEDENTES ALÉRGICOS: NO SI Cuál:

5. Me comprometo a brindar la información veraz cuando sea solicitada por los miembros del equipo de salud y a cumplir
con las indicaciones médicas que me sean indicadas y también a informar aquellas que no he de cumplir.

6. Doy mi consentimiento y acepto que los datos personales de mi Historia Clínica y el contenido de la misma puedan ser
relevados ante la solicitud de la obra social o empresa de medicina prepaga que cubre las prestaciones. (Ley Provincial
N°3012 de Recupero Financiero).

7. Acepto que el material de mi historia clínica, imágenes o cualquier otro tipo de información sea publicado en una
revista médica o congreso médico con fines científicos y docentes, resguardando mi identidad.

SI NO

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 MUY IMPORTANTE

Este procedimiento es voluntario. Usted tiene derecho a elegir lo que considere mejor para sus intereses,
teniendo en cuenta la información recibida. Si usted tuviera cualquier duda sobre la intervención, los riesgos, los
resultados o el período de recuperación, no dude en preguntar las veces que considere necesario. Le explicaremos
todo lo que usted quiera saber. Si decidiera no realizarse la intervención, puede rechazarla cuando lo desee y con
total libertad.

Al prestar conformidad, usted aceptará las pautas y condiciones de la internación o procedimiento que le fueran debidamente
informadas, entre las que rige la posibilidad de ser derivado a otro efector de salud por necesidad de servicio.

Yo _______________________________________________________, confirmo que se me informó en qué consiste la práctica,

cómo se hace, sus beneficios y riesgos. He tenido oportunidad de preguntar mis dudas, y me han sido respondidas
satisfactoriamente. Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento propuesto, asumiendo las consecuencias de
tomar esta decisión que pueden ser graves. Entiendo también que puedo cambiar de opinión cuando lo estime oportuno.
(Marque con una x)

DOY MI CONSENTIMIENTO

NO ACEPTO (En el caso de menores, el Hospital podrá dar intervención al Juzgado si lo considere necesario).

Firma y aclaración del/la paciente Firma y aclaración

y/o del representante legal del/los profesionales intervinientes
(En caso de menor de edad o incapacidad)

Lugar: _______________________________________ Fecha: ____/_____/_____ Hora: _____:_____hs.

REVOCACIÓN
RECHAZO Y EN CONSECUENCIA REVOCO MI CONSENTIMIENTO ASUMIENDO LOS RIEGOS PARA MI
SALUD QUE ME FUERAN EXPLICADOS (LEY PROVINCIAL N° 2611).

Firma y aclaración del/la paciente Firma y aclaración

y/o del representante legal del/los profesionales intervinientes
(En caso de menor de edad o incapacidad)

Lugar: _______________________________________ Fecha: ____/_____/_____ Hora: _____:_____hs.

IMPORTANTE - PROFESIONALES
Para evitar extravíos y preservar este documento en la historia digital del paciente,
una vez firmado agregarlo a la HUDS de ANDES como archivo adjunto.