PC 24-02 PUBLICO

ANEXO 1

DECLARACION JURADA DE SALUD

El presente documento deberá ser completado en oportunidad de realizarse el Examen Médico
Preliminar, en forma manuscrita y firmada por el interesado. Sin este requisito no se dará curso al
trámite de inscripción como postulante al ingreso al SMV.

Este documento se suscribe en el estricto marco de la incorporación del firmante al SMV

normado por la ley 24.429 y reviste carácter de DECLARACION JURADA por lo que todo
ocultamiento o falsa información será pasible de la sanción establecida en el Art 293 del
Código Penal.
FECHA………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
APELLIDO Y NOMBRE:…mateo nicolas
villar……………………………………………………………………………………………………
……..
FECHA DE NACIMIENTO:……9 de noviembre de
2008……………………………………………………………………………………………………
.
EDAD: ……………………………………………………………………. SEXO:
……………………………………………………
LUGAR DE NACIMIENTO……………………………………………NACIONALIDAD:
……………………………………
ESTADO CIVIL……………………………………………………………
DNI:48.927.006………………………………………………………
DOMICILIO:jacinto robilotte 543………………………………………………………………
LOCALIDAD:carhue…………………………………………..
PROVINCIA:buenos aires……………………………………………………………… CODIGO
POSTAL:………………………………….
TELEFONO PARTICULAR :……………………………………………TELEFONO CELULAR:
……………………………
Marque con una cruz en el casillero que
SI NO OBSERVACIONES
corresponda
¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones x
de salud?
¿Recibió o tiene pendiente alguna x
indemnización por accidente o enfermedad
laboral?
¿Ha sido exceptuado en alguna oportunidad por x
algún motivo, a su ingreso al SMV?
¿Tiene seguro de vida? x Donde:
¿Le ha sido negado en alguna oportunidad una x Donde:
solicitud de seguro de vida?
¿Fuma? Explicitar cuantos por día x
¿Ingiere bebidas alcohólicas? ¿Cuál y en qué x
cantidad?
¿Duerme sin inconvenientes? ¿Cuántas horas x
por día?
¿Observa alguna dieta en particular? ¿Cuál? x
x voley
¿Practica deportes? ¿Cual/cuales?
x Jugar a free fire,tiktok
¿Tiene otros pasatiempos? ¿Cuál/cuales?

TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ (Marcar con una cruz “x”)

ENFERMEDA SI N ENFERMED SI NO ENFERMEDA SI N
D O AD D O
Mareos o desmayos x Enfermedades de la x Ulcera gástrica x
piel
Nerviosismo x Disfunciones de la x Problemas en el x
excesivo visión duodeno
Convulsiones x Falta de distinción x Ictericia x
de los colores
Dolores de cabeza x Sordera o x Trastornos digestivos x
frecuente disminución de la
audición
Pesadillas x Supuración de los x Acides x
oídos
Insomnio o falta de x Vértigos o mareos x Glucosa o albumina x
sueño en orina
Perdida de la x Resfriados x Hernias x
memoria frecuentes
Neuritis o neuralgia x Dentadura en mal x Hemorroides x
estado
Reumatismo x Amigdalitis x Fracturas o x
luxaciones
Poliomielitis x Tos crónica x Articulaciones x
dolorosa o hinchadas
Brucelosis x Sinusitis x Dificultad o sangrado x
al orinar
Depresión x Sangre en el esputo x Pie plano x
Paludismo x Sudores nocturnos x Dolores en los pies x
Fiebre reumática x Pérdida de peso x Dolores en las x
reciente rodillas
Enfermedades x Trastornos en la voz x Dolores de espalda x
venéreas
Tuberculosis x Dolores de pecho x Dolores de cintura o x
ciática
Anemia x Falta de aire x Dolores en el hombro x
Cáncer o tumores x Palpitaciones del x Varices x
corazón
Enfermedades x Problemas de x Desviaciones de x
cardiacas presión sanguínea columna
Urticaria x Sífilis x Enfermedades x
nerviosas
Asma x Alergias x Se psicoanaliza? x
Sufrió asma de chico x Bronquitis x Enfermedades genito x
urinarias
Pleuresía x Diabetes x Neumotórax x
Disrritmia x Cálculos en riñones x Epilepsias x
o vesícula
Enfermedad de x Recibió x Hemorragias x
chagas transfusiones de
sangre anteriormente
 Traumatismo de x Toma medicamentos x Cuales: x
cráneo

OPERACIONES
Afecciones SI NO Año-Observaciones
Amígdalas no
Apendicitis no
Hernia no
Hemorroides no
Otras no

COMPLETAR EL PERSONAL FEMENINO

ENFERMEDAD SI N ENFERMED S N ENFERMEDAD S N
O AD I O I O
Dolores menstruales Trastornos Ausencia de
menstruales menstruación
Abortos terapéuticos o Enfermedades Intervenciones
espontáneos mamarias quirúrgicas en ovarios
Intervenciones Intervenciones Menstruación fuera de
quirúrgicas de útero quirúrgicas en ciclo
mamas
Fecha ultima
menstruación
Fecha último control
ginecológico
Otras intervenciones en
el aparato genital

TATUAJES (ambos sexos)

Los tatuajes serán evaluados en el contexto de examen de aptitud psicológica dado que en algunos
individuos pueden constituir signos patológicos y/o representar trastornos de la personalidad.
Los postulantes no deberán exhibir tatuajes, prescindiendo del lugar del cuerpo donde se
encuentren, que sean obscenos, ofensivos, indecentes o aquellos que resulten incompatibles con el
correcto y decoroso uso del uniforme por ser pernicioso para el orden y la disciplina de la Fuerza.
Cuantos tatuajes tiene?:

1
Donde tiene los tatuajes? 2
Especificar 3
4

HABITOS TOXICOS:
¿Consumió o consume drogas? SI - NO
En caso afirmativo, detalle el nombre y grado de consumo de la misma, y todo otro dato de interés:
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Si fue droga dependiente, ¿Fue asistido en algún centro de rehabilitación? SI - NO

En caso afirmativo, detalle el nombre del centro, y todo otro dato de interés:……………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES PENALES Y/O POLICIALES

Tiene antecedentes: SI - NO
En caso afirmativo, detalle el nombre y tipo de la causa, y todo otro dato de interés:……...
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..………………………

Tiene antecedentes familiares con esta causa: SI - NO

En caso afirmativo, detalle el grado de parentesco, y todo otro dato de interés...........…
………………….…….....................................................................................................

HISTORIA FAMILIAR
Completar con una cruz “X”, en el caso que alguno de los familiares haya padecido una de las
afecciones/enfermedades descriptas, o si ha fallecido a causa de ellas, consignando la edad
Enfermedad PARENTESCO Fallecidos
Padre Madre Herman Herman Esposo/a Abuelo Abuela ¿Quién Edad
o a ?
Artritis
Reumatismo
Asma
bronquial
Cáncer
Diabetes
Afecciones
cardiacas
Hipertensión
Enfermedades
urinarias
Ulcera de
estomago
Ulcera de
duodeno
Tuberculosis
Enfermedades
mentales

Declaro bajo juramento que todas mis respuestas son verdaderas, y faculto a la autoridad militar
correspondiente, a requerir cualquier otro dato que sea de interés a los trámites necesarios, al
respecto.
Doy mi expresa conformidad para que se realicen los estudios hematológicos, serológicos,
radiológicos y otros que la autoridad sanitaria militar requieran, necesarias para la determinación de
aptitud.
Presto mi libre consentimiento, para que se me realicen las pruebas que permitan investigar la
presencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en los términos establecidos por el Decreto
Nro. 906/95, Articulo 1º (“Las Fuerzas Armadas de Seguridad adoptaran las medidas que sean más
convenientes para la realización de las pruebas diagnosticas necesarias para la detección de
portadores del virus HIV, tanto en lo que respecta a interesados a ingresar a las mismas como al
personal de sus cuadros permanentes plantas básicas de su personal civil”).
En virtud de tener que cumplir las exigencias de PRUEBAS FISICAS, autorizo a realizar en mi
persona las pruebas de detección de embarazo, a fin de preservar mi estado de salud y del eventual
ser en gestación. Asimismo declaro que a la fecha SI / NO estoy embarazada, e informare al
momento de mi presentación al curso de admisión si ha variado mi estado.
Asimismo, presto mi expresa conformidad para que la autoridad sanitaria militar verifique y cumpla
con las exigencias establecidas en el calendario nacional de vacunación, como así también con otras
vacunas que por necesidades del régimen del servicio sean necesarias de aplicación.

Apellido/s y Nombre/s:

Lugar y fecha:
Firma del postulante