GACETA MEDICA DE MEXICO Tomo LXXXIX N° 1 Enero de 1959 LA LEY DE STARLING* Dr, A, RosrnsiurTa L CORAZON tiene uma gran adaptabilidad para regular el gasto arterial. Dependiende de las condiciones del organismo, el aporte venoso puede Variar importantemente, Si cada ventriculo no expulsara Ja sangre que le Lega por unidad de tiempo ésta sangre se acumularta rapidamente en las cavidades cardiacas y en las venas y la circulaciéu fallaria. Esto no ocurre porque el gasto cardiaco aumenta en cuanto aumenta el aporte venoso. Variaciones semejantes se presentan en las presiones arteriales aértica 0 pulmonar, Nuevamente, si los ventriculos no pudieran mantencr su débito cuan- do hay aurmentos importantes de la presién contra la cual tienen que expulsar la sangre, habria acumulacién retrégrada y falla circulatoria. De hecho el coravén adapta su trabajo, dentro de margenes tan amplios en el retorno venoso o en las presioncs arteriales no ocasionan perturbaciones circulatorias, Estas adaptaciones pueden realizarse por mecanismos intrinsecos sin requerir la intervencién de factores o influencias extrinsecas. Se presentan en corazones denervados y perfundidos con sangre de composicién quimica constante, Los primeros en mostrar la adaptacién intrinseca de] corazén del perro a los cambios en el retorne venoso fucron Howell y Donaldson, en 1884. Y el primero en demostrar que las propicdades de los misculos cardiacos de Ja rana son semejantes a las de los muisculos esqueléticos fue Frank, en 1895. Frank Negé a la conclusién de que la magnitud de la contraccién ventriculzr, y por Jo tanto la det trabajo desarrollado esti determinada por el yolumen y Ja presién intra- cavitaria al final de la diastole. En 1914 estudiaron Patterson, Piper y Starling las adaptaciones del cora~ zn en el preparado cardiopulmonar. Concluyeron que el Unico factor que * Leido en fa sesién de] 16 de julio de 1958, 4344 OACETA MEpIcA pr Mixico determina la magnitud de las contracciones es la longitud presistélica de las fibras ventriculares, $i aumenta el retorno venoso, el Ilenado diastélice aumenta, las fibras se alargan y la contraccién es mayor. Si aumenta la presién arterial queda un mayor remanente al final de la sistole y nuevamente las fibras esta- ran alargadas al terminar la didstole. La afirmacién de que el Unico factor para la adaptacién es la longitud presistdlica de las fibras ventriculares es conocida con la designacién de ley de Starling, Nétese que la ley encierra dos asevera- ciones: una positiva, la de la influencia de la longitud al empezar la contraceién: y la otra negativa, la de que ningtin otro factor, y mas especificamente la pre- sién intracavitaria, desempeiia un papel en la adaptacién. En nuestro laberatorio hemos ahordado el problema de la regulacién intein- seca de las contracciones siguiendo des métodos. En el primero se estudié at ventricule izquierde como musculo, no como cavidad o bomba, Para este propésito se empleé una preparacién de corazén de perro perfundido por la sangre de otro perro donador, Una carétida de! donador se concctaba con la aorta del corazon receptor llegando asi a las arterias coronarias. Una canula colocada en la arteria pulmonar recogia la sangre venosa coronaria y la restituia al donador por cone- xién con una yugular interna. La cdnula colocada en la aorta del receptor estaba sujetada firmemente y servia de insercién fija al mdsculo ventricular, La insercién mévil era una pinza fijada a la punta del ventriculo izquierdo a través de la cual se podian registrar contracciones isoténicas, isométricas y con cargas tardias. Con el segundo método empleado, el ventriculo derecho trahajaha como bom- ba en un circuite circulatorio cerrado, exterior, Nuevamente se utilizé un corazén perfundido, Se introducia una canula al ventriculo derecho a través de la arteria pulmonar, Esta cAnula iba a un conector en T con dos valvulas, uma para la entrada de sangre al ventriculo y a Ja otra para la salida, Mads alla de las val- vulas las ramag de Ja T comunicaban con dos embudos, que se colocaban a la altura variable deseada, Un sifén entre los dos embudos cerraba el circuite ex- terno. La sangre coronaria regresaba al donador a través de un embudo adicio- nal conectado con un sifén al embudo de entrada, Para las contracciones isoténicas los embudos de entrada y salida se coloca- ban al mismo nivel, En las contracciones con carga tardia se elevaba al nivel del embudo de salida, En las isométricas se conectaba un “transductor” de pre- sién a la canula de la arteria pulmonar, cerrando asi las conexiones con la en- trada y salida de sangre, En estas condiciones cl ventricuto se dilataba gradual- mente por el aporte continuo de sangre coronaria. En todas las observacioncs el corazén receptor estaba dentro de un frasco cerrado, conectado con un pletismégrafo. Se hacia asi un registro continuo de Tos cambios de volumen, Estos cambios eran debidos a la entrada y salida de sangre a las cavidades derechas y a las variaciones en la circulacién coronaria.LE LEY DE STARLING 45 Un medidor de flujo interpuesto entre el embudo de entrada y el-de retorno al denador permitia registrar continuamente el gasto coronario total. Cada uno de los dos métodos tiene sus ventajas y sus inconvenientes. El primero seria ideal para el estudio de las propiedades del misculo ventricular si Ja geometria de las fibras musculares fuera homogénea y uniforme, A pesar de esta limitacién consideramos que es superior a otros métodos empleados hasta ahora, Con el segundo el ventriculo derecho trabaja en condiciones mas semejan- tes a las fisiolégicas, pero la dindmica circulatoria y las influencias cinéticas que ejerce complican considerablemente la interpretacién de los resultados. Los datos obtenidos confirman la conclusién positiva de Patterson, Piper y Starling. El misculo ventricular, como los misculos esqueléticos, desarrolla més trabajo cuando aumenta. la longitud de reposo de las fibras, Este incremento es observable hasta que hay distensiones considerables. Sélo con alargamientos excesivos disminuyen las contracciones, Pero nuestras conclusiones difieren de las de Starling en lo que sv refiere a los aspectos negatives de la ley. Hay otros factores que adaptan el trabajo del corazon a las diversas condiciones circulatorias. Starling y sus colaboradores ex- cluyeron el papel de la tensién diastélica de los ventriculos pues encontraron que, con presién arterial constante, el trabajo puede aumentar o disminuir con cam- b’os del volumen diastélico que no van seguidos de cambios de dicha tensién, El hiecho es exacto, pero la interpretacin es defectuosa. $j los aumentos del volurmen de reposo no van acompafiados de un aumento de presin intraventricular, 20 pueden producir alargamientos de las fibras, En otras palabras, las fibras ven- triculares son ¢listicas y no se las puede alargar sin aplicarles tensién. E] mecanismo de estas adaptaciones es igual al que ocurre cn los misculos esqueléticos en condiciones semejantes, Depende de la forma de las curvas de tensign-longitud durante la relajacién y la contraccién. Estas curvas son tales que cuando ef misculo trabaja contra una carga tardia, el trabajo es mayor cuan- to mayor sea la longitud a la cual empieza a levantar la carga, aun cuando estas longitudes sean menores que la diastélica o de reposo. De hecho el corazén tra- baja habitualmente sin que estén distendidas las fibras ventriculares al iniciarse Ja sistole. Ej Henado no Io limita la elasticidad del ventriculo sino la duracién de la diastole. En la primera preparacion mencionada es faci! aplicar cargas tardias varia- bles a mdsculos ventriculares distendidos a distintas longitudes de repos, Al au- mentar la carga aumenta primero el trabajo para pasar por un éptimo y después dimminuir, En otras palabras, a pesar de que Ja longitud diastélica de las fibras es constant, la magnitud de la carga contra la cual se acorta el misculo influye sobre la amplitud de Ja contraccién, Con la segunda preparacién varia a veces el Menado diastélico al variar la presién arterial, En mucha ocasiones, sin embargo, es posible alterar importante. mente Ja presién en Ja rama. de expulsién del circuito sin que cambic significa-46 GackTA MéDICA DE MEXICO fivamente e] volumen presistélico, Los resultados son entonces semejantes a los anteriores. El trabajo aumenta aun cuando las condiciones iniciales permanecen constantes, Las conclusiones que se derivan de estas observaciones conducen a una inter- pretacién distinta de la de Starling en cuanto al mecanismo de la adaptacién in- trinseca del masculo ventricular a los cambios circulatorios, Al aumentar el apor- te venoso no es necesario que el ventriculo se dilate hasta distender las fibras musculares para que las contracciones manejen adecuadamente la mayor eanti- dad de sangre que cireula por unidad de tiempo. Las propiedades mecdnicas de las fibras permiten un aumento de trabajo aun cuando no. haya distensién, El llenado no es ef Gnico factor para la adaptacién. La presién arterial que encuentra ef misculo al empezar a vaciarse también influye sobre la amplitud de las contracciones, Las propiedades mecinicas de Jas fibras ventriculares son ast semejantes a las de las fibras musculares esqueléticas, En estas también se adapta automaticamente Ja amplitud de las contracciones en funcién de Ja longitud y de la carga tardia. REFERENCIAS Frank, O. 1895. Gitado por Wigyers, 1952. Howell, WH, y F, Donaldson, 1884. Citados por Wiggers, 1952, Paterson, §. W., H. Pipes y E, H. Starting 1914. The regulation of the heart beat, J. Physiol. 48: 465-513, Wiggers, C. J. 15 2, Circulatory dynamics, Nueva York,GACETA MEDICA DE MEXICO Tomo LXXXIX N? 4 Enero de 1959 “LA LEY DE STARLING” COMENTARIO AL TRABAJO DEL DR. ARTURO ROSENBLUETH* Dr. RAFAEL MENDEZ ONSIDERO una sucrte el haber sido invitado a hacer este comentario. No digo esto como formula de cortesia, Es que conozco el trabajo des iniciacién y he asistido a la realizacién de alguno de sus experimentos El trabajo que acabamos de oir ¢s una de las excelentes consecuciones con que Arturo Rosenblueth ha contribuido al conocimiento de los hechos fisiolégicos, No diré que sea la mejor, pero si me atreveria a advertir que es una de las que van a tener més résonancia, Existia una preparacién clisica para el estudio de la mecanica cardiaca: la cardiopulmonar de Starling. Yo la he manejade mucho en mis estudios experimentales. Y he ofdo de labios de Rosenblueth, antes de que emprendicra este trabajo, como la ley de Starling cra incompleta. Como él ha sefialado, esta preparacién, al igual que todas las que estudian al coraz6n intacto, no permite una separacién rigurosa de las diversas variables circulatorias, Los registros del volumen ventricular inchiyen la suma algebraica de los cambios en Jos dos ventriculos. Al modificarse el gasto cardiaco cambia el gasto coronario; al subir 0 bajar tanto la presién arterial como la venosa, se modifica también la circulacién coronaria, Las dos preparaciones ideadas por Rosenblueth permiten un control guroso de todas las variables, Las dos, ademas, se complementan. Para no sefialar sino un ejemplo, no hay todavia en la literatura una sola grafica de las contrac- ciones riguramente isomitricas del ventriculo del mamifero, Las primeras son las obtenidas en el presente: csiudio, No se habia hecho una comparacién detallada de las propiedades del misculo ventricular con lag de los misculos esqueléticos. Los resultados que hemos escuchado nos muestran que estas propiedades son rie + Leido en ln sesion del 18 de julio de 1958, 4748 GACETA MADICA DE MEXICO semejantes, Es legitimo entonces extrapolar los conacimientos obienidos en los tejidos esqueléticos ~-cayo estudio os mas completo y mas facil de realizar— al tejido cardiaco, que se resiste mas al anilisis. Aparte de Ja trascedencia puramente fisiolégica del estudio, sus implicaciones farmacolégicas y clinicas son importantes. El corazén insuficiente es aquel en el cual las adaptaciones intrinsecas no bastan para que desarrolle el trabajo necesa- rio. El conecimiento fisiolégico debera guiar la sisternatizacién clinica de las in- suficiencias, Las pruebas farmacolégicas se basan en los datos fisiolégicos. El ¢s- tudio de Rosenblueth proporciona bases para el ensayo farmacolégico mas preciso de las drogas capaces de aliviar a los enfermos con el corazén insuficiente, Rosenblueth modifica con este trabajo Ja ley de Starling en el sentido de que no eg indispensable el aumento de la longitud inicial de la fibra cardiaca para que aumente la energia de la contracci6n. La energia de Ja contraccién pucde ser modificaca por el aumento de la longitud inicial de la fibra como postulé Starling y por el nuevo factor que sefiala Rosenblucth: aumento de la carga tardia a que puede someterse al corazén experimentalmenie, cn ciertas condiciones fisiolégicas y eu ciertos estados patoligicos. Con lo que de arbitrario leva en st toda comparacién, desafiar la ley de Star- ling para el fisiélogo es como atreverse por el fisico a modificar la genial ecuacién de la energia de Einstein, Las modificaciones de las leyes que rigen los process naturales requieren profundo conocimiento de las ciencias en que dichas leyes se basan. La revisién de la ley de Starling necesitaba las condiciones por todos cono- cidas de la persona que nos ha presentado este extraordinario trabajo,