ABORTO COMPLETO
El aborto completo es un aborto espontáneo completo. Por lo general, existe un
historial de metrorragia, dolor abdominal y expulsión de tejido. Después de que
pasa el tejido, la paciente nota que el dolor cede y la metrorragia disminuye
significativamente 1.
Este aborto ocurre generalmente antes de las 8 semanas, ya que el producto no
se ha desarrollado completa mente y se expulsa completamente. El examen físico
revela presencia de sangre en la bóveda vaginal; un orificio cervical cerrado; y sin
sensibilidad del cuello uterino, útero, anexos o abdomen. La ecografía demuestra
un útero vacío 2.
ABORTO DIFERIDO O RETENIDO
Un aborto retenido es un aborto espontáneo en el que su feto no se desarrolló o
murió, pero la placenta y los tejidos embrionarios todavía están en su útero. Se
conoce más comúnmente como un aborto espontáneo retenido. A veces también
se le llama aborto espontáneo silencioso 3.
Normalmente, no existe ningún síntoma aparte de la amenorrea, y la paciente
descubre que el embarazo dejó de desarrollarse antes cuando no se observa o
escucha un latido fetal en el momento adecuado. Una ecografía suele confirmar el
diagnóstico. No hay hemorragia vaginal, dolor abdominal, paso de tejidos ni
cambios en el cuello uterino 4.
MANEJO MEDICO
Aborto Incompleto
Los abortos incompletos se tratan más comúnmente de forma expectante con un
seguimiento obstétrico frecuente y niveles de beta-hCG cuantitativos en serie. La
mayoría de estas mujeres expulsarán los fragmentos de la concepción por sí solas
sin necesidad de más tratamiento médico o quirúrgico 5.
Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesaria la hidratación intravenosa y
la medicación para el dolor. Si la hemorragia es grave, puede ser necesario
realizar transfusiones de sangre. Los pacientes deben ser ingresados por la
pérdida continua de sangre y vigilados para detectar un shock y una posible
evacuación quirúrgica 6.
Algunos obstetras manejarán médicamente los abortos incompletos con oxitocina
para ayudar a controlar el sangrado y misoprostol 600ug vía oral para ayudar a
que el útero se contraiga y complete el proceso del aborto. El tratamiento
quirúrgico con dilatación y curetaje es otra modalidad de tratamiento que se puede
utilizar, pero normalmente se reserva para pacientes inestables 7.
Aborto Completo
Por lo general, un aborto completo no necesita más tratamiento, ni médico ni
quirúrgico. Las pacientes no necesitan permanecer en el hospital cuando se
realiza un diagnóstico de aborto completo; estos pacientes generalmente son
enviados a casa 1.
Si existe evidencia acerca de una pérdida significativa de sangre, es posible que el
paciente deba permanecer en observación las 24 horas y recibir transfusiones de
sangre. Si existen dudas sobre una infección significativa, es posible que se
necesite una terapia con antibióticos intravenosos durante un período breve hasta
que desaparezcan la fiebre o los síntomas 3.
Aborto Retenido
La evacuación quirúrgica se considera el tratamiento estándar para el aborto
retenido, que se ha realizado ampliamente en todo el mundo en los últimos 50
años, sin embargo, últimamente se ha sugerido que el tratamiento medico o
expectante podría ser más adecuado en lugar de la evacuación quirúrgica 8.
El misoprostol sublingual de 600 ug o el misoprostol vaginal de 800 ug como
primera dosis son más eficaces para producir un aborto completo en
aproximadamente 24 horas. El tratamiento médico sólo se puede considerar en
mujeres sin las siguientes contraindicaciones: alergia conocida al misoprostol,
cesárea previa, estenosis mitral, hipertensión, glaucoma, asma bronquial 9.
MANEJO QUIRÚRGICO
Las pacientes que presenten complicaciones en el transcurso del aborto es
necesario ser intervenidos quirúrgicamente. El manejo quirúrgico con aspiración
manual endouterina es una técnica que puede realizarse de manera ambulatoria y
es una alternativa más económica que el legrado uterino 10.
Aspiración Manual Endouterina
Este procedimiento se puede usar alrededor de 5 a 12 semanas después del
último período menstrual (principios del primer trimestre). La AMEU se realiza
como un procedimiento quirúrgico ambulatorio con anestesia local mediante el
cual se logra la aspiración del contenido uterino mediante el uso de una jeringa
manual de presión negativa 11.
Todas las pacientes se deben de indicar un tratamiento antibiótico profiláctico ya
que se ha demostrado una reducción evidenciable de padecer una infección luego
del procedimiento. Puede ser necesario el uso de misprostol antes del
procedimiento para la dilatación del cérvix 9.
Legrado Uterino Instrumental
El legrado uterino instrumental es un procedimiento ampliamente utilizado para
este fin en todo el mundo, está dirigido a pacientes con un embarazo de 12 a 20
semanas Consiste en la extracción mecánica del contenido del útero con
dispositivos punzantes 5.
Una complicación, a menudo asociada con el manejo quirúrgico del aborto, es la
formación de adherencias intrauterinas. Estos están relacionados con el daño de
la membrana basal del endometrio en un útero grávido, justo cuando es más
vulnerable. La importancia de estas consecuencias es que las adherencias
intrauterinas se han relacionado con la infertilidad 6.
ABORTO SÉPTICO
El aborto séptico se refiere a cualquier aborto, espontáneo o inducido, que se
complica por una infección uterina, incluida la endometritis. El aborto séptico suele
referirse a los embarazos de menos de 20 semanas de gestación, mientras que
los de ≥20 semanas de gestación con infección intrauterina se describen como
con infección intraamniótica 5.
FISIOPATOLOGÍA
Los abortos sépticos, se producen debido a una extracción inadecuada, insegura o
insuficiente de los productos de la concepción. Estos productos de la concepción
se infectan, las bacterias se infiltran en el tejido de la placenta y la infección se
propaga hacia el útero a través del espacio interventricular materno, dando lugar a
una bacteriemia en el 60% de los casos 12.
Si la placenta infectada permanece durante un periodo de tiempo prolongado, las
bacterias pueden invadir el endometrio y el miometrio en tan sólo 6-12 horas. La
edad gestacional también se correlaciona con la gravedad de la infección y la
mortalidad, porque a medida que la placenta crece, también lo hace el volumen de
tejido que puede infectarse 13.
La mayoría de las bacterias que causan el aborto séptico provienen de la flora
vaginal; sin embargo, también se ha aislado un alto índice de bacterias
anaerobias. De hecho, el Peptostreptococcus anaerobio es el aislado sanguíneo
más común de los casos de aborto séptico 6.
Algunos organismos productores de toxinas, como el Clostridium perfringes, el
estreptococo del grupo A y algunas cepas de E. coli, proliferan rápidamente en el
interior de los tejidos muertos, se aíslan de la vasculatura y hacen que la terapia
antibiótica sea esencialmente ineficaz 12.
DIAGNOSTICO
El cuadro clínico de un aborto séptico es inespecífico, debido a que la infección se
localiza en la placenta y está en el útero, debido a eso en cierto casos la severidad
cuadro clínico se enmascara, por consiguiente es necesario realizar una historia
completa de la paciente para evaluar sus posibles factores de riesgo, así mismo
un examen físico adecuado, tomando mucho en cuenta sus signos vitales 14.
En el examen físico el paciente tiene una facie álgica, consecuencia del dolor
intenso que está padeciendo, la temperatura corporal es mayor a 38°C por la
injuria que está presente en el útero, en el examen abdominopélvico se refiere un
dolor intenso con presencia de fluido vaginal purulento 5.
Además de los análisis de sangre rutinarios, deben obtenerse hemocultivos y
cultivos cervicales aeróbicos y anaeróbicos para ayudar a guiar la futura terapia de
los obstetras. También es necesario una ecografía para buscar productos de la
concepción. En la paciente verdaderamente crítica, se justifica la realización de
estudios en busca de coagulación intravascular diseminada 6.
MANEJO
Al igual que otras formas de sepsis, la reanimación con líquidos por vía intravenosa y
antibióticos durante las primeras 24 a 48 horas hasta que el paciente esté afebril y parezca
mejorar clínicamente. Se utilizan vasopresores y transfusiones de sangre según sea necesario 5.
El régimen de antibióticos seleccionado debe cubrir patógenos aeróbicos y anaeróbicos
potenciales. Cabe señalar que se debe considerar la clindamicina en pacientes con sospecha de
albergar un organismo productor de toxinas, ya que parece tener un efecto antitoxina directo. El
régimen antibiótico más utilizado es la combinación de gentamicina (5mg/Kg/dia una sola
dosis) asociado a clindamicina (900 mg cada 8h) 14.
Además del tratamiento médico, uno de los factores más importantes para permitir la
recuperación completa del paciente es la eliminación de la fuente de la infección. Por lo tanto,
generalmente se requiere una intervención quirúrgica y/o médica para evacuar el contenido
uterino infectado 6.
Esto puede realizarse mediante una dilatación y legrado y/o utilizando misoprostol. La decisión
de qué método utilizar debe ser individualizada basándose en la presentación clínica de la
paciente, incluyendo una atención especial a los signos vitales para evaluar la estabilidad
hemodinámica, así como los hallazgos ecográficos 15.
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