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Permiso Espacios Confinados PETAR

Este documento es un permiso para ingresar a espacios confinados. Proporciona información sobre el área, fecha, hora de inicio y finalización, descripción del trabajo, procedimientos, responsables del trabajo, monitoreo atmosférico, precauciones de seguridad, equipo de protección personal requerido, herramientas y materiales necesarios. El permiso debe ser autorizado por el ingeniero supervisor y el superintendente/jefe de área.

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FORMATO SGSSO

ESGH-FOR-
PERMISO PARA INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS - CÓDIGO SSOMA-023
PETAR VERSIÓN 00

Área: Lugar: Fecha:


Hora Inicio: Hora Final: Número:
Descripción del
Trabajo:_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Procedimiento/Plan de Trabajo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Responsables del Trabajo / Personal Autorizado:
Ocupación Nombres y Apellidos Firma Inicio Firma Término I V
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.

Monitoreo Atmosférico
Precauciones de Seguridad
√ / X / N.A. √/X/N.A.
Gas LMP
1 2 3 4 5 6 Bloqueado ingreso de gases, sólidos, líquidos
O2 19.5% - 22.5% Bloqueado todo comando externo
CO 25 ppm Materiales peligrosos retirados
NO 25 ppm Monitoreo atmosférico continúo instalado
NO2 (3 – 5) ppm Ventilación forzada instalada
H2S 10 ppm/15ppm Iluminación instalada
SO2 2 ppm/5 ppm Equipo de comunicaciones distribuido
LIE 5%-15% (CH4) Charlas de 5min de Seguridad
Otros Otros:
Equipo de Protección Personal Requerido √/X/N.A. Herramientas, Equipos y Material √/ X/N.A.
Casco con Carrilera Equipos SCBA
Mameluco Equipos de Rescate
Guantes de Jebe u otro Trípode de Izaje
Botas de seguridad de jebe Extintores
Respirador C/Gases, Polvo Primeros Auxilios
Protección Visual / Lentes de seguridad Barricadas, cintas, avisos
Arnés de Seguridad y Línea de Vida Otros:
Correa para Lámpara Otros:
Morral de Lona Otros:
Protección auditiva Otros:
Otros: Otros:
Otros: Otros:

Autorizado por: Autorizado por:


Ingeniero Supervisor Superintendente/Jefe de Área
_______________________________________________
___________________________

Firma: ___________________________
Firma: _________________________________________ Fecha: / /
Fecha: / / Inicio: / / Fin: / /

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