Fecha:____________
Hora: ________
Lugar: _____________________________________
Nombre del usuario:
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Edad: _______
Diagnóstico Clínico: _________________________________________________________________
Dominancia: _______________
Hombro
Derecha Movimientos Izquierda
Flexión
Extensión
ABD
ADD
RE
RI
Codo
Derecha Movimientos Izquierda
Flexión
Extensión
Pronación
Supinación
Muñeca
Derecha Movimientos Izquierda
Flexión
Extensión
DR
DC
Pulgar
Derecho Movimientos Izquierdo
Flexión MF
Extensión MF
ABD MF
ADD MF
Oposición
Flexión IF
Extensión IF
Dedos
Derechos Movimientos Izquierdos
Flexión MF
Extensión MF
Flexión IFP
Extensión IFP
Flexión IFD
Extensión IFD
Raquis Cervical
Movimientos Rango
Flexión
Extensión
Inclinación lateral derecha
Inclinación lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda
Cadera
Derecha Movimientos Izquierda
Flexión
Extensión
ABD
ADD
RE
RI
Rodilla
Derecha Movimientos Izquierda
Flexión
Extensión
DR
DC
Tobillo
Derecha Movimientos Izquierda
Flexión
Extensión
Inversión
Eversión
Observaciones:_____________________________________________________________________
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Nombre de la persona evaluadora: _____________________________________________________
Firma: ____________________________