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Ficha Clínica Facial Estética

Este documento es una ficha clínica de 2 páginas que recopila información sobre un paciente. En la primera página se recogen los datos de identificación del paciente, el motivo de la consulta, antecedentes médicos y quirúrgicos, y hábitos de vida. La segunda página incluye un análisis facial del paciente, que describe el fototipo de piel, biotipo facial, posibles enfermedades de la piel, y recomendaciones para el cuidado de la piel en casa. Al final se incluyen el diagnó

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Ficha clínica

2 pag.

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Ficha Climica
Fecha:

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre(s): Edad: Sexo: M ( ) F ( )


Fecha de nacimiento: Telefono:
Dirección: Correo electrónico:
Conctacto de emergencia:

1. MOTIVO DE CONSULTA

Envejecimiento Acné Adiposidad localizada Cuidado de la piel


Arrugas Rosácea Flacidez Otros:___________________________
Manchas Celulitis Estrías

2. DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD

Alergia a medicamentos: SI NO

Alergia a: Anestéicos: Cosméticos: Perfumes: Otros:

Diabetes SI NO
Respiratorios SI NO Especifique: ____________ Convulsiones SI NO
Cardíacos SI NO Especifique:____________ Hipertensión SI NO
Digestivos SI NO Especifique: ____________ Hipoglucemia SI NO
Estreñimiento SI NO Síncope SI NO
Edemas SI NO
Caída de cabello SI NO Otros padecimientos:
Porta marcapasos SI NO
Prótesis metálicas SI NO Especifique: ____________ Medicamentos que toma actualmente:
Lentes de contacto SI NO
Ant. Oncológicos SI NO Especifique:____________
Tiroides SI NO Especifique:____________

Embarazos______ Partos___ Abortos___ Lactancia materna SI NO


Fecha de ultima mestruación_______________
Método anticonceptivo____________________
Alt. Glandular SI NO
Alt. Hormonales SI NO
Cáncer SI NO

3. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Implantes estéticos SI NO
Cirugía SI NO
Observaciones: _____________________

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4. HABITOS DE VIDA

Consume Alcohol SI NO Leve Moderado Frecuente


Fuma SI NO ¿Cuantas veces al día? ¿Consume drogas?

Horas de sueño ______


Actividad fisica SI NO ¿Cual? __________________

5. ANALISIS Y DIAGNOSTICO FACIAL

FOTOTIPO DE PIEL

BIOTIPO FACIAL (TIPO DE CUTIS)

Piel Normal Piel Grasa


Piel Sensible Piel Mixta
Piel Seca

ENFERMEDADES
Dermatitis
Vitíligio
Acné
Verrugas
Psoriasis
Rosácea

CUIDADOS:
GROSOR:
ALTERACIONES SEBACEAS:
ALTERACIONES EN LA PIGMENTACION:
POROS:
OTRAS ALTERACIONES:
OBSERVACIONES Y TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS PARA CUIDADO EN CASA:

Firma de aceptación:
Diagnostico:

Tratamiento a realizar:

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