“LABORATORIO QUÍMICO DE AGUA
FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL
1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
XXXXXXX XXX
(*) Domicilio Legal:
N° Teléfono fijo (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
-
Testimonio Público que avala ser RL: Decreto Departamental para
designación de representante legal. (Se adjunta)
2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
XXX XXXX XXX
(*) Domicilio Legal:
XXXX
N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
XXXX ------
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
34214242342 16/08/2019
Se adjunta certificado RENCA
3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Gobierno Autónomo Departamental de Potosí Público
(*) Domicilio Legal: (A objeto de notificación)
Plaza 10 de Noviembre S/N
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
No corresponde Elija Fecha (*) N° de
N° de registro de AFCOOP: No Fecha de Reg.: NIT:
176614027
corresponde Elija Fecha
(*) Departamento/Ciudad: Dirección:
Potosí Plaza 10 de Noviembre S/N
Municipio de Potosí
No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
2-6229679 -----
4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
(*) Nombre del proyecto:
“IMPLEMENTACIÓN LABORATORIO QUÍMICO DE AGUA”
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“LABORATORIO QUÍMICO DE AGUA
“
(*) Ubicación Política del Proyecto:
N° Departamento Provincia Municipio Localidad
Potosí Tomás Frías Potosí Potosí
(*) Ubicación geográfica en UTM: (Zona 20k)
No. LUGAR ZONA NORTE ESTE ELEVACION
1 EDIFICIO IV CENTENARIO 20 7832061.98 210689.15 3978
(*)Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales)
(Zona 20k)
No. LUGAR ZONA Latitud Longitud ELEVACION
1 EDIFICIO IV CENTENARIO 20 19°35'7.47" S 65°45'27.93" O 3978
EL proyecto se encuentra en la ciudad de Potosí, sobre la calle Fortunato Gumiel, puerta posterior
al Teatro IV Centenario.
Localidad: Ciudad de Potosí
Municipio: Potosí
Provincia: Tomas frías
Departamento: Potosí
CALLE FORTUNATO GUMIEL
LABORATORIO DE AGUA
TEATRO IV CENTENARIO
Código catastral del predio: 14-56-2 N° de registro catastral: -
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
El área a ocupar en la implementación del laboratorio de agua es un
“LABORATORIO QUÍMICO DE AGUA
“
total de 220.29 m2 que se describen a detalle en los planos
adjuntados.
Actual: Potencial:
Uso de Suelo Urbano Urbano
N° de Certificado: Expedido por: Fecha:
------ ------ Elija la fecha
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, derecho propietario del
inmueble y fotografías panorámicas del lugar
5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO
(*) Sector: (*) Sub Sector:
18 Multisectorial 18-3 Fortalecimiento Institucional
(*) Ámbito del proyecto:
Seleccione 1 de las opciones ☒ Urbano ☐ Rural
(*) Pertenece a un ☐ Protegida Elija
área: tipo
Seleccione las ☐ T.I.O.C.
opciones Propiedad Pública
☒ Otro
correspondientes Departamental
(*) Actividad Especifica:
LABORATORIOS (QUIMICOS)
(*) Objetivo General del Proyecto:
Implementación de un sistema departamental de monitoreo y vigilancia
de la calidad hídrica en el Departamento de Potosí, a partir de la
construcción y readecuación del Laboratorio de Agua en ambientes
pertenecientes al Gobierno Departamental de Potosí como es el Teatro
IV Centenario.
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
20 años
(*) Etapa(s) del Proyecto
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro inducido
☐
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Categoría 3: PPM-PASA
Lista
Inversión del Proyecto:
Monto de inversión de la AOP, expresado en Bs. 235.413,15
Monto de inversión de la AOP, expresado en $U$. 33.823.73
“LABORATORIO QUÍMICO DE AGUA
“
Fuentes de Financiamiento:
DESCRIPCIÓN BOLIVIANOS PORCENTAJE
GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE 235.413,15 100%
POTOSI
TOTAL, PRESUPUESTO 235.413,15 100%
Cronograma de ejecución del Proyecto: 71 días calendario
“LABORATORIO QUÍMICO DE AGUA
“
6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA
