Los fonoaudiólogos pueden trabajar con bebes el movimiento del comer y por ende de
recién nacidos pretérmino, RN de termino, la succión.
incluso sin patologías pero que tienen alguna ᴥ Por último, que todo esto entregue un
dificultad asociada al control oromotor o CCCM. buen funcionamiento general, para
Vamos a tener un subgrupo de neonatos de limitar en lo que más podamos el estrés
término con alteraciones, algunos con en los bebes.
enfermedades neurológicas y también,
trabajamos en lo que corresponde a la lactancia Este es un tratamiento diario, un fonoaudiólogo
materna (LM), en todos los grupos (niños con en neonatología debería ser parte de la neo y
necesidades especiales, niños sin patologías y no simplemente ir esporádicamente, para así
prematuros). favorecer el neurodesarrollo y para trabajar todo
lo que tiene que ver con el control oromotor.
Prematuros Antiguamente se pensaba que entraba el
fonoaudiólogo cuando el bebe entraba en la
* Revisar clase de Consuelo Vielma en el semana 34-36 de gestación, entendamos que el
semestre pasado para repasar reflejos e hitos bebé prematuro va a nacer antes de la semana
del desarrollo. 37, según la academia de pediatría, y según la
OMS, antes de la semana 38.
Dentro de los postulados de Als (1982) sobre
los cuidados centrados en el neurodesarrollo, Cuando uno recuerda los estadios
ella proporciona un marco para el cuidado embriológicos y el desarrollo fetal, se entiende
individualizado del prematuro ayudando a que un bebé va a cumplir desde su periodo fetal,
comprender su conducta a través del lenguaje por la semana 34, un proceso en el que
corporal, es decir, para comprender que los comienza a mejorar la hemoglobina en sangre,
bebés entregan señales que no siempre van a por lo que deja de desaturar, es capaz de
ser verbales y debemos leerlas para saber generar este trabajo de respirar, succionar,
cómo continuar. Ella también nos habla de deglutir y por ende alimentarse, y como ya no
enfoques centrados en el neurodesarrollo, cae en la desaturación, se entiende que
dónde todo lo que yo hago va a proteger o va a empieza a tener una mejor coordinación que va
ir en desmedro de un cerebro en desarrollo, por madurando cerca de las 36 semanas, por lo
lo tanto, es importante que nosotros estemos tanto, antes, se esperaba que los fonos de neo
siempre pensando en que nuestras conductas los evaluarán a la semana 34, porque recién allí
favorezcan el neurodesarrollo, sobre todo si se esperaba empezar con alimentación por vía
estamos hablando de está población de oral; lo otro que había como criterio era el peso,
prematuros. si el bebé pesaba menos de 1500 gr, el
rehabilitador, en este caso, el fono, no tendría
nada que hacer.
Eventos objetivos Esta simbiosis peso-gestacional, era lo más
Los eventos objetivos cuando nosotros importante para saber cuándo trabajar; hoy bajo
pensamos en prematuros son: los estudios y postulados de profesionales de
ᴥ Desarrollar las habilidades, si es que no nuestra área, nosotros sabemos que jamás
existen. nuestro trabajo irá en desmedro del cuidado de
ᴥ Mejorar habilidades, si están inmaduras este desarrollo cerebral y que es mucho mejor
o alteradas. que partamos antes, cuando hay estabilidad
ᴥ Lograr coordinación de habilidades clínica, para hacer otras cosas, para trabajar en
entendiendo que nosotros el aspecto sensorial, el control global, las
principalmente vamos a enfocarnos en posturas, los comportamientos de flexión, ir
conociendo las señales de los bebés y que
cuando lleguemos a estas semanas donde se presenta una señal de estrés, voy a
espera que pueda coordinar mejor, entonces, buscar estrategias para regularme. Lo
realmente hayamos trabajado algunos aspectos que vemos mucho en bebes de termino,
para que sea más estable y probablemente es que tienden a buscar la succión (ej.
podamos dar indicios en esa semana. Hoy en digital), buscan autorregular/calmar lo
día, lo importante es la estabilidad clínica, si que los aqueja en ese momento.
existe la estabilidad clínica, entonces algo ᴥ El estado de sueño, esto se va a ir
puedo hacer, como, por ejemplo, un programa regulando con el tiempo, pero no es
de canguro o un programa calostro. normal que un bebe pase mucho tiempo
dormido o despierto, lo normal es que
Cuidados centrados en el desarrollo
los bebes despierten cada ciertos
momentos a comer y el resto del tiempo
estén más somnolientos y duerman.
Lo más importante de nuestro rol en el cuidado
de prematuros son los cuidados centrados en el
desarrollo. Estos buscan la integración de los Macro/microambiente y rol familiar
subsistemas neurológicos y su interacción con
el ambiente. Nosotros vamos a poner atención en el macro y
microambiente, y también en el rol de la familia,
Los bebes comunican con el lenguaje corporal, hoy hay muchos postulados que alientan a la
por lo que nosotros debemos estar super familia a ser parte.
atentos a las señales, porque muchas de estas
van a ser de stress, y sabemos que el estrés es ᴥ En el macroambiente tenemos que
súper nocivo para el cerebro, rompe la pensar que pasa dentro de una neo con
arquitectura cerebral y no permite que se el ruido, las luces.
establezcan conexiones neuronales sólidas. ᴥ En el microambiente, vamos a estar
atentos a los monitores, temperatura,
► El objetivo del fonoaudiólogo en está ritmo cardiaco, posturas del bebe.
población, es prevenir que el cerebro sea ᴥ En el rol de la familia, queremos que
dañado por la estimulación intensa y dolorosa. ellos sean parte de todo lo que vamos a
Para esto, vamos a proveer experiencias que hacer.
ayuden a desarrollar en cinco áreas: fisiológica,
motora, atención, autorregulación y estado de Para esto, el equipo completo, toda la UCIN
sueño. (unidad de cuidados intensivos neonatales),
ᴥ La fisiológica, tiene que ver con este debería estar entrenada con un enfoque
bebe tenga una buena temperatura, centrado en el neurodesarrollo, para que, de
ritmo cardíaco, ritmo respiratorio y esta manera, se pueda minimizar el impacto del
saturación. ambiente en el neurodesarrollo, los
ᴥ La motora es como se mueve este bebe profesionales rehabilitadores somos parte de
dentro de la incubadora, si tiene este ambiente por lo que nuestras actitudes
patrones rítmicos, movimientos amplios deben ser positivas. Las adaptaciones deben
y/o movimientos coordinados. Es muy ser individualizadas, de acuerdo a las
normal que los prematuros tengan necesidades propias de ese bebe y su familia.
movimientos más robóticos, abren la
Enfoque
manito con mucho estrés, porque no
están regulados desde partes iniciales.
ᴥ El sistema de atención tiene que ver
con que cuando yo voy a atender a este Antiguamente en las intervenciones
niño, está listo para ser atendido, no fonoaudiológicas, dentro de una neo o con
está en un ciclo de sueño, donde yo voy prematuros, se pensaba que el foco era la
a interrumpir un crecimiento y desarrollo. transición de alimentación por sonda a la vía
ᴥ La autorregulación es la capacidad de oral, sin embargo, hoy sabemos que eso no es
que si viene alguna dificultad y se me
todo lo que hacemos. Nosotros vamos / También, nosotros vamos a buscar brindarle
podemos trabajar en: una regulación del medio, que sería mi
ᴥ Lactancia materna. conducta terapéutica oportuna, donde le
ᴥ Inclusión de biberón. (que tipo de ofrecemos:
mamadera según el flujo y las ᴥ Mayor organización.
necesidades especiales e individuales). ᴥ Conductas de regulación, desde la
ᴥ Brindando orientación familiar. contención global.
ᴥ Desarrollo global del lactante.
Entonces, lo primero que
Todo esto basado en señales, por lo que el debemos realizar es
enfoque de hoy es el enfoque basado en los cambiar la postura de los
“Cue”, esta palabra no tiene una traducción niños, llevarlos a flexión.
propiamente tal, pero es como una expresión Esto lo hacemos en
individual del niño para decir algo. máximo 2 movimientos
dentro del nido (mini cunita dentro de la
* Clinicians guide for cue-based transition to oral incubadora), el nido le da límites de movimiento
feeding in preterm infants: An easy-to-use al bebe. Dentro de la incubadora el bebe tiene
clinical guide. Está es la guía clínica que se un pulpo (amigurumi),
basa en los cue para realizar la transición. para que tomen los
cordones (tentáculos) y
* Recomendación del podcast que realiza la no se arranquen las
profe “En mente” capítulo #16 sondas.
[Link]
WIZ8rZcmjdk Debemos procurar el control de
estímulos externos (luz y ruido)
y el manejo postural, que las
¿Qué hacemos dentro de la NEO?
manitos estén en la línea media.
* Revisar el video para ejemplos
Recordar que a pesar de que se dirá que se de malas posturas.
hace, cada caso debe ser individualizado.
2. Tacto
1. Flexión
¿Cómo vamos a tocar a los bebes? Existen
La succión es un comportamiento de flexión. varios estudios han demostrado que, por
Por lo que, normalmente cuando vamos a ejemplo, si vamos a trabajar en la boca, primero
trabajar con los bebes, lo que está más debemos partir por el cuerpo, los brazos;
relacionado a la fonoaudiología es la succión no siempre de lo más distal a lo más medial, hasta
nutritiva y el CCCM, no la vamos a realizar en la acercarme a la boca.
en cualquier postura, normalmente se utiliza la
postura cubito lateral en línea media, es decir, Para tocar a un bebe, deben haber toques para
el bebe de lado que se dirija a alinea media, preparar el cuerpo, los cuales deben ser firmes
para mejorar uno de los primeros sistemas, el (tacto profundo) con desplazamientos para
sistema fisiológico, va a estar más regulado en despertar y deben partir desde las
temperatura, ritmo cardiaco y respiratorio. extremidades.
Por otro lado, al llevarlo a la línea media, voy a ᴥ Existen pruebas considerables de que la
facilitar que sus manos vayan a la línea media y estimulación aumenta las tasas de
que si se desregula por alguna razón, busque desarrollo en general en RN de bajo
como autorregularse, lo cual es lo que peso al nacer (Kramer y Pierpont, 1976)
buscamos. disminuye la incidencia de
complicaciones físicas, especialmente ► Protrusión lingual: toques en lengua,
dificultades respiratorias. labios.
* The effects of the Rice infant sensorimotor ► Lateralización lingual: bordes laterales
stimulation treatment on the development of linguales. Asociado a la mandíbula.
high-risk infants.
► Succión: lengua, labios. Toques en paladar
3. Momento de estimulación
de anterior a posterior. Buscamos patrones
coordinados, esto puede realizarse, por
ejemplo, en bebés que tienen pocas succiones
No podemos estimular a bebes, sobre todo cuando deje de succionar yo voy a seguir
prematuros en estado de sueño, nosotros moviendo mi dedo, simulando la succión y luego
buscamos el estado de alerta o semi-alerta, viene la pausa; si veo que el bebe lleva mucho
este es el estado más favorable para trabajar en tiempo pausado, entonces, empiezo a mover mi
la cavidad oral. Las “cue” nos dan la información dedo de nuevo para empezar otra vez los trenes
de en qué momento está, vamos a tener como de succiones; si el bebe succiona y succiona,
pista que cuando un bebe come va a comenzar sin hacer pausas, yo voy a pausar mi dedo y
a entrar en su ciclo de sueño. sacarlo de la boca para darle más estabilidad.
La forma en la que vamos a estimular, activar,
reactivar o coordinar estos reflejos va a
depender de cada bebe.
Yo puedo estimular antes o durante la
alimentación, porque estoy haciendo la
simulación de comer por vía oral, pero si ya se
5. Succión No Nutritiva (SNN)
alimentó, se debería esperar hasta la siguiente
Los beneficios de la SNN son:
toma, ya que, si no voy a romper con el ciclo de
ᴥ Favorece sistema gástrico; la succión
sueño, el cual en bebes es una forma de
ayuda a la maduración de las mucosas
fomentar el desarrollo neurológico. Además,
gastrointestinales.
hay otros sistemas que están sucediendo,
ᴥ Yeyunostomía. (Examen, ayuda a ver
porque al entrar en somnolencia y sueño leve o
presencia de reflujo o cosas así)
profundo, es cuando el sistema gástrico está
ᴥ Facilita transición de la alimentación por
trabajando, por lo que, si trabajo la succión no
sonda a la vía oral.
nutritiva en un bebe alimentado, podría llegar a
ᴥ Promueve el gano de peso.
generar algún reflujo o problema en el sistema
ᴥ Mejora los ciclos de sueño, ya que la
gástrico.
SNN lleva a la sedación.
* Sentado bajo las bases de la escala de
NO DEBE GENERARSE LA MISMA
Brazelton T. y Nugent J. (1995)
ESTIMULACIÓN CON CADA BEBE.
4. Reflejos ► ¿Cómo realizar SNN?
ᴥ Con dedo enguantado (guante de vinilo
y no de látex por alergias), procurar
Los reflejos que nosotros trabajamos con mayor reflejos.
intensidad son: Podemos:
ᴥ Trabajar acanalamiento (presión línea
► Reflejo de búsqueda: deslizamientos media más pausa, reiterar)
(normalmente con meñique) desde orejas a ᴥ Entregar soporte.
bordes orales, comisuras, labios o mejillas. ᴥ Considerar sonda. (Línea media
(interno, externo) mano del RN. orogástrica).
ᴥ Estimular ritmos, movimientos es la que se debe utilizar. (clase min 42 para
anteriorizados y posteriorizados. (cue) más imágenes)
dedo en leche.
ᴥ Fuerza de succión, retirar dedo, soporte Aquí tenemos un artículo científico que habla de
en mejillas, mandíbula. como es la estimulación.
ᴥ +28 fomentar SNN.
ᴥ 30-32 fomentar pecho vacío.
La succión no nutritiva disminuye estrés, genera
equilibrio, disminuye hiper reacción a estímulos
y da equilibro a los tonos musculares.
Intervención en la succión nutritiva
Cuando vamos a realizar intervención de la Se hizo una evaluación con electromiografía,
succión nutritiva (SN), podemos utilizar la para ver como participan los músculos con los
estrategia de: diferentes tipos de alimentación, ya sea en
1. Estimulación de comisuras para activar lactancia materna, mamadera o con chupete
el reflejo de búsqueda. ortodóncico.
2. Estimular la zona central de los labios y
encías para producir apertura bucal.
3. Estimular el paladar rítmicamente para Neonatos y Lactantes
activar la succión.
Los neonatos son bebes de término, ya sea
El dedo se puede mover de adelante hacia sanos o con patologías. *Con patologías
atrás, hacia los lados o movimientos circulares, neurológicas serán vistos en la clase de naneas
dependerá de la inhibición y coordinación que
presente el bebe. Lo que hacemos con estos niños que presenten
problemas de alimentación o de la succión, es
* Ver Tabla problema-técnica bastante parecido a lo que hacemos con
prematuros.
Control y asistencia de las tomas Tenemos varios métodos, como los métodos de
Plan de Lactancia Materna la pareja bobath, método vojtova, método
Castillo-Morales, método PADOVAN; todos
Otra cosa importante cuando se trabaja con estos son métodos de facilitación funcional
esta población, incluso con bebés no desde el neurodesarrollo. (Necesitan
prematuros es la postura en la que alimentamos certificación)
con mamaderas.
► Nuestros aportes en las intervenciones con
Está foto es de Susan Evans esta población, se centra en evaluaciones de la
Morris, quien habla de no diada, de las estructuras, del control oromotor
romper las cadenas, no (estabilidad mandibular, succión y lengua) y de
sentar a los bebes cuando no la alimentación propiamente tal. En cuanto a la
están listos y que nuestras evaluación, lo que nosotros más vamos a estar
manos sean de ayuda. interfiriendo es cuando pesquisamos frenillos
linguales alterados (en el sentido de que afecten
Susan nos dice que el posicionamiento no debe la función y morfología de la lengua). Vemos
interferir en el patrón respiratorio y en el sistema mucho lo relacionado con la lactancia,
gástrico (no sentar al RN o lactante alimentación y si no se puede lograr, los
comprimiendo su estómago o con una métodos de suplementación.
extensión de cabeza). La postura de la imagen
Lactancia humana
► Producción de la leche depende de:
ᴥ Niveles hormonales adecuados.
¿Es posible en UCIN? ᴥ Vaciamiento de las mamas.
ᴥ Succión.
* Recomendación del podcast, capítulo Apuntes ᴥ Ausencia de enfermedades en la mama.
de Fonoaudiología: ¿Sabías que el ᴥ Un bebé eficiente vacía el pecho en app
fonoaudiólog@ puede trabajar en Lactancia 15-25 minutos.
Materna?
► Prolactina:
La Sociedad Chilena de Pediatría recomienda ᴥ Mientras más succione el bebe,
la leche materna para los prematuros, ya que aumenta la prolactina y mientras más
esta presenta grandes cantidades de prolactina, más salida de leche,
inmunoglobulina, ayudando al traspaso de normalmente hay más prolactina
anticuerpos. La leche materna debería ser el durante la noche.
primer alimento que se le entrega a los RN. ᴥ Los niveles de prolactina van a subir
después de 20 min iniciada la succión.
Las formulas pueden generar alteración en ᴥ Niveles altos de prolactina producen una
epitelio gastrointestinal, no favoreciendo la mayor producción láctea en los alveolos.
actividad digestiva.
*Recomendación podcast “en mente” Apuntes
► Existen distintos tipos de leche materna, el de fonoaudiología: “Prolactina”, “Oxitocina” y
calostro es la primera leche que aparece en las “Factor Inhibidor de la Lactancia FIL”.
mamás, luego viene la leche de transición y
después la leche madura, pero, además, de ► Otras cosas importantes en la LM, son el
estás leches que tienen más o menos grasa, acople, la libre demanda y el amamantar de
proteínas o lactosa, la leche durante la toma noche.
también cambia.
► Cosa importantes para lograr la LM en UCIN
son:
ᴥ Reducir los factores ambientales
estresantes.
ᴥ Estructurar las actividades de cuidado
en respuestas a las claves de conducta
del niño.
ᴥ Implicación de la familia.
Método canguro
* Recomendación podcasts: “Apuntes de
fonoaudiología: ¿Sabías que hay diferencias en Madres cargan con una mantita a los bebes, tal
la leche materna de los bebés prematuros?” y como un canguro. Este método mostro:
“Apuntes de Fonoaudiología: Tipos de Leche”. ᴥ Mejora de termorregulación.
ᴥ Acelera la adaptación metabólica.
► Masaje de extracción: ᴥ Reduce los episodios de apnea.
ᴥ Permite y favorece la LM.
ᴥ Menor riesgo de infecciones (incluidas
las nosocomiales).
ᴥ Mayor ganancia de peso.
Vamos a enseñar masajes de extracción a las ᴥ Aumento de la confianza de las madres
mamás, para preparar los pechos, porque en el cuidado de los hijos,
muchas veces, el pecho tiene un flujo muy libre ᴥ Padres: se sienten protagonistas del
o uno muy cerrado, lo que puede generar que el cuidado de sus hijos.
bebe se ahogue o fatigue, respectivamente. ᴥ Reduce la estancia hospitalaria.
* Recomendación podcasts: “Apuntes de
fonoaudiología: ¿Sabías que el método
Canguro inició por la falta de incubadoras?”.
► Señales de estrés a observar:
ᴥ Estornudos.
ᴥ Hipos.
ᴥ Irritabilidad global.
ᴥ Pérdida de contenido.
ᴥ Secreción nasal.
Tabla problema-técnica
Problema Técnica
SDR Prolongada (si se acumula mucho 1. Después de 3 a 5 ss remover pezón o tetina.
vol.) 2. Flujo más lento.
3. Mamadera hacia abajo para control de flujo.
SDR Ráfagas cortas 1. Posición de cúbito lateral.
2. Soporte de O2.
3. Técnicas basadas en VFC.
SDR Desorganizadas 1. Estimular SN y SNN
Fatiga durante alimentación 1. Dar pequeños volúmenes.
2. SNN durante alimentación enteral.
3. Reducir distractores medio ambiente.
SDR: patrones succión-deglución-respiración.
