ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

H)

FECHA

DIA DE INTERNACIÓN

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA

PULSO

TEMP

2 BALANCE HÍDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC

VÍA ORAL

TOTAL

ORINA
ELIMINACIONES

DRENAJE
CC

OTROS

TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE
DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FÍSICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACIÓN VÍA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.020 / 2008

 ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N ° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

5 DIAGNOSTICOS INGRESO PRE= PRESUNTIVO CIE PRE DEF 6 DIAGNOSTICOS EGRESO PRE= PRESUNTIVO CIE PRE DEF
DEF= DEFINITIVO DEF= DEFINITIVO
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO EN CASO DE REFERENCIA INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

8 MÉDICOS TRATANTES
PERIODO DE
NOMBRES SERVICIO ESPECIALIDAD RESPONSABILIDAD
1
2
3
4

9 EGRESO
DEFUNCION MENOS DE 48 DEFUNCION MAS DE 48
ALTA DEFINITIVA ALTA TANSITORIA RETIRO NO AUTORIZADO HORAS HORAS

ASINTOMATICO INCAPACIDAD LEVE INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDA GRAVE REFERENCIA

DÍAS DE ESTADA DIAS DE INCAPACIDAD

CODIGO
NUMERO DE
FECHA HORA NOMBRE DEL PROFECIONAL FIRMA HOJAS
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)
 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD

1 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL PROFESIONAL TRATANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

PROPÓSITOS TERAPIA Y PROCEDIMIENTOS PROPUESTOS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES CLÍNICAS

NOMBRE DEL PROFESIONAL TRATANTE ESPECIALIDAD TELÉFONO

CÓDIGO FIRMA

2 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL CIRUJANO SOBRE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

PROPÓSITOS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PROPUESTAS

RESULTADOS ESPERADOS RIESGO DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

3 INFORMACIÓN ENTREGADA POR EL ANESTESIÓLOGO SOBRE LA ANESTESIA

PROPÓSITOS ANESTESIA PROPUESTA

RESULTADOS ESPERADOS RIESGOS DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS

NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO ESPECIALIDAD TELÉFONO CÓDIGO FIRMA

4 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

FIRMAS DEL PACIENTE
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO SATISFACTORIAMENTE ACERCA DE LOS MOTIVOS Y PROPÓSITOS DEL
A TRATAMIENTO PLANIFICADO PARA MI ENFERMEDAD

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE
B EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD

CONSIENTO A QUE SE REALICEN LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS, PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS

C NECESARIOS PARA MI ENFERMEDAD

D CONSIENTO A QUE ME ADMINISTREN LA ANESTESIA PROPUESTA

HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO
E ACERCA DE LOS RESULTADOS

F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO

EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
G RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)

HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
H CONSIDERE NECESARIO.

DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
I PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES
DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

5 CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL

COMO RESPONSABLE LEGAL DEL PACIENTE, QUE HA SIDO CONSIDERADO POR AHORA IMPOSIBILITADO PARA DECIDIR EN FORMA AUTÓNOMA SU CONSENTIMIENTO,
AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN ESTE DOCUMENTO.

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008 CONSENTIMIENTO INFORMADO

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. COD. NUMERO DE
UO LOCALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA
PARRO CANT PROVI
QUIA ÓN NCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA

1 AUTORIZACIÓN PARA CIRUGÍA, TRATAMIENTO CLÍNICO O PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO

AUTORIZO AL PROFESIONAL TRATANTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD PARA REALIZAR LAS OPERACIONES QUIRÚRGICAS,
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y
TRATAMIENTOS CLÍNICOS PROPUESTOS Y NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CEDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA

TESTIGO CIUDADANÍA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

2 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABORTO

DECLARO QUE NINGÚN PROFESIONAL O FUNCIONARIO DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD HA REALIZADO PROCEDIMIENTOS PARA
PROVOCAR ESTE ABORTO Y QUE
INGRESO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE PARA RECIBIR EL TRATAMIENTO NECESARIO PARA MI ENFERMEDAD
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

3 EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR ABANDONO DE HOSPITAL SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA

DECLARO QUE ME RETIRO VOLUNTARIAMENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD Y EXONERO AL PROFESIONAL TRATANTE Y AL
PERSONAL ADMINISTRATIVO POR
LOS RIESGOS A LA SALUD, QUE ME HAN ADVERTIDO CLARAMENTE
NOMBRE DEL PACIENTE TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL PROFESIONAL DE LA SALUD TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

4 RETIRO DE MENOR DE EDAD O PERSONA INCAPACITADA

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO DE SALUD, BAJO MI RESPONSABILIDAD DEBIDAMENTE CERTIFICADA, CON LA AUTORIZACIÓN MÉDICA
CORRESPONDIENTE

DECLARO QUE RETIRO AL PACIENTE DE ESTE ESTABLECIMIENTO, BAJO MI RESPONSABILIDAD Y SIN LA AUTORIZACIÓN DEL PROFESIONAL TRATANTE HE SIDO
ADVERTIDO DE LAS CONSECUENCIAS DE ESTE ACTO NO AUTORIZADO Y ASUMO TODA LA RESPONSABILIDAD POR LAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

MARCAR "X" EN LA CELDA QUE CORRESPONDA

5 AUTORIZACIÓN DE EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS PARA DONACIÓN Y/O TRASPLANTE

AUTORIZO AL PERSONAL DE SALUD DE ESTE ESTABLECIMIENTO PARA QUE EN VIDA SE ME EXTRAIGA EL O LOS ÓRGANOS CONVENIDOS,
DONADOS PARA EL TRASPLANTE EN EL RECEPTOR SEÑALADO

AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE

NOMBRE DE LOS
ÓRGANOS
DONADOS RECEPTORES
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE FIRMA

CIUDADANÍA

CÉDULA DE FIRMA
NOMBRE DEL PROFESIONAL TELÉFONO CIUDADANÍA
TRATANTE PARENTESCO

6 AUTORIZACIÓN PARA NECROPSIA

AUTORIZO AL MÉDICO AUTORIZADO DE ESTE HOSPITAL PARA QUE PRACTIQUE LA NECROPSIA AL CADÁVER DEL FALLECIDO

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

NOMBRE DEL MEDICO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.024 / 2008

AUTORIZACIÓN, EXONERACIÓN Y RETIRO
 ANOTACIONES DE ENFERMERIA
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO(M‐F) SERVICIO NUMERO DE HISTORIA

FECHA
(DIA‐MES‐AÑO) OBSERVACIONES
Y HORA
 FORMULARIO DE CONTABLE DE MATERIAL QUIRURGICO
HOSPITAL DEL DIA FECHA DE ELABORACION: 4-03-2023
FORMULARIO DE PROCEDIMIENTO FECHA DE EDICION: 05-03-2023
QUIRURGICO Y CONTAJE DE
MATERIAL BLANCO
VERCION 001
SEVICIO: EMERGENCIA: CENTRO QUIRURGICO: OTROS:
FECHA: HORA:
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
APELLIDOS: NOMBRES:
CEDULA DE INDENTIDAD: EDAD:
DATOS QUIRURGICOS
DIAGNOSTICO PRE OPERATORIO:
DIAGNOSTICO POST OPERATORIO
PROCEDIMIENTO REALIZADO:
CIRUJANO: AYUDANTE:

INSTRUMENTISTA: CIRCULANTE:
ANESTESIOLOGO: ANESTESIA:
POSICIÓN DEL PACIENTE: IMPLEMENTOS USADOS:
CAMPO QUIRÚRGICO PREPARADO: SI NO
SOLUCION UTILIZADA:
COLOCACIÓN ELECTRO CAUTERIO:
CORTE: COAGULACIÓN:
TIEMPO DE ANESTESIA: : A : TOTAL : TIEMPO DE PROCEDIMIENTO: A
ADMINISTRACION DE HEMODERIVADOS: SI NO TOTAL:
GLOBULOS ROJOS : SOLUCION UTILIZADA EN CAVIDAD ABDOMINAL:
PLAQUETAS: SI NO
PLASMA: CLORURO DE SODIO:
OTROS: SI NO
CANTIDAD: ML
CONDICION POS OPERATORIA SI NO MUESTRAS HISTOPATOLÓGICAS
ESTABLE: MUESTRA HISTOPATOLOGICA: SI NO
CRITICO: NOMBRE DE LA MUESTRA:
INTERMEDIO:
FALLECIDO: ENVIO DE MUESTRA HISTOPATOLOGICA
LABORATORIO: SI NO
PATOLOGIA: SI NO
MORGUE: SI NO
CONTROL DE INTRUMENTAL Y MATERIAL BLANCO
CONTROL DE INTRUMENTAL REVISION:
LEGRADO: EQUIPOS:____________________________________ CANTIDAD DE PIEZAS:
___________________________________
NOVEDADES:_______________________________
____________________________________________
OTROS:________________________________________ ____________________________________________

CONTROL DE MATERIAL BLANCO Y CORTOPUNZANTES

MATERIAL: SI NO CANTIDAD PREQUIRURGICA CANTIDAD POSQUIRURGICA NOVEDADES:
GASAS:
MONTADITAS:
MONTADAS:
AGUJAS:
BISTURIS:
OTROS:

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

ANESTESIÓLOGO INSTRUMENTISTA FIRMA Y SELLO CIRCULANTE
 LISTA DE VERIFICACION DE CIRUGIA SEGURA
NOMBRE DEL PACIENTE: UNICODIGO: FECHA:

Nº DE HISTORIA CLINICA: EDAD:

PROCEDIMIENTO: Nº QUIROFANO:

ENTADA PAUSA QUIRÚRGICA SALIDA

(ANTES DE LA INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA) (ANTES DE LA INCISIÓN CUTÁNEA) (ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE QUIRÓFANO)

EL PACIENTE HA CONFIRMADO: CONFIRMACION QUE TODOS LOS MIENBROS

SI NO DEL EQUIPO SE HAN PRESENTADO POR SU EL RESPONSABLE DE LA LISTA DE CHEQUEO CONFIRMA
SU IDENTIDAD NOMBRE Y FUNCION: VERBALMENTE CON EL QUIPO QUIRURGICO:
SITIO QUIRURGICO
EL PROCEDIMIENTO SI NO EL RECUENTO FINAL DE MATERIAL BLANCO E INTRUMENTAL
SU CONCENTIMIENTO VERBAL QUIRURGICO (PREVIO AL CIERRE) ESTE COMPLETO:
Y ESCRITO RESPONSABLE DE LOSTA DE CHEQUEO
CONFIRMA VERBALMENTE CON EN EL QUIPO SI NO
DEMARCACION DEL SITIO QUIRURGICO QUIRURGICO: HUBO NECESIDAD DE EMPAQUETAR AL PACIENTE
SI NO NO PROCEDE SI NO SI NO
IDENTIDAD DEL PACIENTE REGISTRE EL NUMERO DE COMPRESAS:
SE HA COMPLEMENTADO EL CONTROL SITIO QUIRURGICO
FORMAL DEL INTRUMENTAL ANESTESICO, PROCEDIMIENTO (LATERALIDAD) NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO REALIZADO
MEDICACION
Y RIESGO ANASTESICO: PREVISION DE EVENTOS CRITICOS
SI NO
EQUIPO DE INTUBACION EL CIRUJANO EXPRESA:
EQUIPO DE ASPIRACION DE SI NO CLASIFICACION DE LA HERIDA:
VIA AEREA DURACION DEL PROCEDIMIENTO
SISTEMA DE VENTILACION PERDIDA PREVISTA DE SANGRE LIMPIA LIMPIA‐CONTAMINADA
OXIGENO CONTAMINADA SUCIA
FARMACOS INHALADOS EL ANESTESIOLOGO EXPRESA ALGUN
MEDICACION PROBLEMA ESPECIFICO
TOMA DE MUESTRAS
PULSOXIMETRO COLOCADO EN EL PACIENTE SI NO SI NO
Y FUNCIONANDO
EQUIPO DE ENFERMERIA Y/O ETIQUETADO DE LAS MUESTRAS (NOMBRES Y
SI NO INTRUMENTACION QUIRURGICA REVISA: APELLIDOS COMPLETOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA
SI NO FECHA)
CAPNOGRAFO COLOCADO Y FUNCIONANDO
SI NO NO PROCEDE ESTERILIDAD (CON RESULTADO DE SI NO
INDICADORES E INTERGRADORES QUIMICOS
TIENE EL PACIENTE ALERGIAS CONOCIDAS INTERNOS Y EXTERNOS) IDENTIFIQUE EL TIPO DE MUESTRA A ENVIAR
SI NO CUALES: CITOQUIMICO N.º
RECUENTO INICIAL DE MATERIAL BLANCO E NOMBRE:
INTRUMENTAL QUIRUGICO
VIA AEREA DIFICIL/RIESGO DE ASPIRACION: CULTIVOS N.º
SI, HAY INSTRUMENTAL Y EQUIPOS DUDAS O PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL NOMBRE:
DISPONIBLES MATERIAL Y EQUIPOS
NO ANATOMOPATOLOGICO N.º
RIESGO DE HEMORRAGIA > 500ML (7 ML/KG SE HA ADMINISTRADO PROFILAXIS ANTIBIOTICA NOMBRE:
EN NIÑOS) : EN LOS ULTIMOS 60 MINUTOS
SI, Y SE HA PREVISTO LA DISPONIBILIDAD OTROS:
DE ACCESO INTRAVENOSO Y LIQUIDOS SI NO NO PROCEDE
ADECUADOS
NO DISPONE DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS SI HAY PROBLEMAS QUE RESOLVER, RELACIONADOS
SE HA CONFIRMADO LA RESERVA DE ESENCIALES PARA EL PROCEDIMIENTO CON EL INSTRUMENTAL Y EQUIPOS
HEMODERIVADOS CON EL LABORATORIO: QUIRUGICO
SI NO
SI NO NO APLICA SI NO NO PROCEDE CUALES:

EL CIRUJANO, EL ANESTESIOLOGO Y EL PRESONAL DE

ENFERMERIA REVISAN LOS PRINCIPALES ASPECTOS DELA
RECUPERACION DEL PACIENTE
SI NO
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

NOMBRE COMPLETO DE LA PERSON NOMBRE DEL CIRUJANO NOMBRE COMPLETO DEL

RESPONSABLE DE LA LISTA DE
VERIFICACION ANESTESIOLOGO
 SEXO Nº DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO (M‐F) HOJA
Nº DE HISTORIA

ESCRIBIR CON ROJO LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS Y OTROS

PRODUCTOS (ENFERMERÍA)

1 EVOLUCION 2 PERCRIPCIONES FIRMAR AL PIE DE CADA PRESCRIPCIÓN

ADMINISTR.
FECHA FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(DIA/MES/AÑO)
HORA NOTAS DE EVOLUCION PARA ENFERMERÍA Y OTRO PERSONAL
FÁRMACOS
Y OTROS

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES (1)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2008
A. DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO/PACIENTE
INSTITUCIÓN DE SISTEMA UNICODICO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA NUMERO DE ARCHIVO
ÚNICA
PRIVADA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD CONDICION DE EDAD(MARCAR)
H D M A

B. DIAGNOSTICOS CIE
1.
PRE OPERATORIO: 2.
3.
1.
POST OPERATORIO: 2.
3.
C. PROCEDIMIENTO EFECTIVA EMERGENCIA URGENCIA

PROYECTADO:

REALIZADO:
D. INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
CIRUJANO 1: INSTRUMENTISTA:
CIRUJANO 2: CIRCULANTE:
PRIMER AYUDANTE: ANESTESIÓLOGO:
SEGUNDO AYUDANTE: AYUDANTE DE ANESTESIA:
TERCER AYUDANTE: OTROS:
E. TIPO DE ANESTESIA GENERAL REGIONAL SEDACION OTROS
F. TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIA MES AÑO HORA DE INICIO HORA DE TERMINACION
FECHA DE LA OPERACIÓN
DIERESIS:

EXPOSICIÓN Y EXPLORACIÓN:

HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

G. COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

PERDIDA SANGUINEA TOTAL: SANGRADO APROXIMADO: USO DE MATERIAL PROTESICO:

SI NO
DESCRIPCIÓN:

H. EXÁMENES HISTOPATOLÓGICOS
TRANSQUIRÚRGICO:

BIOPSIA POR CONGELACIÓN: RESULTADO:

SI NO
PATÓLOGO QUE REPORTA:
HISTOPATOLÓGICO: SI NO
MUESTRA:

I. DIAGRAMA DEL PROCEDIMIENTO

J. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

NOMBRE Y APELLIDO ESPECIALIDAD FIRMA SELLO Y NUMERO DE DOCUMENTO
DE IDENTIDAD
 REGISTRO ANESTÉSICO
, EDAD I! SEXO PESO GR. Nº H/Sf CLIN FECHA OUIROFANC
APELLIDOS ELECT. □ YI.NG

NOMBRES EMERG.C 11

GRADO HOSP. ¡J Diag. Preop. CIRUGIA PROPUESTA . --

SERVICIO C.E. LJ r C.I.:

CIRUJANO ANESTESIÓLOGO INSTRUMENTISTA
AYUDANTES AYUDANTES CIRCULANTE
REGIÓN
OPERATORIA
AGENTES y FÁRMACOS HORA 15 30 45 T15 30 45• 15 30 45 15 30 45 15 30 45
:
02 L/min.
SN lntradural '
SN Elttradural
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Columna 1
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O.R.l.
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OTRA SIMBOLOS

V. N" 1 Calibre sitio

IV. N° 2 Calibre sitio 1
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1
IV. Nº 4 Calibre sitio
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CIRCU:TO RAQUÍDEA
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1\11ASCARll lA :J e AGLJjA1'1"
PUNCIÓN l. MEDIA E EXPAN OR ce
CIRUGÍA REAIIZADA
o □
(ANULA NIVEL TOTAL
:qAQUEOSTOM. =i iNTUBAC!ON
□ □
B□
BLOQUEO PLEXO SANGRAD! ----
ORAL NASAL A CIEGAS u
□
BLOQUEO NERVIO URESIS REOPERACIONES A LAS
. AH:NGOSC.
HOJA RECTA □□
=:) HOJA CURVA.
FIBRA ÓPTICA
□
REGIONAL IV
LOCAL [j POITNCIAL o CONI ICIONES AL SALIR
P. !NSENS.
BALANCE
COMPLICACIÓN
ASPIRACIÓN
VÓMITO
LARINGOEIP

□ □
CONDUCTOR ANEST. TÓPICA T�CNICAS ESPECIALES HIPOITNSIÓN BRONCOFSP
TOBO N° __ BALóN0 TAPONO INTUBADO ARRITMIAS
o□ OBSERVA• 7IONES
HIPOITNSIÓN HIPOTERMIA [j fXTUBADO HIPERTENSIÓN
DJfJCULTAD_I_ 2_3_4__ ·u.c.1. n FALLECE 1
□
CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA RECUP PERF. DURAM. TAQUICARDIA
W DE INTENTOS HEMODILUC AU ro TRANSF REACC. ALERG BRADICARDIA

□
VENTILADOR OTRAS OTRA NINGUNA
V. TIDAL
□
FR. ; 1 1 MIN'S MIN 10MINl FETO
'-'1cOa02 PEEP :1 1 / MUERTO FIRMA ,