SOLICITUD PARA EL OTORGAMIENTO DE LA ASISTENCIA ECONÓMICA
DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE LOS SUPUESTOS DE INCOMPATIBILIDAD CONTEMPLADOS EN EL ARTICULO 7 DE LA LEY N°31405
SEÑOR(A) DIRECTOR(A) DEL PROGRAMA INTEGRAL NACIONAL PARA EL BIENESTAR FAMILIAR
I. FECHA DE PRESENTACION DE LA SOLICITUD
(día) (mes) (año)
II. DATOS SOLICITANTE
N°
DNI NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIDAD N° Nacionalidad: SEXO F( ) M( ) EDAD
CARNET DE
EXTRANJERÍA Fecha de vigencia: Fecha de nacimiento:
(Adjuntar una copia simple)
COMUNIDAD
CENTRO POBLADO NATIVA
DEPARTAMENTO
(Sólo para el área rural) (Sólo en caso
corresponda)
NUCLEO URBANO
PROVINCIA (AAHH. Pueblo Joven,
Urbanización, etc.)
DOMICILIO
DIRECCION
DISTRITO (indicar tipo de vía , número,
mz, lote y piso)
REFERENCIA
(indicar cómo ubicar la
vivienda)
TELEFONO(S) CORREO ELECTRONICO
…............................................................................@....................................................
CONTACTO Autorizo expresamente la notificación al correo electrónico antes señalado de las comunicaciones y/o actos que correspondan en el marco del presente procedimiento de asistencia económica; de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N°27444, Ley del Procedmiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°004-2021-JUS. Asimismo, declaro mi compromiso de revisar
diariamente la dirección electrónica brindada.
III. DATOS DE LA NIÑA, NIÑO Y ADOLESCENTE
N° DE NNA EN ORFANDAD
PARENTESCO DEL
DOCUMENTOS QUE ADJUNTA A LA SOLICITUD
DNI N° SOLICITANTE CON NNA
EDAD
FECHA NACIMIENTO
(NNA EN NOMBRES Y APELLIDOS (NNA EN (1) Madre/Padre ACREDITA
N° ORDEN (NNA EN SITUACIÓN DE DEFENSORES ACREDITA
SITUACION DE (NNA EN SITUACIÓN DE ORFANDAD) SITUACIÓN DE (2) Tutor(a) Legal ACOGIMIENTO ACREDITA
ORFANDAD) DE DERECHOS ENFERMEDAD
ORFANDAD) ORFANDAD) (3) Otro pariente FAMILIAR O DISCAPACIDAD
HUMANOS CRÓNICA
(4) Otro no pariente TENENCIA
1 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
2 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
3 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
4 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
5 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
6 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
7 SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( ) SI( ) NO( )
IV. DATOS DE LA PERSONA FALLECIDA (MADRE O PADRE O AMBOS)
¿PADRE DEL NNA FALLECIDO? SI ( ) NO ( )
¿MADRE DEL NNA FALLECIDO? SI ( ) NO ( )
¿TUTOR LEGAL DEL NNA
SI ( ) NO ( )
FALLECIDO?
FALLECIDO DNI N° NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FALLECIMIENTO
PADRE
MADRE
TUTOR
LEGAL
V. DECLARACIONES JURADAS
5.1 Declaro que el/la/los niños(s), niña(s) y adolescente(s) no percibe/n pensión o subvención pública que tenga como causa el fallecimiento de su padre o madre o ambos; que no
se encuentra/n en algún centro de acogida residencial (CAR) público o privado; que no percibe/n pensión por el programa contigo del MIDIS o cualquier otra pensión o
subsidio otorgado por el estado.
5.2 Declaro que vivo en el mismo hogar que la(s) niña(s), niño(s) y adolescente(s), registrados en el presente formulario y que nos encontramos en situación de pobreza o pobreza
extrema.
5.3 En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y penales, según lo establecido en el artículo 411 del
Código Penal y del artículo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley N" 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N" 004-2019-JUS;
autorizando a efectuar la comprobación de la veracidad de la información declarada.
5.4 En caso, se otrogue la asistencia económica, declaro lo siguiente:
5.4.1 Otorgo mi consentimiento para el uso de datos personales (nombres y apellidos, DNI, teléfono fijo y/o móvil, y dirección de correo electrónico), además de brindar y
transferir esta información a entidades públicas o privadas, para atención en salud física o metal u otros servicios, contribuyentes al desarrollo integral de los niños,
niñas y adolescentes en orfandad por COVID-19, beneficiarios de la asistencia económica; expresando mi aceptación en forma libre, sin persuasión indebida, después
de haberme informado de manera precisa, suficiente y comprensible.
5.4.2 Me comprometo a utilizar la asistencia económica para los fines de alimentación, educación, salud física y mental, terapias de recuperación u otros asociados al
desarrollo integral de niñas, niños y adolescentes, al amparo de lo dispuesto en el numeral 4.2 del artículo 4 del Decreto Supremo N° 007-2022-MIMP
5.4.3 Otorgo mi consentimiento para el registro fotográfico (formato físico, digital o de otro tipo) del suscrito y/o de mi hijo/a o beneficiarios a mi cargo y uso de imágenes
para fines de carácter institucional (informes, reportes, presentaciones y otros no relacionados con la publicidad); expresado mi aceptación de forma libre, sin
persuasión indebida, después de haberme informado de manera precisa, suficiente y comprensible.
5.4.4 De existir cambios en los datos declarados en el presente formulario, me comprometo a informar la actualización de dichos datos y remitirlo en el formato
establecido por el INABIF.
Firma
Nombre y Apellido:
DNI o CE: Huella Digital
ANEXO 2
FORMATO DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE ADMINISTRADORES/AS Y BENEFICIARIOS/AS
DE LA ASISTENCIA ECONÓMICA EN EL MARCO DE LA LEY N°31405
SEÑOR(A) DIRECTOR(A) EJECUTIVO (A) DEL PROGRAMA INTEGRAL NACIONAL PARA EL BIENESTAR FAMILIAR
I. FECHA DE PRESENTACION
(día) (mes) (año)
II. DATOS PARA ACTUALIZAR DEL CUIDADOR Y/O ADMINISTRADOR/A
DNI: CARNET DE EXTRANJERIA: * NOMBRES Y APELLIDOS:
SEXO: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: PARENTESCO CON EL MENOR:
DATOS M( ) F( ) Padre ( ) Madre ( ) Otro ( ) **
PERSONALES
CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO 1: TELÉFONO 2:
Autorizo expresamente la notificación al correo electrónico antes señalado de las comunicaciones y/o actos que correspondan en el marco del presente
procedimiento de asistencia económica; de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N°27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°004-2021-JUS. Asimismo, declaro mi compromiso de revisar diariamente la
dirección electrónica brindada.
* Si el administrador es de nacionalidad extranjera, debe adjuntar ambas caras del Carnet de Extranjería vigente.
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:
CENTRO POBLADO: TIPO: Urbanización ( ) Asentamiento Humano ( ) Sector ( )
Pueblo Joven ( )
DATOS DE LA NÚCLEO
VIVIENDA URBANO Otro ( )
NOMBRE:
DIRECCIÓN: REFERENCIA DEL DOMICILIO:
III. DATOS DE/ LOS BENEFICIARIOS(AS)
N° DNI NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO N° DNI NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO
1 4
2 5
3 6
** De no ser la madre o padre de la niña, niño o adolescente beneficiario antes detallado señale el parentesco:
( ) Hermano(a) ( ) Abuelo(a) ( ) Tío(a) ( ) Otro:_______________________
Acredito representación legal con el documento: ………………………………………………………………………………………………………
VI. DECLARACIONES JURADAS
Declaro que el/la/los niños(s), niña(s) y adolescente(s) no percibe/n pensión o subvención pública que tenga como causa el fallecimiento de
su padre o madre o ambos; que no se encuentra/n en algún centro de acogida residencial (CAR) público o privado; que no percibe/n pensión
por el programa contigo del MIDIS o cualquier otra pensión o subsidio otorgado por el estado.
Declaro que vivo en el mismo hogar que la(s) niña(s), niño(s) y adolescente(s), registrados en el presente formato y que nos encontramos en
situación de pobreza o pobreza extrema.
Suscribo el presente documento señalando que la información consignada es verdadera y tiene valor de declaración jurada; en caso de
resultar falsa, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411 del Código Penal y del artículo 34 del Texto Único ordenado de
la Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS. Asimismo, autorizo a
efectuar la comprobación de la veracidad de la información declarada.
Asimismo, como administrador a cargo de un menor que percibe la asistencia económica en el marco de la Ley 31405 , declaro lo siguiente:
▪ Otorgo mi consentimiento para el uso de datos personales (nombres y apellidos, DNI, teléfono fijo y/o móvil, y dirección de correo
electrónico), además de brindar y transferir esta información a entidades públicas o privadas, para atención en salud física o metal
u otros servicios, contribuyentes al desarrollo integral de los niños, niñas y adolescentes en condición de orfandad, beneficiarios
de la asistencia económica; expresando mi aceptación en forma libre, sin persuasión indebida, después de haberme informado de
manera precisa, suficiente y comprensible.
▪ Me comprometo a utilizar la asistencia económica para los fines de alimentación, educación, salud física y mental, terapias de
recuperación u otros asociados al desarrollo integral de niñas, niños y adolescentes, al amparo de lo dispuesto en el numeral 4.2
del artículo 4 del Decreto Supremo N° 007-2022-MIMP.
▪ Otorgo mi consentimiento para el registro fotográfico (formato físico, digital o de otro tipo) del suscrito y/o de mi hijo/a o
beneficiarios a mi cargo y uso de imágenes para fines de carácter institucional (informes, reportes, presentaciones y otros no
relacionados con la publicidad); expresado mi aceptación de forma libre, sin persuasión indebida, después de haberme informado
de manera precisa, suficiente y comprensible.
▪ De existir cambios en los datos declarados en el presente formulario, me comprometo a informar dichos datos al INABIF.
En señal de conformidad, firmo la presente a los días del mes de de 202_.
Firma y/o Huella
Nombre y Apellido:
DNI o CE:
INABIF
El Inabif entrega una asistencia económica
mensual de 200 soles, abonada cada dos
meses, a niñas, niños y adolescentes en
situación de orfandad por la muerte de su
madre, padre, o ambos, o de su tutor legal.
Registra tu formulario aquí:
Requisitos:
1 2 3
Estar inscritos en el Ser miembro de un Completar el formato
Registro de hogar en situación de de solicitud y la
Información de Niñas, pobreza o pobreza declaración jurada.
Niños y Adolescentes extrema, según el Los extranjeros deben
en Situación de Padrón General de adjuntar la copia del
Orfandad del Reniec. Hogares del SISFOH. Carné de Extranjería.
Para mayor información ingresa a:
[Link]
Canales de atención a nivel nacional
orfandaduniversal@[Link] Av. San Martín 685,
Pueblo Libre, Lima.
951300285 / 940247383 / 940229496 Acércate a la oficina del MIMP
más cercana a tu domicilio.
