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Deberá ser completado por profesionales Médicos, especialistas en Rehabilitación y/o Neurólogos en caso de tratarse de patologías motoras puras, y
Médico Psiquiátra en caso de patologías mentales.
Los datos a completar en la planilla serán cotejados con la Historia Clínica evolucionada y actualizada, la que deberá ser presentada conjuntamente con las
mismas y sometida a evolución por parte de la Auditoría Médica que determinará, en caso de ser necesario, la realización de Auditoría en Terreno a efectos
de corroborar los datos obtenidos con la evaluación clínica in situ y así confirmar o descartar la solicitud.
Los items incluyen tanto a los pacientes motores como mentales, así como aquellas patologías mixtas.
Completar todos los campos del Formulario
DATOS DEL ASOCIADO
Apellido y Nombre: Edad:
Documento: Tipo: Nº:
Diagnóstico:
Institución: Fecha de ingreso a la Inst.:
Modalidad:
ITEMS ACTIVIDAD PUNTAJE
Autocuidado
1 Alimentación (uso de utensilios, masticar y tragar la comida)
2 Aseo personal (lavarse la cara y manos, peinarse, afeitarse o maquillarse, lavarse los dientes)
3 Baño (aseo desde el cuello hacia abajo en bañera, ducha o baño de esponja en cama)
4 Vestido parte superior (de la cintura hacia arriba así como colocar ortesis o prótesis)
5 Vestido parte inferior (resto de la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse así como colocar ortesis o prótesis)
6 Uso del baño (mantener la higiene perineal y ajustar sus ropas antes y después del uso del baño o chata)
Control de esfinteres
7 Control de intestino (control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación)
8 Control de vejiga (control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipo o agentes necesarios para la evacuación)
Transferencias
9 Transferencia de pie o de una silla de ruedas a silla y/o cama (pasarse desde la silla de ruedas hasta una silla y volver a
la posición inicial, si camina lo debe hacer de pie)
10 Transferencia al baño (sentarse y salir del inodoro)
11 Transferencia a la ducha o bañera (entrar y salir de la bañera o ducha)
Locomoción
12 Marcha/Silla de ruedas (caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar)
13 Escaleras (subir y bajar escalones)
Comunicación
14 Comprensión (entendimiento de la comunicación auditiva o visual Ej.: escritura, gestos, signos, etc.)
15 Expresión (expresión clara del lenguaje verbal o no verbal)
Conexión
16 Interacción social (habilidades relacionadas con hacerse entender y participar con otros en situaciones sociales, respetar límites)
17 Resolución de problemas (resolver problemas cotidianos)
18 Memoria (habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y rostros familiares)
TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES PUNTAJE FIM TOTAL
DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL
Independiente Puntuación Los datos volcados revisten carácter de Declaración Jurada y deberán ser
Independiente Total 7 acompañados por sello, firma, matrícula y especialidad de los prof. intervenientes
Independiente con Adaptaciones 6
Dependiente Puntuación
Solo requiere supervisión. 5
No se asiste al paciente
Solo requiere mínima asistencia. 4
Paciente aporta 75% a más
Requiere asistencia moderada. 3
Paciente aporta 50% a más
FIRMA Y SELLO DEL T. OCUPACIONAL FIRMA Y SELLO DEL PROF. INTERVINIENTE
OBS-FR05027-R02
Requiere asistencia máxima. 2
Paciente aporta 25% a más
Nº de Matrícula: Nº de Matrícula:
Requiere asistencia total. 1
Paciente aporta menos del 25% Especialidad:
1/3
