VOL.
XXXII, NÚMERO 1 ENERO - FEBRERO 2023
ACADEMIA
NACIONAL DE
MEDICINA Contenido
Las vacunas y la vacunación en México en 2023 ............................................................... 1
Prediabetes ......................................................................................................................... 7
Las vacunas y
la vacunación en México en 2023
COMITÉ DE
EVALUACIÓN
CLÍNICA La organización Mundial de la Salud creado para preparar vacunas, sueros y
TERAPÉUTICA declaró: “Con la excepción del agua antitoxinas. Posteriormente se
potable, las vacunas son una de las constituyó en el Instituto de Higiene que
intervenciones más costo efectivas para en una época no solo cubría la demanda
el desarrollo económico. Mejora la nacional de algunos biológicos sino que
Coordinador:
Nahum Méndez Sánchez sobre - vida, la calidad de vida, la exportaba a países de Centro américa y
productividad, y la riqueza de las el Caribe. Actualmente es BIRMEX, que
naciones”. ya desde hace varios años no fabrica
biológicos y se dedica a importar,
Jesús Carlos Briones Garduño Los programas de vacunación en almacenar y distribuir biológicos y
Jorge Alberto Castañón González
México han sido factor muy importante medicamentos.
Julio Granados Arriola
Gerardo Guinto Balanzar en la disminución de la morbilidad y
Gerardo Heinze Martín
Enrique Hong Chong
mortalidad infantil (menores de 1 año) y 1926 por decreto presidencial se hace
Mario Antonio Mandujano Valdés en menores de 5 años, esto ha sido obligatoria la vacunación contra la
Armando Mansilla Olivares
Roberto Medina Santillán determinante para el incremento en la viruela. Inician las campañas masivas
Nahum Méndez Sánchez esperanza de vida al nacer de los para su aplicación.
Manuel Morales Polanco
Jorge Moreno Aranda mexicanos.
Adalberto Mosqueda Taylor 1939 primer informe sobre la
Ricardo Plancarte Sánchez
Francisco T. Rodríguez Covarrubias Algunos eventos importantes y producción suficiente de biológicos del
Miguel Ángel Rodríguez Weber
Juan José Luis Sienra Monge
consideraciones sobre la vacunación en país para la demanda nacional.
Juan Verdejo Paris México.
1948 introducción de la vacuna
1804 el Dr. Francisco Balmis introdujo a combinada contra la tos ferina y difteria.
México la vacunación antivariólica.
1951 San Luis Potosí registró el último
1908 se expide la Ley Constitutiva del caso de viruela en México. Inicia la
Instituto Bacteriológico Nacional, vacunación con BCG.
Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no
tienen autoría personal ni referencias bibliográficas. Para acceder a publicaciones anteriores en formato PDF ingresar al portal de la
Academia Nacional de Medicina de México: www.anmm.org.mx
1954 inicia la producción nacional de toxoide tetánico. 1978 creación por decreto presidencial de la Cartilla
1955 inicia la producción nacional de DPT. Nacional de Vacunación.
1956 inicia vacunación antipoliomielítica con vacuna 1980 creación de las fases intensivas de vacunación
inactivada tipo Salk. (Inyectada). antipoliomielítica y anti-sarampión, con duración de una
semana cada año.
1962 vacunación antipoliomielítica oral tipo Sabin
(VOP). 1986 sustitución de las fases intensivas de vacunación
antipoliomielítica por los Días Nacionales de
1971 introducción de la vacuna anti-sarampión con cepa Vacunación anti poliomielítica indiscriminada a la
tipo Schwarz y posteriormente cepa Edmonston-Zagreb. población menor de 5 años de edad, con el objetivo de
erradicar la enfermedad.
1973 creación del Programa Nacional de
Inmunizaciones, con el que se organiza la vacunación 1989- 1990 epidemia de sarampión que provocó 8,150
masiva y se inicia la aplicación simultánea de 5 vacunas defunciones y 89,163 casos notificados. A partir de ahí se
contra 6 enfermedades: tuberculosis, poliomielitis, intensificaron las campañas de vacunación contra
difteria, tos ferina, tétanos y sarampión, siendo País sarampión, alcanzando Tasas elevadas mayores a 95%
pionero en el mundo, con reconocimiento a nivel de la población blanco, con una evidente disminución en
internacional. el número de casos.
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1990 último caso de poliomielitis (virus silvestre) en megadosis de vitamina A, desparasitación intestinal e
México reportado en Tomatlán, Jalisco. Aprobación de la información para la prevención y tratamiento de
primera vacuna conjugada de polisacáridos (contra enfermedades diarreicas. Realización de la campaña de
Haemophilus influenza e tipo b) gracias a esto, vacunación “puesta al día” con vacuna anti-sarampión,
prácticamente se eliminaron los casos de meningitis por con lo que se pretendía evitar omisiones en la vacunación
esta etiología en menores de 2 años de edad, infantil contra el Sarampión como respuesta al brote de
anteriormente era la primera causa de meningitis sarampión presentado unos años antes.
bacteriana en este grupo etario en México.
1995 último caso de sarampión adquirido en una cadena
1991 creación por decreto presidencial del Consejo de transmisión endémica (a nivel País).
Nacional de Vacunación (CONAVA) con el objeto de
coordinar las acciones en materia de vacunación de las 1966 último caso de sarampión endémico en el Distrito
instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. Federal.
En la actualidad se puede considerar que la difteria se 1997 introducción del toxoide tetánico y diftérico (Td).
encuentra eliminada, registrándose el último caso en
Lázaro Cárdenas, Michoacán, en octubre de 1991, a 1998 sustitución de la vacuna anti-sarampión
pesar de ello, no hay evidencia de que el agente causal monovalente por la vacuna triple viral (Sarampión,
esté erradicado, por lo que se mantiene la vacunación Rubeola, Parotiditis), con lo que se disminuyó el número
dado el riesgo de nuevas epidemias. de inyecciones mejorando la aceptación de la vacunación
en la comunidad. Último caso de rubeola y Síndrome de
1993 sustitución de los Días Nacionales de Vacunación Rubeola congénita, adquiridos en una cadena de
por las Semanas Nacionales de Salud que incluyen, transmisión endémica, evidente disminución en el
además de la vacunación, otras acciones de salud como: número de casos reportados de Parotiditis. Ver gráfica.
entrega de Sobres “Vida Suero Oral”, aplicación de
1999 introducción de la vacuna pentavalente de células 2000 reintroducción de casos de Sarampión
completas (DPT+HB+Hib), con lo que se disminuyó el provenientes de Brasil en personas jóvenes, se inicia
número de inyecciones mejorando la aceptación de la vacunación contra sarampión y rubeola en adolescentes
vacunación en la comunidad y adultos.
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2001 inicia la vacunación a la población de 13 años y más era muy inferior al 50%.
con doble viral (Sarampión y Rubeola).
2005 ampliación de grupos de edad para vacuna anti
2003 reintroducción de casos de Sarampión provenientes influenza (6 a 35 meses de edad).
de Asia, principalmente casos en adolescentes.
2006 introducción de la vacuna contra rotavirus y vacuna
2004 introducción de la vacunación contra influenza conjugada heptavalente contra neumococo en 58
estacional (niños de 6 a 23 meses y adultos de 65 años y municipios con menor índice de desarrollo humano de 9
más), con poco éxito hasta 2009 en que se presentó la entidades federativas. Realización de campaña de
pandemia de influenza, en la actualidad se aplican 32 seguimiento contra Sarampión (vacunación
millones de dosis anualmente. Incorporación de la indiscriminada a niños de uno a 4 años de edad). Se
vacuna neumocócica 23 valencias para adultos mayores. notificaron los últimos casos de Sarampión, 6 en el
Distrito Federal y 17 en el Estado de México.
Nueva introducción del virus de sarampión al país
proveniente de Europa, demostrando casos en adultos 2007 universalización de la vacuna contra rotavirus,
residentes en México originarios de Italia y algunos como consecuencia de esta acción entre otras se
niños pequeños (no vacunados) que convivían con Ellos redujeron las tasas de morbilidad y mortalidad por
en el mismo domicilio (se reconoce que en ese momento diarrea en el País.
en Europa y en especial en Italia la Tasa de vacunación
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Introducción de vacuna antipoliomielítica inactivada 2016 encuesta de contención de polio-virus vacunal tipo
(tipo Salk) mediante la sustitución de la vacuna 2 en el 100 % de los laboratorios del país, avanzando
pentavalente de células completas por la vacuna hacia la erradicación a nivel internacional.
pentavalente acelular (contiene Pertussis acelular y Polio
inactivada (IPV) DPaT+Hib+IPV, con lo que se evita la 2017 seguimiento a las acciones de la Estrategia
aparición de casos de poliomielitis asociados al Virus Mexicana para la fase de Erradicación de la
vacunal (Polio oral). Poliomielitis.
2008 universalización de la aplicación de la vacuna 2018 inclusión de la vacuna Hexavalente Acelular
conjugada heptavalente contra neumococo. Campaña (DPaT+VPI+HB+Hib), Difteria, Tos ferina, Tétanos,
Nacional de Vacunación indiscriminada contra el Poliomielitis, Hepatitis B e Infecciones por H. influenzae
sarampión y la rubeola en población de 19 a 29 años de tipo b.
edad, para la eliminación de la rubeola y el síndrome de
rubeola congénita. Introducción de la vacuna contra 2020 autorización de uso emergente de la vacuna contra
Virus de Papiloma Humano (VPH) a niñas de 12 a 16 COVID-19. Inicio de la vacunación contra COVID-19
años de edad en los 125 municipios con menor índice de en mayores de 18 años el 24 de diciembre de 2020,
desarrollo humano, considerando a esa población la de posteriormente se inició la aplicación de vacuna en
mayor riesgo y con menores oportunidades para el mayores de 12 años y finalmente en mayores de 5 años de
diagnóstico oportuno y la atención en casos de cáncer edad. En distintos países se indicó la vacunación contra
cérvico-uterino. COVID-19 a partir de los 6 meses de edad. Esta
pendiente la necesidad y/o conveniencia de establecer un
2009 introducción de la vacuna contra Influenza A esquema de vacunación fuera del período de emergencia
(H1N1) pandémica. Habiendo participado grupos de actual.
investigadores mexicanos en distintas fases de
investigación clínica y del desarrollo de la vacuna, Aplicación por última vez de vacuna oral bivalente
siendo de los primeros Países en aplicar dicha vacuna. contra la poliomielitis tipo Sabin (marzo- abril 2020) con
Aprobación del esquema de vacunación contra VPH (0, 6 la finalidad de que no continúe la diseminación
y 60 meses). ambiental de los polio-virus vacunales.
2021 homologación de la vacuna Hexavalente para uso
2010 ampliación de la aplicación de vacuna anti en el sector salud.
influenza estacional (6 a 59 meses de edad).
Existen otras vacunas aprobadas y existentes en México
2011 realización de la campaña de seguimiento contra a la espera de ser incluidas en el Esquema Nacional de
Sarampión (vacunación indiscriminada a niños de uno a Vacunación” como las vacunas contra Varicela y
4 años de edad). Cambio de vacuna monovalente por Hepatitis A. También se cuenta en México con otras
pentavalente contra rotavirus. vacunas para casos especiales como: Herpes Zoster
(adultos mayores de 60 años de edad). Rabia
2012 universalización de aplicación de vacuna contra el (antecedente de riesgo de exposición al virus de la
VPH en niñas de 5° año de primaria y 11 años no Rabia), Fiebre tifoidea (casos de brotes, etc.), Fiebre
escolarizadas (con esquema de vacunación 0, 6 meses). amarilla (Viajeros a sitios endémicos de la enfermedad),
Adición de la vacunación con Tdpa (Vacuna “triple Dengue en poblaciones seleccionadas, Meningococo
acelular”) en mujeres embarazadas. (población de riesgo principalmente internados,
cuarteles, cárceles, etc. principalmente en países donde
2013 aprobación de la vacunación contra Hepatitis A la infección se considera endémica y de riesgo elevado,
(una dosis) a niños de un año de edad, en estancias en México no se considera de riesgo elevado, en algunos
infantiles del IMSS y algunas guarderías del país. 2014 sitios de la frontera norte aparentemente existe una ligera
modificación del esquema de vacunación contra el VPH mayor incidencia de la enfermedad.
de 3 a 2 dosis.
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2023 Secretaría de Salud. Programa de vacunación meses de edad durante el año 2023. Probablemente para
universal (PVU). tratar de mitigar la disminución en la cobertura de
vacunación observada en los años de la pandemia de
“Lineamientos generales 2023”. COVID y poner al día a la población de esa edad.
Metas y objetivos. Dosis única de Vacuna contra Virus de Papiloma
Humano para niñas de 10, 11 y 12 años de edad. Basado
• Alcanzar y mantener 95% de cobertura de en un estudio realizado en Kenya, África*.
vacunación por entidad federativa con cada uno de
los biológicos del PVU. * Los nuevos resultados de un estudio en Kenia
• Alcanzar y mantener el 90% de cobertura de aumentan los datos que indican que una sola dosis de la
vacunación con el esquema completo para menores vacuna contra el virus de papiloma humano (VPH) es
de 1 año de edad, al año, 4 años y 6 años de edad por “muy eficaz” para proteger a las mujeres jóvenes contra
entidad federativa. la infección de cuello uterino por los tipos de VPH que
• Mantener la eliminación de la Poliomielitis por virus causan cáncer. Publicado en: NEJM Evidence 11 de abril
silvestre en el País y contribuir a la erradicación 2022. Las vacunas que protegen contra estos tipos de
mundial del padecimiento. VPH “disminuyen mucho el riesgo de cáncer de cuello
• Mantener la eliminación del Tétanos neonatal. uterino” y de otros cánceres a causa de infecciones por el
• Mantener la eliminación del Sarampión, la Rubeola VPH crónicas. El cáncer de cuello uterino es una de las
y el Síndrome de Rubeola congénita. causas principales de muerte por cáncer en las mujeres de
• Mantener el control epidemiológico de los los países de ingresos bajos y medios, incluso los de
siguientes padecimientos: Tuberculosis meníngea y África subsahariana. La mayoría de los casos nuevos de
miliar, Hepatitis B, Difteria, Tosferina, Tétanos NO cáncer de cuello uterino en el mundo (alrededor de medio
Neonatal, Neumonía y Meningitis ocasionada por millón cada año) y casi el 90 % de las muertes por cáncer
Haemophylus Influenza tipo B, Neumonía y de cuello uterino ocurren en estos países. Sin embargo las
Meningitis producidas por Streptococcus tasas mundiales de vacunación contra el VPH son bajas,
pneumoniae, Enteritis grave causada por Rotavirus, sobre todo en los países con tasas altas de cáncer de
Parotiditis. cuello uterino y pocos recursos de atención médica. En el
• Mitigar el riesgo de complicaciones y defunciones estudio “KEN SHE”, una sola dosis de cualquiera de las
por infecciones respiratorias agudas, atribuibles a dos vacunas contra el VPH ofreció una protección del
Influenza estacional. 97,5% contra las nuevas infecciones persistentes por el
• Contribuir a la reducción de la incidencia de la VPH16 y el VPH18 que son los dos tipos de VPH que
infección por el virus del Papiloma humano (VPH) causan cerca del 70 % de todos los cánceres de cuello
en niñas, adolescentes y mujeres que viven con VIH, uterino. En la inscripción, a las participantes se les hizo
mediante la vacunación, considerando el esquema una prueba para detectar infecciones por el VPH en el
de dosis única. cuello uterino, durante el estudio a las participantes se les
• Contribuir en el monitoreo de la incidencia de los hicieron las pruebas del VPH y de “Papanicolaou” con
eventos supuestamente adversos atribuibles a la regularidad, también se les ofrecieron servicios de salud
vacunación o inmunización (ESAVI). sexual y reproductiva como planificación familiar,
• Apoyar con información técnico científica, de pruebas y tratamiento para las infecciones de transmisión
innovación y cambios requeridos en el PVU en sexual, incluso del VIH. El resultado principal del
beneficio de la población. estudio fue la eficacia de la vacuna a los 18 meses, es
decir, la disminución de la incidencia de nuevas
Cambios contenidos en los Lineamientos Generales para infecciones persistentes por un tipo de VPH al que se
vacunación en el 2023 en México. dirige la vacuna. En este análisis, se incluyó a las
participantes que en los primeros 3 meses del estudio,
2ª dosis de vacuna triple viral (Sarampión, Rubeola y aún no tenían una infección por uno o más de los tipos de
Parotiditis) a los 18 meses para quienes cumplen 18 VPH a los que se dirigía la vacuna, a los 18 meses
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después de la inscripción 36 de las 473 mujeres (7,6 %) Difteria, Tosferina, Enfermedad invasiva por
que recibieron la vacuna anti meningocócica (grupo de Haemophilus influenza tipo b, Hepatitis “B” y “A”,
control) tuvieron una nueva infección persistente por Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Varicela, Cáncer
VPH16 y VPH18 en el cuello uterino, en comparación cérvico-uterino, Meningitis Meningocóccica.
con solo 2 de las 985 mujeres (el 0,2 %) que recibieron • Disminuir la gravedad y el impacto de la
una de las dos vacunas contra el VPH. La eficacia de enfermedad. BCG, Rotavirus, Influenza, Dengue.
ambas vacunas contra el VPH16 y el VPH18 fue del 97,5 • Las vacunas actualmente disponibles en México han
%. Las mujeres que se infectaron por alguno de estos demostrado un adecuado nivel de eficacia y
tipos de VPH en los primeros 3 meses permanecieron en
seguridad.
el estudio, y se vigiló a todas las mujeres con resultados
• México tiene un buen esquema de vacunación.
anormales en una prueba de Papanicolaou hasta que la
• La vacunación en México ha tenido un alto impacto
infección desapareciera o recibieran tratamiento.
en la reducción de morbilidad y mortalidad, lo que
ha repercutido de manera importante en la elevación
En los próximos años, habrá datos de largo plazo del
estudio KEN SHE y de otros estudios clínicos en la esperanza de vida al nacer en México.
aleatorizados con niñas más jóvenes y se intentará • La vacunación ha demostrado ser costo-efectiva.
averiguar cuánto dura la eficacia de la vacunación con • La vacunación genera tranquilidad familiar y social.
una sola dosis contra el VPH, además de comparar una • Es conveniente mantener buenas coberturas y
dosis con dos dosis. Los datos actuales que indican que ampliar los esquemas.
una sola dosis de la vacuna contra el VPH es tan eficaz • Es conveniente que en el futuro se evalúe la duración
como dos o tres dosis son de estudios anteriores en los de la protección contra el Virus del Papiloma
que algunas participantes recibieron una sola dosis, pero Humano en mujeres que hayan recibido una sola
que no se diseñaron con el propósito de investigar la dosis de la vacuna.
eficacia de una dosis. Uno de los estudios donde se • Queda pendiente la decisión de establecer un
investiga de forma específica si una dosis es tan eficaz esquema de vacunación contra COVID-19 fuera del
como dos dosis es el estudio ESCUDDO en Costa Rica. período de emergencia actual.
Se esperan más datos de otros estudios que ojalá ayuden a • Durante muchos años México fue reconocido por la
llegar a una decisión final al respecto”, los resultados del Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la
estudio ESCUUDO en Costa Rica, se esperan para 2025. Organización Mundial de la Salud (OMS), como
ejemplo a nivel internacional, por tener un buen
Para 2030, la OMS estableció la meta de vacunar contra
esquema de vacunación y por alcanzar más del 95%
el VPH al 90 % de las niñas de todo el mundo antes de que
de cobertura en la población objetivo con la mayoría
cumplan los 15 años.
de los biológicos, sin embargo en los últimos años
por distintas razones, la cobertura de vacunación
CONCLUSIONES.
infantil a nivel nacional ha disminuido
Propósitos de la vacunación: considerablemente, por lo que se considera que es
indispensable y urgente recuperar las Tasas de
• Evitar la enfermedad. Poliomielitis, Tétanos, vacunación en más del 90% de la población.
Prediabetes
La prediabetes es un estado intermedio entre la regulación los criterios de la Asociación Americana de Diabetes
normal de la glucosa y la diabetes. Por lo general es (ADA) de 2023, e incluye a uno de los siguientes tres.
asintomática.
-Glucosa plasmática en ayuno por arriba de 100 y por
El diagnóstico de prediabetes se establece de acuerdo con debajo de 125 mg/dL.
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-Glucosa plasmática entre 144 y 199 mg/dL a las dos horas progresión es menos rápida que en aquellos adultos entre
de una curva de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 35 y 59 años.
gramos de glucosa.
En un metaanálisis reciente de 47 estudios, se reportó una
-Hemoglobina glucosilada (HbA1c) entre 5.7 y 6.4%. remisión espontanea de la prediabetes durante el
seguimiento de estos pacientes por seis a once años, de 17 a
Los individuos con prediabetes presentan grados variables 42%, notando que estas cifras disminuían durante
de resistencia a la insulina, así como en la masa de las seguimientos más prolongados.
células Beta pancreáticas al compararlos con individuos
con normo glucemia, Para el diagnóstico de diabetes se necesitan dos pruebas de
las arriba mencionadas, ya sea la misma repetida en dos
La importancia de un diagnóstico e intervención ocasiones como la glucosa plasmática en ayunas, y que se
terapéutica temprana de la prediabetes radica en que esta reporte por arriba de 126 mg/dL, la Hemoglobina
puede preceder a la Diabetes Mellitus 2, y también a que se glucosilada mayor de 6.4%, o la curva de tolerancia a la
asocia a mayor riego de mortalidad por macroangiopatía glucosa de dos horas mayor a 200 mg/dL, o una
(riesgo cardiovascular) y microangiopatía (retinopatía, combinación de cualquiera de las tres.
nefropatía y neuropatía) al compararlos con individuos
con normo glucemia. En aquellos pacientes con prediabetes se puede prevenir la
progresión a diabetes con cambios intensivos en el estilo
Los factores de riesgo para prediabetes incluyen la edad,
de vida que incluyen dejar de fumar si es el caso, mejorar
sobrepeso -definido por una masa corporal entre 25 y 29.9
de superficie corporal, y obesidad cuando es mayor de 30 las horas y la calidad del sueño y la reducción del estrés en
Kg/m2 SC de acuerdo con la clasificación de sobrepeso y general. Los lineamientos recomiendan una pérdida
obesidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS); ponderal del 7% en pacientes con sobrepeso y obesidad,
vida sedentaria, dieta no saludable rica en carbohidratos y así como una restricción calórica de 700 Kcal/día,
grasas, así como predisposición genética (familiares con enfocada a retirar grasas saturadas y azúcares refinados;
DM2). ajustada a cada caso en particular, así como 30 minutos de
ejercicio diario (150 min a la semana) o caminar 10 000
En el 2021 la prediabetes afectó aproximadamente a 720 pasos al día contabilizándolos con la ayuda de un
millones de personas en el mundo, y se estima que para el
podómetro hoy disponible en los teléfonos celulares.
año 2045 afectará a 1000 millones. En los Estados Unidos
de Norteamérica afecta a 1 de cada 3 adultos, destacando La ADA recomienda el uso de metformina en subgrupos
que aproximadamente el 10% de estos pacientes con específicos de pacientes con prediabetes como en aquellos
prediabetes progresaran en el lapso de un año a diabetes. con obesidad y un índice de masa corporal mayor de 35
Kg/m2SC, mujeres con historia de diabetes gestacional y
La ADA recomienda efectuar pruebas de escrutinio para
pacientes menores de 60 años con glucosas plasmáticas en
prediabetes cada tres años a toda la población mayor de 35
ayuno mayores de 110 mg/dL o HbA1c mayor de 6 %.
años independientemente de sus factores de riesgo; así
como monitoreo anual a los pacientes con prediabetes para Los efectos a largo plazo para prevenir la progresión de
detectar su progresión a diabetes. prediabetes a diabetes con la administración de fármacos
como la metformina en general han sido menores que los
Aparentemente la edad en que se diagnostica prediabetes
resultados obtenidos con los cambios intensivos en el
juega un papel importante en la rapidez de progresión a
estilo de vida.
diabetes; pues en aquellos mayores de 60 años la
Mesa Directiva Editor
2023 - 2024 Nahum Méndez Sánchez
Boletín
Dr. Germán E. Fajardo Dolci Dr. Raúl Carrillo Esper
Presidente Vicepresidente Diseño y Formación I.C.T.
Luis Roberto Vidal Gómez
Dra. Mayela de Jesús Rodríguez Violante Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola 2023
Secretaria General Tesorera
Impresión y Difusión Vol. XXXII
Germán Herrera Plata
Dr. Enrique Octavio Graue Hernández
Secretario Adjunto
No. 1
R.04-2007-062510263000-106
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