NÚMERO 013 2003Revista Internacional de Psicoanálisis

Aperturas

El tratamiento psicoterapéutico de la depresión: una visión

crítica integrada
Autor: Jiménez, Juan Pablo

Palabras clave

depresión, Enfoques psicoterapeuticos, psicoterapia, Psiquiatria basada en la evidencia..

Introducción

En la introducción al libro “Psiquiatría”, que editamos en 1982 con Mario

Gomberoff, escribí que “la Psiquiatría es una especialidad médica cuyo discurso
propio está en plena elaboración, coexistiendo en ella modelos distintos que
vienen de diferentes tradiciones teóricas. Aquello que le da coherencia es el
quehacer práctico centrado en el paciente. Este quehacer es sintético y complejo,
pues conlleva simultáneamente acciones biológicas, psicológicas y sociales, cuyo
modo específico de acción nos es actualmente sólo muy parcialmente conocido.
Luego, en esta especialidad los dogmatismos teóricos no están al servicio del
progreso del conocimiento, puesto que todos los modelos son abiertos, vale decir,
tienen puntos de contacto. Esto no quiere decir que sea fácil pasar de un modelo
al otro, sino, por el contrario, esto es problemático, aunque por el momento no
visualicemos otra manera de hacer Psiquiatría” (p.22)

Después de 20 años esta afirmación conserva toda su validez. Con todo, en los
últimos años, un nuevo elemento se ha agregado al horizonte del psiquiatra.

Los años noventa vieron nacer un vigoroso movimiento de renovación científica

que se ha llamado “Medicina Basada en la Evidencia”. Desde que, en 1992, un
grupo de académicos de la Universidad de McMaster en Canadá acuñara el
término, el número de artículos sobre la práctica médica basada en la evidencia ha
crecido de manera exponencial y el interés internacional sobre esta nueva
concepción ha llevado al surgimiento de numerosas publicaciones que resumen
los estudios más relevantes para la práctica médica, con una creciente difusión a
lo largo y ancho del mundo. Internet ha acogido naturalmente esta manera de
diseminar el saber científico médico y todos los días surgen nuevos sitios web que
ponen los últimos conocimientos al alcance de los profesionales de la salud y del
público en general.
Aunque el concepto no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la
introducción de la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el
desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y
la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de
graduar su utilidad y validez.

Diversos estudios han mostrado que los clínicos tienden a subestimar sus
necesidades de información actualizada y que, cuando las reconocen, no tienen
acceso a las fuentes de conocimiento más confiables y menos sesgadas. Esta
realidad ha conducido a una brecha creciente entre investigación y práctica clínica
que se manifiesta en variaciones en el diagnóstico y en la terapéutica no
fundamentadas científicamente. Sólo hay dos explicaciones para tales variaciones:
o no hay pruebas científicas en las cuales basar la práctica o estas evidencias
existen pero, al menos algunos de nosotros, no las usamos. El hecho es que la
“experiencia clínica” sola no basta, ésta puede estar irremediablemente sesgada si
no es permanentemente criticada desde la investigación científica. El resultado
inevitable de esta situación es que un grupo de pacientes no está recibiendo la
mejor atención disponible en la actualidad. Así, el esforzarse por estar al día en los
avances de la especialidad se transforma en un imperativo ético, en especial para
aquellos que tenemos responsabilidades docentes.

La medicina basada en pruebas es la manera de abordar los problemas clínicos

utilizando para solucionar éstos los resultados originados en la investigación
científica. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda, juiciosa y
explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el
cuidado de los pacientes".

En esta presentación intentaré utilizar concienzuda, juiciosa y explícitamente las

mejores pruebas disponibles en relación con el tratamiento de la depresión
unipolar.

Resultados de la investigación empírica sistemática sobre el tratamiento de

la depresión

En lo que sigue, revisaré someramente la evidencia disponible en relación con el

tratamiento de la depresión unipolar, en especial, el tratamiento psicoterapéutico.
Pero antes que eso debo hacer algunas aclaraciones.

Las investigaciones con metodología empírica sobre diagnóstico y tratamiento de

las enfermedades psiquiátricas (y médicas) deben ser evaluadas críticamente,
teniendo en cuenta los múltiples sesgos a las cuales están sometidas.

• A menudo la evidencia que permite responder una pregunta sobre la eficacia

de un tratamiento es limitada. Las intervenciones pueden haber sido
probadas sólo en un grupo pequeño de personas, tales como aquellos que
forman parte del grupo de mayor riesgo en relación con el efecto esperado.
Las intervenciones suelen haber sido probadas en condiciones controladas
 tan estrictamente que no son fácilmente replicables en la práctica clínica
habitual y sin que existan comparaciones directas con importantes
alternativas de tratamiento.

• No encontrar una buena evidencia de que un tratamiento funciona no es lo

mismo que afirmar que el tratamiento en cuestión no funciona. Las
afirmaciones sobre efectividad necesariamente reflejan la evidencia
actualmente disponible e idealmente deben distinguir entre ausencia de
beneficio y ausencia de evidencia de beneficio.

• Muchas son las dimensiones que deben ser consideradas simultáneamente

cuando se toman decisiones sobre la efectividad de un tratamiento particular.
Éstas incluyen las siguientes: tipos, magnitudes y frecuencia de los
beneficios esperados; tipos, magnitudes y frecuencia de los daños
esperados; nivel o rigor de la evidencia relevante para los beneficios y los
daños esperados; grado de certeza sobre los beneficios y daños esperados.

• Las decisiones sobre tratamiento y prevención requieren juicios sobre el

balance entre beneficios y daños y entre prioridades alternativas. Quienes
toman estas decisiones son individuos, miembros de los equipos prestadores
de salud, que deben decidir si los resultados de los estudios válidos son
aplicables al paciente en cuestión, y si el tratamiento es factible en nuestro
medio (lo que significa además hacer un balance económico entre costos y
beneficios). Finalmente, la decisión debe incluir un juicio del clínico sobre los
valores y expectativas del paciente sobre el resultado que estamos
pretendiendo prevenir y el tratamiento que le estamos ofreciendo. Detrás de
este juicio está el importante problema del cumplimiento o adherencia al
tratamiento.

• Otro de los datos importantes a considerar es el que se refiere a la historia

natural de la enfermedad en cuestión y a la acumulación de casos más
graves que se produce espontáneamente en la población que consulta en los
servicios clínicos, en comparación con la prevalencia e incidencia del mismo
desorden en la población general. (Cohen & Cohen 1984)

En relación con el curso y la historia natural de la depresión, los datos (Roth &
Fonagy 1996) muestran que el curso probable de la depresión varía de acuerdo
con el subtipo considerado (depresión mayor, distimia o depresión doble) y con su
cronicidad. En general, la depresión se caracteriza por la alta probabilidad de
recaída: el 75% de los pacientes seguidos por un lapso de 10 años, sufrieron un
nuevo episodio de depresión mayor y un 10% de ellos presentaron depresión
persistente (cronificación). Probablemente, el 80% de los pacientes con desorden
distímico desarrollará finalmente una depresión mayor, lo que sugiere que distimia
y depresión aguda son variantes de una misma condición. La probabilidad de
recaída es mayor en pacientes con diagnóstico de distimia; estos pacientes
muestran un ciclo más rápido de recuperación y de recaída que aquellos con
depresión mayor sola. Finalmente, más de tres episodios previos de depresión
mayor aumenta la probabilidad de una nueva recaída.

Estos datos deben tenerse presente a la hora de evaluar los resultados del
tratamiento, en especial la tendencia a la recurrencia. Por eso, la efectividad de un
tratamiento no puede juzgarse simplemente por el desenlace de un episodio
índice. La reducción en la tasa de recaída es una guía más pertinente e
informativa de éxito. Sobre la base de los datos anteriores, el seguimiento
postratamiento debe durar al menos 2 años como para arrojar resultados
convincentes que no puedan ser confundidos con la historia natural del desorden.
Los resultados de un ensayo clínico dependen de la especial composición de la
muestra y, particularmente, de la presencia de casos con depresión doble o
historias de depresión mayor recurrente. A causa de los estrictos criterios de
exclusión que suelen aplicarse en los estudios sistemáticos, es probable que la
población clínica “real” contenga comparativamente más pacientes distímicos/as y
crónicamente deprimidos. Este sesgo apunta en la dirección de sobreestimar los
efectos del tratamiento, lo que probablemente hace que en la práctica clínica éstos
sean más pobres que en los ensayos experimentales.

En lo que sigue, presentaré las conclusiones de una revisión sobre el tratamiento

de la depresión, hecha de acuerdo con los criterios de la psiquiatría basada en la
evidencia:

• La depresión es un desorden común, cuyo tratamiento psicoterapéutico ha

sido estudiado en el marco de servicios ambulatorios (nivel secundario de
atención), de internación hospitalaria y en programas de atención primaria.

• Al considerar la probabilidad de respuesta a la psicoterapia, se deben hacer

distinciones diagnósticas claras en los grupos de pacientes tratados. En
particular, pacientes con episodios agudos de depresión deben distinguirse
de aquellos que padecen depresiones menos severas pero de curso más
crónico (distimias). Además, pacientes con depresión severa tienen una peor
respuesta a las terapias psicológicas.

• En muchos pacientes, la depresión es un trastorno crónico y la probabilidad

de recuperación completa es baja.

• Los estudios de resultados mejor diseñados destacan la eficacia de la

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), de la Psicoterapia Interpersonal (PIP)
y de la terapia dinámica exploratoria estructurada.

• El tratamiento breve tiene un efecto relativamente importante cuando se lo

evalúa inmediatamente después de la terminación del tratamiento, pero su
impacto global es más bien de corto plazo.
• La eficacia de intervenciones breves es pobre en el largo plazo. La eficacia
de tratamientos psicológicos de larga duración, como suele ser la práctica
clínica, no ha sido estudiada adecuadamente.

• El tratamiento farmacológico de larga duración es hasta ahora el único

método que muestra inequívocamente efectividad en la prevención de
recaídas. Hay evidencias sugerentes de que las técnicas psicoterapéuticas,
particularmente la Psicoterapia Interpersonal puede ser un coadyuvante útil
en la prevención de recaídas. El análisis de los datos del “Estudio
Colaborativo del Tratamiento de la Depresión” del NIMH no mostró
diferencias en la reducción de síntomas al terminar el tratamiento en los
cuatro grupos estudiados (tratados, respectivamente, con Imipramina más
manejo clínico, Terapia Cognitivo Conductual, Psicoterapia Interpersonal y
placebo más manejo clínico (Elkin 1994). Sin embargo, análisis recientes,
muestran que 18 meses después emergieron diferencias significativas en
cuanto a las evaluaciones hechas por los pacientes de los efectos del
tratamiento sobre su adecuación vital. Los pacientes en PIP reportaron mayor
satisfacción con el tratamiento que los pacientes en TCC+MC o con placebo
y, tanto en PIP como en TCC, lo pacientes reportaron mejorías significativas
en su capacidad de establecer y mantener relaciones interpersonales y en
reconocer y comprender las fuentes de su depresión, lo cual debiera tener
un impacto profiláctico. (Blatt y cols. 2000)

• La consideración global de los estudios meta-analíticos en este campo

sugiere que los pacientes sacan un provecho clínico significativo de las
intervenciones psicoterapéuticas, aun cuando en la mayoría de los casos
deba esperarse que permanezcan sintomáticos y vulnerables a una recaída
al finalizar el tratamiento de un episodio agudo.

• La eficacia relativa de los tratamientos es difícil de establecer a causa de las

limitaciones de la base de datos disponible. Sin embargo, la Terapia
Cognitivo Conductual surge a través de los estudios como un método
poderoso y útil para tratar episodios agudos de depresión. La Psicoterapia
Interpersonal también emerge como un método valioso en varios contextos,
en especial en el tratamiento de síntomas severos y como coadyuvante en el
tratamiento farmacológico. Un meta-análisis reciente (Leichsenring 2001),
concluye que no hay diferencias en los resultados entre la psicoterapia
psicodinámica breve (estructurada) y las terapias cognitivas o cognitivo-
conductuales en el tratamiento de la depresión. En todo caso, en ambas
formas de terapia, 16 a 20 sesiones son insuficientes para lograr remisiones
estables en la mayoría de los pacientes.

• Las pruebas de la superioridad de tratamientos combinados (con fármacos)

sobre intervenciones psicológicas solas son débiles, con la excepción de su
uso con técnicas estructuradas (TCC) intensivas en el marco de internación
hospitalaria.
 • La evidencia empírica de la superioridad del tratamiento psicoterapéutico
sobre el tratamiento médico es pequeña, poco confiable y confusa, a causa
de la falta de control sobre la naturaleza de los tratamientos médicos
ofrecidos.

• La ausencia de seguimientos controlados a largo plazo en la mayoría de los

estudios disminuye el valor de las conclusiones concernientes tanto a los
efectos a largo plazo como a la posibilidad de generalizar los resultados.

• El valor de la psicoterapia en el nivel de atención primaria está mal

establecida, aunque los pocos datos disponibles entregan alguna evidencia
de que los estudios en el marco de atención ambulatoria (nivel secundario)
no debieran generalizarse a esta población.

• Los datos sobre pacientes distímicos apoyan la necesidad de considerar la

composición de la muestra clínica, particularmente la prevalencia de
depresión doble en los estudios clínicos y las evaluaciones hechas en los
servicios de atención.

• Hay algunas indicaciones en la literatura que la calidad de la terapia ofrecida

se correlaciona con el resultado a largo plazo, lo que sugiere que el
mantenimiento de terapias de alta calidad debiera ser considerado por los
proveedores de servicios terapéuticos.

• Todavía hay muy pocos datos como para sacar conclusiones sobre la
efectividad de la consejería psicológica en la depresión.

Las psicoterapias para el tratamiento de la depresión validadas por la

investigación sistemática

Como vimos en el párrafo anterior, las orientaciones psicoterapéuticas que han

sido estudiadas sistemáticamente en el tratamiento de la depresión son la terapia
cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y, en menor escala, la
psicoterapia psicodinámica. Si bien, durante décadas, las distintas aproximaciones
psicoterapéuticas han sido vistas como basadas en paradigmas teóricos y
prácticos mutuamente incompatibles e inconmensurables, vale la pena hacer notar
que en los últimos 25 años se han hecho esfuerzos considerables para integrar
sistemáticamente componentes de psicoterapias de distintos orígenes dentro de
un marco teórico coherente. Gran parte de este proceso integrativo surgió como
subproducto natural del vigoroso movimiento de investigación en proceso y
resultados psicoterapéuticos con metodología empírica de la segunda mitad del
siglo XX. En Inglaterra, por ejemplo, Ryle (1990) ha desarrollado la terapia
cognitivo analítica (CAT), donde las intervenciones terapéuticas, de corte
psicoanalítico o cognitivo, se desprenden de la formulación de las dificultades del
paciente. Se trata de un pluralismo coherente y planificado, diferente del
eclecticismo espurio de aquellas terapias en las que las técnicas se mezclan y
confunden en ausencia de un marco teórico que las ordene, fundamente y
discrimine. El mayor contraste parece existir entre las terapias psicoanalíticas y la
terapia cognitivo conductual. Sin embargo, como hace notar Gabbard (1994
p.232), “aun cuando esta última deriva de una tradición diferente, en muchas
áreas la terapia cognitivo conductual y la terapia psicodinámica coinciden tanto en
lo teórico como en lo práctico”. La Psicoterapia Interpersonal, en cambio, puede
considerarse una versión modificada de la psicoterapia dinámica. A continuación,
describiré brevemente estas tres formas de terapias que han sido validadas en el
tratamiento de la depresión, destacando los puntos de unión entre los modelos.

Terapia Cognitivo Conductual

Los fundamentos de las terapias conductual y cognitivo conductual surgen de la

teoría de condicionamiento clásica (aprendizaje condicionado y operante) y de la
teoría de aprendizaje social. El método de desensibilización de Wolpe fue
probablemente el primer intento riguroso de adaptar el condicionamiento
pavloviano a la situación clínica. Al mismo tiempo, Skinner y sus colaboradores
usaron técnicas de condicionamiento operante para modificar las conductas de
pacientes psicóticos internados. Por razones básicamente epistemológicas, el
enfoque conductual ignora la importancia de los factores cognitivos. Bajo la
influencia de Bandura, Ellis, Michenbaum y Beck se produjo el llamado “giro
cognitivo”, y las cogniciones (conscientes e inconscientes) han llegado a ocupar
un rol cada vez más importante en los modelos psicopatológicos. Las terapias
cognitivas comparten con las terapias dinámicas el supuesto de la existencia de
procesos cognitivos irracionales. Sin embargo, en la terapia cognitiva las
cogniciones son consideradas aprendidas y mantenidas a través de reforzamiento.
Por lo tanto, el desafío terapéutico a las cogniciones patológicas debe hacerse
directamente y no por la vía de levantar sus determinantes inconscientes, como es
el caso en las terapias dinámicas. Además, los vínculos que se suponen entre
sintomatología y cogniciones específicas son en general menos complejos que en
el enfoque dinámico. Con todo, hay coincidencias considerables entre la terapia
cognitiva moderna y las ideas psicoanalíticas tradicionales, y muchas
proposiciones cognitivas derivan, de hecho, de formulaciones analíticas. Ejemplos
de coincidencia entre ambas tradiciones son la importancia asignada a la noción
de desamparo, a la discrepancia entre el sí mismo percibido y el sí mismo ideal, a
la capacidad autodestructiva de las cogniciones negativas implicadas en la visión
negativa de sí mismo, del mundo y del futuro, y a la tendencia defensiva a evitar el
examen de cogniciones dolorosas. Es notable que estos ejemplos surjan de, y
sean relevantes para el análisis, precisamente, de la psicopatología de la
depresión. Por alguna razón, Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva
partió desarrollando sus ideas estudiando la relación entre pensamiento y
depresión (Beck 1963, 1964).

Estos desarrollos dieron origen a una terapia específica para el tratamiento de la

depresión y la conducta suicida (Beck & Greenberg 1979). La terapia es breve,
orientada a problemas y altamente estructurada, y utiliza técnicas variadas, como
tareas escritas y calendarización de actividades, biblioterapia, role-playing, entre
otras. Es técnicamente ecléctica, pero usa un amplio rango de técnicas de una
manera consistente con el objetivo estratégico de lograr una modificación
cognitiva. Se preocupa de la relación terapéutica como escenario para una
reeducación cognitiva, pero sin poner el énfasis en los aspectos emocionales o de
apoyo como factores curativos. De la misma manera, la terapia desarrollada por
Beck no pone una atención especial en los sueños o en los recuerdos infantiles,
aun cuando, de producirse espontáneamente, éstos puedan servir como claves
valiosas para entender patrones cognitivos particulares. La meta es mucho más
aprovisionar al paciente con un conjunto de herramientas prácticas de autoayuda
que pueda continuar empleando y perfeccionado después de la terminación de la
terapia.

En general, al clínico cognitivo le interesa menos que al dinámico investigar cómo

han surgido las ideas y las conductas mal adaptadas. Los clínicos conductistas y
cognitivo conductuales focalizan el estudio más bien en el cómo se mantienen
estos aspectos o funcionamientos mal adaptados, ya sea por la interacción con el
entorno o a través de propiedades inherentes al sistema de creencias del
individuo. En los comienzos de la terapia cognitiva se colocó un gran énfasis en la
primacía de las cogniciones sobre las respuestas emocionales, en otras palabras,
en la idea de que las reacciones emocionales podían ser predichas sobre la base
de las creencias y expectativas. Más recientemente, ha habido un reconocimiento
general, tanto de parte de teóricos dinámicos como cognitivos, de que la
separación entre estos dos modos de funcionamientos es una sobre simplificación
de poco valor heurístico que tampoco es aceptada por la tradición filosófica o por
las ciencias cognitivas modernas.

Teóricos cognitivo-conductuales han destacado que en la instalación y desarrollo

de un desorden depresivo suelen establecerse círculos viciosos que deben ser
desarticulados con el tratamiento: los pensamientos y sentimientos depresivos
impactan la conducta del paciente, conduciendo a niveles de inactividad que
pueden contribuir a cambios en el nivel neuroquímico, los cuales, a su vez,
exacerban los componentes afectivos y cognitivos de la depresión. Además, el
individuo deprimido tiene un impacto depresivo sobre los que lo rodean,
contribuyendo así a la evitación y rechazo social de los que suelen quejarse los
depresivos. Aún más significativo es que los individuos deprimidos suelan no
darse cuenta como: 1) El afecto actual colorea e influye en la forma en la cual los
eventos y la información están siendo evaluados, procesados, almacenados y
recuperados. 2) La inactividad conductual está exacerbando el proceso depresivo.
3) La conducta social inusual está contribuyendo inadvertidamente al proceso de
mantenimiento de la depresión. La representación de sí mismo como impotente,
contenido de la autoestima disminuida, actúa como un potente sesgo de
confirmación, de acuerdo con el cual las personas deprimidas están predispuestos
a atender selectivamente –y de modo automático–, a aquellas características de
los eventos que son representativas de sus propios defectos (reales o
imaginarios), ignorando las que son disconfirmatorias. Esto amplifica la
autoevaluación negativa de la persona deprimida.
A causa de su inserción en una tradición epistemológica positivista, el foco de las
intervenciones conductistas se dirige a conductas definibles que puedan ser
fácilmente identificadas y monitorizadas a través de intervenciones terapéuticas.
Los tratamientos cognitivo conductuales representan una integración de este nivel
de análisis con consideraciones acerca de pensamientos y creencias que pueden
conducir a conductas disfuncionales. El objetivo de tales intervenciones es
cambiar creencias mal adaptadas, usando un rango amplio de técnicas
terapéuticas. Por lo general, éstas incluyen elementos de auto monitorización,
identificación y reto a pensamientos y supuestos negativos que mantienen las
conductas y las experiencias problemáticas; decatastrofización y calendarización
de actividades que, a su vez, ayuden a la ulterior auto monitorización y desafío de
las creencias disfuncionales. Aun cuando la interpretación puede a veces formar
parte del instrumental del terapeuta cognitivo, el encontrar las razones para la
existencia de creencias singulares no es vista como un componente esencial o
necesariamente efectivo de la intervención. Los objetivos de la intervención
tienden a ser claros, y la motivación del paciente es permanentemente reforzada
por el terapeuta mediante sugestión y apoyo.

La inserción en la tradición positivista de las terapias conductuales y cognitivo

conductuales constituye una gran ventaja de estas terapias sobre las de tradición
psicoanalítica, desde el momento en que las hace mucho más accesibles a la
investigación sistemática de resultados, en especial, al estudio de la eficacia de
técnicas estructuradas para condiciones psicopatológicas específicas. Esto explica
el éxito que las terapias conductuales y cognitivo conductuales han tenido en la
implementación de políticas públicas en Salud Mental. En nuestro país, por
ejemplo, el programa de depresión para el nivel de atención primaria, inserto en
el Plan Nacional de Salud Mental, prescribe intervenciones psicosociales grupales
de 6 sesiones de 1,5 a 2 horas de duración para los pacientes con diagnóstico de
depresión leve o moderada, de corte cognitivo conductual.

Finalmente, la distinción entre intervenciones cognitivas y conductuales es

controvertida. Los clínicos más conductistas consideran que intervenciones tales
como la reestructuración cognitiva puede ser eficaz sólo a través de su impacto en
la conducta del paciente, la cual, a su vez, modifica su estado subjetivo. Al
contrario, los “cognitivistas puros” consideran que los cambios conductuales
inducidos directamente (por ejemplo, a través de refuerzo selectivo o exposición in
vivo) tienen un impacto persistente sólo en la medida en que ellos fuerzan un
cambio en las expectativas del paciente.

Psicoterapia Interpersonal

La psicoterapia interpersonal (PIP) se basa en las ideas de la escuela de la

psiquiatría interpersonal e inicialmente fue formulada como una terapia de tiempo
limitada de una frecuencia de una sesión semanal para pacientes depresivos. Si
bien incluye una teoría explicativa general de la etiopatogenia que abarca todo el
desarrollo vital, en especial las etapas más tempranas, el foco terapéutico no está
puesto allí, sino en la conexión entre el momento de aparición de los síntomas
depresivos y los problemas interpersonales actuales. De este modo, se orienta
más a las relaciones actuales que a los aspectos crónicos de la personalidad. La
actitud del terapeuta es activa y apoyadora.

La Psicoterapia Interpersonal es normalmente un tratamiento breve, usualmente

administrado en la fase aguda de la depresión. La terapia comienza con una fase
diagnóstica, en la que el desorden del paciente es identificado y explicado. El
terapeuta destaca las maneras cómo el funcionamiento actual del paciente, sus
relaciones sociales y expectativas dentro de tales relaciones, pueden haber jugado
un papel causal en la depresión. Este es un momento educacional en el que el
terapeuta vincula los síntomas depresivos con alguna de cuatro áreas
interpersonales: duelos patológicos, conflictos de rol interpersonal, transición de
roles o déficit interpersonales. En la segunda fase del tratamiento, el terapeuta
lleva a cabo estrategias específicas para alguna de las áreas problemáticas. Por
ejemplo, facilitando el proceso de duelo y ayudando al paciente a encontrar
nuevas relaciones y actividades que compensen la pérdida. Los conflictos de rol
pueden ser abordados ayudando al paciente a explorar los problemas de relación
y a considerar las opciones disponibles para resolverlos. En la fase final del
tratamiento, el paciente es ayudado a focalizar en los logros terapéuticos y a
desarrollar maneras para identificar y enfrentar los síntomas depresivos en el caso
de que éstos reaparezcan en el futuro.

Con respecto a la relación entre la PIP y el enfoque psicoanalítico clásico,

aparecen diferencias y semejanzas. El foco esencial de la terapia psicoanalítica
clásica está puesto en los procesos mentales inconscientes y en el rol de las
memorias, deseos, fantasías y conflictos intrapsíquicos en la determinación de la
conducta y la psicopatología. El foco esencial de la aproximación interpersonal se
dirige a los roles sociales y a las acciones interpersonales en las experiencias de
vida pasadas y actuales. Tanto el enfoque interpersonal como el psicoanalítico
consideran todo el ciclo vital de la persona y dan valor a las experiencias
tempranas y a los patrones persistentes de personalidad en todas las etapas del
desarrollo y en todas las áreas del funcionamiento personal. Sin embargo, en la
comprensión psicodinámica el acento está puesto en las relaciones de objeto,
mientras que el psicoterapeuta interpersonal se fija en las relaciones
interpersonales. Dicho de otra manera, el psicoterapeuta psicodinámico “escucha”
los deseos y conflictos intrapsíquicos, mientras que el terapeuta interpersonal
“escucha” las expectativas y disputas de rol de su paciente. Con todo, tales
diferencias parecen ser más teóricas que prácticas, pues sólo es posible
“escuchar” las relaciones de objeto internas a través de la comprensión de las
relaciones interpersonales “reales”. En este sentido, las relaciones de objeto son
una inferencia –que tiene el valor de un modelo heurístico–, hecha a partir de las
relaciones interpersonales. Además, el principio técnico psicoanalítico de
privilegiar las interpretaciones transferenciales en el “aquí” y el “ahora” acorta más
la diferencia, pues la relación de objeto en la que se focaliza la interpretación es
precisamente aquella que está siendo actualizada en la relación con el terapeuta.
El mismo Gerald Klerman, que creó y desarrolló la PIP, afirma que “una teoría
abarcadora debiera idealmente incorporar ambos aspectos [el interpersonal y el
intrapsíquico], junto con las visiones biológicas, conductuales y otras.” Sin
embargo, Klerman opina que “dado el estado actual del conocimiento, es oportuno
y deseable focalizar claramente en una orientación, para explorar su validez y para
examinar su utilidad a través de investigación sistemática, especialmente
mediante ensayos controlados de eficacia y otros resultados” (Klerman y cols.
1996 [1984]).

Si tomamos en serio esto último, debemos necesariamente concluir que la

diferenciación entre la psicoterapia dinámica y la interpersonal y, hasta cierto
punto, también entre ambas y la cognitivo conductual, no responde tanto a
razones de principio, o esenciales, sino mucho más a estrictas razones
metodológicas y de estrategias y políticas de desarrollo científico.

Terapia Psicoanalítica

En sus orígenes, el tratamiento psicoanalítico era breve y focalizado. Sin embargo,

el desarrollo posterior transformó la terapia psicoanalítica en lo que se ha llamado
el psicoanálisis clásico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5
sesiones semanales), cuyo objetivo no está puesto en remover síntomas
singulares o conductas problemáticas, sino en la reestructuración de la
personalidad. Pero, a partir de la década de los 40, después de terminada la
Segunda Guerra Mundial, la preocupación con la masificación de los servicios de
Salud Mental, posibilitó la emergencia –primero en USA e Inglaterra–, de
la psicoterapia psicoanalítica, que tiene por característica esencial el ser focal, de
menor intensidad y, en general, de duración menor que un psicoanàlisis. El
surgimiento de las psicoterapias psicoanalíticas, mucho más adecuadas para ser
incluidas en la oferta de servicios de atención en el sistema público, se debió a la
labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann
(1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984).
Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino
que asumen que la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales
puede iniciar un cambio sintomático que se continúa después de la terminación del
tratamiento. La psicoterapia psicodinámica exploratoria de larga duración puede
extenderse por 1 año o más, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales.
La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2
sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración
enfoca el trabajo terapéutico en una variedad más amplia de distorsiones
transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carácter más restringido. Tanto
el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolución de
conflictos inconscientes y éste es su sello psicoanalítico. A diferencia de las
psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupan de ir más allá del cambio
sintomático.

La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un

foco de comprensión consciente, que se elabora a través de la interpretación de
las verbalizaciones y conductas del paciente durante la sesión. El psicoanálisis
moderno también destaca la importancia de la experiencia de los estados
emocionales internos problemáticos, de los deseos y creencias en conflicto,
codificados en patrones de relación que se exponen al examen dentro de la
situación terapéutica y de la relación con el terapeuta. Actualmente se piensa, a
diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como
factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta
de tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables
por el paciente, puede ser tanto o más importante como factor de cambio. Otros
aspectos del tratamiento potencialmente terapéuticos incluyen el fomento de la
asimilación e integración en el sí mismo de experiencias emocionales dolorosas y
previamente apartadas de la conciencia, la sugestión y el apoyo. La aproximación
más estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una
actitud más activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente
los patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del
conflicto inconsciente.

Para el psicoanálisis moderno la depresión constituye un síndrome variado y

complejo con presentaciones semiológicas diferentes que pueden llegar a
manifestarse como desórdenes bien delimitados que califican dentro de las
nosologías en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se puede acceder por distintas
vías. Estas vías pueden ordenarse dentro de series de causas que van desde lo
biológico constitucional a lo psicogénico. Dentro de las series causales
propiamente psicológicas, también es posible pensar en términos de series
complementarias. Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de
la depresión. El más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la
génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la
realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar (1996) ofrece un
modelo integrado entre ambos que podemos resumir en 2 puntos:

1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía

psicológica del paciente deprimido; fijación que no puede ser reemplazada o
compensada por otros deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes áreas.
Por ejemplo, pueden ser deseos de satisfacción instintiva o de experimentar
niveles bajos de tensión mental y física, o ser deseos de apego, desde los más
normales de contacto físico o comunicación emocional con un otro significativo,
hasta los más patológicos de fusión con el objeto. Pueden ser deseos narcisistas,
también desde los normales deseos de control de los propios impulsos y
emociones, de buen funcionamiento psíquico o de ser querido y apreciado, hasta
deseos más patológicos de cumplir con ideales de perfección física, mental o
moral, de ser objeto de admiración sin límite o de tener un control total sobre sí
mismo o sobre los demás. Por último, están los deseos que pueden estar
relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el sujeto se ve a sí mismo
como siendo el agente causal del daño o sufrimiento de la persona deseada, se
originará una depresión cuyo componente principal será la culpa.

Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en

la economía psíquica del sujeto, de modo tal, que su no realización y su
imposibilidad de ser reemplazado o compensado conduce a una situación de
catástrofe psicológica.

2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo,

con la correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el
deseo. En el surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar
involucrados: agresión volcada contra sí mismo (culpa inconsciente), o ser
consecuencia de la agresión a objetos internos del self que al quedar deteriodados
por la crítica hacen sentir a la persona que está viviendo en un mundo despoblado
de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la realidad exterior con la
consiguiente pérdida de relaciones interpersonales y oportunidades sociales, o un
superyó muy severo (heredero introyectado de una relación temprana que fue
vivida desde un otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones
narcisistas exageradas (discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de
identificación con padres depresivos que generan un sentimiento básico de
impotencia y desesperanza (carácter depresivo), o exposición a situaciones
traumáticas actuales (opresión, enfermedades graves invalidantes, etc.), o fijación
a situaciones equivalentes en el pasado que al sobrepasar los recursos de la
persona le hacen sentir impotente y desesperanzado, o pensamientos automáticos
negativos de diferente origen, etc. Además, estos diversos componentes pueden
interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre sí y con el entorno interpersonal de
distintas maneras, de modo que la depresión se mantiene y profundiza.

De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresión y culpa es una manera

particular de llegar a la situación que define la esencia de la depresión.

Klerman (1984), creador de la PIP para la depresión, postula cuatro áreas de

problemas capaces de desencadenar una depresión. La primera se refiere a los
duelos patológicos. La segunda destaca lo que él llama disputa de rol
interpersonal. Esta disputa se desarrolla cuando la paciente –porque
generalmente son mujeres–, y otra persona significativa tienen expectativas no
complementarios y divergentes sobre la interacción de los roles y relaciones
mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre
padres e hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de
amistades. La tercer área que puede estar involucrada en el desencadenamiento
de una depresión se refiere a la existencia de una situación vital de transición de
rol. Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios críticos en los que
se experimenta la pérdida de algún rol (de estudiante, de hijo por abandono de la
casa paterna, de un puesto de trabajo por promoción, cesantía o jubilación,
cambio de residencia, etc.). En este caso, la pérdida exige adaptarse a nuevas
situaciones vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercanía con las situaciones
de duelo, Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo terapéutico. La
cuarta área patogénica se refiere a los déficit que algunos sujetos deprimidos
muestran en su habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales.

Desde un punto de vista psicoanalítico, sin embargo, las áreas de patogenia que
para Klerman están en la base de una depresión están subsumidas en la
psicodinámica psicoanalítica descrita. Recuérdese que desde el punto de vista de
la psicopatología psicoanalítica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia
de un deseo psicológicamente irrenunciable, simultáneamente con la convicción
de la propia incapacidad de realizarlo. El duelo patológico, testimonio de un
penoso deseo de reunión irrealizable o la pérdida irrecuperable de un rol
significativo en la vida, sólo conducen a la depresión en virtud de la convicción de
su respectiva “irrealizabilidad” o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa
interpersonal de roles extrae su carácter patogénico de la incapacidad de
renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los déficit interpersonales
pueden conducir a depresión por la vía de frustrar, irremediablemente, la
necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresión y la
culpa por dañar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un
papel preponderante.

Con todo, más allá de las aparentes diferencias, el objetivo diagnóstico

psicoterapéutico común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de
la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento
del foco dinámico que será trabajado a lo largo de la terapia.

El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse

consistentemente en la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno
a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de
abstracción y se relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la
estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo teórico técnico
que surge en la mente del terapeuta a partir de la interacción con su paciente
dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podría formularse idealmente en
términos de una interpretación esencial en la que basar la terapia. La
determinación del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no
pretende ser una imposición del terapeuta, sino un emergente de la “negociación”
propia de dos mentes que entran en contacto. A través de la escucha de la
biografía del paciente, de los elementos de su situación actual de vida en relación
con las etapas del ciclo vital, de los eventuales conflictos que caractericen la
situación desencadenante y de la manera como el paciente entrega la información
y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del terapeuta un
patrón de interacción conflictiva interpersonal característico que se repite en la
historia de vida, se manifiesta en la situación actual y desencadenante de la
depresión y se ofrece a la comprensión del terapeuta en la interacción personal
durante las entrevistas.

El concepto psicoanalítico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia

predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck
(1978). Para estos autores, “las estructuras cognitivas [sobre cuya modificación se
centra el trabajo terapéutico] son características relativamente duraderas de la
organización cognitiva de una persona. Son representaciones organizadas de
experiencias anteriores: Diferentes aspectos de la experiencia son organizados a
través de diferentes esquemas... Un esquema permite a una persona defender,
codificar y evaluar el rango completo de estímulos internos o externos y decidir
sobre un curso subsiguiente de acción... Los supuestos o premisas silentes, trozos
de información y conclusiones, aportan el contenido de un esquema cognitivo. Un
esquema es una estructura relativamente duradera que funciona como un patrón,
defiende activamente, codifica, categoriza y evalúa información. Por definición,
también representa alguna experiencia anterior relevante” (pp. 526, 528-529).

En terapia psicoanalítica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a

las que no me puedo referir hoy día. En todo caso, si bien el estudio de la
psicopatología del paciente deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos
ofrece claves generales para formular el foco, éste debe ser “personalizado” y
“singularizado” con cada paciente particular, pues siempre existen
sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores
etiopatogénicos, cuya comprensión circunstanciada permitirá planificar el
tratamiento y establecer estrategias de abordaje.

El problema de la indicación diferencial en el tratamiento de la depresión

¿Hasta dónde son tan diferentes las distintas psicoterapias?

En los párrafos anteriores, intenté una descripción de los distintos enfoques

psicoterapéuticos, mostrando las diferencias y los puntos de contacto entre los
distintos modelos. Surge sin embargo la pregunta: En la práctica, ¿cuán reales
son estas diferencias?

En la Introducción al libro Psiquiatría que en 1982 edité junto a Mario Gomberoff,

afirmo que “debemos reflexionar acerca de la práctica psiquiátrica, sobre aquello
que realmente hacen los psiquiatras. Esto es complicado –continúo– porque lo
que un especialista dice que hace, la mayoría de las veces corresponde a aquello
que idealmente quisiera hacer y que se expresa en una concepción coherente de
la enfermedad mental, el rol del psiquiatra y la naturaleza del acto médico.” (p.13)
Pienso que la misma discrepancia entre práctica idealizada y práctica real se da
en psicoterapia y fue esa inquietud la que me llevó a interesarme en investigación
empírica en psicoterapia.

¿Qué nos dice la investigación empírica sobre las semejanzas y

diferencias reales entre las terapias dinámicas, las interpersonales y las cognitivo-
conductuales?

Ablon & Jones (1998) han mostrado que, aún en psicoterapias manualizadas, es
posible detectar elementos “prestados” de otras orientaciones terapéuticas y que
estas técnicas comunes pueden incluso ser los ingredientes activos responsables
de promover el cambio positivo en el paciente. Por ejemplo, estos autores han
demostrado que los tratamientos psicodinámicos breves incluyen conjuntos
diversos de intervenciones, donde los terapeutas, además de aplicar estrategias
consideradas como de naturaleza psicodinámica, en medida significativa también
aplican intervenciones técnicas que habitualmente se asocian con el enfoque
cognitivo conductual (por ejemplo, examinar “pensamientos falsos” o creencias
irracionales). En otras palabras, existe una sobreposición significativa en la
manera como terapeutas de distintas orientaciones conducen los tratamientos,
entre modelos teóricos que se asume corresponden a estrategias de intervención
diferentes. Consistentemente con estos resultados, otros autores (Goldfried et al.
1998) han encontrado una extensa sobreposición entre terapias psicodinámicas
interpersonales y terapias cognitivo conductuales, cuando éstas fueron realizadas
por terapeutas expertos. En una muestra bien estudiada de tratamientos, Jones &
Pullos (1993) determinaron que los terapeutas cognitivo conductuales usan
ocasionalmente estrategias psicodinámicas y que fueron precisamente estas
técnicas las responsables de la promoción del cambio en el paciente. En este
estudio, el uso de técnicas no prescritas por la terapia cognitivo conductual, que
probablemente escapó- a la detección de las escalas de adherencia, mostró tener
una correlación significativa con el cambio en el paciente. En todo caso, hubo
importantes diferencias entre ambos enfoques. La terapia cognitivo conductual
promovía el control de los afectos negativos a través del uso del intelecto y la
racionalidad en combinación con una vigorosa estimulación, apoyo y reaseguro
por parte de los terapeutas. En las psicoterapias psicodinámicas, el énfasis estuvo
puesto en la evocación de afectos, en traer a la conciencia sentimientos
inquietantes y en integrar dificultades actuales dentro de la experiencia de vida
previa, usando la relación terapeuta paciente como agente de cambio.

En un estudio muy reciente, Ablon & Jones (2002) aplicaron su método de

investigación a sesiones transcritas de terapia interpersonal y cognitivo conductual
pertenecientes al Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la
Depresión del NIMH. Terapeutas expertos desarrollaron prototipos de regímenes
ideales de tratamiento para la psicoterapia interpersonal breve y para la terapia
cognitivo conductual, usando el Psychotherapy Process Q-Set, instrumento
diseñado para proveer un lenguaje estándar que permita describir procesos
terapéuticos. Grupos de jueces independientes y ciegos, determinaron que tanto
las sesiones de psicoterapia interpersonal como las cognitivo conductuales
adherían más fuertemente al prototipo ideal de éstas últimas. Además, en ambos
tipos de tratamiento la adherencia al prototipo de terapia cognitivo conductual
arrojaba correlaciones positivas más fuertes con las mediciones de resultados. Los
autores concluyen que los nombres de marca en psicoterapia pueden ser
engañosos y que la premisa básica de los ensayos controlados al azar, esto es,
que las intervenciones comparadas representan realmente tratamientos separados
y distintos, no fue satisfecha en el Programa de Investigación Colaborativo del
Tratamiento de la Depresión del NIMH.

Esta crítica se une a la hecha por Martin Seligman (1995 p.966), cuando afirmó
que “el estudio de eficacia es el método errado para validar empíricamente la
psicoterapia como realmente es llevada a cabo, porque omite elementos
demasiado cruciales de lo sucede en el terreno”.

¿Terapia Cognitivo Conductual o Psicoterapia Dinámica?

Con todo, y mientras no se sepa más acerca de lo que realmente hacen los
psicoterapeutas, la investigación moderna en resultados de tratamientos en
psiquiatría y psicoterapia exige plantearse el problema de la indicación diferencial.
Este paciente en particular, ¿se beneficiaría más con una combinación de
medicación antidepresiva y psicoterapia? Si este es el caso, ¿cuál es el tipo de
psicoterapia que está indicada?

En el contexto de un psicoterapeuta que reconoce la importancia del trabajo en

equipo y que no trabaja aislado o lo hace en el seno de un servicio público de
atención, ésta es una pregunta altamente pertinente. Al respecto, hacemos
nuestra la posición de Hohage (2000). Este psicoanalista alemán plantea que hay
que considerar tres niveles antes de decidir cuál es la orientación psicoterapéutica
más indicada en un caso particular:

• En el nivel de los síntomas (Eje I), existe consenso en que los desórdenes
poco sintomáticos y bien delimitados tienen buenos resultados con terapias
cognitivo conductuales. Sin embargo, hay que hacer notar que cuando la
aparición del cuadro depresivo es precedida por una situación
manifiestamente conflictiva que haga suponer desencadenantes
inconscientes, puede estar mejor indicada una psicoterapia dinámica focal.

• En el nivel de la personalidad (Eje II), es claro que mientras más comorbilidad

haya, más indicada estará la terapia dinámica, en este caso una psicoterapia
exploratoria más prolongada. Particularmente, esta es la indicación de
muchos casos con diagnóstico de distimia.

• En el nivel de la motivación para el tratamiento, la TCC está indicada en

pacientes que sufren poco por sus síntomas o buscan una mejoría rápida de
los mismos. Desde luego, deben estar bien dispuestos a trabajar con su
terapeuta.

Hohage (2000 p.114) resume las diferencias entre ambos procedimientos

terapéuticos afirmando que “la fortaleza de los procedimientos psicoanalíticos
reside en su capacidad de integrar situaciones simples dentro de contextos más
grandes y complejos. Cuando los pacientes quieren saber más de sí mismos, los
procedimientos analíticos son el camino correcto. La fortaleza de los
procedimientos [cognitivo] conductuales reside en la capacidad de reducir
situaciones complejas a mecanismos psicológicos simples. Cuando esta reducción
sea adecuada o necesaria, entonces la ventaja la tiene la terapia conductista.”
Para Hohage, el problema de la indicación diferencial también tiene que ver con el
grado de rigidez con que un psicoterapeuta particular adhiere a su modelo. Sin
necesariamente caer en un eclecticismo ateórico, es evidente que mientras más
flexible sea el psicoterapeuta, menos drástica será la diferencia entre las
orientaciones. Finalmente, cuando un paciente, en razón de su personalidad,
sintomatología o estilo personal, requiere de una conducción activa, aliviadora y
que controle la regresión, el psicoterapeuta psicoanalítico deberá preguntarse por
la conveniencia de referir a su paciente a un colega cognitivo conductual.
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* Presentado en el panel "Aportes de distintos enfoques psicoterapéuticos a la Psiquiatría", con

motivo de la celebración de los 150 años del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horvitz Barak. Santiago
de Chile. 14 agosto 2002.