ACTA DE INCIDENCIA
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Nombres y apelicos
pot() Madre () Hermanala() Estudlante( ) Docente( ) Otros( ) Especiique NO-FAGIGA. EN. SASENE..
ow: Domicio:
Correo electronica:
THEN:
puesta persona agreaian: SASELWA Caouina Cacenes. Avista MUO.
(nombre completo, si denunoia es por violer sexual anotar iniciales)
B...tumo: M98 T() NG) Teléfone
Etat ‘Sexo: M( ) F (S) GradoySeccion ..
Dscepacidad Si( ) No( ) Especiticar....
| Datos de! presunto agrasor o (Incluir mas si es necesario):
| studiante 1
Edad:
Nombes y apelidos: ds Sexo: M 9) F()
Estufarte del mismo grado OX) Estudtante mayor ( ) Estudiante menor ) Grado/Secciin
[email protected]...., Tuma: M gO T() NC)
Estudante 2
Nombres yapelidos: 2 BAG nines SOHOEM () FC)
Esludiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor ( ) GradovSecci6m secon Tuma: M() TC )NC)
Adutot
Direclor( ) Docanta { ) Administrative ( ) Personal de Apoyo ( ) Otto: Especiique
Nombre y apelid08: nn snse Edad: .- Sexo: M() F()
PB cass
Adulto 2
Director ( ) Docente ( ) Administrative ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro: Especifique . .
seve SOVO:M() F()
Nembres y apetidos:
PORE i
Especifique el tipo de violencia que sufrié el escolar:
Ficol—] sonuat[—] veroaX] suing [| cberaying[—] Oto: indogacion do la denuncl:
“
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ypsnde pase?
EN..€b.. AULA.
ovando pas (fecha y hora)?
s.tuego dol incident de violencia, la vitima requis ateneiénmésica?’ si [_] No[]
contodesatd[—] Consutoropariuar{ —] ctnca[—] Hosta
sorta d la tenon mica: :
asin acompata alta escolar: Paro] Matre[_—] Hemenota[_] Tola[—] Oocente
ore [_] Especifique ....
Nome del acompararte
Teléfono:
.- Correo electrénico:
&.Medidas adoptadas
‘Se aplicd medida de separacién preventiva del docente o personal administrativo implicado en la comisién del hecho.
si] No
‘Sedenuncié el caso en: Ministerio Pabiico| PNP.
Less eit
Nombre firma de responsable del registro IE Nombre y firma del denunciante
‘Nombre y firma del Director de la !E
