Versión 1.
Formular Carta Poder
io
Frente
Código de Actuación
área Organismo
Número Trámit Se
e c
Quien suscribe:
Prestación o beneficio
Ex caja Número C DV
Apellido/s y nombre/s de la persona titular HOLA ANTOOOOOO DNI
Sexo F M X Nacionalidad argentina/o extrajera/o
Domicilio de la persona titular Número Piso Dpto. Código postal
MIRA LO QUE TE DEJO DE REGALO
Barrio Localidad / Departamento / Municipio Provincia
Otorga poder para tramitar (*) para percibir (*) Tipo de trámite: (**) A:
Apellido/s y nombre/s o entidad representante N° de matrícula profesional
Código de representante
DNI / CUIL Fecha de nacimiento Fecha de alta Fecha de vencimiento
Parentesco
SexoF M X Nacionalidad argentina/o extrajera/o
Domicilio de la persona representante
Calle Número Piso Depto Código postal
Barrio Localidad / Departamento / Municipio Provincia
para que la persona o entidad representante actúe ante la ANSES en su nombre y representación, en el marco de los términos y
limitaciones fijados por la Ley 17.040. La persona o entidad apoderada queda investida con todas las facultades inherentes a la naturaleza
del mandato: presentar todo tipo de documentos, escritos, solicitudes y todo acto, gestión y/o diligencia necesaria para un mejor desempeño de
este mandato que confiero en forma amplia. Asimismo, relevo a la ANSES de las consecuencias de los actos que la persona o entidad
apoderada realice por efecto de este mandato que aquí concedo.
Firma de la persona apoderada Firma de la persona que confiere el poder
Certificación de Identidad y Firmas por Autoridad Competente
Certifico que los datos personales informados precedentemente son copia fiel de los que se encuentran en los documentos de identidad que se
indican, que tuve a la vista y que las firmas fueron realizadas en mi presencia. Leída y ratificada, se la otorga y firma ante mí, doy fe.
Lugar y fecha Firma y sello de autoridad certificante
Otorga poder para percibir al banco: para que en
Representante Código de agente pagador
su nombre y representación perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y demás resguardos que
la ANSES exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente poder quedará subsistente, sin
restricción ni modificación alguna, hasta tanto presente ante esta Administración la revocación expresa del mismo, ya sea por escritura pública o
por nueva Carta Poder, sin cuyo requisito se deberá tener por válido a este poder.
Lugar y fecha Firma de la persona que confiere el poder
Declaramos aceptar la presente Carta Poder y certificamos que la firma y el documento de identidad que obran precedentemente pertenecen a:
Lugar y fecha Firma, sello y cargo
Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios en gris
Formulario PS. 6.4 (dorso)
Para efectuar cualquier trámite deberá:
Acreditar identidad con DNI si es argentino/a o naturalizado/a - CI o DNI si es extranjero/a (de no poseer DNI,
presentar constancia de DNI en trámite)
Adjuntar el último recibo de haberes (OPP)
INSTRUCCIONES
TIPO DE DOCUMENTO CÓDIGOS ESPECIFICACIONES
Documento Nacional de Identidad DU A partir del número 10.000.000 en adelante
Documento Nacional de Identidad LM (*) Masculino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad LF (*) Femenino con número inferior a 10.000.000
Documento Nacional de Identidad DU Para extranjeros/as con número superior a 90.000.000
Cédula de Identidad CI Sólo para extranjeros/as
(*) Para facilitar la identificación de estos casos se recuerda que el DNI presentado incluye “F” o “M” antecediendo al número de
documento.
Provincia de emisión: este dato se informa sólo si el documento es CI, consignando código de provincia según tabla:
Buenos Aires BAI Chaco CHA La Rioja LRI Río Negro RNE Santa Fe SFE
Capital Federal CFE Chubut CHU La Pampa LPA Salta SAL Santiago del Estero SDE
Catamarca CAT Entre Ríos ERI Mendoza MEN San Juan SJU T. del Fuego TDF
Córdoba CBA Formosa FOR Misiones MIS San Luis SLU Tucumán TUC
Corrientes COR Jujuy JUJ Neuquén NEU Santa Cruz SCR
Sexo: indicar “M” masculino, “F” femenino o “X” para otros géneros.
Nacionalidad: indicar “A” para argentina/o y “E” para extranjera/o.
Estado civil: indicar:
1. Soltero/a 3. Viudo/a 5. Separado/a de hecho 7. Conviviente
2. Casado/a 4. Divorciado/a 6. Separado/a legal
Domicilio: consignar el domicilio de residencia según la tabla de provincias.
Domicilio en zona rural: cuando el domicilio de la persona o la persona apoderada se encuentre en zona rural podrán utilizarse,
sin discriminación, los espacios previstos para calle, número, piso y departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (TO 1974) se puede conceder poder:
PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR:
a cónyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4º grado, a parientes por afinidad hasta 2º grado
abogado/a o procurador/a.
PARA PERCIBIR:
Entidades públicas nacionales, provinciales o municipales
Instituciones bancarias
Mutuales o instituciones de asistencia social debidamente registradas
Directores/as o administradores/as de Hospitales, Sanatorios, Asilos o establecimientos similares (públicos o privados) que
cuenten con autorización para funcionar o funcionarios/as de estos establecimientos (expresamente facultados por
aquellos/as) y en los que se encuentren internadas las personas beneficiarias.
Cualquier persona hábil, siempre y cuando la persona beneficiaria acredite a través de certificado médico que se encuentra
imposibilitada para desplazarse.
Podrán CERTIFICAR el presente formulario:
Autoridad previsional, judicial, policial o consular competente.
Escribano/a, Director/a o Administrador/a de Hospital, Sanatorio o establecimiento similar en el que se encuentre internada
la persona que confiere el poder.
VALIDEZ DE CERTIFICACION:
Para tramitar: 120 días a partir de la fecha de certificación.
Para percibir: 30 días a partir de la fecha de certificación.
Ante cualquier duda o por cualquier consulta solicite asesoramiento a personal de ANSES
