Metas internacionales / acciones esenciales

1. IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE

Objetivo – Mejorar la precisión de la identificación del paciente, utilizando al menos

dos datos para identificar al paciente (nombre completo y fecha de nacimiento). Que
permita prevenir errores que involucran al px equivocado.

Acción esencial 1 A Identificación del paciente

• El personal de salud debe identificar al px desde que solicita la atención

(Nombre completo/ fecha de nacimiento)
• Nacimientos múltiples adicionalmente utilizar un identificador numérico según
el orden del nacimiento
• Identificación para pacientes que ingresen como desconocidos y que por su
estado de conciencia no puedan proporcionar sus datos

Datos identificadores para desconocidos:

• Utilizar la palabra desconocido • Alguna seña particular

• Género del paciente • Fecha y hora de ingreso
• dad aparente • Algún dato sobre la forma en que ingresó

Para el caso de arribo masivo de pacientes desconocidos utilizar un identificador

numérico según el orden progresivo de ingreso luego de la palabra desconocido

• En todos los documentos que se generen durante el proceso de atención

escribir los dos identificadores del paciente.
• El personal que registre los identificadores confirma con el paciente. En
caso de que el paciente no esté en condiciones de responder o se trate de
un menor de edad, verificar los datos con algún familiar, cuidador o
acompañante.

Acción esencial 1 B De la estandarización en pacientes

encamados/hospitalizados

Tarjeta de cabecera o pie de cama

• Colocar en la cabecera o a pie de cama de los pacientes hospitalizados, así

como en los lugares donde se administren tratamientos de hemodiálisis,
quimioterapia, radioterapia, recuperación quirúrgica y cirugía de corta estancia.
• Colocar los dos datos de identificación
 • Además de los datos de identificación del paciente, en este documento es
recomendable anotar: grupo sanguíneo y el factor Rh, alergias, edad, riesgo de
trasmisión,
• La escala de Valoración de Riesgo de Caídas.

Brazalete o pulsera

• Colocar en los pacientes hospitalizados, hemodiálisis, quimioterapia,

radioterapia, medicina nuclear y cirugía de corta estancia.
• Colocar en la extremidad, que no dificulte su atención. Cuando no se pueda se
coloca en la tarjeta de cabecera o a pie de cama.
• Colocar al menos dos datos de identificación
• Reemplazar la pulsera, cuando exista cualquier duda de la información.
• Cuando exista cualquier duda respecto de los dos identificadores NO se
realizará ningún procedimiento o intervención, hasta corroborar dichos datos.
• Cuando la vida del paciente corra peligro, se tiene que priorizar la atención
antes de la identificación del paciente.
• En el recién nacido tiene que colocarse inmediatamente dos brazaletes, una en
la muñeca derecha y otro en el tobillo izquierdo, con los datos de identificación
de la madre (apellidos), la fecha de nacimiento y sexo. Esta información tiene
que confirmarse con la madre.

Acción esencial 1 C De la identificación del paciente previo a los momentos

críticos de la atención

El personal de salud tiene que comprobar los datos de identificación del paciente
justo antes de al menos los siguientes momentos críticos:

• Administración de todo tipo de medicamentos.

• Administración de infusiones intravenosas
• Transfusión de sangre y hemocomponentes.
• Realizar procedimientos médicos o quirúrgicos.
• Realización de estudios de gabinete, laboratorio clínico y patología.
• Traslados dentro o fuera del EAM.
• Dotación de dietas.
• Inicio de la terapia de remplazo renal con hemodiálisis.
• Aplicación de biológicos.
• Realización de cualquier procedimiento o tratamiento invasivo de alto riesgo
• Cualquier procedimiento a px que sean menores de edad, estén inconscientes,
los datos de identificación se tienen que validar con su familiar.
 • Los cadáveres se identifican usando al menos los datos de identificación. En
caso de defunciones de productos múltiples (gemelares, trillizos, etc.,)
adicionalmente utilizar un identificador numérico según corresponda al orden
progresivo de nacimiento.

Acción esencial 1 D De la identificación de soluciones intravenosas y

dispositivos utilizados en el paciente

• Registrar en los membretes de las soluciones intravenosas los datos de

identificación del paciente, además del nombre de la solución y/o
componentes (incluidos fármacos), duración de solución, fecha y hora de
instalación.
• Al colocar sondas y catéteres en los pacientes, colocar un membrete con los
datos de identificación del dispositivo, (calibre para accesos vasculares), fecha
y hora de instalación.
• Para soluciones intravenosas, sondas y catéteres, deben existir registros en el
expediente clínico que identifiquen quién preparó y administró o instaló.

Acción esencial 1 E De la identificación en estudios de imagenología físicos o

digitales, laboratorio clínico y patología

• Las solicitudes contarán con los datos de identificación de paciente, fecha,

identificación del solicitante, estudio solicitado y diagnóstico probable.
• Las placas radiográficas tienen que contener los datos de identificación del
paciente, fecha y hora del estudio, identificación del establecimiento.
• El personal tiene que cotejar que los datos de la etiqueta del recipiente de la
muestra coinciden con los datos de las solicitudes

Acción esencial 1 F De la identificación de piezas anatómicas y cadáveres

• Es indispensable la identificación de piezas anatómicas y cadáveres al menos

con los dos identificadores.

2. COMUNICACIÓN EFECTIVA

Objetivo - Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, paciente,

familiar; para obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso
de atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de indicaciones
verbales y/o telefónicas, mediante el protocolo Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar.
Acción esencial 2 A Acciones para mejorar la comunicación entre el equipo
médico

• Implementar el protocolo Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar, para recibir

órdenes/indicaciones verbales o telefónicos.
• Implementar el proceso estructurado y estandarizado de comunicación que
permita llevar a cabo una entrega clara, precisa, completa y oportuna de la
información del paciente durante las transiciones.

Acción Esencial 2 B De la emisión y recepción de las indicaciones verbales y/ o

telefónicas relacionadas con la atención de los pacientes, resultados de
laboratorio o gabinete

Acción Esencial 2 B 1 Del proceso de escuchar-escribir-leer-confirmar

El personal de salud que reciba vía verbal o telefónica cualquier indicación tiene que
anotar dicha información recibida en el formato o documento estandarizado del
expediente clínico como se indica a continuación:

• Los datos para registrar son: identificación del paciente, nombre, cargo y firma
de la persona que emitió la indicación o resultado, quien recibe la indicación o
resultado, fecha y hora en la que se recibió.

Acción Esencial 2 B 2 De la emisión y recepción de las órdenes verbales y/o

telefónicas en urgencias y servicios críticos con el proceso de escuchar-repetir y
confirmar

• La persona que recibe las indicaciones tiene que escucharla atentamente.

• La persona que recibe las indicaciones tiene que repetirla en voz alta.
• La persona que emitió las indicaciones tiene que confirmar que la información
es correcta.
• Es indispensable que la información se transcriba en el expediente clínico y sea
firmada por el médico responsable

Acción Esencial 2 C De la comunicación durante la trasferencia de pacientes

Se utilizarán herramientas de comunicación entre profesionales de la salud durante la

transferencia de pacientes de un servicio a otro, durante los cambios de turno o
cuando sea referido a otra unidad con los siguientes datos:

Situación:
 • Referir los datos de identificación del px y el servicio en que se encuentra
hospitalizado.
• Describir brevemente el problema del paciente, su condición actual, aspectos
clínicos relevantes incluyendo signos vitales.

Antecedentes:
• Motivo y fecha de ingreso. • Líquidos administrados y/o soluciones parenterales.
• Datos significativos de la historia clínica. • Alergias
• Diagnóstico principal de ingreso. • Resultados de laboratorio o de imágenes relevantes.
• Procedimientos realizados. • Dispositivos invasivos.
• Medicación administrada. • Cualquier otra información clínica útil.

Evaluación:

• El personal de salud tiene que comunicar cómo considera el problema y cuál

puede ser la causa subyacente de la condición del paciente.
• Dentro de la evaluación se toma el estado de conciencia, la evolución y escalas
de valoración como son las de riesgo de caídas, úlceras por presión y de dolor.

Acción Esencial 2 D De las prescripciones médicas y de las anotaciones en

documentos

• Escribir con letra legible.

• Colocar siempre un espacio entre el nombre completo del medicamento con la
sustancia activa, la dosis y las unidades de dosificación. Especialmente en
medicamentos que tengan la terminación “–ol” se tiene que mantener un
espacio entre este y la dosis, ya que puede confundirse con números “01”.
• Cuando la dosis es un número entero, nunca tiene que escribirse un punto
decimal y un cero a la derecha de dicho punto decimal (ej. correcto 30,
incorrecto 30.0).
• Cuando la dosis es menor a un número entero, siempre se colocará un cero
previo al punto decimal, seguido del número de la dosis. (ej. correcto 0.50,
incorrecto .50)
• Cuando la dosis es un número superior a 1,000, siempre tiene que utilizar
“comas” (,) para separar los millares, o utilizar las palabras “Mil” o “1 millón”.
(ej. correcto 1,000, incorrecto 1000).
• Nunca tiene que abreviarse las palabras: unidad, microgramos, día, una vez al
día, por razón necesaria, unidades, unidades internacionales, intranasal,
subcutáneo, intravenoso, intramuscular, más, durante y por.
Acción Esencial 2 E De la notificación de valores críticos de laboratorio, patología
y estudios de gabinete

• Los responsables del laboratorio, patología o gabinete notifican de manera

inmediata al personal responsable del paciente, utilizando el protocolo
escuchar-escribir-leer y confirmar, quien registrará en el expediente clínico.
• En pacientes de consulta externa, cada personal tiene que contar con un
procedimiento para comunicar los resultados críticos a los pacientes.

Acción Esencial 2 F De la referencia y/o contra referencia del paciente

Tiene que elaborarla un médico y contener:

• Contar con los dos datos de identificación del paciente

• Resumen clínico, que contenga motivo del envío, diagnóstico y tratamiento.
• Datos de identificación del personal que envía y del receptor.
• Fecha y hora que fue referido y en la que se recibió el paciente.
• Nombre completo y firma de quien lo envía y de quien lo recibe.

Acción Esencial 2 G Del egreso del paciente

Tiene que elaborarlo el médico y contener:

• Datos de identificación del paciente

• Fecha de ingreso/egreso.
• Motivo del egreso.
• Diagnósticos finales.
• Resumen de la evolución y el estado actual.
• Manejo durante la estancia hospitalaria, incluyendo la medicación relevante
• administrada durante el proceso de atención.
• Problemas clínicos pendientes.
• Plan de manejo y tratamiento.
• Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria.
• Atención de factores de riesgo.
• Pronóstico.

3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE MEDICACIÓN

Objetivo - Fortalecer las acciones relacionadas con la selección y adquisición, el

almacenamiento, la prescripción, transcripción, dispensación, preparación y
administración de medicamentos, para prevenir errores que puedan dañar a los
pacientes, derivados del proceso de medicación.
Acción Esencial 3 A De la adquisición electrolitos concentrados

La adquisición de los electrolitos tiene que cumplir con lo etiquetado de los mismos
de acuerdo con la NOM-072-SSA1-2012.

a) Color azul para bicarbonato de Sodio 7.5%. Solución inyectable en 10 ml.

b) Color verde para sulfato de magnesio 10%. Solución inyectable en 10 ml.
c) Color amarillo para gluconato de calcio 10%. Solución inyectable en 10 ml.
d) Color rojo para cloruro de potasio 14.9%. Solución inyectable en 10 ml.
e) Color naranja para fosfato de potasio 15%. Solución inyectable en 10 ml.
f) Color blanco para cloruro de sodio 17.7%. Solución inyectable en 10 ml

Acción Esencial 3 B Del almacenamiento de medicamentos

• El personal responsable del almacenamiento llevará un control de lotes y

fechas de caducidad de todos los medicamentos a su cargo.
• Los medicamentos y electrolitos concentrados tienen que ser almacenados en
un lugar seguro y con las condiciones ambientales que el laboratorio
farmacéutico indique.
• El personal identifica las áreas críticas para el resguardo y almacenamiento
permanente de los medicamentos de alto riesgo.
• El personal responsable del almacenamiento colocará una alerta visual de
color rojo en los medicamentos de alto riesgo y de color azul los medicamentos
LASA.
• En el caso del etiquetado de caducidad u otra semaforización, no utilizar el
color rojo.
• Todo medicamento anestésico que se utilice en la atención de los pacientes
debe estar consignado en todos los registros de la farmacia hospitalaria.

Acción Esencial 3 C De la prescripción

Los médicos tienen que anotar la prescripción médica en el expediente y en la receta

médica, con letra clara, sin abreviaturas, sin enmendaduras ni tachaduras.

• La receta y las indicaciones médicas deben contener:

a) Nombre y domicilio del centro médico de forma impresa.
b) Nombre completo, número de cédula profesional y firma de quien prescribe.
c) Fecha de elaboración.
d) Nombre completo del paciente.
e) Nombre genérico del medicamento.
f) Dosis y presentación farmacéutica del medicamento.
g) Frecuencia y vía de administración.
 h) Duración del tratamiento.

La receta y las indicaciones médicas deben considerar lo siguiente:

• Deben contener indicaciones completas y claras para su administración.

• No tener correcciones que puedan confundir al personal, px o farmacéutico.
• No utilizar abreviaturas en dosis, diagnósticos e indicaciones.

Las solicitudes de Nutrición Parenteral Total (NPT), tienen que contar con:

a) Nombre completo del paciente y fecha de nacimiento.

b) Peso del paciente.
c) Número de expediente.
d) Servicio que solicita.
e) Fecha y hora de solicitud.
f) Componentes de la mezcla.
g) Glucosa kilo minuto.
h) Concentración de la mezcla.
i) Calorías Totales.
j) Kilocalorías.
k) Nombre del médico solicitante.
l) Cédula profesional de quien la solicita.

Acción Esencial 3 D Los medicamentos con aspecto o nombre parecido (LASA) y

los medicamentos de alto riesgo

A los medicamentos con aspecto o nombre parecido (LASA) y los medicamentos de

alto riesgo se les coloca alertas visuales al momento de prescribirlos y/o transcribirlos,
que hagan evidente la diferencia entre ellos:

• Medicamentos de alto riesgo: Utilización de “letras mayúsculas”.

Ejemplo: BICARBONATO DE SODIO

• Medicamentos LASA: Subrayado.

Ejemplo: Digoxina – Dorixina

Amikacina solución inyectable 100 mg

• Medicamentos de alto riesgo y LASA: Utilizar ambas barreras.

Ejemplo: ENOXAPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE 20 mg

ENOXAPARINA SOLUCIÓN INYECTABLE 60 mg

Acción Esencial 3 E De la transcripción

• El personal que realice transcripción en otros documentos trascribirá sin

modificar la prescripción original, conservando las barreras de seguridad de la
prescripción.
• La solicitud de los medicamentos tiene que ser clara, legible, sin tachaduras ni
enmendaduras.

Acción Esencial 3 F De la dispensación

• El personal de la farmacia verificará la solicitud de medicamento, antes de

entregarlo. En caso de dudas, no entregará el medicamento.
• Todo medicamento que se utilice en la atención de los pacientes tiene que
contener fecha de caducidad y lote, así como estar registrado.

Acción Esencial 3 G De la recepción de los medicamentos

• El personal de enfermería verificará que los medicamentos correspondan a los

prescritos por el personal médico.
• El medicamento tiene que rotularse con los dos datos de identificación del
paciente (nombre completo y fecha de nacimiento).

Acción Esencial 3 H De la preparación

• Solo el personal autorizado podrá preparar los medicamentos y productos

biológicos.
• La preparación de los medicamentos debe realizarse en un entorno higiénico y
seguro, que tome en cuenta la legislación aplicable vigente, con equipo y los
suministros adecuados.
• Para la preparación de medicamentos que requieren de un ambiente estéril se
utiliza equipo de protección personal y se emplean las técnicas asépticas.
• El personal debe estar capacitado en técnicas asépticas para la preparación de
los medicamentos.
• Para el caso de medicamentos anestésicos opioides y anestésicos locales
intratecales y epidurales, deberá preferirse la presentación unidosis o la
presentación más pequeña garantizando:
o La apertura de un frasco nuevo durante la preparación,
o El desecho del sobrante o remanente al término de la preparación.

Con el fin de evitar la reutilización de fármacos que han perdido su esterilidad

 • La preparación segura de medicamentos incluye, al menos, la verificación de
los siguientes correctos de la preparación de medicamentos:
a) Paciente correcto, verificando los dos datos de identificación
b) Medicamento correcto, identificando siempre el medicamento, verificar el
nombre del medicamento con las indicaciones del paciente y con la hoja de
enfermería
c) Dosis correcta, comprobar en la hoja de enfermería la dosis prescrita.
d) Vía correcta, confirmar la vía de administración indicada en la etiqueta,
expediente clínico y la hoja de enfermería o receta.
e) Horario correcto, confirmar en el expediente clínico y en la hoja de enfermería
los intervalos indicados para la administración del medicamento.

Etiquetar los medicamentos inmediatamente después de su preparación con los

siguientes datos:

• Datos de identificación del paciente • Vía.

• Nombre del medicamento • Dilución, si corresponde.
• Dosis • Fecha/ hora de preparación y caducidad
• Concentración una vez preparado.

• En el caso de la preparación de medicamentos anestésicos se debe etiquetar

cómo se indica en el punto anterior.
• Se puede omitir el etiquetado si es un único medicamento y se administra
inmediatamente después de prepararlo para un solo paciente.

Acción Esencial 3 I De la administración

• Solo el personal autorizado podrá administrar los medicamentos.

• No se administrarán medicamentos cuando no sean legibles las etiquetas
• Los electrólitos concentrados, insulinas o anticoagulantes parenterales se
tienen que preparar justo antes de su administración.
• El personal antes de la administración de algún medicamento o
hemocomponentes, tiene que corroborar, con el paciente, si tiene alergias y
verificará los datos de identificación del paciente.
• El personal que administre los medicamentos tiene que verificar, al menos los
siguientes correctos:
a) Paciente correcto, verificando los dos datos de identificación
b) Medicamento correcto, verificar el nombre del medicamento
c) Dosis correcta, comprobar en la hoja de enfermería la dosis prescrita.
d) Vía correcta, confirmar la vía de administración del medicamento
 e) Velocidad de infusión correcta.
f) Horario correcto intervalos indicados para la administración del
medicamento.
g) Caducidad correcta una vez preparado.
h) Registro correcto de los medicamentos, inmediatamente después de
su administración, en la hoja de enfermería registrar el nombre del
fármaco, fecha, hora de administración, dosis, vía de administración y
nombre de quien la administró.
• Los medicamentos que el paciente trae consigo, tienen que ser resguardados
por el personal de enfermería.
• Los medicamentos que por indicación médica se suspenda su administración,
tienen que ser entregados a la farmacia.
• En caso de que se omita administrar un medicamento, tiene que registrarse en
la hoja de enfermería, señalando claramente las causas por las que no se
administró.
• Para el caso de medicamentos anestésicos opioides y anestésicos locales
intratecales y epidurales deberán garantizarse las condiciones de esterilidad al
momento de la administración, utilizando un frasco nuevo por paciente.

Acción Esencial 3 J Doble verificación para anestésicos y medicamentos de alto

riesgo

Es importante la doble verificación con el propósito de disminuir errores de

medicación, tiene que realizarse por dos personas competentes y se realizará durante
la preparación y administración de anestésicos, opioides y medicamentos de alto
riesgo: electrolitos concentrados, insulinas, anticoagulantes vía parenteral,
citotóxicos y radiofármacos.

Acción Esencial 3 K De la notificación inmediata de los eventos centinela, eventos

adversos y cuasifallas relacionados con la medicación

• Cuando se presente un evento adverso por medicamentos o

hemocomponentes tiene que darse prioridad a la estabilización del paciente y
a la notificación de forma inmediata al médico tratante.
• Realizar análisis causa raíz de todos los eventos centinela relacionados con la
administración de medicamentos y hemocomponentes.
4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS