FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO

0000XXXX 24 00000001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

5755 C.M.I LAURA RODRIGUEZ DULANTO DUKSIL

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 XXXX S035 2 XXXX COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

URBANO DE PAZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JULIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE

FEMENINO X
DE PARTO / FECHA 43267 E058
DE PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO 1 7 1 1 1 9 9 7
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA
ADICIONAL (ES) SALUD REPRODUCTIVA
UPS PRESTA.
DIA MES AÑO DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 2 4 9 50 018 EDAD: Desde 09 hasta 60 años,
DE ALTA pero NO
Se puede realizar en PUERPERAS,
CÓD. AUTORIZACIÓN en GESTANTES.
N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/.
Siempre se marcará
CITADO (RC04)
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
HOSPITALIZACI CONTRA CORTE
ALTA CITA X ÓN EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA VACAM DT ADULTO
BAJO PESO AL NACER SPR VPH
UTERINA NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL VARICELA
N° FAMILIARES DE GEST GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
/ PUERP. IMC (Kg/M2)
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO Diagnóstico
DE DX CIE - 10
obligatorio (RC27)
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P D R Z300 D R

2 OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCIÓN P D R Z308 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

#### XXXXXXX ####
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACÉUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRA 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICÓLOGA 9.TECNÓLOGO MÉDICO 10.NUTRICIÓN 11. TÉCNICO ENFERMERÍA 12. AUXILIAR DE ENFERMERÍA 13. TÉCNICO DE LABORATORIO

FIRMA

ASEGURADO X

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL APODERADO

OBSTETRA / MEDICO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
2
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
00000XXXX 23 00000XXXX

CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg Fe/5ml x 180 mL 86000 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
00091 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 100mg 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Fe) 84152 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5 mg 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL 87115 BACILOSCOPIA BK
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEP TAB 400 ug + 60 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg 82247 BILIRRUBINAS total
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL 82248 BILIRRUBINAS directa
00259 ALBENDAZOL SUS 100mg/5ml x 20ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg 82465 COLESTEROL TOTAL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml 82565 CREATININA EN SANGRE
00393 ALPRAZOLAM TAB 0.5 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg 81000 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03718 GABAPENTINA TAB 300mg 87220 EXAMEN DIRECTO HONGOS(KOH)
00627 AMIKACINA SULFATO INY 250 mg/2ml 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg 87177.01 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
00673 AMLODIPINO (COMO BESILATO) TAB 5 mg 03752 GENTAMICINA OFTÁLMICA SOL 3mg/mL 86430 FACTOR REUMATOIDE, cualitativo
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 ml 03747 GENTAMICINA SULFATO INY 80mg/mL 2mL 82947 GLUCOSA CUANTITATIVO (excepto tira reactiva)
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg 82948 GLUCOSA TIRA REACTIVA
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 18091 HIDROXIDO ALUMINIO +MAGNESIO HIDROX. SUS 400+400mg/5ml 86900 GRUPO SANGUINEO
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5mLx60 mL 28551 HIERRO POLIMALTOSADO 20 ML SOL 50 mg/ml 86901 FACTOR Rh
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03560 HIERRO POLIMALTOSADO SOL 50 mg/ml 86677 HELICOBACTER PYLORI
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1g 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL 85014 HEMATOCRITO (Hto)
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 85018 HEMOGLOBINA (Hb)
00904 ATORVASTATINA TAB 40 mg 22187 INSULINA ISOFANA HUMANA (NPH) ADN RECOMBINANTE INY 100 UI/mL 85027 HEMOGRAMA COMPLETO
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
00939 AZITROMICINA FCO 200 mg/5ml x 60ml 04289 LACTULOSA SOL 3,33G/5ml X 120ml 84703 HORMONA BETA-HCG SANGRE (CUALITAT.)
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPI. CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL 1 1 2 80076 PERFIL HEPATICO
01009 BECLOMETASONA AER 250 ug/dosis 200 d 04381 LEVOTIROXINA SODICA TABLETA TAB 100 æg (0.1 mg) 80061 PERFIL LIPIDICO
01012 BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 50 ug/dosis 200 d 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL 86140 PROTEINA C REACTIVA
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml 84155 PROTEINAS totales
18318 BENCILPENICILINA SODICA C/ DILUY. AMP 1000000 UI 04514
(ADJUNTAR RECETA)
LORATADINA TAB 10 mg 84165 PROTEINAS fraccionales

01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 4523 LOSARTAN POTASICO TAB 50 mg 82044 PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA)
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA C/ DILUY. AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg 89055 EXAMEN DE LEUCOCITOS EN HECES (REACCION INF.)

01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33 mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL 87172 TEST DE GRAHAM
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg 82274 SANGRE OCULTA EN HECES
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04695 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 500mg 82951 TOLERANCIA ORAL
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL 84478 TRIGLICERIDOS
18158 CEFTRIAXONA SODICA C/ DILUY. AMP 1g 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg 84526 UREA EN SANGRE
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe 87086 UROCULTIVO
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 04922 MUPIROCINA (COMO SAL CALCICA) CREM 2 g/100 g (2 %) 15g 86703.01 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 )
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL COMPLETA
02003 CLONAZEPAM TAB 0.5 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg 76770.01 ECOGRAFIA RENAL
02004 CLONAZEPAM TAB 2 mg 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg 76856 ECOGRAFIA PELVICA (Útero anexos)
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 100 mg 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA (2do y 3er Trimestre)
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 30mg/2ml 76817 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OBSTETRICA
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05211 OXACILINA AMP 1g 76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA MORFOLOGICA

02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL 76819 PERFIL BIOFISICO FETAL (sin NST)
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76999 ECOGRAFIA PARTES BLANDAS
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 76536 ECOGRAFIA PART. BLANDAS CABEZA Y CUELLO
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 76645 ECOGRAFIA MAMARIA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05384 PERMETRINA CREM 5 g/100 g (5 %) 60 g 76770 ECOGRAFIA RETROPERITONEAL (renal, aorta, ganglios)
COMPLETA
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL (NO obstetrica)
03787 DEXTROSA AMP (33 %)x20 mL 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
03788 DEXTROSA INY (5%) x 100ml 05588 PREDNISONA TAB 20 mg 70160 RX HUESOS NASALES (3 placas)
03789 DEXTROSA INY (5%) x 1L 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 70220 RX SENOS PARANASALES(3 placas)
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg 73000 RX DE CLAVICULA
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL 73030 RX HOMBRO (2 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25mg/3ml 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05661 RANITIDINA TAB 300 mg 73070 RX CODO (2 placas)
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 05694 RISPERIDONA TAB 2 mg 73120 RX MANO (2 placas)
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 d 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml 72040 RX COLUMNA CERVICAL (3 placas)
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 02922 SIMETICONA 15 ML SUS 80mg/ml 71110 RX PARRILLA COSTAL
03080 ENALAPRIL MALEATO TAB 20 mg 05882 SODIO CLORURO INY (0.9%)x5 mL 71020 RX TORAX frontal y lateral
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05889 SODIO CLORURO INY (20%)x20 mL 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05872 SODIO CLORURO SOL x 100ml 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05873 SODIO CLORURO SOL x1L 72170 RX PELVIS (1 placa)
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg
OBLIGATORIO cuando 05598
es SOLUCION POLIELECTROLITICA SOL x1L 73550 RX FEMUR MUSLO (2 placas)
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 05961 SULFADIAZINA DE PLATA CREM 1g/100g (1%) 400g 73590 RX PIERNA (2 placas)
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg
INSERCIÓN 05986 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5mLx60 mL 73560 RX RODILLA(2 placas)
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGEST. INY 5mg+25mg/0.5ml 06002 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg 73620 RX PIE (2 placas)
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGEST. BLIS 30ug+150ug 03515 SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx CÓD.
PREST.
03351 ETONOGESTREL (Implante) UNI 68mg 1 1 2 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200 mg/ML x 10mL 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: IM-SC
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO UNG_OFT 1g/100g (1%) 6g 90474 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION: ORAL

19223 FERROSO SULFATO HEPTAHIDRATADO SOL 25ml 25mg de Fe/ml x 20ml 06466 VALPROATO SODICO TAB 500 mg 99383 ATENC. INTEGRAL CRED 5 A 11 AÑOS 118 / 119
INSUMOS COMPLEMENTARIOS 99381 ATENC. INTEGRAL CRED < 1 AÑO
001
CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX 99382 ATENC. INTEGRAL CRED 1 A 4 AÑOS

16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 25122 UND 99402.09 CONSEJERIA EN PREVENCION DE RIESGO EN SALUD
ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO 022
MENTAL
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 1 1 2 31385 LAMINA PORTA OBJETO 25mm X 75mm UND 99401.05 CONSEJERIA ATENCION TEMPRANA 016
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 22095 ESPATULA DE AYRE Y CEPILLO CITOLOGICO UND 99401 CONSEJERIA INTEGRAL
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18409 FLUOR ACIDULADO UND 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 38982 FLUOR GEL NEUTRO X500ml SOL 59401 ATENCION PRENATAL 009
11369 JERINGA 20 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 18647 FLUOR BARNIZ UND 99211 CONSULTA AMBULATORIA (PUERPERIO) 010

29462 ABOCATH N°18 UND 24843 PAPEL ARTICULAR UNILATERAL UND Consejeria obligatoria 99402.04 CONSEJERIA EN PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1
16737 LLAVE TRIPLE VIA UND 15047 AGUJA DENTAL 30GX1 UND (RV19) 99208 ATENCION PLANIFICACION FAMILIAR 1 1 1
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UND 36203 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR 1000 ppm - 1500 ppm UNIDAD
UND 90 g 58300 INSERCION DIU
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 29155 CEPILLO DENTAL PARA NIÑO CERDA SUAVE UND 58301 REMOCION DIU
018
INSERCIÓN DE CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS
10554 CLAMP UMBILICAL UND 31025 CEPILLO DENTAL PARA ADULTO SUAVE UND 11975 1 1 2
• Marcar según corresponda.
IMPLANTABLES

15287 BRAZALETE IDEN .NIÑO (CELESTE) UND 26413 HISOPO DE ALGODÓN MANGO DE MADERA 6X100 UND 11976 1 1 2
• Recordar que en un mismo FUA se puede colocar la inserción y remoción del
REMOCIÓN CÁPSULAS ANTICONCEPTIVAS IMPLANTABLES

15288 BRAZALETE IDEN .NIÑA (ROSADO) UND 10355 BOLSA COLECTORA ORINA 100 ml UND 99402.03 CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA
implante.
• En el caso que se realice la remoción y cambio de método anticonceptivo se
29849 MASCARILLA DESCART. N-95 UND 30588 FRASCO COLECTOR DE ORINA X100 ml UND 90782 INYECCION SC O IM

FRASCO DE PLASTICO X60ML TAPA A ROSCA CON

16776 MASCARILLA NEBULIZ. PEDIATRICA UND 24068 UNID 88141 TOMA DE PAPANICOLAOU
deberá realizar otra FUA
ESPATULA para
PARA el cambio de método.
HECES
CÓD. EJE Dx 024
16774 MASCARILLA NEBULIZ. ADULTO UND CODIGO PROCEDIMIENTOS IND 88141.01 INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)
PREST.
11192 GORRO DESCART. DE ENFERMERA UNID D0150 EXAMEN ORAL COMPLETO 020 99402.08 CONSEJERÍA PREVENTIVA EN FACTORES DE RIESGO PARA EL CÁNCER

36413 AEROCÁMARA PEDIATRICA UND D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES 99412.02 PSICOPROFILAXIS OBSTETRICAS 071
08054 PRESERVATIVO SIN NONOXINOL UND D1206 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 59025 TEST NO ESTRESANTE (NST)
DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON 021
33009 UND D1208 APLICACIÓN TOPICA FLUOR GEL 99402.05 CONSEJERIA PREVENCION ITS, VIH Y HEPATITIS B 074
LEVONORGESTREL 52 mg
8068 DIU COBRE UND D4355 DESTARTRAJE 99209 ATENCION EN NUTRICION
10018 ACIDO ACETICO 5% UND D1110 PROFILAXIS DENTAL 99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
GUANTES PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA
25009 UND D0140 CONSULTA ESTOMATOLOGICA NO ESPECIALIZADA 056 90806 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
L
GUANTES PARA EXAMEN DESCARTABLE TALLA
23112 UND D2385 TX. RESTAURADOR CON RESINA-1 superficie 057/058 96100.11 PSICOTERAPIA GRUPAL
M
LABORATORIO - GESTANTES D2331 TX. RESTAURADOR CON RESINA-2superficie C0011 VISITA FAMILIAR INTEGRAL
060
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO RESTAURACION DE UNA SUPERFICIE CON IONOMERO DE 99509 VISITA DOMICILIARIA INDIVIDUO
E2395
VIDRIO EN PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
82947 GLUCOSA BASAL RESTAURACION COMPUESTA CON IONOMERO DE VIDRIO EN 97140 TECNICA TERAPIA MANUAL
E2397 TERS PIEZAS DENTARIAS PERMANENTES (2 O MAS 200
86900 GRUPO SANGUINEO SUEPRFICIES) 92507 TERAPIA DE LENGUAJE
86901 FACTOR Rh D7176 EXTRACCION DENTAL SIMPLE 059 97535 TERAPIA OCUPACIONAL
85018 HEMOGLOBINA D7240 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES 99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 019
86592 PRP/VDRL (PRUEBA DE SIFILIS) D0160 CONSULTA ESTOMATOLOGICA ESPECIAL 070 15854 CURACION DE HERIDA
86703.01 ELISA PRUEBA RAPIDA (HIV-1 / HIV-2 ) D1330 INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL 911 93000 ELECTROCARDIOGRAMA
ASESORIA NUTRICIONAL PARA EL CONTROL DE
87340 ANTI ANTIGENO HBS (HEPATITIS B) D1310 11750 ESCISIÓN PERMANENTE DE UÑA
ENFERMEDADES DENTALES

15849 RETIRO DE PUNTOS SIN ANESTESIA

OBSERVACIONES 10060 INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS

CODIGO NOMBRE IND EJEC DX CODIGO NOMBRE IND EJEC DX 90780 INFUSION INTRAVENOSA

GUANTES QUIRURGICO N° 7 1 1 2 90784 INYECCION TERAPEUTICA O DIAGNOSTICA INTRAVENOSA

16602 HOJA DE BISTURI N° 21 1 1 2 69210 LAVADO DE OIDO

12806 VENDA ELASTICA 4" X5 yd 1 1 2 94640 NEBULIZACION CON PRESION POSITIVA INTERMITENTE
59409 PARTO VAGINAL 054

99460 ATENCION INMEDIATA DE RECIEN NACIDO 050

SC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 12002 SUTURA SIMPLE HERIDAS
CC OD:_______ OI:_______ BO:_______ 51702 COLOCACION DE SONDA FOLEY
99131 ELECTROCAUTERIZACION

30300 EXTRACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO INTRANASAL SIMPLE

FIRMA Y SELLO DEL 99199.22 TAMIZAJE DE LA PRESIÓN ARTERIAL 061

FIRMA Y SELLO DEL ENCARGADO PROFESIONAL OBSTETRA A 99499.08 TELEORIENTACION SINCRÓNICA 909

DE FARMACIA CARGO DEL PROCEDIMIENTO 99499.10 TELEMONITOREO 910

HUELLA DIGITAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma y sello del Responsable de Procedimiento Firma del Afiliado o Apoderado