HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA

MITAD DEL EMBARAZO

MG. LOPEZ ESPINOZA LERIDA DIANA
 Desprendimiento
Placenta Previa Prematuro de Rotura Uterina
Placenta

HEMORRAGIAS DE LA 2DA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA

Placenta se inserta en segmento inferior del

útero, sobre o cerca del orificio interno del
cuello.

Recurre en 1 a 3%.
Incidencia: 1/125 – 250 partos
De acuerdo a su localización:
CLASIFICACION

• La • Cuando el • Borde de • Cubre una

P.P. Total

P.P. Parcial:

P. Marginal :

P.P. Inserción Baja:

placenta borde la de las
cubre placentario placenta paredes
totalmente , cubre en el del
el OCI. parcialmen segmento
te el OCI.
margen inf. uterino,
del OCI, no llega al
no OCI.
cubre.
Placenta
previa
parcial

Placenta
previa total
 Placenta
Placenta
previa
de
marginal
inserción
baja
 Esta clasificación no es estática y puede
variar:
 Dependiendo de la E.G.
 Momento del trabajo de parto
 Grado de dilatación cervical.

 Se asocia con Acretismo (hasta un 15%)

ETIOLOGIA
 La mayoría de las PP no tiene una etiología
específica.
 Aparece con más frecuencia en pacientes
con:
 Cicatrices uterinas de cesáreas.
 Legrados.
 Multíparas (zona de implantación placentaria de
gestaciones anteriores deja cicatriz).
 Antecedente de PP.
 Gestaciones con placentas de gran tamaño:
embarazos múltiples, eritroblastosis fetal o
diabetes.
 FACTORES PREDISPONENTES
 Lesiones del endometrio (endometritis
crónica, atrofia, esclerosis, LU repetidos).
 Patología del miometrio (miomectomías),
cesáreas.
 Multiparidad
 Embarazos múltiples
 Gestantes > de 35 años.
 Anemia, PIN Corto, Antecedente de P.
Previa, Tabaquismo, Consumo de cocaína,
Eritroblastosis.
SINTOMAS
 Hemorragia vaginal indolora de
sangre fresca (roja y rutilante) es el
principal.
 Rara vez compromete la vida de la
madre o del feto.
 Cuanto más precoz es el sangrado,
más baja suele ser la implantación
placentaria.
SIGNOS

Útero Feto Especuloscopía TV Se pueden

asociar
Contraindica
Tono normal Feto vivo. do.
Procedencia RPM
del SV.
AU. Acorde a FCF normal.
Prolapso de
EG Cordón.

Presentacion
es altas.
DIAGNOSTICO
 Historia clínica
 ECOGRAFIA: el
diagnóstico
contundente se hace a
través de este examen
(95 a 98%). ECO TV
DIAGNOSTICO
 Cuando la PP se identifica por eco
antes de la 30º sem, puede tratarse
de un dx temporal.
 5-6% de las placentas son PP entre la
9ª y la 18ª sem, pero sólo un 0,5% lo
son a término.
 La placenta cambia su situación
respecto al OCI (“migración
placentaria”) con el crecimiento del
útero; la formación y distensión del
segmento inferior, por lo que el dx a
edades tempranas no tiene valor
definitivo.
MANEJO
 Evitar un shock hipovolémico y el parto de un feto prematuro.
 Factores para un manejo adecuado:
- Magnitud del sangrado
- Edad Gestacional y Madurez pulmonar
- Variedades de inserción de la placenta
 Presencia o no de trabajo de parto
 Manifestaciones de SFA
 Dx de complicaciones maternas
 Toda gestante con sospecha de P.P. sangrante debe ser
referida para su hospitalización a un Hospital con capacidad
resolutiva.
 MANEJO
 Reposo absoluto.
 Vía EV con aguja 18.
 Valoración de la cantidad de SV y reposición de la
sangre si fuera necesario.
 Análisis de rutina, perfil de coagulación, Test de Winner.
 Evitar las contracciones uterinas.
 Uso de útero inhibidores debe considerarse.
 Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar
Corticoterapia.
MANEJO ESPCIFICO

Conducta en embarazos Pretérmino.

 Si la hemorragia es intensa y se evidencia SFA: cesárea.
 Si la hemorragia es mínima o moderada sin SFA:
- Reposo absoluto en cama

 Monitoreo electrónico fetal

 Perfil de coagulación y pruebas cruzadas
 Tener de 2 a 3 unidades de PG en reserva
 Confirmar madurez fetal
MANEJO ESPCIFICO

Conducta en embarazos con feto maduro.

 Con sangrado mínimo sin SFA:
 Documentar la madurez pulmonar fetal
 Se interrumpirá el embarazo
 Inserción placentaria baja: opción parto vía vaginal con amniorrexis
temprana.
 Inserción placentaria previa total o previa parcial: cesárea sin trabajo
de parto.
 Sangrado moderado o intenso con SFA: cesárea de inmediato.
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
PLACENTA
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Es la separación, parcial o total de la
placenta normalmente inserta, después de
las 22 sem y antes del nacimiento del feto.
Frecuencia:
1/1000 (grave) 1/100 (leve).

Es una de las complicaciones más graves y

que causa incremento de la mortalidad
fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
FISIOPATOLOGIA DPPNI
Ruptura espontánea SI persiste la
de un vaso de la disección entre
decidua basal corion y decidua
(arterias espirales pasa hasta el OCE y
maternas) el exterior.

La pasa a través de
Provoca la
las membranas al
formación de un
LA, color rojo
hematoma.
vinoso.

Este comprime la
El hematoma
placenta y sus
puede disecar toda
vasos produciendo
la placenta.
necrosis isquémica.
 FISIOPATOLOGIA
Puede haber
extravasaci Pueden La sangre que sale al

hematoma inicial
ón verterse exterior por el OCE,
sanguínea restos

Desde el
placentarios
No refleja Se acumula
la pérdida en otros

Miometrio

peritoneal
Superficie
hemática espacios
Circulación total, anatómicos.
materna:
Tromboplastin
a
CID.

Couvelaire
Útero de
 ETIOLOGIA

La causa primaria del DPPNI

se desconoce.
Existen una serie de
condiciones o
circunstancias que están
asociadas
 FACTORES DE RIESGO
 Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.
 Gran Multiparidad
 Embarazo múltiple
 Traumatismo externo: directos e indirectos.
 Cordón corto
 Antecedente de DPP (17% de recidiva)
 Deficiencia de ácido fólico, vit A, anemia.
 Tabaquismo, consumo de cocaína, alcohol.
 Escaso aumento de peso durante el
embarazo.
 Edad Materna avanzada.
 RPM.
 FACTORES DE RIESGO
 Enf. vasculares: diabetes, nefropatías.
 Iatrogenia: versión externa,
administración errónea de ciertas
sustancias, pruebas de estrés.
 Malformaciones uterinas (mioma
retroplacentario).
 Brusca descompresión uterina al
evacuar un hidramnios.
 Hipofibrinogenemia congénita.
 Síndrome supino-hipotensivo.
 CLASIFICACION

Forma Leve (Grado I):

No afecta al feto. El dx se hace después del
alumbramiento.
 Sangrado externo, escaso o ausente
 Útero de tono normal o ligera hipertonía
 F.C.F. normal o taquicardia.
 Test de Winner: Normal.
 CLASIFICACION

Forma Moderada (Grado II):

 Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia.
 Sangrado es visible, y el dolor abdominal es
moderado e intermitente.
 Hipertonía uterina moderada.
 CLASIFICACION

Forma Grave (Grado III):

 Hematoma muy grande
 Incorpora características del grado II.
 Muerte fetal.
1) Con CID
2) Sin CID.
Los casos de muerte materna se ven en este grupo.
DIAGNOSTICO
 Hemorragia externa que no guarda
relación con el estado general de la
paciente.
 Dolor uterino severo, intolerable.
 Útero duro, doloroso (leñoso).
 AU sin relación con la EG.
 Feto muerto.
 Trastornos de la coagulación y shock de
rápido progreso.
 DPP oculto (20%) de casos, no da
sangrado externo y puede tener toda la
placenta desprendida, sus
complicaciones son graves.

 DPP externo (80%) da sangrado externo,

generalmente es desprendimiento parcial
y sus complicaciones son menos graves
que en el oculto.
 Los Hallazgos negativos en la
ECOGRAFIA no excluyen un
desprendimiento de la
placenta potencialmente
fatal.
 La Ecografía tiene una utilidad
limitada en el Dx del DPP.
 El Dx es básicamente clínico.
MANEJO:

MEDIDAS GENERALES:
1. Hospitalización en centros con capacidad
resolutiva apropiada.
2. Cuidadoso examen abdominal para determinar el
tamaño, sensibilidad e irritabilidad del útero.
3. Examen vaginal (con espéculo) para excluir causa
local del sangrado.
MANEJO:
4. Controlar la hemorragia y la
hipovolemia.
5. Monitoreo fetal, si el feto está vivo.
6. Monitoreo materna: Hb, Hto, perfil de
coagulación
7. Tratar el shock, traslado a la UCI.
8. Si hay trastornos de la coagulación dar
tratamiento adecuado.
ECOGRAFIA: Rara vez es útil.
 La auscultación clínica y el uso del MEF no ayudan, por el
hematoma retro placentario y la hipertonía uterina.
 Canalizar 1 ó 2 venas con catéteres gruesos.
 Dar cristaloides y al menos 2 unidades de GR,
independientemente de las FV ya que la magnitud de la
hipovolemia es frecuentemente subestimada.
 Dar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4U de GR
para evitar una coagulopatía por hemodilución.
 Oxígenoterapia.
MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo no viable:
1. Medidas generales.
2. 2. Inducción del parto vaginal, si paciente está
estable hemodinámicamente y se estima que el
parto se va a producir en < de 6 h.
3. Si durante la inducción se incrementa el sangrado
y aparecen alteraciones y condiciones
desfavorables del cérvix, se optarar por la
cesárea.
4. Contar con banco de sangre adecuado.
5. Amniotomía, si el cuello lo permite.
6. Sedación de la paciente.
 MANEJO ESPECIFICO
Con feto vivo viable:
1. Medidas generales.
2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo
permiten.
3. Cesárea, ante:
o SFA.
o Condiciones desfavorables para el parto
vaginal.
o D.P.P. severo (grado III).
o Falta de progreso en trabajo de parto
4. Otras circunstancias o condición materna o
fetal que por si misma indique una cesárea
 COMPLICACIONES

 Hipovolemia materna
 Shock
 CID
 Utero de Couvelaire o Apoplejía
uterina.
 Isquemia y necrosis de órganos
como el riñón y la hipófisis materna.
 Muerte materna
ROTURA UTERINA
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
 RUPTURA UTERINA

Pérdida de la integridad de la
pared uterina durante el embarazo.
Es una de las emergencias más
graves y puede producirse en el
periodo ante parto o intraparto.
FRECUENCIA:
Variable 1/1000- 2500
partos.

Mortalidad materna
alcanza el 10-40%.

Mortalidad perinatal del

50%.
CLASIFICACION

Completa:
 Ruptura de todo el grosor de pared uterina, en
comunicación con cavidad abdominal.
Incompleta
 Abarca toda la pared uterina, pero no hay
comunicación directa con cavidad abdominal,
el peritoneo permanece íntegro.
CLASIFICACION

En pacientes con cesárea previa:

Ruptura completa:
Separación de la antigua incisión, con ruptura de
membranas fetales.
Dehiscencia de sutura:
Ruptura incompleta, separación de la antigua
incisión, preservando las membranas fetales
integras.
 CLASIFICACIÓN:
 Ruptura incidental: Variedad asintomática
de ruptura espontánea del útero grávido.
Puede abarcar toda o una parte de la
cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u
oculta).
 Ruptura traumática: Asociada a fármacos
oxitócicos, manipulación intrauterina,
presión externa o maniobras instrumentales.
 Ruptura espontánea: En ausencia de
traumatismos iatrogénicos. Ej: ruptura
uterina en trabajo de parto obstruido, no
estimulado.
 FACTORES DE RIESGO:
 Cirugía uterina previa.
 Pelvis estrecha.
 Desproporción céfalo pélvica.
 Gran multiparidad.
 Legrados uterinos repetidos.
 Malas situaciones o presentaciones.
 Feto muerto.
 Edad avanzada.
 Anomalías congénitas.
 Infecciones uterinas previas
 FACTORES DE RIESGO
 Traumatismo.
 Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas.
 Distocias del trabajo de parto.
 Parto precipitado.
 Sobre distensión uterina.
 Parto instrumentado.
 Malas maniobras obstétricas.
 Acretismo placentario.
 DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
 Contracciones uterinas intensas.
 Abdomen doloroso.
 Distensión del segmento uterino (anillo
de Bandl: límite superior del segmento)
 Sangrado rojo oscuro.
 Agitación sin signos de anemia o shock.
 DIAGNOSTICO
RUPTURA UTERINA:
 Dolor abdominal súbito.
 Cese de C.U. durante el trabajo de parto.
 Hemorragia vaginal o hematuria.
 Signos maternos de shock.
 Partes fetales fácilmente palpables bajo la
pared abdominal materna.
 Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o
aparición de un patrón ominoso de FCF en
MEF.
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
 Frente a la sospecha RU, cateterizar dos
venas con abocat N°18.
 Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
 Solicitar paquete globular.
 Colocar expansores plasmáticos.
 Referir a la paciente a centro asistencial
con capacidad resolutiva.
MANEJO
TRATAMIENTO ESPECIFICO
 Ante la sospecha de ruptura
inminente: cesárea de emergencia.
 Ante la sospecha de ruptura
consumada: laparotomía.
 Riesgo de vida materna:
histerectomía dejando los ovarios.
 Sin riesgo de vida, y aun la mujer
desea tener hijos: intentar sutura del
desgarro.
 MANEJO DE LA
HEMORRAGIA DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL