Vol. 9 / Núm 4 - pp.
324-9 / 2008
SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA
¿CUÁNDO SOLICITAR LOS ANTICUERPOS
ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO?
MARTA GARCÍA-CASTRO, FRANCISCO JAVIER LÓPEZ-LONGO, MARÍA DOLORES CASAS, IRENE DÍEZ-MERCHÁN,
MARÍA CARPENA Y LUIS CARREÑO PÉREZ
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
RESUMEN ABSTRACT
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) son in- Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are autoanti-
munoglobulinas (Ig), habitualmente IgG, dirigidos contra bodies, usually IgG, directed against azurophilic granules in
proteínas de los gránulos primarios de los leucocitos poli- neutrophils and lysosomes in monocyte components. ANCA
morfonucleares y de los lisosomas de los monocitos. Se de- are found in patients with small-vessel vasculitides but their
tectan en pacientes con vasculitis de pequeño vaso, pero se true role in the pathogenic cascade remains unclear and
desconoce su verdadero papel en la patogenia de estas en- these autoantibodies are not always related to disease acti-
fermedades y no siempre se relacionan con la actividad clí- vity. Several studies demonstrate the existence of ANCA in
nica. Diversos estudios demuestran la existencia de ANCA en other diseases, such as infections or neoplasia, and in up to
otras enfermedades, como infecciones o neoplasias, y hasta 2% of healthy individuals. In these situations, ANCA could be
en un 2% de los individuos sanos. En estos casos podrían con- considered as an inflammation epiphenomenon.
siderarse como epifenómenos de la inflamación.
ANCA are usually detected by indirect immunofluorescence
Los ANCA se detectan habitualmente con técnicas de inmu- (IIF) on smears of ethanol-fixed human neutrophils that define
nofluorescencia indirecta (IFI) que definen patrones tales patterns such as peripheral (P-ANCA), cytoplasmic (C-ANCA) or
como el periférico (P-ANCA), el citoplasmático (C-ANCA) o atypical (A-ANCA). The antigen is subsequently identified by
el atípico (A-ANCA). El antígeno se identifica posteriormen- means of enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). The
te mediante técnicas de enzimoinmunoanálisis (ELISA). La sensitivity and specificity of both techniques depend heavily
sensibilidad y la especificidad de ambas técnicas varían de- on the extent of the vasculitides, clinical activity when the
pendiendo de la extensión de la vasculitis, de la actividad test is performed, and the methodology used in IFI or ELISA.
clínica y de la metodología utilizada en la IFI o en el ELISA.
The utility of ANCA in the classification, diagnosis and moni-
La utilidad de los ANCA en el seguimiento de la enfermedad toring of disease is controversial. ANCA determination is re-
es un tema controvertido. Se aconseja su determinación se- commended at regular intervals during follow-up because an
riada ya que, en un 58% de los casos por IFI y un 75% por ELI- increase in these autoantibodies detected by IFI and ELISA
SA, su aumento anticipa la reactivación de la enfermedad. anticipates disease reactivation in 58% and 75% of patients,
respectively.
Palabras clave: Vasculitis. Anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos. Inmunofluorescencia indirecta. Enzimoinmunoa- Key words: Vasculitides. Antineutrophil cytoplasmic anti-
nálisis. bodies. Indirect immunofluorescence. Enzyme-linked im-
munosorbent assay.
INTRODUCCIÓN centración y afinidad, y cambia el subtipo, pueden
considerarse directamente patológicos. En estos
En la mayoría de enfermedades autoinmunes se casos deben cumplirse los criterios básicos que
han demostrado autoanticuerpos, aunque su rela- asocian causalmente los anticuerpos con la patoge-
ción con el desarrollo de la enfermedad es variable nia de la enfermedad, esto es, que se correlacionen
y su papel patogénico real resulta controvertido. con la actividad y las manifestaciones clínicas, que
Parece claro que la presencia de autoanticuerpos se detecten en las lesiones y que su transferencia
por sí misma no supone enfermedad. Y valores ba- pasiva reproduzca la enfermedad1.
jos de inmunoglobulinas especialmente de baja afi-
nidad y de clase IgM son un hecho fisiológico en la Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
respuesta inmune. Sólo cuando aumenta su con- (ANCA) son, generalmente, de clase IgG y reaccio-
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nan con antígenos localizados en los gránulos pri- perímetro nuclear difícil de diferenciar en ocasio-
marios de los leucocitos polimorfonucleares neutró- nes del patrón producido por los AAN específicos
filos y en los lisosomas de los monocitos humanos. de granulocitos (GS-ANA). Este patrón es, en reali-
En 1982 se detectaron en pacientes con glomerulo- dad, un artefacto provocado por la fijación de los
nefritis pauciinmune2, asociados inicialmente con neutrófilos en etanol, la cual permite la migración
infecciones del virus Ross River. Se descubrieron de de la mieloperoxidasa y otras proteínas básicas de
forma accidental en un estudio pormenorizado de carga positiva desde los gránulos a la región peri-
anticuerpos antinucleares (AAN) con técnicas de in- nuclear, donde se unen a la membrana nuclear car-
munofluorescencia sobre leucocitos humanos. En gada negativamente. Cuando las células se fijan
19843 se identificaron anticuerpos similares en 4 pa- con acetona-formalina se evita este artefacto, y los
cientes diagnosticados de vasculitis sistémica y en sueros P-ANCA producen un patrón citoplasmático
1985 se relacionaron con la granulomatosis de We- difuso. Esta circunstancia permite diferenciar los
gener4. Posteriormente, otros estudios confirmaron P-ANCA de los GS-ANCA.
esta asociación y la ampliaron a la poliangeítis mi-
croscópica y al síndrome de Churg-Strauss, sugirién- Existe otro patrón, llamado atípico (A-ANCA), que
dose la existencia como entidad propia de la deno- suele estar presente en otras enfermedades autoin-
minada vasculitis sistémica asociada a los ANCA5-7. munes distintas a las vasculitis sistémicas, como la
enfermedad inflamatoria intestinal o las hepatitis
autoinmunes.
TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE LOS ANCA
La IFI es una técnica sencilla, pero no es capaz de
Para que la interpretación de los ANCA sea correc- identificar los diferentes antígenos reconocidos por
ta en la práctica clínica es necesario conocer las di- los ANCA y la interpretación de los resultados es
ferentes técnicas de detección. subjetiva, por lo que la variabilidad interobservador
es alta. Además, la metodología varía según los labo-
ratorios y no hay una estandarización ni referencias
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) con respecto a los rangos normales8. En la mayoría
de los estudios publicados las determinaciones se
La detección inicial de ANCA se realiza habitual- han realizado en laboratorios especializados, y es di-
mente mediante IFI sobre neutrófilos fijados en fícil trasladar sus conclusiones a la práctica clínica
etanol. Se utilizan neutrófilos de sangre periférica habitual. Finalmente, pueden observarse patrones
humana de individuos sanos, aislados en condicio- C-ANCA y P-ANCA en sueros de pacientes con en-
nes estériles por centrifugación, que se depositan fermedades autoinmunes, así como en infecciones,
sobre placas de vidrio y se fijan con etanol o forma- neoplasias, reacciones farmacológicas y hasta en el
lina. Una vez incubados con el suero del paciente, 2% de individuos sanos, por lo que la especificidad
se lavan para eliminar la unión inespecífica y se in- para el diagnóstico de vasculitis puede ser baja.
cuban con anticuerpos anti-Ig humanos marcados
con un fluorocromo. Se vuelven a lavar y se analiza
la muestra con un microscopio de fluorescencia. Se Enzimoinmunoanálisis (ELISA)
considera positivo si a una dilución 1:16-1:50 se de-
tecta fluorescencia en el citoplasma de la mayoría La técnica de ELISA con antígenos purificados per-
de los neutrófilos. mite identificar los diferentes ANCA conocidos.
Existen 2 variantes, según el antígeno se una direc-
Dependiendo de la conformación, la carga y la dis- tamente al pocillo de plástico (ELISA estándar) o
tribución citoplasmática de los diferentes antíge- se una a anticuerpos monoclonales de ratón o poli-
nos reconocidos por los ANCA pueden detectarse: clonales de conejo adheridos al pocillo de plástico
patrones citoplasmáticos (C-ANCA), perinucleares (ELISA de captura o tipo sándwich). El más utiliza-
(P-ANCA) y atípicos o mixtos (A-ANCA). El patrón do es el ELISA estándar, pero el tipo sándwich
C-ANCA se debe a una fluorescencia difusa, fina y ofrece mayor sensibilidad.
granulosa en el citoplasma, con un refuerzo en las
zonas interlobulares del núcleo. El patrón perinu- El 80-90% de los sueros C-ANCA por IFI recono-
clear se caracteriza por una tinción alrededor del cen la enzima proteinasa 3 (PR3), una glucoproteí-
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na con capacidad elastolítica y bactericida descrita Tabla 1>
Prevalencia de ANCA
en 1988 por Rao et al9 que es similar a las proteínas en vasculitis de pequeño vaso
lisosomales AGP7, p29 y mieloblastina de las célu-
las mieloides. El resto de los sueros C-ANCA pue- P-ANCA (%) C-ANCA (%)
den reaccionar contra la mieloperoxidasa (MPO), Granulomatosis de Wegener 85 10
la elastasa, la proteína catiónica 57, la catepsina G Poliangeítis microscópica 15-45 45-80
u otras proteínas, conocidas o aún no identificadas. Poliarteritis nudosa 5 15
En algunos estudios la mitad de los sueros C-ANCA Glomerulonefritis primaria 25 65
no presentan anticuerpos anti-PR310. Síndrome de Churg-Strauss 10 60
La mayoría de los sueros P-ANCA contienen anti-
cuerpos anti-MPO (40-70%) pero pueden reaccionar
contra la elastasa, la catepsina G, la azurocidina, la La granulomatosis de Wegener es una vasculitis
lactoferrina, la lisozima y otras proteínas6, como los sistémica que afecta a arterias pequeñas y media-
sueros A-ANCA. La mieloperoxidasa es una proteína nas, vénulas y arteriolas. Se caracteriza histológica-
catiónica de 130 a 160 kD formada por 2 promotores, mente por una inflamación granulomatosa del
cada uno de los cuales tiene una subunidad ligera de tracto respiratorio superior e inferior, aunque pue-
10-15 kD y una pesada de 55-63 kD. Está codificada de aparecer en cualquier localización, y glomerulo-
por un solo gen del cromosoma 17 y se expresa con nefritis necrosante pauciinmune. La presentación
diferentes isoformas, precozmente en las líneas celu- clínica incluye desde la descarga nasal recurrente
lares granulocíticas y más tarde en los monocitos. Los con deformación, ulceración, sangrado y/o perfo-
anticuerpos anti-MPO reaccionan con la proteína na- ración del septo nasal, sinusitis de repetición, otitis
tiva, pero no con la forma desnaturalizada. La unión media y estenosis subglótica cuando se localiza
de los anticuerpos no inhibe la función de la MPO, lo en el tracto respiratorio superior, hasta infiltrados
que sugiere que el epítope de unión es marginal y no pulmonares, hemorragia alveolar o nódulos pul-
interfiere en la actividad enzimática. monares en el tracto respiratorio inferior. Entre el
50 y el 80% de los pacientes presentan glomerulo-
La sensibilidad de la prueba de ELISA estándar en la nefritis (hematuria microscópica, proteinuria y ci-
detección de anticuerpos anti-PR 3 y anti-MPO de- lindros granulomatosos); del 10 al 20%, pericardi-
pende en parte de la pureza de los antígenos utiliza- tis, valvulopatía o cardiopatía isquémica; y del 10 al
dos. Se han descrito falsos positivos por hipergamma- 50%, manifestaciones del sistema nervioso perifé-
globulinemia y por la presencia de inmunoglobulinas rico, en forma de mononeuritis múltiple o polineu-
poliespecíficas en sueros de pacientes infectados por ropatía axonal sensitivo-motora. En el 10% hay
el virus de la inmunodeficiencia humana. manifestaciones neurológicas centrales, funda-
mentalmente neuropatías craneales, lesiones ocu-
Actualmente, se debe investigar la presencia de an- pantes de espacio o paquimeningitis. Del 50 al
ticuerpos anti PR3 y anti-MPO en todos los sueros 80% de los pacientes desarrollan artralgias o artri-
con ANCA por IFI. Incluso si la IFI es negativa y la tis, y del 30 al 60% manifestaciones oculares.
sospecha clínica es importante, deben realizarse las
técnicas de ELISA, ya que se encuentran anticuer- Aproximadamente el 90% de los pacientes con gra-
pos anti PR3 o anti-MPO hasta en el 5% de los sue- nulomatosis de Wegener generalizada y activa pre-
ros con IFI negativa11. sentan ANCA, mientras que en los pacientes en re-
misión el porcentaje desciende hasta el 40%. Lo
mismo ocurre cuando la enfermedad es limitada,
ENFERMEDADES RELACIONADAS esto es, cursa sin enfermedad renal o pulmonar
CON ANCA (tabla 2). Por tanto, la sensibilidad de los C-ANCA
o de los anticuerpos anti-PR3 va a depender de la
Vasculitis de pequeño vaso extensión de la enfermedad, de la gravedad y de
la actividad clínica en el momento del estudio.
Los ANCA se asocian significativamente con el de-
sarrollo de glomerulonefritis necrosantes o vasculi- La poliangeítis microscópica afecta principalmen-
tis de pequeño vaso (tabla 1). te a capilares, vénulas o arteriolas, aunque puede
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¿CUÁNDO SOLICITAR LOS ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO?
Tabla 2>
Prevalencia de ANCA Otras enfermedades relacionadas
en la granulomatosis de Wegener con ANCA
Forma clínica C-ANCA (%) Antiproteinasa 3 (%) Pueden detectarse ANCA en diversas enfermeda-
Sistémica activa 70-96 75-93
des sistémicas autoinmunes, y en otras enfermeda-
Sistémica en remisión 41-43 41-43
des como infecciones o neoplasias (tabla 3). Su uti-
Limitada activa 67-92 60
lidad en estas enfermedades es incierta, dado que
Limitada en remisión 32 40
en la mayoría de los estudios no se detectan dife-
rencias clínicas o histológicas al comparar los pa-
cientes ANCA positivos y ANCA negativos.
haber inflamación de arterias de pequeño y media-
no calibre. La mayoría de estos pacientes tienen PAPEL PATOGÉNICO DE LOS ANCA
ANCA y anticuerpos anti-MPO (70%), y sólo una
minoría anticuerpos anti-PR3. La enfermedad cur- Parece claro que los ANCA se asocian en mayor o
sa con glomerulonefritis (90%), manifestaciones menor medida con el desarrollo de algunas vasculi-
cutáneas (60%), capilaritis pulmonar (50%) y alte- tis necrosantes sistémicas, pero su papel concreto
raciones gastrointestinales (50%). Es la causa más en la etiopatogenia de este grupo de enfermedades
común del llamado síndrome pulmón-riñón. La si- aún no se ha dilucidado. Los ANCA inducen la libe-
militud de las manifestaciones clínicas de la polian- ración de radicales libres de oxígeno y la desgranu-
geítis microscópica y la granulomatosis de Wege- lación de los neutrófilos. Su unión a células endote-
ner ha llevado a que algunos autores las consideren liales produce daño celular y el incremento de
parte de una sola enfermedad. células endoteliales circulantes se relaciona con la
actividad clínica. En esta línea se ha conseguido re-
El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis de producir un modelo de vasculitis con glomerulone-
arterias de pequeño y mediano calibre que se ca- fritis en ratones deficientes en linfocitos T y B
racteriza histológicamente por la presencia de gra- (Rag2-/-) mediante la transferencia de sueros con
nulomas vasculares y extravasculares e infiltración ANCA específicos para MPO12. Sin embargo, no se
eosifílica de los tejidos afectados. Usualmente tie- han descrito casos de vasculitis en fetos o neonatos,
ne un curso clínico lento y se diagnostica en pa- hijos de madres con ANCA circulantes, y se han en-
cientes con asma, atopia o rinitis alérgica que, contrado valores altos de ANCA hasta en el 2% de
años después del inicio de estas manifestaciones, personas sin dato alguno de vasculitis. Por tanto, es
desarrollan eosinofilia en sangre periférica y en- posible que los ANCA sean necesarios pero no sufi-
fermedad pulmonar con infiltrados pulmonares cientes para el desarrollo de la vasculitis.
inespecíficos, hemorragia alveolar y pleuritis. La
inflamación puede localizarse también en el riñón
(glomerulonefritis extracapilar) (15-40%), en el
corazón (cardiomiopatía, isquemia) (20-45%), en Tabla 3>
Prevalencia de ANCA
el sistema nervioso periférico (70%) y en la piel
en otras enfermedades
(50-80%). Es menos frecuente que las anteriores,
y su incidencia estimada es de 2,4 pacientes por P-ANCA (% ) C-ANCA (%)
millón de habitantes. Aproximadamente la mitad
Lupus eritematoso sistémico 1-42 –
de los pacientes presentan ANCA, generalmente
Vasculitis reumatoide 1-6 –
P-ANCA y anticuerpos anti-MPO. El porcentaje es
Artritis crónica juvenil 14 –
mayor en pacientes con enfermedad activa y sin
Colitis ulcerosa 1,5-8 14
tratamiento.
Colangitis esclerosante primaria 4,3 –
Virus de la inmunodeficiencia
La vasculitis renal limitada afecta únicamente al humana 33 40
riñón, y se observa una glomerulonefritis pauciin- Hepatitis autoinmune tipo 1 43 –
mune con inflamación y necrosis glomerular con o Fibrosis quística – 63
sin depósito de IgG, IgA, IgM o complemento. En Preeclampsia grave 80 –
el 75 al 80% hay P-ANCA y anticuerpos anti-MPO.
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UTILIDAD DE LOS ANCA EN EL – En el seguimiento de pacientes diagnosticados y
DIAGNÓSTICO DE VASCULITIS poniendo siempre en relación un posible aumento
de los títulos con los datos directos e indirectos de
La interpretación de los estudios realizados para actividad inflamatoria, sean clínicos, biológicos o
determinar el peso real de estos anticuerpos en el de imagen.
diagnóstico de las vasculitis sistémicas es difícil. En
parte se debe a la ausencia de consenso en la defi- – En el paciente crítico, con hemorragia alveolar,
nición de cada una de las vasculitis. Según se ten- mononeuritis múltiple o fallo renal agudo, para la
gan o no en cuenta los hallazgos histológicos obser- rápida toma de decisiones en el contexto de un
varemos un grado distinto de solapamiento en la riesgo vital importante.
clasificación de pacientes13. Estas diferencias modi-
fican la especificidad y la sensibilidad de los estu-
dios. Así vemos que en un estudio publicado por
Langford et al14 la sensibilidad de los ANCA para el
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