Instrumento de Evaluación

Criterios ASAM 3era edición, 2013

Dimensión 1. Intoxicación aguda / Abstinencia

1. Historia de Abuso de Sustancias

¿Uso ¿Uso
Vía de Duración Ultima
SPA Reciente? previo? Frecuencia
Admón. de uso dosis
(6 meses) (Vida)
Alcohol
Opiáceos de
prescripción
Heroína
Cannabis
Cannabinoides
sintéticos
Benzodiacepinas
Cocaína
Crack
PBC
Anfetaminas
MDMA
2-CB
NBOME
LSD
Ketamina
Fenciclidina
Cigarrillo
Inhalables
toluénicos
Inhalables
nitrogenados
Otros. Especifique
2. ¿Se encuentra consumiendo más alcohol, cigarrillo o drogas de las que
desearía? Especifique

3. ¿Se siente enfermo cuando deja de consumir alcohol o drogas? Especifique

4. ¿Está experimentando en este momento síntomas de abstinencia?

Especifique

5. ¿Tiene historia de abstinencias severas? Especifique

6. ¿Está consumiendo mayor cantidad de droga o alcohol para llegar al efecto

deseado o percibe que las sustancias o el alcohol ya no le generan el mismo
efecto? Especifique
 7. ¿Su uso de alcohol o drogas se ha modificado recientemente? (Aumentar /
Disminuir o Dejar de Usar) Especifique

8. ¿Tiene historia familiar de consumo de sustancias? Especifique

Nivel de Gravedad. Dimensión 1

0 1 2 3 4
Intoxicación
Puede tener
leve/moderada
intoxicación grave Intoxicación severa Incapacitado.
interfiere con
pero responde al con riesgo inminente Signos y síntomas
Sin signos de funcionamiento
soporte. Riesgo de daño a sí mismo severos. Daño y
intoxicación o diario. Riesgo
moderado de o a otros. Riesgo de peligro presente. El
abstinencia mínimo de
abstinencia. Sin abstinencia severa uso amenaza la vida
abstinencia. Sin
daño a sí mismo o a pero manejable del paciente
daño a sí mismo o a
otros
otros

Dimensión 2. . Problemas biomédicos y complicaciones

1. Por favor especifique si tiene alguna de las siguientes enfermedades y

especifíquelas:

Cardiovasculares
Neurológicas
Musculares /
Articulares
Diabetes
Hipertensión
arterial
Dislipidemia
Tiroideas
Renales
Otras Metabólicas
Oftalmológicas
Óticas
 Sueño
Dolor crónico
Hematológicas
Hepáticas
Odontológicas
Gastrointestinales
Asma /
Pulmonares
ITS
Cáncer
Otras infecciones
Alergias
Otras

Si el usuario es hombre pase directamente a la pregunta 3.

2. ¿Se encuentra usted embarazada? Si es así ¿Cuántas semanas de embarazo

tiene? ¿Asiste a control prenatal? En caso de no ¿tiene posibilidad de
estarlo?

3. ¿Qué medicamentos se encuentra tomando? Especifique

4. ¿Alguna de estas enfermedades o condiciones interfiere con su vida?

Especifique
 5. Información adicional sobre condiciones médicas u hospitalizaciones
previas. (Fechas y motivos)

6. ¿El paciente reporta condiciones médicas que sean consideradas amenazas

para su vida o que requieran atención inmediata? Especifique

Nivel de Gravedad. Dimensión 2

0 1 2 3 4
Condiciones
Síntomas leves o Cierta dificultad para
médicas graves
moderados que tolerar síntomas
pero estables. Incapacitado. Con
Funcional. Puede interfieren con físicos. Problemas
Descuido de varios problemas médicos
afrontar dolor o funcionamiento médicos agudos no
problemas médicos. graves. Amenaza
enfermedad diario. Habilidad amenazantes para
Pobre capacidad vita urgente
para afrontar dolor o la vida o descuido
para tolerar dolor o
enfermedad de síntomas
problemas físicos

Dimensión 3. Condiciones emocionales, conductuales o cognitivas y

complicaciones

1. ¿El paciente ha sido diagnosticado previamente con algún padecimiento

psiquiátrico? Especifique
2. ¿El paciente presenta signos y síntomas psiquiátricos? Especifique

3. ¿El paciente presenta pensamiento o conducta suicida o de agresión a

otros? Especifique

4. ¿Existe historia de eventos traumáticos incluyendo abuso? Especifique

5. ¿El paciente recibe algún tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico o lo

recibió? Especifique

6. ¿El paciente necesita mayor evaluación psiquiátrica? Especifique

 Nivel de Gravedad. Dimensión 3
0 1 2 3 4
Enfermedad mental
Buen control de Enfermedad mental
persistente. Los Enfermedad mental
impulsos y métodos grave pero que no
Diagnóstico síntomas interfieren grave que requiere
de afrontamiento. requiere cuidado de
probable de con la recuperación, cuidado de
Sin riesgo autolítico, agudizados. Cierto
enfermedad mental pero no hay agudizados.
buen impulso autolítico o
pero no interfiere amenaza inmediata Amenaza grave
funcionamiento de agresión, pero
con la recuperación. a sí mismo o a los para sí mismo u
social y de controlable en un
demás. Funciona de otros.
autocuidado. medio de 24 hrs.
forma independiente

Dimensión 4. Motivación al cambio.

1. Su consumo de alcohol o drogas afecta alguno de los siguientes:

Trabajo Escuela Salud física Economía

Salud Mental Relaciones Act. sexual Cuestión legal
Tareas diarias Autoestima Higiene Recreación

Otras:

2. ¿El paciente continúa usando drogas y alcohol a pesar de ser consciente de

las consecuencias que le trae el uso? Especifique

3. ¿El paciente ha recibido o buscado ayuda para el uso de sustancias?

Especifique
4. ¿Qué considera el paciente que ayudaría a mejorar su consumo?
Especifique

5. ¿Cuáles son las barreras potenciales para el tratamiento que ve el paciente?

Especifique

6. ¿Qué tan importante es para el paciente recibir ayuda? Especifique

Nivel de Gravedad. Dimensión 4

0 1 2 3 4
Sin conciencia de
Reacio a aceptar el
motivación al
tratamiento. Bajo No motivado al
Decidido a entrar a cambio. Poca
Decidido a entrar en compromiso al cambio. Nula
tratamiento, pero probabilidad de
tratamiento cambio. Ingreso probabilidad de
ambivalente. seguir indicaciones
pasivo al tratamiento seguir indicaciones.
en el curso del
(forzado)
tratamiento
Dimensión 5. Potencial de uso continuo o recaída.

1. ¿En los últimos 30 días que tan seguido a experimentado apetencia,

impulsos para el consumo, síntomas de abstinencia o efectos adversos por
el uso? Especifique

2. ¿El paciente está involucrado en la búsqueda constante de alcohol o

sustancias psicoactivas o tratándose de recuperar de los efectos?
Especifique

3. ¿Considera que el paciente recaiga fácilmente sin que tenga apoyo o

tratamiento? Especifique

4. ¿El paciente está consciente de los motivadores del consumo?

Si ( ) No ( ). Por favor especifique

Apetencia Problemas
Presión laboral Salud Mental
severa relacionales
Problemas con
Estresores Presión
afrontamiento Salud física
financieros académica
emocional
Presión social o
Desempleo Dolor crónico Otros
amistades

Especifique los otros:

5. ¿Qué pasa con el paciente cuando se siente activado para el consumo?
Especifique

6. Describa las estrategias que el paciente ocupa para controlar o disminuir el

consumo de sustancias o alcohol

7. ¿Cuánto ha sido el mayor periodo de sobriedad que ha tenido el paciente?

8. ¿Qué fue lo que le ayudo a ese periodo de sobriedad y que lo hizo recaer?
Especifique

Nivel de Gravedad. Dimensión 5

0 1 2 3 4
Pobre
Sin habilidades para
reconocimiento de
el afrontamiento,
riesgos de recaída,
Nula o baja Riesgo mínimo de Reconocimiento probabilidad elevada
alta probabilidad de
probabilidad de recaída. Hábil para alterado sobre el para recaída. Uso
la misma. Pobres
recaída afrontar presión riesgo de recaída. de sustancias
habilidades para
provee daño
mantener
inminente
abstinencia
Dimensión 6. Ambiente de recuperación, condiciones medioambientales.

1. ¿El paciente tiene relaciones sociales que son de soporte para la

recuperación? Especifique

2. ¿Cuál es su condición actual de vivienda (solo, familia, pareja, calle)?

Especifique

3. ¿El paciente vive actualmente en un medio donde se consumen sustancias?

Especifique

4. ¿El paciente vive en situaciones que lo colocan en riesgo vital o a su

seguridad? Especifique

5. ¿El paciente tiene relaciones en el momento que puedan afectar

negativamente en su recuperación? Especifique
7. ¿El paciente tiene empleo o se encuentra escolarizado? Especifique lugar,
tiempo de empleo o escuela. Tipo de trabajo o periodicidad de asistencia a
trabajo o escuela

8. ¿Tiene algún problema legal en el momento? Especifique

Nivel de Gravedad. Dimensión 6

0 1 2 3 4
Ambiente con nulo Ambiente de alto
Posibilidad de Ambiente con nulo
Pobre soporte social, soporte, pero con riesgo u hostil para la
afrontar el soporte con varias
pero aún con posibilidades de recuperación. El
ambiente. dificultades inclusive
habilidades para afrontar la estructura ambiente puede ser
Ambiente de para adaptarse a la
afrontamiento clínica la mayoría del de riesgo para su
recuperación estructura clínica
tiempo seguridad o vida
 RESUMEN DE EVALUACION MULTIDIMENSIONAL

EVALUACION DE
DIMENSION SEVERIDAD JUSTIFICACIÓN
0 1 2 3 4

Dimensión 1.
Intoxicación aguda /
Abstinencia

Dimensión 2.
Problemas
biomédicos y
complicaciones

Dimensión 3.
Condiciones
emocionales,
conductuales o
cognitivas y
complicaciones

Dimensión 4.
Motivación al
cambio.

Dimensión 5.
Potencial de uso
continuo o recaída.

Dimensión 6.
Ambiente de
recuperación,
condiciones
medioambientales.
POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

1. Describa el nivel más apropiado para el paciente (Coloque código y código

WM)

2. Justifique el nivel de tratamiento diseñado

3. ¿El paciente requerirá tratamiento de sustitución con medicamentos

opioides (OTP)? Justifique

Nombre del evaluador:

Cargo:

Identificación / Núm. Autorización: