PATOLOGÍA DE CANAL INGUINAL
Temas:
- Hernia inguinal.
- Criptorquidia.
- Hidrocele.
Son patologías relacionadas principalmente a pacientes prematuros.
HERNIA INGUINAL
Se produce entre 1 a 3% de los niños, es más recurrente en prematuro (debido a la
embriología), 9 veces más frecuente en los varones (algunos estudios mencionan una
relación H:M de 1:8).
La hernia inguinal es un defecto en cualquier fascia a través de la cual va a pasar alguna
estructura, el canal inguinal normalmente está ocupado por el cordón espermático en el
hombre y el ligamento redondo en la mujer, cuando hay presencia de una hernia inguinal
hay paso de otras estructuras como intestino (hombres y mujeres) y ovario, útero u
trompas en niñas.
Quiste de cordón (varones): se quiso formar una hernia pero no se dio, queda cerrado el
conducto proximal y distal y se forma un acumulo de líquido que se palpa en la región
inguinal. El equivalente a este quiste en las niñas se denomina quiste de Nuck que se
debe a la obliteración incompleta del proceso vaginalis que acompaña al ligamento
redondo dentro del canal inguinal de la mujer.
El desarrollo de la región de este canal está relacionado con el gobernaculum, quien a su
vez está asociado directamente con la migración de los testículos a través del canal
inguinal y probablemente con el escroto. Es por esto por lo que en niños prematuros hay
una mayor probabilidad de presentar esta patología, ya que no se completa la migración
del testículo.
Embriología
• El testículo migra a través del canal inguinal a las 28 semanas.
• A la semana 33 alcanza el escroto pero debe cerrarse la comunicación que existe
(la comunicación es un saco peritoneal que acompaña al testículo en la migración
y debe haber un cierre completo para que no se produzca hernia ni ninguna de sus
variantes).
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Siempre es importante hacer el diagnóstico de hernia inguinal con hidrocele.
Hidrocele: similar a una hernia, pero el paso a través del conducto es filiforme, solo puede
encontrar un poco de líquido.
Clasificación de las hernias
- Hernia indirecta: se da a través del anillo inguinal interno, se ve una asa intestinal
que sale a través del orificio del anillo inguinal externo, lo que se ve encima es una
capa del músculo oblicuo externo. Con solo que una estructura pase el anillo
inguinal interno estamos ante la presencia de una hernia inguinal. En niños se ha
descrito el paso del apéndice a través de la hernia.
- Hernia directa: el saco sobre sale hacia afuera y adelante, se sitúa medial al anillo
inguinal interno.
Imagen: paciente que presenta cuadro obstructivo secundario a hernia inguinal, el
paciente va a tener distensión abdominal, vomito, irritabilidad y mal estado general. Si no
estamos seguros del diagnóstico si se trata de un hidrocele o una hernia inguinal, se
realiza una radiografía de abdomen y veremos aire en el canal inguinal acompañado de
una asa intestinal, de esta forma se logra hacer el diagnóstico de una hernia inguinal
encarcelada.
Datos importantes:
Edad de cirugía: en una hernia encarcelada lo ideal es operar en el momento del
diagnóstico, si no se opera en los primeros días posteriores al diagnóstico para evitar
complicaciones, lo preferible es operar al momento del diagnóstico.
Durante la cirugía: algunos cirujanos operan ambos lados del anillo inguinal (controversial)
otros realizan el test de GOLSTEIN que consiste en realizar un neumoperitoneo
diagnóstico, si paciente tiene clínica de una hernia inguinal izquierda, en el momento en
que se realiza la cirugía se introduce una sonda y se llena de aire (se introduce con
jeringa) a 20cc/Kg, el anestesiólogo verifica la ventilación para que no retenga CO2 y al
lado contralateral se palpa si manifiesta una hernia inguinal, si se manifiesta la hernia, se
opera ambos lados, hoy en día algunas hernias se realizan por vía laparoscópica, esto
permite observar de forma directa si el paciente tiene el anillo inguinal interno abierto o
permeable e igual se procede a cerrar.
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CRIPTORQUIDIA
• Es una anormalidad común, se habla de esta patología en los niños que no han
tenido un descenso testicular, ya sea unilateral o bilateral.
• 3-5 % de los hombres, incidencia 20 -33% mayor en pretérminos,
• Cuando son niños pretérmino (<30-33 semanas) muchos van a descender en las
primeras doce semanas después del nacimiento o bien, tienen hasta 6 meses para
realizar el descenso, por esto se programan las operaciones de estos pacientes a
partir de los 6 meses, en niños prematuros se espera más, sobre todo si tienen
cardiopatías asociadas u otro tipo de enfermedad.
• Lo ideal es que estos pacientes tengan el testículo posicionado (corregido) antes
de los 2 años, ya que en estudios de microscopia electrónica se ha visto que el
paciente podría tener atrofia testicular posterior a los 3 años de edad.
• En casos excepcionales se puede utilizar HCG simulando una adolescencia
temprana al estimular es testículo para el descenso y se pueden observar cambios
como vello púbico al niño o crecer el pene durante el efecto hormonal, se usa
durante 3-9 semanas en conjunto con endocrinología para verificar la respuesta al
tratamiento, hoy en día se sabe que pacientes con hernias inguinales no se
benefician de este tipo de tratamiento ya que tiene más desventajas que ventajas.
Este tratamiento se puede usar en niños prematuros que no han completado el
descenso testicular y no tienen hernias inguinales asociadas.
• En la unidad de neonatos se debe hacer una palpación adecuada de los pacientes
con criptorquidia bilateral para definir si realmente se trata de una ambigüedad
sexual o en algunos casos enviar cariotipo para saber si se trata de un paciente
XY o XX ya que muchas veces está asociado a síndromes cromosómicos que
producen ausencia de testículos a nivel escrotal.
El camino del descenso testicular: el testículo se forma cerca de la fosa inguinal durante el
desarrollo embriológico y luego desciende hasta alcanzar el escroto. Hay una parte en el
descenso que atraviesa la cavidad abdominal y podría quedarse alojado en la cavidad, en
estos casos se debe enviar un US y si no se encuentran los testículos a nivel inguinal,
estamos obligados a hacer un US abdominal para localizarlos (la mayoría de las veces se
encuentran cerca de la vejiga) y se realiza una orquidopexia inguinal, en los pacientes en
los que se encuentran intrabdominales se realiza una laparoscopia para colocar el
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testículo en su posición final. En los pacientes que no se palpa ningún testículo se debe
hacer cariotipo. A veces se puede palpar el remanente gonadal (testículo que nunca se
formó bien) cuando esta la gónada y esta se diferencia, acá se produce el remanente el
cual se retira y a veces se logra encontrar células propias de mujer, es raro pero se puede
asociar a cierto tipo de síndromes asociados a deformidad testicular. En estos casos se
debe posicionar los testículos lo más pronto posible para conservar la fertilidad, si uno se
encuentra intrabdominal y necesita laparoscopia pero no es posible realizarla y el otro
testículo se encuentra en la vejiga, se reposiciona por medio de orquidopexia antes de los
dos años.
Descenso testicular
- Dos fases: morfológica y hormonal, por esto si hay hernias puede que el
testículo no se desarrolle bien o si hay defectos de pared abdominal o
síndrome particular. La mayoría de las veces no hay problema morfológico ni
hormonal, simplemente el paciente nació prematuro.
- 10-15 semanas el gubernáculo se alarga en la primera fase queda muy cerca
de la región inguinal.
- 28-35 El gubernáculo migra a través del canal hacia la región escrotal para
posicionarse.
- El proceso vaginal se desarrolla como un divertículo peritoneal junto con la
elongación del gobernaculum crea el espacio dentro del cual se va a posicionar
el testículo, la obliteración debe cerrarse para no producir hernia inguinal.
Otras causas
- Anormalidades anatómicas (síndrome de Brun belly donde hay malformación
de la pared abdominal baja y exposición y extrofia de vejiga, no hay cierre de la
pared).
- Anormalidades fisiológicas.
- Eje hipotalámico pituitario-gonadal.
- Síndromes hormonales.
Testículos no descendidos
- Migración aberrante.
- Localización ectópica de un testículo en región perineal o prepúbica o en
región femoral, región inguinal o espacio subcutáneo. Por lo general este
testículo ectópico cuenta con un conducto espermático largo permite hacer el
descenso durante la cirugía.
- En los testículos no palpables hay un 1% que nunca se formaron, se manejan
con endocrinología para hacer pruebas hormonales verificando que el testículo
no este en camino al descenso.
- Un testículo no posicionado debe ser ubicado ya que existe un mayor riesgo de
desarrollo de cáncer testicular.
¿Por qué operar?
- Fertilidad anormal.
- Riesgo de tumor testicular en la vida adulta.
- Anormalidad cosmética, incluso pacientes a los cuales se les debe hacer una
orquiectomía secundaria a una torsión testicular o una atopia (no forman parte
de esta clase) existen prótesis de tres tamaños que se colocan de acuerdo a la
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edad, sin embargo, al ser de silicona el material provocó alergias y se dejó de
usar.
Clasificación
- Palpable si se encuentra en región inguinal.
- No palpable: incluye los intrabdominales con anillo inguinal cerrado y anillo
inguinal abierto, se envía US para localizar el testículo, si se encuentra con
ubicación inguinal se realiza una orquidopexia inguinal y si está abdominal se
hace una laparoscopia.
- 1% Puede ser que no exista o se desvanezca.
No palpable
• Incluye los intrabdominales (con anillo inguinal cerrado o anillo inguinal abierto en
la cirugía, no tiene otra trascendencia).
• Puede ser que no exista o se desvanezca
• Monorquia (presencia de un testículo, no hay problema en el desarrollo de
caracteres secundarios ni en su fertilidad) o anorquia (condición médica en donde
ambos testículos están ausentes en el nacimiento).
Criptorquidia
• Testículo no descendido verdadero: se encuentra desde pequeños.
• Testículo no descendido ectópico.
• Testículo no descendido yatrogénico es cuando esta colocado abajo y posterior a
una cirugía de hernia inguinal queda arriba o bien como parte de la cicatrización
queda mal colocado y se debe operar o se puede atrofiar.
• Importante saber que el 50% de los pacientes que tienen criptorquidia van a tener
hernia inguinal.
Testículo retráctil o en ascensor
• Es aquel que descendió en forma normal y se retrae en forma intermitente dentro
del conducto inguinal a consecuencia de la retracción del músculo cremáster.
Muchas veces esto es normal, se debe ver el desarrollo de la bolsita escrotal, si es
normal se puede concluir que el testículo para ahí la mayoría del día, cuando el
testículo tiene una deformación o es muy plano se puede decir que ese testículo
no pasa ahí la mayoría de las veces. Lo importante es saber que es necesario que
el paciente tenga alguno de los dos testículos bien posicionados.
Diagnóstico:
• Exploración física, al examen físico se va a encontrar la bolsita escrotal vacía en
neonatos o durante el baño las madres pueden encontrar un abultamiento en la
zona inguinal.
• Es importante la diferenciación entre testículo retráctil y criptorquidia baja o
“deslizante” y programar citas de control para verificar el crecimiento del testículo.
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Exploración:
• Posición supina (en adultos se hace de pie).
• Sentado con las piernas abiertas o de cuclillas.
• Primera maniobra para palpar: Recorrer con los dedos la región inguinal, se debe
palpar de forma bimanual y verificar si tiene el testículo en la bolsa escrotal.
• Hidrocele: es como una hernia pequeña, se opera después de los 18 meses de
edad porque podría obliterarse (hay comunicantes y no comunicantes). La madre
describe que el testículo cambia de tamaño según la posición del niño.
Testículo retráctil:
• La bolsa ipsilateral está bien desarrollada, el testículo va a tener un reflejo
cremastérico normal, probablemente no requiera cirugía.
• Criptorquidia: hay subdesarrollo de la bolsa del escroto.
Imágenes:
- Historia clínica de la madre.
• ULTRASONIDO.
• TOMOGRAFIA.
• RESONANCIA MAGNETICA.
• LAPAROSCOPIA 95% de sensibilidad en caso de no localizar el testículo con los
otros métodos diagnósticos, en muchas ocasiones si no se logra localizar el
testículo con US, se realiza la laparoscopia de una vez por su sensibilidad.
Fecundidad
• Testículo criptorquídico tiene características histológicas anormales.
• Histología: Descenso en la proporción de espermatogonias por túbulo y atrofia de
células de Leydig.
• Criptorquidia bilateral: Hasta 50% pueden tener problemas de fertilidad, en CR la
incidencia es más baja ya que se operan de forma oportuna.
Riesgo de malignidad
• 10 a 60 veces mayor en los sujetos con antecedente de criptorquidia.
• 7.4 veces de riesgo de malignidad sobre la población normal.
• El riesgo es más alto en los testículos que estaban en el abdomen (controversial).
• La malignidad más frecuente en los pacientes con los testículos intrabdominales
son los seminomas, y se dice que se manifiesta en la segunda década de la vida.
• El tumor más frecuente es el de células germinales.
Tratamiento
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La cirugía de la criptorquidia debe ser antes del año y a más tardar a los 2 años, después
de los 6 meses.
Cirugía laparoscópica: el paciente se posiciona para hacer la exploración inguinal, se
utiliza la torre, se hace una incisión a nivel umbilical y con una óptica se ve donde está
posicionado el testículo. En niños pequeños se usan instrumentos de 3mm.
Criptorquidia unilateral izquierda: ver el desarrollo de las dos bolsas escrotales, una se ve
más pequeña que la otra, esa es la comparación que se debe hacer, si está criptorquidico
y se palpa a nivel inguinal se opera, pero cuando es un testículo retráctil en el que si se
logra bajar pero se ve una bolsita poco desarrollada, mejor dejarlo posicionado en el sitio
que está porque la mayoría de las veces ese testículo no esta pasando hacia abajo.
Criptorquidia bilateral: ver el desarrollo de la bolsa escrotal (poco), si a pesar de que se
logra descender el testículo se ve ese desarrollo escrotal, probablemente los testículos no
pasan a la bolsa y hay que operar al paciente y dejarlos bien posicionados. La bolsa
escrotal se desarrolla con el tiempo.
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En resumen: si se palpa el testículo en la región inguinal se opera, si no se palpa se
puede hacer exploración bajo anestesia o US para ubicarlos y hacer laparoscopia. Hay
que recordar que si no se palpan los testículos y es bilateral, hay que hacer cariotipo.
Testículo intrabdominal en adolescente
Estudio gammagrafía con positrones para localizar el testículo, se encuentra
intrabdominal, si fuera bilateral se envían hormonas y se miden en sangre para ver si hay
cambios.
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FIMOSIS
Prepucio totalmente cerrado, tiene importancia en casos en los que el paciente tiene
patología urológica (hidronefrosis, doble sistema colector, ITU a repetición) puede
producir más riesgo de hacer infección y tiene indicación para circuncisión.
INDICACIONES PARA CIRCUNCISIÓN
-Trauma (le cayó el inodoro encima, lo mordió el perro, se prenso con el zipper, muchas
veces estas cicatrices cierran el prepucio y debe operarse)
-Balanitis a repetición.
-Infecciones urinarias documentadas.
Patología Urinaria (Mielomeningocele, Hidronefrosis).
Hernia umbilical
• Se opera después de los cuatro años de edad e incluso alguna literatura habla
después de los 6 años. Si la hernia persiste la cirugía es sencilla porque disminuye
el tamaño. La hernia importante es en el ombligo con piel encima, hay que hacer
diagnostico diferencial con hernias de cordón, persistencia de uraco, defecto en la
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pared con salida de intestino (gastrosquisis). Es más común en pacientes de raza
negra.
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