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ADMISION

Este documento contiene un registro de admisión de pacientes con secciones para registrar datos personales como apellidos, nombre, dirección, edad, sexo, estado civil e información de contacto. También incluye secciones para registrar admisiones nuevas y cambios en la información personal y de contacto de los pacientes.

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Nic Olita
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1 R E G I S T R O DE PRIMERA ADMISIÓN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD SEXO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN


FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

CÓDIGO

COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES


SECUEN

SECUEN
SUB

SUB
PRIME

PRIME
RA

RA
CÓDIGO CÓDIGO
Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA EDAD REFERIDO DE:
ADMISIONISTA ADMISIONISTA

1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20

3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

1
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

2
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

3
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD

4
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y C BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO


4 INFORMACIÓN ADICIONAL REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008 ADMISIÓN

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