ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
1. ¿Cuál es el gold estándar para TVP?
Venografia
2. ¿TVP en pantorrillas tienen resolución espontanea?
80%
3. DE DONDE VIENE LA TVP?
90% Sistema venoso profundo (poplíteas, femorales e iliacas)
10% corazón (fibrilación auricular)
4. ¿MORTALIDAD DE TVP?
30%
5. ¿Cuántas CLASIFICACIONES HAY?
A)
• Masivo
• Submasivo
• Cronico
• recurrente
B)
• TEP agudo
▪ mayor con alteración hemodinamica
▪ menor sin alteración hemodinamica
• TEP crónico
C) CLASIFICACIÓN ACTUAL según riesgo de muerte
• Alto riesgo de muerte = TEP agudo mayor
➢ Hipotension
➢ IRA
➢ Disfuncion ventrículo derecho (ojo con troponinas)
➢ Eleva péptido natriurético
• Bajo riesgo de muerte = TEP agudo menor
D) TEP AGUDO ESTRATIFICACION DE RIESGO-MORTALIDAD
• Riesgo bajo: no disfunción ventricular 4% mortalidad
• Riesgo intermedio: disfunción ventricular, biomarcadores +.10%
mortalidad
• Riesgo elevado disfunción ventricular Shock cardiogénico PAS <90, 30-
40% mortalidad
5. ¿Cuáles SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA TEP?
HIPERCOAGUBILIDAD PRIMARIA o hiperviscosidado
o Déficit ANTI T III - PROT C poliglobulia.
-S
o Hiperhomocisteinemia ESTROGENOS
o Factor v de Leyden NEOPLASIAS
o Defecto liberación de TRAUMAS
tPA o Cirugía a mas de 40a*
o Excesiva liberación o Cirugía ortopédica
inhibidor tPA o Quemaduras
o Presencia de la o Fracturas de pelvis - MI
anticoagulación lupico o Postparto
(LUPUS) o ANABOLICOS en
ENF. TROMBOEMBOLICAS VENOSAS fisicocultutistas
ESTASIS (+ importante) o Cx de +2 horas.
o inmovilización
o obesidad. Insuficiencia
Venosa. IC congestiva,
o Enfermedad pulmonar
crónica, síndrome
nefrótico
o Catéter venoso central,
anomalías plaquetarias.
6. ¿Cuál ES LA FISIOPATOLOGIA DE TEP?
➢ Estasis- hipercoagubilidad
➢ Daño de la intima
……….. Obstrucción!
→ Libera sustancias vasoactivas.
Quininas, FAP, serotonina = broncoespasmo y vasoconstricción.
→Altera circulación
Disminuye surfactante= atelectasias por adhesión
→Desvia sangre a áreas vecinas
Altera relación V/Q shunt.
7. ¿DONDE SON MAS FRECUENTE LOS TROMBOS?
Segmental y lobar
8. ¿COMO ES LA RELACION V/Q? (ventilación/perfusión)
• Normal: 4/5 = 0.8
• Disminución de ventilación (neumonías): :2/5 = 0.4
• TEP: 4/4 = 1 Espacio muerto.
A menor ventilación, menor coeficiente V/Q
9. ¿POR QUE HAY PACIENTES CON RX NORMAL PERO CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA?
Un desequilibrio V/Q lo justifica. En rx se ve ventilación pero no se ve la perfusión
que puede estar afectada. (mayor en bases por gravedad)
¿Qué PASA SI SE OBSTRUYE EL TRONCO PULMONAR?
1. Sufre VD
(dilatación,estrés,
isquemia)
[Link] demanda de
oxigeno
3. Se empieza a alterar VI
(disminuye eyección, cae
PA, cae perfusión)
HIPOTENSION
4. mas isquemia
10. ¿CUADRO CLINICO DE TEP?
• Disnea (desequilibrio V/Q→ + espacio muerto)
• Tos hemoptoica
• Dolor
11. ¿EN QUE PUEDE TERMINAR UN EP?
TEP masivo→ puede sar un Cor pulmonar agudo
12. ¿Qué EXAMENES PEDIMOS?
• Hemograma, enzimas, perfil coagulación
• AGA
• EKG→ F1Q3T3
13. ¿Cómo SE VE RX?
Comunmente, se ve normal
Signos clásicos:
• Atelectasias→ JOROBA DE HAMPTON
• Cono pulmonar
• Efusion o derrame pleural
• Mas pequeño
• Elevación de diafragma
• Disparidad de vasos sanguíneos→ SIGNO DE WESTERMACK
14. ¿Cómo SE VE RX EN INFARTO DE PULMON?
Signo de fecalización del pulmon
15. ¿Qué SIGNIFICA DIMERO D NEGATIVO? (0,6-1,1)
Descartamos TEP
16. ¿GOLD ESTANDAR DE TVP?
Venografia
17. GOLD ESTANDAR DE TEP?
• Angiografia pulmonar
18. ¿CUAL ES NUESTRA SOSPECHA CLINICA?
• Disnea no aclarada
• Dolor torax
• Taquipnea
• Taquicardia
• Factores de riesgo
19. ¿Qué SCORES HAY PARA EVALUAR TEP?
Score Wells y score de Geneva
20. Cómo DIAGNOSTICAMOS CON CERTEZA UNA TVP?
• Venografia: patron de oro
• Gammagrafia con fibrinógeno marcado
• Ultrasonografia (Doppler color)
• Gamagrafia pulmonar→si esta alterada la perfusión se sospecha de
tromboembolia→ ENTONCES TOMAMOS gamagrafia de ventilación →
normal→ alta probabilidad
21. ¿QUE ESTUDIA El PIOPEDII?
Nos estudia el TEM CON LA ANGIOGRAFIA
22. ¿Qué ESTUDIA EL PIOPEDIII?
valoro la ANGIOGRAFIA PULMONAR + ANGlORESONANCIA
23. ¿CUANDO SE INDICA ANGIORESONANCIA?
En casos de alta sospecha clinica, embarazadas o alergico
24. ¿Cuándo SE INDICA ANGIOGRAFIA PULMONAR?
En sospecha clinica y baja probabilidad en perfusión
25. ¿PARA QUE NOS SIRVE EKG?
No Dx, sirve para pronostico y manejo.
26. ¿ESCALA PARA RIESGO DE MUERTE?
PESI SIMPLIFICADA
• Edad +80
• Cancer
• Enf cardiopulmonar crónica
• FC +110
• PA <100
• Saturacion O2 <90%
27. ¿TRATAMIENTO?
Heparina no fraccionada (controlar TPT)
Heparina fraccionada
➢ Enoxaparina
Warfarina (controlar INR 2-3)
28. ¿COMO ES EL MANEJO EN PACIENTES CON TEP?
• Riesgo bajo: anticoagulación
• Riesgo alto: trombolizar con TPA u operar
• Riesgo intermedio: bajo y alto
ALGORITMO PARA TEP CON ALGORITMO PARA TEP CON
HEMODINAMICA ESTABLE HEMODINAMIA INESTABLE
29. ¿CÓMO ESTRATIFICAMOS EL RIESGO DE LA TEP?
Riesgo intermedio: compromiso de VD, troponinas, BNP PESI<8
➔ Intermedio alto: + ALTERACION EKG
➔ Intermedio bajo: + NO ALTERACION EKG
30. ¿Cómo ES LA CLINICA DE UN TEP MASIVO O AGUDO?
• Shock que no mejoro con el Volumen
• Hipoxemia severo que no mejora con
FiO2
• Trombosis ileofemoral Extenso
• Disfunción del VD
MANEJO:Riesgo alto
Tromboliticos y Embolectomia qx
En caso que sea un TEP bajo, solo
anticoagulación.
31. ¿Qué HACEMOS EN CASO DE EMBARAZO Y TEP?
• No Warfarina
• Solo anticoagular 6 meses
• Preparto: parar heparina
• Postparto: luego de 6horas heparina
32. ¿DESPUES DE CUANTOS DIAS PORTOPERADO PODEMOS CONTINUAR TTO
ANTICOAGULANTE?
5 días
33. ¿CONCLUSIONES EN DISTINTOS ESCENARIOS PARA ANTICOAGULACION?
• HBPM-Antagonistas vit K (warfarina): primera línea de tratamiento
• Pacientes sin cáncer: AVK (dabigatran / rivaroxaban) > HBPM
• Pacientes con cáncer: HBPM > AVK (más efectivos, más flexibles)
• Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabán, dabigatrán
34. ¿CUALES SON LOS SIGNOS ASOCIADOS A EMBOLISMO PULMONAR CRONICO?
• Hipertension pulmonar
• Opacidades periféricas triangulares: isquemia/ infarto de parénquima
• Circulacion colateral
35. ¿EN QUE SE DIFERENCIAN LOS COAGULOS DEL TEP AGUDO Y CRONICO?
o Agudo: coagulo rojo vinoso
o Cronico: fibroso, molde en valos, aumenta presión, operar si o si
36. ¿MEDIMOS PA EN TEP AGUDO?
Si, en todos los casos, tal vez encontramos que es TEP
cronico
37. ¿CUANDO DIREMOS QUE ES TEP CRONICO AL MEDIR PRESION?
PASPulmonar > 50 a los 3 meses
38. ¿COMO ACTUAMOS EN UN TEP CRONICO?
• Tromboendoarterioectomia Qx: para centrales y proximales
• Angioplastia con balón: para distales, si no son operables....
anticoagulación+ vasodilatadores
