ASMA enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías
respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad
para respirar, opresión en el pecho y tos que varía con el tiempo y en intensidad, junto con una
limitación variable del flujo de aire espiratorio.
Un patrón de síntomas respiratorios que ocurren después de la exposición a desencadenantes
(p. ej., alérgenos, ejercicio, infección viral) y se resuelven evitando los desencadenantes o con
medicamentos para el asma es típico. Algunos pacientes reportan los 4 síntomas clásicos,
mientras que otros solo uno o dos:
- Sibilancias (generalmente espiratorias).
- Tos (a menudo peor por la noche… puede ser seca o producir esputo mucoide claro o
amarillo pálido).
- Falta de aire o dificultad para respirar (la persona se encuentra agitada).
- Opresión en el pecho.
Dado que los síntomas de asma también se observan en otras enfermedades respiratorias, hay
otras características en la anamnesis que aumentan la probabilidad de padecerla.
- Síntomas episódicos: los síntomas asmáticos característicamente van y vienen, con un
transcurso de horas a días, y se resuelven espontáneamente al eliminar el estímulo
desencadenante o en respuesta a medicamentos antiasmáticos. Los pacientes con
asma pueden permanecer asintomáticos durante largos períodos de tiempo. El
informe de síntomas que ocurren o empeoran durante la noche es a menudo una
característica del asma.
- Desencadenantes característicos: síntomas respiratorios desencadenados por el
ejercicio, el aire frío y la exposición a alérgenos inhalados (aeroalérgenos) sugieren
asma.
ALERGENOS ¿Tiene síntomas durante todo el año o solo en determinadas épocas?
¿Tiene mascotas? ¿Están en interiores o exteriores la mayor parte del tiempo?
¿Hay humedad en el interior de su casa?
¿Los síntomas empeoran durante las temporadas de polen (ej. inicio de la primavera) o en épocas más
húmedas del año (sugiere moho y ácaros del polvo)?
¿Alguna vez ha realizado una prueba de alergia cutánea o de IgE?
IRRITANTES ¿Fuma? ¿Cuántas veces al día y por cuanto tiempo ha fumado? ¿Alguien en su casa/trabajo fuma?
¿Utiliza estufa de leña/chimenea?
¿Está usted expuesto regularmente a olores o vapores de perfumes, agentes de limpieza o aerosoles?
NASALES ¿Tiene congestión nasal estacional o persistente, secreción nasal, goteo posnasal o disminución del
sentido del olfato?
RGE ¿Tiene acidez de estómago (sensación de ardor en el pecho)? ¿La comida regresa a la boca? ¿O
siente/siente el ácido agrio del estómago subiendo a su garganta?
MEDICAMENTOS ¿gotas para los ojos? ¿BB o IECA? ¿aspirina u AINE? ¿Sus síntomas de asma empeoran cuando los
QUE PUEDEN toma?
EMPEORAR EL
ASMA
EJERCICIO Los síntomas desencadenados por el ejercicio generalmente se desarrollan de 5 a 15 minutos después
de un período breve de esfuerzo o aproximadamente 15 minutos de ejercicio prolongado y se
resuelven con un descanso de aproximadamente 30 a 60 minutos. Los síntomas inducidos por el
ejercicio ocurren con mayor frecuencia y son más intensos cuando el aire inhalado es frío.
INFECCIONES ¿ha tenido fiebre, cefalea, mialgia, astenia, vómitos, diarrea, etc?
- Historia personal o familiar de atopia: (p. ej., dermatitis atópica, rinitis alérgica
estacional o perenne y conjuntivitis) favorece el diagnóstico de asma en un paciente
con síntomas respiratorios sugestivos.
- Antecedentes de síntomas asmáticos en la infancia: el recuerdo de síntomas
infantiles de tos crónica, tos nocturna en ausencia de
infecciones respiratorias o un diagnóstico infantil de "bronquitis
recurrente" o "bronquitis sibilante" favorece el asma, pero
también puede informarse en alguien con bronquiectasias. o
simplemente infecciones respiratorias infantiles frecuentes. Un
antecedente de asma infantil que disminuyó al final de la niñez
o al comienzo de la edad adulta combinado con una “nueva
aparición” de síntomas asmáticos en la edad adulta favorece el
diagnóstico de asma recurrente.
Una historia de síntomas intermitentes típicos del asma más el hallazgo en el examen físico de
sibilancias musicales características (presentes en asociación con los síntomas y ausentes
cuando los síntomas desaparecen) apuntan fuertemente a un diagnóstico de asma. La
confirmación del diagnóstico de asma se basa en dos elementos adicionales clave:
- LA DEMOSTRACIÓN DE LIMITACIÓN VARIABLE DEL FLUJO AEREO ESPIRATORIO,
PREFERENTEMENTE CON ESPIROMETRÍA.
Para determinar si existe obstrucción evaluamos la relación FEV1/CVF si disminuida
obstrucción normalmente es mayor de 0,75-0,80 en los adultos y de 0,85 en los niños.
Se documenta que la variación de la función pulmonar es mayor que en las personas sanas:
- FEV1 aumenta en >200ml y >12% del valor inicial después de inhalar un
broncodilatador.
- La variabilidad diurna media diaria del PEF>10%.
- El FEV1 aumenta en más de un 12% y en 200ml con respecto al valor de referencia
después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio.
Si la espirometría inicial es normal…
- Repetirla en visitas posteriores al consultorio cuando presente síntomas.
- Mediciones seriadas del PEF registradas por el paciente a lo largo del tiempo.
- Pruebas de provocación.
- EXCLUSIÓN DE DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS.
EVALUACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA
En las últimas 4 semanas…
- Síntomas diurnos más de 2 veces/semana
- Algún despertar nocturno debido al asma
- Necesidad de utilizar medicación de rescate más de 2 veces semana
- Limitación en la actividad debido al asma
0 BIEN CONTROLADO 1-2 PARCIALMENTE CONTROLADO 3-4NO CONTROLADO
Es importante porque la severidad del asma se evalua en retrospectiva a partir del nivel del
tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones. El asma leve es el
asma que puede controlarse con los pasos 1 o 2 de tratamiento. El asma severa requiere
tratamiento del paso 5.
SABA comenzamos con 4 inhalaciones de un inhalador de dosis medida (MDI) con
una cámara de retención con válvula ("espaciador") y una cuidadosa capacitación
sobre la técnica adecuada. Esta dosis se repite cada 20 minutos durante 1 hora. Se
podría llegar a hacer 6 en casos graves o informan falta de beneficio.
CORTICOIDES SISTÉMICOS un ciclo corto de glucocorticoides (p. ej., equivalente a 40
a 60 mg/día de prednisona durante cinco a siete días) reduce significativamente la
probabilidad de una exacerbación grave repetida dentro de las dos semanas siguientes
y disminuye la frecuencia de síntomas graves persistentes evaluados en un intervalo
de dos semanas.
Antes del alta:
- Pautas de alarma:
- Dosis y duración del tratamiento con corticoides orales: (p. ej., equivalente a 40 a 60
mg/día de prednisona durante cinco a siete días) y sus posibles efectos adversos
(aumento glucemia, alteración del estado de ánimo, insomnio, exceso de energía,
aumento de apetito, retención de líquidos).
- Uso de medicación de alivio cada 4 a 6 hs durante los primeros días de una
exacerbación, seguido de una reducción gradual al uso según sea necesario a medida
que los síntomas se resuelven.
- Inicio o aumento de medicamentos de control en curso (p. ej., glucocorticoides
inhalados, betaagonistas de acción prolongada)
ASMA - Síntomas diurnos que ocurren ≤ 2 días por semana.
INTERMITENT - ≤ 2 despertares nocturnos al mes.
E - SABA para aliviar síntomas ≤2 días por semana.
- No hay interferencia en las actividades normales entre las
exacerbaciones.
- Mediciones del FEV1 entre exacerbaciones que están
consistentemente dentro del rango normal.
- Relación FEV1/CVF entre exacerbaciones que es normal.
- Una o ninguna exacerbación que requiera glucocorticoides orales
por año.
ASMA LEVE
PERSISTENTE - Síntomas ≥ 2 veces por semana (menos que diariamente).
- 3 a 4 despertares nocturnos al mes (menos que cada semana)
- Uso de SABA para aliviar los síntomas ≥ 2 días a la semana (no
diario)
- Interferencia menor con las actividades normales.
- FEV1 entre exacerbaciones dentro rango normal.
- 2 o más exacerbaciones por año que requieren corticoides orales.
MODERADA
- Síntomas diarios de asma.
- Despertares nocturnos hasta una vez por semana.
- Necesidad diaria de terapia de alivio.
- Alguna limitación en la actividad normal.
- FEV 1 ≥60 y <80% del previsto y FEV 1 /FVC por debajo de lo
normal
GRAVE
Presencia de síntomas de asma durante todo el día, despertares nocturnos
debido al asma todas las noches, medicación de alivio necesaria para los
síntomas varias veces al día o limitación extrema de la actividad debido al
asma.
SABA SALBUTAMOL
TERBUTALINA
LABA SALMETEROL
FORMOTEROL
VILANTEROL
ICS FLUTICASONA
MOMETASONA
BECLOMETASONA
