Olen en SES Manejo Integral era tetera PolitraumatizadoManejo Integral del Paciente Politraumatizado Autores Ottolino Lavarte, Pablo Rafael Cirujano General. Cirujano de Trauma. MSVC, MSPT. Coordinador de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr. Domingo Luciani” Director de la Seccién de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugia. Coordinador de la Unidad de Cirugia de Emergencia, Hospital Clinico Universitario de Caracas (2004-2006). Coordinador del Servicio de Emergencia, Policlinica “La Arboleda” (2004-2006), Caracas, Venezuela. Vivas Rojas, Luis Antonio Cirujano General. MSVC. MSPT. Jefe de la Unidad de Politraumatizados, Hospital “Dr. Domingo Lux Secretario de la Secei6n de Trauma de la Sociedad Venezolana de Cirugia s, Venezuela. EDITORIAL MEDICA Cc panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS MADRID - MEXICO - SAO PAULO [Link]Los eitores han hecho todos los esfuerzos para localiza ls poscedores del copyright del material fuente utlizado. Si inadvertidamentehubieran omitdo alguna, con gusto harin Ios arreglos necesarios en la primera oportinidad ques los presente para tl fn Gracias por comprar el original. te libro es product del esferzo de profesionales como usted, 0 de sus profesores, used es estudiante, Teng en cuenta que fotocopiarlo es nna fala de respeto hacia ellos yun robo de sus derechos Intlectuales. Las ciencas de la salud estin en permanente cambio, A medida que las nvevas Investigaciones y’ la experiencia clinica amplian nicsiro canocimiento, se raquieren maalificaciones en las modaldades trapsuticasy en los tratamiento farmacodgieas, Los autores de esta obra han verifiad tous a infermacion con fuentes conables para acguranse ds aque da see completa y acorde con ls esindares aceptados en ef momento de la publiacisn. Sin embargo, en vista de Ja posbiidd de un ertorhumano o de cambios en las ciencias dela salud, nfs autores, nl eitrialo cualquier otra persona implicada en la prepaacion o Ia publican de este trabajo, garantizan que la otldad de a informacion aqui ontenida sea enacts 0 completa ¥ nose responssbilizan por crores w omisiones 0 po los resultados obtenides del wso de fsa informacion. Se aconsja aos Iectores confirmara con otras fuentes. Por ejtnplo,y en particulate rome & Jos eciores revisar el prospeco de cada farmaco que planean administrar para cercorarse de que[a informacion contend en est libro sea comestay que no se hyan produc cambios en ls doss suseridas en las containdicaciones para su ‘Gministacién. Esta recomendacién cobra especial importancia con relactin a fimacos nuevos ode uso infecuente Viste nuesa pine we aoe ipa. March Te ose 2145 (CII22ASG) Busnes Aes Angin Tek 5411) 4821-500 2060, Fa f5412) 4821-1214 ‘nmesiapanrercna crm conomnrs Gans 4AN6419 Sua Fe de Hogs D.C, Colombia Tel (57.1 3484808 34014 Tay (57.1) 3145015 / 385.019 mall: ilamptaralparaneriina com. ESPANA Alber Aloo (eat3e Naar Tel (3091-131 7800 Fa: (34) 91-51 7805 (3) 914570019 mal: ga 14,2 is Colonia chaps Mors elgacn Migs Hidalgo Tel: (32-55) 3262-9470 / ax: (52-55) 2624-2027 mall: infavedcapranercan on. ‘lini Pola, Te Oras, sa Of 6 Pao H Rete, Mcp Liberator Cae maine meepnumercaa come Isan:oTassnsostes ‘roi abla Nano era ds Paet Poland Pabls On, La Via Crea Ell en. Sans repose 8s Di 1 S622 01728 | Tami. 2 Ht tao, "Crt Visas a ain ver Pan, caro 2008 eigen ago 208 [Link] 2018 remeber 2012 ‘= reimpesn, ab 2013 epi egt 1F 220086 101798 se peri ser remedied ssc FABIEN, ato chain for por gin mn, Jager eesircean Secreto, Kaorelcoe ©2013, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA CA, ie Pole, Tome ete, Po 6,07 6€ Para Veal, Unica Caobes Pui 1 Rss, Mun bra Cac ‘i afodneicpuramercana cose Esa lin termine imprimir y ncnEn un entorno cada vez con mayores restricciones para el ejercicio de la cirugia, son importantes todos los esfuerzos encaminados a mejorar la calidad de atencién del paciente politraumatizado pues benefician a éste y protegen al profesional encargado de atenderlo. Es conveniente recordar que el médico de urgencias es responsable de 1a asistencia inicial del paciente que presente un trauma hasta el momento en el que se decide el trastado al ambito de otta especialidad; en consecuencia, debe estar capacitado para enfrentar este tipo de situaciones. ‘Tomando en cuenta Jo mencionado anteriormente, el presente manual offece una Util orientacién para el personal de emergencias, médico y paramédico, en cuanto a la alencién inicial del paciente traumatizado; y refuerza las pautas a seguir en la etapas de evaluacién, estabilizacién y tratamiento. El especial tratamiento pedagégico de la obra, a través de diferentes y variadas herramientas, hace mas interesante la Lectura, facilita la adquisicién de los conocimientos y le aporta un valor adieional al texto. El lector encontrar, al inicio de cada capitulo, una seccién donde se indican los objetivos que podran lograse luego de la lectura y estudio de! mismo. Durante el desarrollo de los contenidos se ha dispuesto de variadas ilustraciones, diagramas y fotografias asi como de un sistema iconogrifico para resaltar citas, sugerencias, llamados de atencidn especiales e indicar los niveles de dificultad de los principales procedimientos a Tlevarse a cabo en la sala de emergencia Los procedimientos se encuentran sefialados graficamente, de acuerdo con su nivel de complejidad, como sigue: Puede realizarlo el personal paramédico o médico A con entrenamiento. Sélo debe realizarlo el personal médico entrenado y MEDION? con experiencia. Debe realizarlo el personal médico especializado, con alto grado de experiencia y entrenamiento.xvi Manejo Integral del Paciente Politraumatizade: Del mismo modo, se han empleado otros iconos o simbolos, los cuales se muestran a continuacién. Scitala contenidos a recordar o tener presente durante os procedimientos. A Indica y deseribe detalles de alerayio precaucion al ejecutar los diferentes procedimientos al paciente | politraumatizado, Destaea frases, pensamientos 0 citas textuales de especial relevancia en relacién con el contenido que se esti desarrollando en el capitulo, Finalmente, deseamos que el lector disfrute de esta obra y encuentre en ella las herramientas que le permitan facilitar su trabajo en cuanto la evaluacién y tratamiento integral del paciente traumatizado, permitiéndole asegurar una equitativa y éptima atencién para todas las victimas del trauma,Capitulo 1 Capitulo 2 Capitulo 3 Capitulo 4 Capitulo 5 Capitulo 6 Generalidades .............00000 1 La Unidad de Politraumatizados 3 Categorizacién de los Pacientes . seonnnnsnnnnnns 10 Proteccién Universal i Organizacién del Equipo de Trauma Aspectos Psicolégicos en la Atencién a Politraumatizados ... Manejo Inicial del Paciente Politraumatizad Valoracién y Manejo Primario. Valoracién y Manejo Secundario.. Dolor en Politraumatizados... . Técnicas Analgésicas.. Conelusiones.... Procedimientos de AtenciGn del Politraumatizado.. Procedimientos de la Via Aérea A... Procedimientos de Ia Ventilacién B. Procedimientos de Circulacién C Imagenologia ........ 125 Radiografia Simple ...... . 126 Evaluacién Ecosonogrifica 138 ‘Tomografia a 143 Lavado Peritoneal .... . 144 Situaciones Especiales.... 2 7 149 Manejo Integral de la Paciente Embarazada Traumatizada..... entnnnncee 149 Manejo Integral del Paciente Pedidtrico Traumatizado 160xx ‘Manejo Integral det Paciente Politraumatizado Manejo Integral del Paciente Geriftrico Traumatizado ....ececnennscese iaasueses: 1D Manejo Integral del Paciente Quemado.. — 170 Manejo Integral del Paciente Psiquiitrico Traumatizado ......eceenee sn 183 Capitulo 7 Registro, Comunicacién y Categorizacién del Politraumatizado.... —— earameaan LOS ‘Comunicacién con Familiares . Reese 18s Categorizacién de los Hospitales en Situaciones Extraotdinarias usec 187 Capitulo 8 Aspectos Legales del Paciente Politraumatizade oc... 191 Cadena de Cust0 dia .cseecereriinemetmmenisiesesve 191 Intervinientes 191 Muestta nc ccsene 192 Referencias Bibliograficas 197 indice Analitico........ 201po jetivos La lectura de este capitulo permitira: + Mejorar la operatividad del servicio de emergencia en el cual se desempefie el lector y la tencién a las victimas del trauma, + Conover los aspectos generales relacionados con la atencién del paciente politraumatizado, + Valorar y priorizar la atencién al politraumatizado de acuerdo a las lesiones, 1a estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de la lesién. + Identificar el ABC del traumatizado: el manejo inicial. + Familiarizarse con la ateneién vertical (orden de prioridad) y la atencién horizontal (atencién simultinea) que debe aplicarse al politraumatizado. La atencién del politraumatizado requiere de decisiones répidas, bajo presién, ya que la probabilidad de supervivencia puede disminuir abruptamente con cada minuto que pasa en la evolucién del trauma, Ademas, una de las consideraciones en el tratamiento de éste es no causar dafio adicional, Todo intento de atencién al politraumatizado posee: estructura, secueneia y va- riedad de etapas intermedias x Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se es- ~~ tablecen a partir de las lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesién. En el paciente politraumatizado grave, la secuencia légica de prioridades de tratamiento deberd establecerse de acuerdo con la valoracién global.Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Las funciones vitales deben ser evaluadas ripida y eficazmente. El manejo del paciente debe consistir en: 1. Una répida valoracién inicial unida a la reanimacién de las funciones vitales. 2. Un examen secundario mas detallado, 3. El inicio de un tratamiento definitivo. Todo este proceso se conoce como el manejo inicial, es decir el ABC del traumatizado ¢ identifica las situaciones que comprometen la vida del paciente. Durante cl examen primario, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas simultineamente, Por tal motivo, se describe una atencién vertical, donde se toman en consideracién las prioridades de atencidn, es dec + Via aérea, ® + Ventilacién, Nunca se debe omitir ninguno de los pasos de la secuencia o + Cireulacién. pasor al siguiente sin controlar el precedente, * Manejo del dolor. Sumada a la anterior existe una atencién horizontal, es decir, a atencién simulténea por parte del equipo de trauma, en la cual cada miembro del mismo se encarga de forma individual de algin item del manejo inicial (Fig. 1.1), Por ello, la atencién al politraumatizado es multidisciplinaria y en conjunto, en el cual cada miembro debe conocer su rol y ejecutarlo de manera sistematica. ® o— e OQ _ Para el cumplimiento de una atencién de olto nivel se debe contar con personal entrenade en cirugia minimamente invasiva, imagenologia invasiva para la realizo- cién do angioembolizaciones y en todas las especialidades médicoquirirgicas para la valoracién integral de estos pacientes. falar B wk bare oe SEE ke (Op OS EF ke Ao Na A elf? | LP @ @ ocean ‘Arms “ane pemcaly Egionde paisene A tie sede pore i Fig. 1.2 Unidades de politraumatizados: a) tipo 1; b) tipo 2.‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado: El ambiente para cada médulo debe ser de 4 m?, es decir, 16 m de atea total, Jo que permite el facil desplazamiento del equipo de trauma alrededor del paciente. Los equipos y materiales del area deben ser aéreos, preferentemente, es decir, deben colgar del techo para evitar contacto con el piso (Fig.1.3). J 1.3 Equipos necesarios para la conformacién de una Unidad de Politraumatizados tipo | (2 médulos de atencién): 1) soluciones aéreas; 2) carteles informativos: 3) unidades de almacenamiento; 4) colector de agujas y desechos biolégicos; 5) Tomas de O, ¥y aspiracién; 6) monitoreo no invasivo; 7) tabla espinal larga; 8) camilla movibl 9) ecosonograma portétil. Fuente: Policlinica La Arboleda, Caracas. Venezuela. [Link] vez, el piso debe estar recubierto de material antirresbalante y la iluminacién del ambiente debe ser adecuada. Finalmente, deben cumplirse los criterios de bioseguridad en cuanto a la proteccién contra radiaciones; por ello las paredes deben estar recubiertas con plomo y deben existir equipos de proteccién. in térmica del ambiente es de suma importancia, ya que el proce ial para el control de la hipotermia del paciente es el control de la temperatura ambiental. Ademiis de los equipos necesarios para Ia conformacién de la unidad de politraumatizados, es indispensable contar con determinados materiales para la atencién de cada uno de los puntos de Ia evaluacién sistemética, Los materiales necesarios segiin el nivel de atencién integral del politraumatizado se presentan en Ja Tabla 1.1Capitulo 1 * GENERALIDADES ‘Tabla 1.1 Materiales requeridos pars la atencién del politraumatizado. = per ee pale ested 1 deka eal fet eee Sondos de succién, ‘Céinulas de Mayo o Guedel Laringoscopio. in es ororaqueces quipo de cirugia menor. Troqueostomos Callarines rigidos (tipo Philadelphic) Pinzas McGill. Mascarillas con reservori. ANBL? (dispositive bolsaméscora) B Ee raereciratenench Tobos de térax (con o sin guiador) Trampas de agua Compresas y vendos. Sondas de Foley (como boién hemostatic). Yelcos y equipos de infusién, Soluciones ringer lactato y/o fisiolégice (0,9%). D Fuente de luz (reaccién pupiler} Tijeras especiales para retiro de vestimenta, E Cobijas. Mantas térmicas, Equipo de calentamiento de soluciones!”. (Para el colentomionto do soluciones se requieren equipos eepacialas come el Level One® y/e Het Line; sin emborgo, 6s suliciente la utlizacién de un orno de microondas para tl fin PRIORIDADES DE ATENCION La atencién a los pacientes politraumatizados va a depender de dos situaciones definidas: * El volumen de pacientes que Iegan a la emergencia, + Lacapacidad del centro que los recibe ‘Tomando en cuenta esta condicién podemos definir dos ti + Situaciones ordinarias: son aquellas en las que el ntimero de pacientes no excede la capacidad, fisica, humana y material del centro; por lo tanto, la atencién esta d de Ia vida. ida al paciente severamente lesionado, con compromiso‘Manejo Integral del Pacionte Politraumatizado + Situaciones extraordinarias: son aquellas en las que el ntimero de lesionados excede la capacidad fisica, humana y material del centro; por lo tanto, la atencién esti dirigida al paciente con mayor probabilidad de supervivencia, el cual no necesariamente es el lesionado mas grave. Esta conducta podria acarrear problemas éticos, pero su nica intencién es la disminucion de muertes prevenibles. CRITERIOS DE INGRESO Todo paciente que a posteriori de un traumatismo presente uno 0 mas de los siguientes criterios, debe ser ingresado en la unidad de politraumatizados. Los eritetios de ingreso se ajustan principalmente a los planteados en el ATLS®, (1) aunque se han incluido otras situaciones propias de nuestra unidad. Estos criterios se agrupan de la siguiente manera: ® Fisiolégicos * Escala de coma de Glasgow (ECG) < 14 puntos (Tabla 1.2). + Frecuencia respiratoria (FR) < 10 0 > 29 por min. + Presidn arterial sistélica (PAS) < 90 mm Hg, + Escala revisada de trauma (ERT) < 11 puntos (Tabla 1.3). + Saturacién de oxigeno < 90%, @ Anatémicos + Térax inestable. + Dos o més fracturas proximales de huesos largos. Tabla 1.2. Escala de coma de Glasgow (ECG). I 1 a Espontdnea 4 Orientado a Obedece ordenes 6 Orden verbal 3 Confuso 4 localiza dolor Si Estimulo doloroso 2 ‘Palabra 3° Refirada cl dolor 4 inapropiada Ninguna i a ae 2 Flexiénoldolor = 3 incomprensible Sin ieee i) Momecde (2 Sin respuesta 5 ——————_—Capitulo 1 © GENERALIDADES Tabla 1.3 Escala revisada de trauma (ERT). 1 13-15 289 10-29 4 9-12 76-89 229 a 6-8 50-75 6-9 2 4.5 1-49 123) 1 3 2 0 9 PAS: presign arterial sstsico FR: frecuencia resprctoria + Amputacién proximal a la mufieca o tobillo + Trauma penetrante en cabeva, cuello, tronco y extremidades proximales al codo y rodilla, + Estigmas de trauma cerrado de t6rax (sospecha de trauma cardiaco). + Paralisis de extremidades, + Fracturas pélvicas + Combinacién de trauma y quemaduras. + Aplastamientos. + Sospecha de lesién vascular. + Estigmas de trauma por cinturén de seguridad. © Relacionados con el accidente + Byeccién del automévil, vehiculo 0 motocicleta, + Muerte de un pasajero, en el mismo compartimento. + Colisién a alta velocidad ( > 100 knv/h) * Deformidad del vehiculo > 50 em. + Deformacién del volante, + Tiempo de rescate > 20 min, + Caldas > de 6 m. + Voleadura + Impacto peaton - vehiculo. + Colisién en motocicleta.10 Manejo Integral del Paciente Politraumatizade + Exposicién a explosiones. + Aplastamientos. + Inhalacién de humo, + Inhalacién de sustancias toxicas relacionadas con trauma. + Quemaduras de grado IT Superficie Corporal Quemada (SCQ) > 20%. * Quemaduras de grado III SCQ> 5%. + Lesiones eléctricas por alto voltaje. + Sustancias quimicas y biolégicas. ® Relacionados con la condicién del paciente + Edad <5 0 » 55 aftos. + Embarazo, + Inmunosuprimidos (HIV, oncolégicos). © Carclopates Establezeael (los) criterio(s) = Diabéticos. | de ingreso descartando las op- = Glesdinadie /ciones en forma creciente: ®8>0>0 + Coagulopatias. Sélo ingresan a la UPT pacientes > 12 aiios (catalogados como adultos). La estancia en la UPT debe ser menor a 6 horas, periodo en el cual se establecerd el destino del paciente. Todo paciente que haya sido trasladado por via aérea (por ala fija 0 rotatoria) debe ser ingresado a la UPT. T(EGORIZACION DE LOS PACIENTES c El objetivo de la categorizacién de los pacientes es mejorar la operatividad del servicio de emergencias y la atencién a las vietimas del trauma, ya que, como se planted anteriormente, en situaciones extraordinarias la clasificacién o triaje de los pacientes optimiza la capacidad de respuesta ante un desastre. Debido al alto indice de violencia y a los cada vez mas frecuentes desastres natu- rales que conllevan situaciones con miiltiples victimas, es de fundamental importan- cia la implementacién de un plan ante situaciones de desastre desarrollado en tiempos de normalidad para ser aplicado en tiempo de desastres.Existe un consenso internacional para la clas Capitulo 1 * GENERALIDADES icacién del paciente por colores, segiin las caracteristicas de éste y su prioridad. + Pacientes prioridad 1 (?'1) rojo: cualquier paciente que luego de suftir un trauma requiera de reanimacién inmediata (al llegar a la UPT), segtin los criterios de triaje para el establecimiento de prioridades. Paciente que requiera de interveneién quirirgica inmediata. Todo paciente PI debe ser atendido en la UPT, a excepeion de que se declare situacién de emergencia (extraordinaria), como en caso de desastres, y se habilite otro espacio fisico para tal fin. - Pa sntes prioridad 2 (/')) Jo: paciente que luego de suftir un trauma requiere atencidn mediata (aquel que por su condicién general su tratamiento puede diferirse dentro de la primera hora de su llegada a la emergencia). Luego de la evaluacién primaria y secundaria requiere hospitalizacién en el servicio correspondiente para observacién. Entran dentro deesta clasificacién aquellos pacientes sometidos a tratamiento conservador (no operatorio). + Pacientes prioridad 3 (P3) verde: paciente que luego de suftir un trau- ma requiere atencién diferida (aquel que por su condicién general su tra- {amiento puede diferirse dentro de las primeras tres horas de su llegada a la emergencia). Luego de la evaluacién primaria y secundaria puede egresar de la UPT, mantenido en observacién en la emergencia y posteriormente eu ‘sado con tratamiento ambulatorio y control posterior. Generalmente, los pacientes categorizados como P3 permanecen menos de 24 horas en observacién. Algunas clasificaciones incluyen en este color a los pacientes agénicos 0 pa- cientes con escasa o nula capacidad de supervivencia; nosotros preferimos in- cluir un nuevo color, el gris, ya que en situaciones criticas esta unién tiende a producir confusién. + Pacientes prioridad 4 (P4) gris este tipo de categorizacién sélo se emplea en situaciones extraor dinarias, es decir, en situaciones % esté relacionada con el tiempo de respuesta: los pacientes PI deben ser atendidos inmediatamente; los 2 en un lapso no mayor @ 1 hora (60 min); y los P3 pueden esperar hasta 3 horas (180 min). La priorizacién de los pacientes de desastre, Son los pacientes que luego de sufrir un trauma, su condicién es critica con escasa o nula probabilidad de supervivencia. En situaciones extraordinarias, es importante brindar la ateneién y recursos a aquellos pacientes con probabilidades reales de supervivencia, sobre todo si se trata de PI (atencién inmediata).‘Manejo Integral del Pacionte Pelitravmatizado Atencién inmediata Inesiable hemodinémicamente mn = Inconsciente Desorientado bs - Confundido Fil pide, sudovoss Hipatensién arterial AB, oilicultad raspirctorio, Songramienio activo Atencién mediata eo” hora) Estable hemodindmicamente, Consciente Orientedo Antecedenta de sangrodo sin hipotensién erteril ncién tardia a" 3 horas) Estoble hemodindmicomente = Conseiente Orientede “Monto =Comino “Lesionss manores Atencidiv diferenciada Paciante moribuado con escasa 0 aul = posibilidad de Supervivencie, Sin Pie Paciente sin signos , Fig. 14 Cacgorzain del paca paciente politraumatizado, -—— + Pacientes prioridad 5 (P5) negro: paciente que ingresa sin. signos vitales ni signos de vida, Es ne- cesario el registro de estos pacien- tes asi como el conocimiento de su destino final para informar a los familiares, Esta categorizacién (Fig.1.4) es utili- zada en situaciones ordinarias hasta la pri ridad 3 (P3), y en situaciones extraordi- narias hasta la prioridad 5 (PS). A todo paciente en prioridad 4 (P4) en situacién ordinaria se le debe brindar todo el apoyo disponible en el centro de salud. Cualquier personal relacionado con salud que sufia una lesién en el contexto de una situacién extraordinaria es prioridad | (P1), Durante la estancia hospitalaria, un paciente politraumatizado mantiene la ca- tegorizacién segin su prioridad. Recuerde que dicha clasificacién es un proceso dina mico y biditeccional, es decir, un paciente puede evolucionar satisfactoriamente des- de una situacién P1 hasta P3, 0 por el contrario siendo P3 convertirse en PI. Silo el juicio clinico, la constante observacién y la aplicacién de la apropiada tecnologia diagnéstica pueden reducir al minimo el error de categorizacién, A continuacién presentamos un flujo- grama que refleja fa dinimica intrahos- pitalaria del paciente politraumatizado que es admitido en la UPT (Fig. 1.5). Si tiene dudas con respecto a lo clasificacién otorgada @ un paciento, cla: velo un grado mas alto a la categorizacién estimada,SISTEMA PREHOSPITALARIO “Ambulance Unidad de trap intensive l ” Unidad de rehabiltacién Fig. 1.5. Flujograma del paciente politraumatizado eategorizado segin su ubicacién hospit Jaria en situaciones ordinarias. ‘Aros quitirgica Ares de hosptlizacién Copitulo 1 * GENERALIDADES SERVICIOS SATELITES ESTRATEGIAS DE IDENTIFICACION Y CATEGORIZACION DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS Una vez categorizado el o los pacientes, es importante su identificacién para evitar confuusiones en la administracién del tratamiento o en la realizacién de estudios paraclinicos; para proveer informacién a familiares y para mantener el registro de pacientes atendidos, En situaciones ordinarias es relativamente fécil la ejecucién del registro, pero en situaciones extraordinarias tenemos que disponer de estrategias para mantener con seguridad la identificacién de cada paciente que es atendido en el rea de emergencia. Para ello existen dos meétodos, uno de ellos es la colocacién de una tarjeta de emergencia que no slo contenga los datos propios del paciente % — Lo permanencia en la UPT no. debe exceder las seis horas. sino el color que le corresponda sein la clasificacién de prioridades que anterior- mente planteamos. En la Fig. 1.6 presentamos un ejemplo de dicha tarjeta,‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Sisloma de fiocién de laf _—— “4 Nomere de ‘orjeto ol pacienle! 1S ro yr Tojo de Esibos : es soe tucson identcatn | | sexte ele del pacer. SE ea te ogrere | ext les pests estos pe decals, beac facies Se mesos deren ‘nbn t 1 1 Todos las trigtes eben estar numeradas,y 36 nimero eel que corexponderd al pacienle que no puedo {or eninge 2 “ee Fig, L6 Caracteristicas de la tarjeta de emengencia, EL instructivo que la tarjeta contiene en el reverso es el siguiente: + Use una (1) tarjeta para cada paciente, ® * Col la tarjet h I pee rogue Handarista ven lngar-wvk El color de la pestafia més dis- sible. tal corresponderd a lo clasifica + Bscriba la informaeién con letra cién de prioridad del pacienta legible. + Use tinta indeleble + Retire la pestafia del color hasta obtener Ia clasificacién de prioridad del paciente, + — Siel paciente fallece, despegue la ultima pestaita y mantenga la tarjeta con el cadaver para su identificacién. Una vez identificado el paciente, se procede a darle la clasificacién que segin su estado le ser otorgada; para ello se desprende la o las pestaitas correspondientes hasta dejar en el borde de la tarjeta el color que corresponde, es decir, si el paciente es prioridad 3 (verde), debemos desprender las pestafias amarilla y roja (Fig. 1.7). La otra forma de identificar a los pacientes, aunque un poco rudimentaria pero muy itil, es el rotulado del nombre sobre la piel, tratando siempre, de ser posible, de utilizar la cara lateral del brazo (Fig. 1.8). Cuando no se dispone de la identidad del paciente es preciso asignarle un nombre para efectos administrativos, por tal motivo Jo nombraremos desconocido y le asignaremos el ntimero de Ia tarjeta de emergenciaCapitulo 1 © GENERALIDADES © si no disponemos de ésta lo nombraremos de acuerdo con el nimero de pacientes desconocidos que ingresen a la unidad de politraumatizados; asi, se asignarin los riimeros en orden creciente: desconocido I, desconocido 2, ete, “jlo da Emergence Nonte: Fore eae t 1 ot } Fig. L7 Ejemplo de personalizacién Fig. L8-Rotulacién de identificacién a pacien- de tarjeta de emergencia con tes politraumatizados en el easo de si- identificacién de la vietima y tuaciones extraordinarias: a) paciente clasificacién de prioridad. con identificacién conocida; by pa- ciente sin identificacién, PROTECCION UNIVERSAL La atencién al paciente politraumatizado en la UPT debe comenzar con la proteccién del personal que labora en dicho espacio fisico, con el objeto de minimizar el riesgo de transmisién de enfermedades. El uso de batas impermeables, guantes, tapabocas, gorros y lentes debe ser obligatorio. El material con riesgo biolégico, tales como agujas o catéteres, debe ser depositado en recipientes para tal fin (Fig. 1.9). Los implementos de proteccién deben ser utilizados por los miembros del equipo que tienen contacto directo con el paciente; las batas de proteccién deben cubrir desde el cuello hasta las rodillas, ademis de la totalidad de los brazos. Recuerde siempre el uso de ealzado cerrado ¢ impermeable‘Manejo Integral del Pacionte Pelitraumatizado: a b © l J Fig. 1.9 Sefalizaciones para el personal que labora en la emergencia: a) uso de lentes, tapa boca, gorro; b) uso de guantes; €) riesgo biolégico. Cualquier procedimiento quirdrgico Trate a todo paciente que se realice en la UPT (toracotomia mi- ‘como potencialmente in- nima, toracotomia reanimadora, lavado fectado. peritoneal u otros ) debe cumplir las me- didas de asepsia y antisepsia; igualmente, debe realizarse con suficiente luz. ORGANIZACION DEL EQUIPO DE TRAUMA Con la finalidad de proveer una mejor atencién al paciente victima de un trauma, cada miembro del equipo tendré una posicién y un objetivo; de esta manera se abordarén simultineamente cada una de las esferas de atencién. Debe existir un lider (amarillo), el cual sera el miembro del equipo con mayor experiencia en la atencién al trauma, En lineas generales cl lider no ejecuta ninguna accién més que la de dirigir al resto del equipo (a menos que existan sélo cuatro 0 menos miembros del equipo para la atencién al politraumatizado). Se establecen tres esquemas de atencién segiin la cantidad de miembros: + Esquema A con cinco miembros. + Esquema B con cuatro miembros + Esquema C con tres miembros (Fig, 1.10), OBJETIVOS DE CADA MIEMBRO Cada miembro del equipo, estratégicamente ubicado, debe atender un area especifica de la evaluacién sistematica, de la manera siguiente: 16La posici6n del miembro Il puede variar de derecha 2 izquierda segin las lesiones del lo realiza el miembro III; sin embargo, este procedimiento puede realizarlo el miembro del equipo con menor ocupa en el momento de la atencién del politrau- matizado. l Copitulo 1° GENERALIDADES . Miembro I: Y Vin aérea Y Control de la columna cervical @ = Miembro I: © Ventilacion ™ — Circulacién, control de la hemorragia @ Valoracién neurolégica “ — Exposicién y control de la hipotermia @ * Miembro III: W Circulacién, control de la h Valoracién neurolégica @ W Exposicién y control de la hipotermia @ Registro del paciente + Enfermero( (W Circulacién, control de la hemorragia @) W — Exposicién y control de la hipotermia @ (Y Manejo del dolor @ El registro del paciente generalmente n politraumatizado. Esquema A. = Esquema B E Esquema C Exfermero fe tider Enfermero(o) <> Lider = ‘ig. 1.10 Organizacién del equipo de trauma, segtin la disponibilidad de miembros. En la UPT sélo debe permane- cer el equipo de trauma, ya que personal ajeno ol drea puede obs- taculizar la otencién al paciente 7‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado PECTOS PSICOLOGICOS EN LA ATENCION A POLITRAUMATIZADOS Dentro de los pilares fundamentales que se imponen en la atencién al paciente politraumatizado, se encuentran: el control emocional, la agilidad en los razona- mientos, la atencién al problema real y la seguridad en las decisiones. CONTROL EMOCIONAL Realmente no existe un estereotipo de cémo deberia ser el perfil psicolégico del personal que atiende emergencias y desastres; sin embrago, se espera una cierta prepa- racién emocional y mecanismos psicolégicos de afrontamiento lo suficientemente adecuados y maduros como para tolerar la exposicién a situaciones que suponen un alto nivel de exigencia y pericia bajo presién, Una de las fortalezas psicolégicas que deben estar presentes en el personal de emergencias es sin duda el control emocional, el cual se refiere ala habilidad de moderar la propia reaccién emocional a una situacién, es decir, autocontrol, entendiendo por éste no ahogar o reprimir las emociones, sino regular, controlar o eventualmente modificar estados animicos y sentimientos (0 su manifestacién inmediata), ya que icos pueden, en una persona sin esta habilidad, desencadenar reacciones emocionales graves ¢ inusitadas, las cuales podrfan ser inconvenientes © perjudiciales ¢ interferir con su capacidad para Ja toma de decisiones durante la atencién al paciente, los sucesos trauma La posibilidad de modificar estados emocionales negativos se fundamenta en el modemo y exitoso modelo cognitive que explica estas experiencias. Usualmente se piensa en la ansiedad, fa tristeza o imitabilidad como productos automaticos de Ia situacién externa que se vive. En este caso, el personal que se enfrenta a situaciones de emergencia o desastre puede atribuir su pinico, culpa o incapacidad emocional directamente a la emergencia que presencia, Esto es totalmente inexacto. En el modelo cognitivo la causa directa del estado emocional no es el hecho externo sino la cognicién o interpretacién que da la persona al hecho externo, La secuencia real de eventos es la siguiente: 1. Situacién de emergencia o desastre que se presenta para la atencién Interpretacién o pensamientos sobre In emergencia o desastre, Estado emocional consecuencia de 2. Bow Acciones conductuales especificas (seleceién de un procedimiento médico sobre otro, manera de implementarlo, uso de ayudantes o no, etc.) como consecuencia de 2 y 3.emf Capitulo 1 ° GENERALIDADES La clave del control emocional se halla en segundo evento, No se dan estados emocionales aislados de los pensamientos especificos sobre la situacién, Pensamientos extremistas, distorsionados y en general irracionales generan estados emocionales de conalidad negativa que, a su vez, dan lugar % a acciones ineficientes. Tal vez un ejemplo Puede modificar sus estados emocionales modificando su inter pretacién de lo emergencia: Si su interpretacién es extremista ¢ irra- cional, su estado emocional seré ayude aaclararesto, Siante unaemergencia la persona responsable autométicamente piensa: “Es terrible que esto ocurra, No deberia ocurir”, logicamente seguira un estado emocional negative limitante que dificultaré las acciones terapéuticas ne- cesarias. Nadie puede enfrentarse exito- samente a una situacién que evaliia como imposible, inaceptable o terrible solo de contemplar, Si la mi igual. Pero esté en nuestro poder criticar nuestras interpretaciones disorsionadas y dar pie a formas de pensamiento més racionales, que originen estados emocionales no limitantes para la calidad de la atencién al paciente a nuestro cargo. sma persona pensara: “Es desagradable que ocurran estas cosas, pero situaciones asf le pueden ocurtir a cualquiera”, el estado emocional seria me- nos limitante. La persona racionalmente acepta la posibilidad de situaciones semejantes y por lo tanto es mas libre de actuar sin la presién que supone enfrentarse a lo inaceptable. Asi que revisar la manera de pensar sobre las situaciones que se presentan, es el instrumento fundamental para evitar limitantes emocionales. Cada persona, de acuer- do con sus experiencias vitales y s mn, desarrolla un estilo de pensar sobre las cosas, Algunos estilos estin marcados por el extremismo y el catastrofismo, es decir, por la tendencia a evaluar diferentes situaciones como terribles, inaceptables & inmanejables en la prictica. Este estilo es modificable a través de la critica racional ui constitu EI personal de emergencia constantemente debe explorar qué pensamientos me- dian entre la situacién real y su respuesta emocional. Al criticar las formas irracionales de pensar se logra In modificacién de las emociones, El control emocional debe estar presente en todos y cada uno de los miembros del equipo de trauma y mas ain en el lider del equipo. La aplicacién de esta estrategia debe cumplirse tanto durante la atencién prehos- pitalaria, es decir en el lugar del incidente, como en el area hospitalaria, ya sea en la unidad de politraumatizados o en el area de shock. Ambas dreas tienen caracteristicas propias. La primera de ellas generalmente inmersa en situaciones de desastre o he- chos con maltiples vietimas, aquella con Es imposible pretender contro: nifios o adultos heridos de gravedad, ca- lar emocionalmente a un paciente m si nosotros mismos no lo estamos. daveres o partes de éstos, o la exposi a la pérdida de compaiteros de trabajo. Tal 19wumatizade situacién podria propiciar un trauma emocional, Sin embargo, el personal debe estar preparado para afrontar tal condicién, adoptando actitudes racionales que sustituyan los pensamientos ¢ interpretaciones irracionales mediadores del malestar emocional. Por otro lado, la unidad de politraumatizados es un érea que especialmente re- quiere un buen autocontrol, sobre todo en siluaciones de miltiples vietimas, ya que precisa de decisiones rapidas tomadas con la mayor serenidad, para el establecimiento de las prioridades de cada uno de los pacientes, Un paciente que sufre un evento traumético puede presentar cualquiera de las variaciones emocionales que presentamos a continuacién: * Ansiedad, + Afliccién, ® . El estado emocional del pa- + Negacién. ciente poliraumatizado que llega + Panico severo. a la emergencia es de gran te | * Miedo, mor; ademas, se encuentra mu- + Imitabilidad. chas veces confundido por el he- + Tristeza. cho. Sin embargo, cada paciente . responde de una manera distinta. a cada situacién. + Pérdida del control emocional. + Frustracién. + Culpa: a los demés o a si mismo. Tales sentimientos también pueden presentarse en el personal que atiende emergencias. AGILIDAD EN LOS RAZONAMIENTOS Toda situacién traumitica que no se acompaite de un adecuado control emocional para el personal que asiste al paciente politraumatizado, tal y como se expres6 ante- riormente, puede causar una desorganizacién cognitiva que afecta la capacidad de atencién, el nivel de interés, participacién y la capacidad para adquirir la informacién que suminjstra el personal asistencial. Por tal motivo, si disponemos de un adecuado autocontrol y ademas de un conjunto de conocimientos previamente adquiridos, se mas facil la aplicacién de pautas y procedimientos preestablecidos para la adecuada atencién del politraumatizado, ATENCION AL PROBLEMA REAL EI pleno conocimiento de la situacién a la que estamos expuestos nos da la posibilidad de establecer las prioridades de cada paciente, ademés de dirigir nuestra atencién al problema mis serio que presente la victima, es decir, el que comprometaIES “I Capitulo 1 * GENERALIDADES su vida de forma inmediata, dejando a un lado las lesiones distractoras y centrindonos en la verdadera prioridad del enfermo. En este punto es de suma importancia la ex- periencia del personal que asiste a la victima; por ello el lider del equipo, que dirige la asistencia a vietimas del trauma, debe ser quien disponga de la mayor experiencia — & y entrenamiento en tales situaciones. Se Nadie busca y mucho menos asevera en términos de estrategia que un encuentra lo que no conoce. paso para vencer al enemigo es conocerlo, SEGURIDAD EN LAS DECISIONES Obviamente, si cumplimos con los tres pilares anteriormente expuestos, no serd dificil que las decisiones que tomemos en cuanto a manejo y tratamiento de pacientes victimas del trauma sean tomadas en un marco de seguridad, en relacién con la salud de la victima. Con frecuencia el equipo de trauma no est consciente de la necesidad de cuidarse y de preservar su bienestar emocional y fisico, especialmente cuando las actividades incluyen atencién a altos volimenes de pacientes y largas horas de trabajo. 21Cuidados Intensivos. Objetives La lectura de este capitulo permitira: + Establecer los criterios de reanimacién en pacientes con trauma severo. + Reconocer el esquema basico de atencién del paciente politraumatizado cen el siguiente orden: - Via agrea. - Ventilacion. - Cireulacién y control de la hemorragia. - Déficit neurolégico, - Exposicién y control de la hipotermia. + Describir la secueneia de cada una de las etapas de atencién, + Aplicar téenicas basicas y avanzadas en cada una de ellas. + Bfectuar la valoracién de la respiracién durante la reanimacién, + Aplicar criterios de sospecha de lesiones vasculares y fractura de pelvis. * Realizar la movilizacién del paciente en forma adecuada, + Efectuar la valoracién secundaria del paciente politraumatizado. + Llevar a cabo los procedimientos adicionales a la atencién primaria: sondeo urinario y nasogastrico, monitorizacién, acceso venoso central, toma de muestras de laboratorio adicionales, profilaxis antiteténica y antibioticoterapia, + Reconocer los factores de riesgo de un paciente politraumatizado. * Identificar los criterios de admisién del paciente en la Unidad de < 23 —‘Manejo Integral del Paciento Politraumatizace VALORACION Y MANEJO PRIMARIO REANIMACIO! Se entiende por reanimacién el restablecimiento de las funciones vitales del in- dividuo, en este caso, el paciente vietima de un trauma. Como principio fundamental y cédigo ético, todo paciente que ingresa a la emergencia, en especial el paciente severamente politraumatizado, debe ser reanimado, mediante el mejor recurso disponible que garantice su salud. Sin embargo existen criterios que catalogan al paciente como “irreanimable”, que lo eonsideran como con “muerte al llegar” Todo paciente debe ser reanimado, a menos que cumpla con los criterios de muerte al llegar. (2) Trauma cerrado: reanimacién cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria > 5 minutos, sin pulso al llegar. Trauma penetrante: abdomen, cabeza, cuello, RCP prehospitalaria > 5 minutos, sin pulso al llegar. Trauma penetrante: té:ax, RCP prehospitalaria > 15 minutos, sin pulso al llegar. En la Figura 2.1 se presenta un algoritmo con la informacién antes mencionada. IRIOS DE MUERTE AL LLEG. Cabeza, cuello, abdomen, donee f miembros. RCP > 5 min RCP > 15 min {orehospitalaria) (prehospitalaria) —— L 1Copitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Con cualquier paciente que no cumpla con los criterios antes mencionados se debe seguir el esquema sistematico propuesto por varios sistemas de atencién, incluyendo centre ellos el ATLS® (1), ACLS®, los cuales tienen como premisa fundamental: + Descartar las lesiones potencialmente letales. + Mantener una adecuada perfusién cerebral, A El esquema basico de atencidn es el siguiente: + @ Via aérea y control de la columma cervical. © Ventilacién. @ Circulacién y control de la hemorragia. + © Déficit neurolégico, + © Exposicién y control de la hipotermia. + @ Manejo det dotor. (3) Analicemos cada uno de los pasos incluidos en el esquema de atencién VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL @ La via aérea en el paciente politraumatizado representa la prioridad maxima ya que, como sabemos, la primera causa de muerte en el trauma es la hipoxia, Al paciente traumatizado hay que considerarlo como “via aérea dificil”. En estos pacientes es obligatorio administrar oxigeno suplementario para mantener la oxigenacién, para prevenir de esta forma la hipoxemia y la hipereapnia, ambas res- ponsables de la muerte debido a la incapacidad para proporeionar sangre oxigenada a las estructuras vitales. Para que la administracién de oxigeno sea efectiva, se requiere de una via aérea permeable y segura, ademds de un mecanismo adecuado de ventilacién. El continuo reconocimiento de la hipoxemia como una causa importante de muerte luego de un trauma miltiple, refuerza el importante papel que juega el control temprano y efectivo de la via aérea en el mejoramiento del resultado en la reanimacién del paciente traumatizado. Patologias que comprometen la via aérea 8 La condicién mas severa de compromiso de la via aérea (VA) es su obstruccién, y ésta puede ser con lesién 0 no de los componentes anatémicos que la conforman. 25 o—‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Ademas, cuando existe lesién propiamente dicha de la VA, la obstruccién puede ser abrupta 0 més bien insidiosa. En estos casos hay que tener un alto indice de Sospecha para adelantamos al acontecimiento antes mencionado. Las patologias que comprometen la VA pueden verse en la Tabla 2.1. Tabla 2.1 Patologias que comprometen I: aérea. Fe cece ST | Obstruccién de la VA Obstruccién de la VA eee ei Cheeni Rese * Cuerpos extrafios. * Trauma méxilofacial. * Broncoaspiracién © Trauma de cvello. * Quemadura de la VA. Debemos sospechar lesién de via aérea en los siguientes traumas: * Trauma mixilofacial: este tipo de trauma puede comprometer directa 0 indirectamente la VA. Traumatismos cerrados o penetrantes en el tercio medio ¢ inferior de la cara pueden lesionar la nasofaringe y/o la orofaringe (Fig. 2.2). Una lesidn en la lengua (Fig. 2.3) puede condicionar un aumento de volumen de ésta (por ejemplo, un hematoma expansivo) y ocasionar una obstruccién progresiva de la capacidad ventilatoria del paciente. Las fracturas de maxilares, ademas de condicionar una falta de sostén de las estructuras faciales, pueden generar la presencia de cuerpos extratios en la via aérea, como lo son las piezas dentarias. 1/3 superior Nasofaringe Trouma 1/3 medio méxilofacial 1/3 inferior Qootaringe Trauma de cuello Faringe y tréquea ie eg Fig, 22. Estructuras anatmicas lesionadas segtin el mecanismo de trauma, 26 == 9 scaleCapitule 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO + Trauma de cuello: las lesiones tan- to penetrantes como cerradas del cuello, pueden también condicionar la falta de permeabilidad de la VA. Un ejemplo de ello son las lesiones vasculares, las cuales generan he- matomas expansivos que desplazan la VA (compresién extrinseca) y ocasionan disminuciones impor- tantes del calibre de Ja traquea: esto, por supuesto, genera una obs- truccién progresiva, Por otro lado, 1 las lesiones penetrantes por arma Fig, 2.3 Trauma médxilofacial penetrante blanca 0 de fuego que condicionen por arma de fuego. Lesién de secciones parciales 0 totales de la lengua. tréquea, laringe o faringe, también pueden generar compromiso de la VA por falta de continuidad de ésta; ademas pueden permitir el paso de sangre u otros fluidos al arbol traqueobronquial. * Quemadura de la VA: en los casos de inhalacién de humo, es probable Ja quemadura de la VA con el consecuente edema progresivo de la mucosa (compre: n intrinseca) y la consiguiente disminucién del calibre. Secuencia de valoracién y manejo de @& La valoracién de la via aérea inicia con: © Contacto verbal con el paciente. * Inspeceién. + Color de la piel. = Mucosas y lechos ungueales. + Posicién de la traquea, + Mecénica ventilatoria (expansiin de la caja tordeiea); de esta titima hablaremos en EL didlogo con el paciente y su colaboracién nos indican un estado permeable de Ja via aérea, por lo menos momenténeamente, y una adecuada oxigenacién cerebral con la coherencia del lenguaje. En la Figura 2.4 presentamos el esquema sistemitico de valoracién de @)), distribuido en cuatro items‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado 3 I o o. Respuesta Auscultacién verbal Inspeccién 5 + Cavidad bucal. = + Aumento de 4 Palpacion volumen del y + Enfisema subevtdneo. cuello. + Alineacién traqueal * Color de la piel, mucosos y lechos Uungueales. L Oe Figne 25, Fig. 2.4 Resumen de vatoracion ae @) Evaluacion de la via aérea @ \ Durante la evaluacién de la via aérea deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos: * Contacto verbal; verificar si el paciente responde con estimulos verbales (Fig. 2.5). + Inspeccién de las vias aéreas superiores (apertura bucal), en busca de cuerpos extrafios, vémito o sangre. Ademés en la inspeccién de Ja regién cervical anterior se buscan hematomas, enfisemas subcutineos y/o heridas. La cianosis distal en la piel y las mucosas es consecuencia de la hipoxia. » La auscultacién debe realizarse en la regién anterior del cuello, con el objetivo de evidenciar signos de obstruceién de la via aérea. + Palpacién para revisar la posicién de la triquea y verificar posible enfisema subeuténeo. ee _ . Las prétesis dentarias, de ser posible, deben ser retiradas de inmediato. La pre- sencia de contenido géistrico en la orofaringe sugiere un riesgo de broncoaspiracién, lo que requiere succién inmediata y rotacién lateral en “bloque" de Io victima,Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO O f Calidad de Compromiso <— — gOblruccién respuesta Tnevrolégico? mecénica? rr rr Alteracién de las caracteristicas Coherente Incoherente No de la voz — Si No——, : Via aére permeable Puede sionad nverlirse en. L 1 Fig. 25 Algoritmo de la respuesta verbal, para la determinacion del estado de Ia vi (permeable, obstruida o lesionada) Manejo de la via aérea @ Existen muchas técnicas y elementos para controlar la via aérea, pero la eleccién depende de: + La disponibitidad de equipo. + Elnivel de entrenamiento. + El trauma especifico, En algunas instituciones se cuenta con elementos més sofisticados para el control de la via aérea, como: + Laméscara laringea. + Elestilete luminoso, + El combitubo. + El fibrobroncoscopio. Sin embargo, en el manejo integral del politraumatizado queremos enfatizar que con téenicas sencillas de ficil aplicacién podemos ripidamente resolver la via aérea, una vez evaluado y diagnosticado el problema, A continuacién deseribiremos las técnicas bisicas, avanzadas y adicionales para el manejo de 6 29‘Manejo Integral del Pacionte Politraumatizado Técnicas bésicas para establecer y mantener una via aérea permeable Estas maniobras permi su permeabilidad (Fig. 2.6): + Administracién de oxigeno suplementario (10 a 12 Limin), con mas- carilla y reservorio. n alinear los ejes de la via aérea, al optimizar * Elevaci6n del ment6 * Subluxacién de la mandibula. * Bliminacién de cuerpos extraftos: manual 0 mediante aspiracién, En casos de obstruccién mecénica de la via aérea debe realizarse | laringoscopia directa y uso de pinza McGill (para retiro manual de | cuerpos extrafios); por otro lado, la aspiracién no debe ser mayor de | 300 mm Hg de presion a nivel laringeo y la intratraqueal no debe 5 1g a superar los 100 mm Hg de presion (Fig. 2.7 y 2.8). * Via aérea orofaringea (cénula orofaringea de Guedel 0 Mayo) 0 via aérea nasofaringea (canula nasofaringea) (Fig. 2.9) + Dispos ivo bolsamascara (Ambu*). ee Fig. 2.6 Demostracién grifica de alineacion de los ejes al realizar elevacién del mentén: a) clevacién del ment6n; b) ampliacién del angulo. a b ___f Fig. 2.7 Procedimiento en casos de obstruccién mecénica de la via aérea: a) inspeceién I nnn esi 30 ‘mediante laringoscopia; b) extraceién de cuerpo extrafio con pinza, -———RT Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Bucal Nasal z ‘ ax SD Paciente consciente Pacienie inconsciente l 4 Fig. 2.9 Posicién correcta de las cénulas: a) nasofaringea; b) orofaringea. La retirada del casco es prioritaria cuando interfiere con el control de la via aérea, en los casos de cascos integrales ver esquemas de retiro de cascos. Recapitulando, el manejo integral del politraumatizado incluye inicialmente las técnicas basicas para el mantenimiento de la via aérea, como: + Blevacién del mentén o levantamiento mandibular (sin hiperextensién cervical). + Succién de la via aérea. + Uso de la via orofaringea 0 nasofaringea 31‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado e 7 a - Un cuerpo extrafio alojado en la orofaringe puede sor susceptible a la exiraccién instrumental (pinza McGill). Ante un cuerpo exirafio en le laringe, la laringoscopia | directa es la primera opcién. Si a pesar de ello no se visvaliza al cuerpo extrario, | debe realizarse esofagoscopia 0 broncofibroscopia, dependiendo del caso. La cénula orofaringea bien lubricada esta indicada en pacientes inconscientes con obstruccidn de la via aérea, y por lo tanto no debe utilizarse en pacientes conscientes, ya que puede provocar néuseas, vimito y la consecuente broncoaspiracién. Técnicas avanzadas para establecer una via aérea garantizada La via aérea garantizada se define en el trauma como la presencia de un tubo eon bal6n inflado en la tréquea y conectado a alguna forma de ventilacién asistida con oxigeno. El establecimiento de una via aérea garantizada puede ser mediante: ] + Técnicas no quirirgicas: | ~ Técnica de intubacién orotraqueal, con induccién de secuencia rapida, = Técnica de intubacién nasotraqueal. + Técnicas quirirgicas: ~ Cricotiroidotomia (contraindicada en menores de 12 aifos). ~ Traqueotomia, Intubacién Las situaciones en las cuales se requiere una via aérea garantizada mediante una intubacién son (4) + Obstruceién de la via aérea. e * Hipoventilacién, Apnea. El manejo de la via aérea de- . be ser realizado por el miembro + Hipoxemia severa (resistente a oxi- delrequipo con meyer expariar ‘geno suplementario, Sat 0, < 90%). cia. No dude en solicitar apoyo al servicio de anestesiologia, si + Alteracién severa del estado de con- ia de oilecnsicate ciencia (ECapitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO + Prevencién de broncoaspiracién. + Paro cardiaco. + Shock hemorrigico severo. + Trauma maxilofacial severo (en los casos que la lesidn lo permita) + Agitacién psicomotriz, Todo paciente traumatizado debe considerarse con estémago leno y por lo tanto presenta un riesgo elevado de: * Vémito, + Regurgitacién. + Broncoaspiracién. La presencia de contenido gistrico en Ja orofaringe confirma el riesgo potencial de broncoaspiracién, por lo que se requiere de una succién inmediata y la rotacién lateral en bloque del paciente, para evitar de esta forma que el contenido gastrico pase ala via aérea, mientras la garantizamos. Para minimizar el riesgo de aspiracién en presencia de estémago Ileno en pacien- {cs traumatizados, la intubacién endotraqueal debe realizarse preferiblemente con el paciente despierto, y en caso de que el paciente no colabore, se puede utilizar una secuencia répida mediante la utilizacién de un relajante neuromuscular de accién ultracorta, como se expone a continuacién: + Colocar al paciente en posicién supina y con la eabecera elevada a 40 + Ventilarlo con voltimenes bajos. + Mantener la presidn sobre el cartilago cricoides (maniobra de Sellick) hasta que se confirme el adecuado posicionamiento del tubo. El paciente que requiere intubacién inmediata, es decir en la valoracién inicial, generalmente no necesita ningtn medicamento, Cuando por el contrario el paciente eesti consciente y se requiere intubacién, se procede a la secuencia rapida tal y como se explica a continuacién: en caso de fallar la Estar preparado para realizar una via aérea quirirgic orotraqueal. 2. Oxigenar con 100% por 5 min (este rango de oxigenacién provee 5 min aproximadamente de apnea sin hipoxia). Administrar midazolam 0,1 mg/kg de peso y succi peso. ilcolina 1 a 2 mg/kg de 4, Intubar al paciente una vez relajado. Insuflar el globo del tubo orotraqueal 33‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado 6. Verificar la posicién del tubo (garantizar su colocacién en la via aérea y evitar la selectividad). 7. Ventilar al paciente % - La complicacién mes frecuente del uso de relajantes musculares es la imposibilided de establecer una via aérea; para ello basta con ventilar al paciente relajado hasta la supresién del efecto de los medicamentos Se puede conirarrestar el efecto sedante de las benzodiacepinas con la utilizacién de flumazetil (Lanexate®) 0,5 mg/5 mL. Dosis inicial 0,2 mg (2 ml) en 15 segundos, Ivego 0,1 mg (1 ml] en intervalos de 60 segundos hasta una dosis maxima de 1 mg (2 ampollas) A » El uso de succinileolina en pacientes con gran destruccién tisular (quemaduras 0 aplastamientos) puede desencadenar rabdomidlisis; por tal motivo esté contraindicada en estos casos, | * El uso de lidocaina (1,5 mg/kg IV) puede disminuir el aumento de Ja presi6n intracraneal relacionada con el uso de succinilcolina. Este aspecto es de fundamental importancia en los easos de pacientes con traumatismos craneoenceféllicos, | Inmovilizacion cervical Colocacién de collarin rigido tipo Philadelphia EI objetivo es mantener alineada la columna cervical, de manera de prevenir lesiones neurolégicas secundarias. Un paciente que ha sido victima de traumas miiltiples puede frecuentemente presentar cambios importantes en el control de Ia via aérea, Es fundamental dentro de todas tas consideraciones iniciales tener en cuenta que la columna cervical puede encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una via aérea pueden comprometer la médula espinal. Por esto, siempre se debe proteger inicialmente la columna cervical durante el manejo de la via aérea, mediante inmovilizacién con collarin 0 manualmente. la evalvacién clinica es suficiente para retirar el collarin antes de la realizacién de los estudios radiolégicos. Cuando exisle la sospecha de trauma cervical, ne retire el collarin hasta tanto no exisia una verificacién imagenolégica de la lesion (‘odiogréfica © tomogrética). Asegurar siempre la permeabilidad de la via aérea antes de colocar el collarin o de realizar estudios radiolégicos ver protocolo para la valoracién de la columna cervical)Capitulo 2 © MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO xX La estabilizacién de la columna cervical debe Ilevarse a cabo en las siguientes circunstancias: + Todo paciente con trauma cerrado, + Trauma cerrado y alteracién del nivel de conciencia. + Paciente con déficit neurolégico postraumatico. + Paciente con trauma penetrante de cabeza y euello. + Paciente con estrangulacién o lesién por distraccién. + Cafda de altura (> 6 m). + Paciente electrocutado y sospecha de caida de altura, VENTILACION @ Una ver, resuelto lo relacionado con la via aérea, la siguiente prioridad en el paciente politraumatizado es el mantenimiento de una adecuada ventilacién, la cual se traduce en una oxigenacién y perfusion tisular suficiente para garantizar la vida del individuo. & Para el mantenimiento de la ventilacién es necesaria la integridad de los | siguientes cuatro elementos: | + Pared toriciea. + Pleura, _® Parénquima pulmonar. a Arbol traqueobronquial. La dindmica ventilatoria depende de la integridad de cada uno de sus componen- tes anatémicos. Por lo tanto, cualquier lesién que altere a uno o més de ellos com- prometera la mecénica ventilatoria. Por tal motivo, la valoracién de @) en el poli- traumatizado debe enfocarse en Ia busqueda de probables lesiones en cada uno de estos componentes anatémicos (Fig, 2.10). 35‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado: aA § Pared * toracica Pleuras y porénguima pulmonar linn, LS, a) E Aol a traqueobronquial Fig. 2.10 Elementos necesarios para el mantenimiento de la ventilacion. Patologtas que comprometen a e Dentro de las alteraciones de la pared tordciea existe una que es importante resaltar: el t6rax inestable, el cual ocurre cuando se fracturan tres més costillas en dos 0 mas sitios. El movimiento paradéjico de este segmento de la pared del trax que flota libremente, es suficiente para comprometer la meciinica de la ventilacién (Fig. 2.11) Ademiés, es de importancia tener presente que los pacientes con térax flécido suelen cursar con contusién pulmonar subyacente. Espiracién Inspiracién Ll J Fig, 2.11 Alteraci6n de la mecanica ventilatoria en el t6rax inestable. El segmento flotante se ‘moviliza al contrario de la mecanica habitual, al hundirse en la inspiracién 36 h>———oCapi jlo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Dentro de las alteraeiones inherentes alas Q@p lesiones de pleuras y parénquima pulmonar, Un aspecto importante que se encontramos en primer lugar el neumotérax debe considerar en un paciente abierto, que consiste en la presencia de aire con térax inestable es el manejo enel espacio pleural, el cual esté comunicado _ 4! dolor, ya que cuando éste se presenta la expansibidad respi con el ambiente a través de una solucién de ratoria se ve limitada continuidad en la pared tordcica. A pesar de que el paciente puede presentar hipoxia, generalmente no produce repercusién hemodinami «1 porque la presién del espacio pleural se equilibra con la atmosfériea y no comprime ni desplaza el mediastino, Clinicamente el paciente refiere dolor tordcico y disnea, y en el examen fisico se encuentra: + Tequipnea. + Traumatopnea. + Enfisema subcutdneo. + Disminucién 0 ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado. Muchas veces, si el neumotérax es pequefo, el paciente puede ser relativamente asintomatico; por esto todo paciente con trauma penetrante toracoabdominal debe ser sometido de rutina a radiogratia de térax. Se debe tomar en cuenta que la sensibilidad del examen fisico para descartar neumo/hemotérax es baja en estos casos. Igualmente, en un paciente inestable, si usted tiene la sospecha de neumotérax, coloque el tubo. Es preferible un tubo de t6rax en blanco antes que un neumotérax que comprometa la vida del paciente en la sala de rayos X (Fig. 2.12). En ocasiones, la presencia de aire en el espacio pleural colapsa el pulmén afectado y comprime y desplaza el mediastino hacia el lado contralateral, por lo que siempre se acompamia de repercusién hemodinamica; a este fendmeno se le denomina neumotérax a tensién, Puede verse en trauma toracoabdominal cerrado 0 penetrante y se produce como con- secuencia de un fendmeno de valvula en el espacio pleural que permite la entrada pero no la salida del aire, Es una situacién que puede causar la muerte inmediata de no tratarse, Clinicamente el paciente se presenta: + Taquicardico. % . 1 a i 'quipnéico, No dude en colocar un tubo + Sudoroso. de trax en el paciente con signos Hipote claros de neumotérax, por ejemplo IpOLeDss traumatopnea. + Con ingurgitacién yugular. + Con el térax afecto hiperresonante, + Con murmullo vesicular abolido, 3738 ‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado E.. SOSPECHA CLINICA DE a IEUMOTORAX ¥/O HEMOTOI an [en we | Estudios radiolégicos (Rx de térax) v 1 a a Toracotomia minima Observacién —_Vaula de Hemblish go ne eax) L 1 Fig. 2.12 Secuencia de atencidn ante la sospecha de neumo y/o hemotirax. Estas dos tiltimas caracteristicas, aunadas a la presencia de ruidos cardfacos nor- mofonéticos, lo distinguen del taponamiento cardiaco, Debe tratarse inmediatamente y convertirlo a neumotérax abierto mediante la ubicacién de un catéter de 14 Fr. (Yelco) en el segundo espacio intercostal con linea medioclavicular, Una vez hecho esto, debe colocarse un tubo de térax lo mis répido posible, La presencia de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotérax y puede verse en el trauma cerrado o penetrante, La presentacion clinica (Tabla 2.2) depende de la cantidad de sangre que se observe en dicho espacio. Tabla 2.2 Presentacidn clinica de hemot6rax. c 9 de hemotorax bag ETT als * Dolor tordcico. ad leve * Murmullo vesicular disminuido en la base. * Disnea. © Taquipnea. Masivo © Taquicardia, © Hipotensién. Murmullo vesicular abolido, Térax métido a la percusién ————————A Se considera indicacién de toracotomia: = Presencia de mds de 1 000 ce de gasto al momento de la colocacin del tubo. = Gastos menores en presencia de shock hipovolémico que no responde ala infusién de liquidos. = Presencia de gasto de 400 cc/h las primeras dos horas y 200 cc/h las siguientes 3 0 4. Estos parimetros no deben observarse como regla sino como valores de alarma, ya que deben tomarse en cuenta + El tiempo de evolucién. + La estabilidad hemodinamica Un paciente estable que tenga 5 horas de evolucién puede drenar al momento de la colocacién 1 800 ce, y si sigue estable, no tiene indicacién de toracotomia; mientras que otro paciente estable con pocos minutos de evolucién y que drene 1 000 ce, debe ser operado. Finalmente, la contusién pulmonar, que consiste en a lesién del parénquima pulmonar por trauma cerrado 0 penetrante, que se presenta como hemorragia pul- ¢ caracteriza por una alteracién histolégica denominada “hepa- $n pulmonar”, Posterior a la lesién, se observa edema intersticial que progresa a pérdida de la arquitectura, hemorragia e infiltrado inflamatorio en un periodo de 24 a 48 horas. Clinicamente, el paciente por lo general presenta: + Fracturas costales. + Taquipnea. * Taquicardia, + Roneus o sibilantes, + Heméptisis (en ocasiones). La radiografia inicial es normal y por esto, ante la sospecha clinica, debe repetirse a las 6 horas, para observar imagenes de aspecto miliar o consolidacién. Bl gold stan- dard para el diagnéstico imagenol6gico es la tomografia de térax. El tratamiento es de sostén, Cuando se presente insuficiencia respiratoria el paciente seri manejado con ventilacién mecdnica, Los antibidticos profilicticos y los esteroides no han demostrado efectos benéficos en estos pacientes. Si no progresa a 3940 ‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizade neumonia o distrés respiratorio del adulto, la contusion pulmonar se resuelve en 5.a7 dias aproximadamente. Sospeche de contusién pulmonar en un paciente con trauma tordcico y una Rx normal que desarrolla hipoxic. Las medidas terapéuticas no deben retrasarso por estudios de imagenes. En la Figura 2.13 se observa un esquema de diagnéstico diferencial de patologias ae @. Patologia que compromete lo ventilacién Patologia que compromete la circulacién q Neumotérax Hemotérax Hemopericardie = + Hipoexponsibilidad. + Hipoexpansibilidad. a hares capliose + Enfisema subcu. + Matidez, hipofonéticos téneo. + Ruidos respiratorios Seis ad + Timpanismo. disminuidos y/o sekSa pos oatceicaa + Ruidos respiratorios _obolidos. disminuidos y/o abolidos Neumotérax a tension Taponamiento cardiaco Ingurgitacién yugular. Ruidos respiratorios abolidos Hipotension. Ruidos cardiacos normofonéticos. Ingurgitacién yugular. Ruidos eardiacos hipofonéticos. Hipotensién. Ruidos respiratories normofonélices. : J Fig, 2.13 Diagnéstico diferencial de los distintos cuadros patolégicos toricicos que compro- nina Qs @ Secuencia de valoracién y manejo de @ Evaluacién de la ventilacién La secuencia de valoracién nos permite, de forma ordenada, determinar la situacién “respiratoria” en la que se encuentra el paciente y debe realizarse en el siguiente orden: 1. Inspeccién y palpacién: debe iniciarse con la observacién detallada de los movimientos del t6rax (simetria, respiracién paraddjica) y la utilizacién de laCopitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO musculatura accesoria; ademas, verificar Ia presencia de cianosis y enfisema subcutineo (este tiltimo se corrobora mediante la palpacién), 2. Auscultacién: debe iniciarseen el cuello, de manera de verificarlapermeabilidad de la traquea, buscando la presencia de estridor a ese nivel. Posteriormente, deben auscultarse istematicamente ambos campos pulmonares; identifique ruidos respiratorios bilateralmente y busque ruidos anormales (respiracién ruidosa, ausencia de ruido, sibilancias, etc.), 3. Mor sobre todo de la saturacién de oxigeno es fundamental para el seguimiento del paciente. El objetivo de la adecuada valoracién ¢ intervenciénen B es mantener una saturacién de oxigeno > 95%. Es importante tomar en consideracién que existe una relaci6n entre el nivel de saturacién y presién parcial (en sangre arterial) del ,. Asi pues, con saturaciones por debajo de 90% podemos estar reo: la monitorizacién no invasiva de la frecuencia respiratoria y en presencia de PaO, por debajo de 60 mm Hg (1), lo que significa un estado de inadecuada ventilacién, el cual requeritd probablemente apoyo ventilatorio (Fig. 2.14). PoO, Sat O, (mm Hg) (%) 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 i ; © Presién porcial de oxigeno (PaO,|. fH Sarracién de oxigeno (Sot O,). |) Area eric, ig. 2.14 Relacidn entre los niveles de presién parcial de oxigeno y saturacién de oxigeno. La auscultacién en la unidad de politraumatizados suele ser dificil dabido a la gran interferencia acistica del medio.‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Existen condiciones que pueden alteror el resultado de la saturacién de O,, tales como hipotermia y anemia. Ademés, se requiere de una presién periférica intacta, “a evol se altera en los casos de intoxicacién por diéxide de carbono 0 estado de shock. En la Figura 2.15. presentamos el esquema resumen de valoracion de @) 2 1 Auscultacién Inspeceién a: cvello Palpacién b: torox 3 Monitoreo l Fig. 2.15 Esquema de atencién de © : 42 ——Copitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Manejo de la ventilacién Todo paciente que ingrese a la unidad de politraumatizados debe recibir medidas zenerales, tales como: + Suministro de O, himedo por mascarilla con reservorio a 10.0 12 L/min. + Posicién de la cabeza y mandibula adecuada (alineadas). Con 30? de inclinacién (espaldar de la camilla), + Canulas orofaringeas, + Valoracién del paciente segiin el esquema antes propuesto. A continuacién procedemos a realizar una de las siguientes opciones segén la condicién del paciente: + Procedimiento basico: colocacién de mascarilla con 10 a 12 Limin con O. hiimedo en: = Paciente consciente (hablando). - Respirando espontaneamente, - ECG>8. ~ Sin intoxicacién por drogas ilicitas. - Sin consumo excesivo de alcohol ~ Sin lesién méxilofacial importante + Procedimiento avanzado: intubacién inmediata (orotraqueal o nasotraqueal) © via aérea quinirgica (cricotiroidotomia o traqueotomia) en: - Pacient wconsciente. ~ Respiracién dificultosa o sin respiracién espontinea, = ECG<8 ~ _ Intoxieacién por drogas ilicitas. = Consumo excesivo de alcohol. - Trauma mixilofacial severo. Lo ulilizacién de las cénulos orofaringeas debe reservarse sélo para pacientes inconscientes, ya que pueden provocar vomito y espasmo laringeo en los pacientes conscientes. Durante la intubacién orotraqueal la interrupcién maxima de lo ventilacién debe ser de 30 segundos. Como parémetro de referencia se uliiza el tiempo que tolera en apnea el médico que realiza la intubacién; para aumentar este intervalo oxigene al paciente con 100% de fraccién inspirade de oxigeno [FiO,}, tol y como se explicé anteriormente44 Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Ventilacién mecanica En lineas generales, los criterios de ventilacién mecénica en un paciente politratr- matizado no difieren de los planteados para cualquier paciente. Dentro de las prin- cipales indicaciones tenemos: + Paciente con Glasgow <8 puntos. + Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca. + Secreciones abundantes o presencia de vomito. + Tendeneia a la somnolencia progresiva, + Presencia de saturacién < 90% con méscara con reservorio y 10 L /min de O, + Presencia de t6rax inestable y evidencia clinica de limitacién de la expan- sibilidad inspiratoria por dolor o por fuelle mecanico de mala calidad, Si se requiere ventilacién mecénica, los parimetros iniciales son los siguientes; * Fraccién inspirada de oxigeno (FiO,): 1,0 (100% oxigeno). * Volumen tidal: 7 mL / Kg (#500 mL). + Frecuencia: 12 a 14 min. * Presi6n al final de la espiracién (PEEP): 5 cm HO. Una vez conectado a ventilacién meeé siguientes aspectos: -a, se deben tomar en consideracién los + Movilidad tordcica, * Auscultacién, + Gasometria, + Oximetria de pulso, + Capnomettia, + Presiones (pico - meseta). Estos pardmetros permiten monitorizar y ajustar los requerimientos ventilatorios del paciente, tomando en cuenta que éstos son valores dinémicos. Diez a quince minutos luego de la conexién al ventilador, se realiza una gasometria arterial y se ajustan los parémetros iniciando con la FiO,Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Cambie un solo parimetro con cada ajuste del ventilador. Cada ajuste del ventilador debe llevar una gasometria, CONTROL DK LA HEMORRAGIA Y CIRCULACION e Luego det control de ta via aérea, 1a consideracién mas importante en el paciente politraumatizado es reconocer la presencia de sangrado el cual, cuando es extemo, dificilmente podremos ignorar; sin embargo, cuando es interno, debemos sospechar su existencia y actuar con rapidez, En el contexto de un paciente politraumatizado, el estado de shock es debido a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario, por tal motivo la estrategia va dirigida a: + Reponer liquidos y hemoderivados. + Detener el sangramiento. % La nica posibilidad de reanimar con No esta indicada Ia utiliza- cién de drogas vasoactivas, de forma inicial, en el paciente poli- traumatizado. éxito 2 un paciente consiste en indagar, encontrar y tratar las causas reversibles. Patologtas que comprometen a @ La hemorragia representa la causa principal de muerte por trauma en situaciones bélicas; no obstante, en situaciones no bélicas representa la segunda causa de muerte en pacientes politraumatizados, luego del traumatismo craneoencefiilico. La cantidad de sangre en el cuerpo es de aproximadamente 70 mL/kg, es decir que un adulto promedio de 70 kg tiene 5 000 mL de volemia. Un paciente entra en shock si pierde 1/3 del volumen de sangre (1 500 cc aprox.). La hemorragia puede ser interna, ocasionada por ruptura de érganos sélidos como el bazo, el higado o rifiones; o bien por lesion directa de cada uno de estos érganos como consecuencia de trauma penetrante, Otra forma de hemorragia es la externa, la cual puede tener su origen en lesiones vasculares tanto arteriales (de dificil control debido a la alta presién) como venosas (con menor presién pero mayor volumen de sangrado). 4546 ~, rs ‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado Sospecha de lesién vascular Existen signos que nos hacen sospechar cudndo un paciente politraumatizado tiene una lesion vascular periférica. Dichos signos son agrupados en dos grandes renglones por numerosos autores: el primero de ellos es el llamado grupo de signos duros, los cuales representan mas de 97% de probabilidades de que exista una lesion vascular, y los pacientes que los presenten deben pasar de inmediato a quiréfano para la reparacién de fa lesién: el segundo grupo es denominado signs blandos, en los cuales la probabilidad de lesién no Hlega a 40%, siendo en estos casos importante la realizacion de estudios diagnésticos especificos para la demostracién de la lesién Los estudios que deben ser considerados en estos pacientes son: ~ Arteriografia. - Ecosonograma Doppler - Angio-TAC 0 angiorresonancia Cada uno con indicaciones y caracteristicas especificas no comentadas en este texto, En la Tabla 2.3 se presentan cada uno de los signos de lesién vascular. Tabla 2.3. Signos duros y blandos de lesién vascular. I mee $$, Semen * Hemorragia sostenida con o sin * Antecedente de hemorragia en el shock. lugar del hecho. © Ausencia de pulsos distales o la * Disminucién de pulsos distales a la lesién: lesion. © Hematoma pulsatil o expansivo. © Hematoma no pulsdtil o expansivo. © Soplo o frémito en rea de lesién. _* Herida penetrantes miltiples theridas por escopeta]. * Trayecto vascular 0 proximidad vascular, © Se considera proximidad vasculor cuando la trayectoria del agente se encuentra dentro de 1 em de ‘cercania de un trayecto vascular De no contar con estu la exploracién vascular qj « diagnésticos para el descarte de lesién vescular, rgica es imperiosa. Contacte al cirujano. Trauma osteomuscular En pacientes politraumatizados con fracturas 6seas pueden producirse hemorragias internas importantes, dependiendo de la estructura ésea comprometida, siendo las de mayor consideracién las de fémur y pelvis, ya que éstas pueden condicionar una pérdida sanguinea compatible con shock grado 3 y 4, respectivamente. A continuacionCapitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO presentamos un esquema con la pérdida de sangre aproximada segin la estructura sea comprometida (Fig, 2.16). ‘arco costal hémero Shock 125 ce, eprex. ¢/v} 500-750 cc, aprox. grado 20 radio y cébito pelvis Shock 250-500 ce, aprox, 22,000 ce, eprox. grado 40 femur Shock 1.000. 2.000 ce, aprox. grado 3! Shock tibia y peroné grado on eT Boas aprox. l 1 Adulto promedio de 70 kg, Fig. 2.16 Relacién entre la estructura dsea lesionada y la pérdida hematica aproximada atribuida a dicha lesién, Ademés, relacién entre el volumen perdido y el grado de shock. El diagnéstico y la clasificacién definitiva de la fractura pélvica se realiza mediante estudios radiolégicos; sin embargo, se debe sospechar fractura pélvica en presencia de: ® Sospecha de fracturas de pelvis ~ Estigmas de trauma. Equimosis. Hematoma perineal y/o escrotal Sangre en el meato urinario. Diferencias de longitud entre ambas pieras, Rotaciones anormales de las piernas. Es la regla, mas que la excep- cién, que el paciente politraumo- tizado vietima de trauma cerrado presenia més de una estructura ésea comprometida, por lo tanto la pérdida songuinea debe ser la sumatoria de todas las esiructuras lesionadas, 47Manejo Integral del Pacionte Politravmatizado La palpacién de pulsos femorales y/o en miembros inferiores puede contribuir al diagnéstico de lesién vascular iliaca, La maniobra de movilizacién pélviea consiste en el desplazamiento interno y extemo de ambas crestas iliacas (Fig. 2.17). La sensacién de craqueo éseo puede ser {itil como predictora de lesién (realicelo una sola vez). 1 J Fig. 2.17 Maniobra de movilizacién pélviea: a) desplazamiento intemo: b) desplazamiento externo. _ Le maniobra de movilizacién pélvica sélo debe ser realizada por un miembro del equipo de trauma, ya que su repelicién puede agravar el sangrado. Al momento de la realizacién de ta maniobra, en los casos de que exista fractura pélvica, se evaluari la sensacién de movimiento y Ia generacién de dolor (en pacientes conscientes).. ————itulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Secuencia de valoracién y manejo de e Las reglas de oro en a valoracién y manejo de © enel paciente politraumatizado son 1. Reconocer precozmente el sangrado y el estado de shock consiguiente Reponer rapidamente la volemia. 3. Establecer la necesidad de cirugia de urgencia, para minimizar la disfuncién multiorgénica y por ende la morbimortalidad. A La secuencia para el control de la hemorragia y circulacién es la | siguiente: + Detener la hemorragia externa. + Descartar inestabilidad hemodinimica (shock). , + Colocar dos vias periféricas. + Extraer muestra de sangre para laboratorio, + Fluidoterapia normotérmica. + Abordaje de la tibia, Detener la hemorragia externa Los procedimientos recomendados para detener una hemorragia externa se mencionan a continuacion: + Compresién externa (no utilice torniquetes, a menos que sean temporales, durante el traslado del paciente al érea quiringica).. + Hemostasia con balén hidrostatice (insercién de sonda de Foley). En los casos en que la compresién extema no es efectiva, Dicho procedimiento puede ser empleado tanto durante la atencién prehospitalaria como en la hospitalaria y consiste en la insercién de sondas de Foley por el orificio sangrante (ya sea el orificio de entrada o salida de un proyectil o cualquier herida susceptible a I sercién de la sonda). Introduzca la sonda y lene el balén (preferiblemente con solucién); si el sangramiento no se controla, inserte el niimero de sondas, que sean necesarias para controlarlo. Ademas, puede emplearse en cualquier regién anatémica del cuerpo (cuello, t6rax, miembros inferiores) con excepeién del abdomen (Fig, 2.18). 49‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado El baldn hidrostético ejerce una compresién extrinseca capaz de controlar el sangramiento de una lesién arterial, tal y como vemos en la Figura 2.18. Fig. 2.18 Mecanismo de accién del balén hidrostatico: a) insercién por la herida; ) visualizacién del balén in sit. + La hemostasia con balén hidrostético es una medida “temporal” de control de la hemorragia, Por lo general, estos pacientes son llevados a mesa operatoria para control defini de lak + No esté indicado tratar de controlar el elemento sangrante con pinzas a "ciegas’, yo que existe la posibilidad de lesionar estructuras anatémicas vecinas, como nervios, tendones u otros vasos no sangrantes. Descartar inestabilidad hemodinmica (shock) Mediante la determinacién de parimetros més adelante. cos y paraclinicos, como sefialamos Colocar dos vias periféricas Colocar dos vias periféricas de grueso calibre y cortas (14 - 16 G). Inicie con las venas antebraquiales. Extraer muestra de sangre para laboratorio Se realiza de manera simulténea a la cateterizacién de las vias periféricas. Exé- menes iniciales: hematologia completa y determinacién de tipo de sangre (tipiaje); ver valoracién secundaria. 50Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Administrar fluidoterapia normotérmica Administrar fluidoterapia normotérmica (37°C) o precalentadas. Se deben infundir 2:000 mL de Ringer Lactato o solucién fisiolégica (0,9%) a infusién rapida (a chorro). Ver @ control de la hipotermia (p. 65). Abordaje de la tibia Este procedimiento se realiza mediante puncién en pacientes pedidtricos En la Figura 2.19 se presenta un esquema resumen de la valoracién y manejo de Ringer lactato y/o solucién 0,9% <3 Tensién arterial-frecuenciapulso 4 cli. 3. Pulso © carotideo: IPAS: 60 mm Hg, oprox) 1. PulsoO [Pas 80 mm Hg, prox) ° 2. Pulso femoral (PAS: 70 mm Hg, aprox] Ls agri Orden de pérdida de @ \ Se pulso en hipoten: a 1 gn de Foley; 2) coloca- Fig, 2.19 Esquema de atencin de 1) compresién externa o inser cién de vias periféricas; 3) infusién de 2 000 ce de cristaloides; 4) monitoreo no invasive continuo, Ademis de valor estimado de PAS segiin Ia presencia de pulso. El valor de PAS, es el valor minimo. @® _Compresién manual. @® Vias intravenosas. @®) Pasar liquidos. 51Manejo Integral del Pacionte Politraumatizado Pardmetros de evaluacién clinica del estado hemodindmico Existen parsimetros clinicos y paraclinicos para la estimacién de la condicién 0 estado hemodinsmieo del paciente: + Nivel de conciencia, * Presi6n arterial. + Llenado capilar * Pulso. * Piel (color y temperatura), Acontinuacién describiremos cada uno de ellos. Nivel de conciencia Debe responder su nombre, ubicacién, detalles del accidente, saber donde esta y quign Jo traslad6; teléfonos de familiares, etc., para considerar que su nivel es de buena calidad, ya que de lo contrario debemos suponer que el trauma fue intenso, Presién arterial Lo ideal es disponer de la medicién de este pardmetro de forma continua no invasiva, generalmente mediante monitores que registren presién arterial cada 5 minntos, Llenado capilar El llenado capilar debe ser menor a 2 segundos Pulso Debe ser amplio y de fécil palpacién, ya que la presencia de uno filiforme con ascenso y caidas répidas (Celer) es indicativo de bajo gasto cardiaco. Ademés, recordar que la palpacién de pulso radial estima una presidn arterial sistélica de [Link] Hg como minimo. Asimismo, la palpacién del pulso femoral (70 mm Hg PAS) y carotideo (60 mm Hg PAS). Por tal motivo, podemos inferir que la ausencia de pulso carotideo Tepresenta una PAS inferior a los 60 mm Hg. Recordar que el primer pulso que se pierde en el paciente en estado de shock es el radial (Fig. 2.19). > _ Lo manera definitiva de controlar un songramiento interno es mediante la cirugia © procedimientos invasivos. No retrase la valoracién por un cirujano. 52 ———Copitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Piel (color y temperatura) La determinacién del color y la temperatura de la piel son signos indirectos de la condicién hemodinamica del paciente. La palidez y frialdad con predominio en los miembros es indicativo de un estado de shock grado 2 0 mayor. En la Figura 2.20 se presenta el esquema de la clasificacién del estado de shock, segiin la pérdida sanguinea y las caracteristicas elinicas, evidentes segiin el grado. ere) Perr Cees rs Geer) reed arterial > 30 ml/h Insignificante Confuse rr a A Ansioso Ansioso Confuse ioconsciente Cristaloides ee Fig. 2.20 Clasificacién del estado de shock, segin la pérdida sanguinea y condicién clinica. Respuesta durante la reanimacion Cuando en el marco de trauma utilizamos el término de reanimacion, nos referimos a la reposicién de liquidos en el paciente con shock hipovolémico como consecuencia de un trauma abierto o cerrado. Luego de la infusién de 2 000 ce de etistaloides, es posible evidenciar tres tipos de respuestas: + Satisfactoria, es decir, el paciente recupera su tensi6n arterial (TA) y la mantiene en el tiempo. En estos casos es posible que el sangrado esté autolimitado: sin 53‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado embargo, es necesario indagar la causa, y realizar los estudios segan sea el caso. Transitoria, cuando existe una respuesta satisfuctoria inicial, es decir la recuperacién de la TA pero que no se mantiene en el tiempo, lo cual hace pensar en la existencia de un sangramiento activo, que requiere en la mayoria de los easos la correccién quirirgica Insatisfactoria, en la que a pesar de la infusion inmediata de liquidos, el paciente no se recupera cn ningin momento. Este paciente debe ser evaluado inmediatamente por el servicio quirirgico (Fig. 2.21), [200 ce Ringer Lactato o solucién oe a rr Respuesta Respuesta Respuesta Satisfactoria Transiteria Insatisfactoria Peo, 720, P20, omy TA te AN ty 18 va vo 120 120 120 100 100 100 0 to 0 # eo o 40} 40 aes 40 20 20 20 ° ° - ° Fe 90 Fe ea Tiempo in Tempe "es Compl studi 7 ae plete esudios Tratamiento quirigico segin sea el caso l ean a ait TA Tension areal -# Tonsén oeilsisico = Tensén orev iclica 2.21 Respuesta a la reanimacién con Liquidos. Tiempo de espera de respuesta: 20 minutos én total, luego del segundo bolo, Algunos autores afirman que luego de la infusién del bolo de 2000 cc y ya sea que la respuesta sea transitoria 0 insatisfactoria, se debe infundir un nuevo bolo, y evaluar la respuesta en 5 min para la toma de decisién. El volumen y la tasa de infusién de fluidos, luego del esquema inicial, es controlada segin los cambios en los parimetros hemodindmicos y otros como: signos vitales tales = Pulso,+ resign arterial (no invasiva). * Gasto urinario. + Oximetria de pulso. + Frecuencia respirator. % Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO El ritmo cardiaco més frecuente en el paciente politraumatizade es la taquicardia, le cual puede significar el mecanismo compensatorio ante la pérdida hemética. El ritmo de paro cardiace més frecvente es lo actividad eléctrica sin pulso, ocasio- nado por un neumotérax por fensién o un tapenamiento cardiaco. Siempre que exista un ritmo agénico es por cémaras del circuit cordiovascular que se encuentran vacias, por hipovolemia, neumotérax por tensién 0 taponamiento cardiaco. Contral de sangrado en las fracturas de pelvis MEDIO En pacientes con trauma cerrado y evidencia clinica de fractura de pelvis, existen cuatro formas de controlar el sangrado (4): + Estrategias de compresién exter- na: venda pélviea, pantalén an- tishock, arco C + Fijacién externa, + Angioembolizacién + Control quirirgico de la hemo- rragia, De todas ellas, las estrategias de compresién externa (inmovilizacién in- mediata) forman parte del control mas temprano de la hemorragia pélviea. La venda pélviea consiste en la colocacién en las espinas iliacas an- terosuperiores de una banda (que puede ser una sibana) alrededor de la pelvis, fijada anteriormente a presion, adicionalmente, deben fijarse los pies en rolacién interna (4) (Fig. 2.22 y 2.23). —_t Fig. 2.22 Colocacién correcta de inmoviliza- cién pélvica: a) primera sibana, cubre la pelvis del paciente; b) segunda sébana, se anuda en el pubis. Flechas direccién de traccién, Recuerde la fi- Jacién de ambos pies. 55Manejo Integral del Paciente Politraumatizado a Desplazamiento de fractura de pelvis Efecto de venda pélvica L — - ko Z Fig. 2.23 Mecanismo de accion de la venda pélvica El resto de las estrategias para el control de la hemorragia pélviea son alta- mente efectivas, pero su aplicacién requiere equipos y personal entrenado en los procedimientos; ademas, se emplean en fases mas avanzadas de a atencién del paciente politraumatizado. La importancia de considerar la presencia de fracturas de pelvis en este punto de la atencién del politraumatizado, es la posibilidad de que dicha condicién genere un sangrado importante que Heve a la formacién de un gran hematoma retroperitoneal que contenga més de la mitad de la volemia de un individuo promedio (70 kg), y por consiguiente, un estado de shock grado 3 0 4. Por lo gue el reconocimiento inmediato y Ia inmovilizacién, ya sea temporal o definitiva, son de gran importancia para al control de la hemorragia No esté indicada Ia utilizacién de drogas vasoactivas de forma inicial en el paciente politraumatizado. La tinica posibilidad de reanimar con éxito a un paciente consiste en indagar, encontrar y tratar las causas reversibles Enun paciente sin evidencia de sangrado externo que responda de forma inadecuada a la reanimacién con liquidos, sospeche sangrado en: + Torax, = Abdomen. + Pelvis. + Huesos largos. 56Capitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO VALORACION NEUROLOGICA @ La valoracién neurolés debe realizarse precozmente; si es posible, debe iniciar- se annivel prehospitalario con la finalidad de obtener un patrdn objetivo de comparacién del estado neurolégico de la vietima, ‘No atribuya un estado de hipotensién a un traumatismo craneoencefi- lico, Busque el area de sangrado. Patologias que comprometen a © El traumatismo craneoencefilico (TCE) representa la principal causa de muerte en pacientes politraumatizados, y su frecuencia en la sala de emergencia es cereana a 20% de todas los casos que ingresan a ella, Las principales lesiones que ocasionan TCE son: + Fracturas de erdneo: pueden ser lineales o anfractuosas, abiertas 0 cerradas, con o sin depresin. De acuerdo con su localizacién, pueden ser en la bveda o en la base (Fig. 2.24). Es importante la determinacién de lesién cerebral ante la presencia de cualquiera de estas fracturas. posterior L 1 Fig. 2.24 Localizaciones de fracturas craneales: a) en la boveda; b) en la base del erineo. 57‘Manejo Integral del Paciente Politraumatizado En fracturas de base craneal, Ia clinica va a depender de la fosa comprometida (Tabla 2.4), ‘Tabla 2.4 Signos elinicos segtin Ja_fosa cerebral lesionada, Peomsaen ST LTT | Signo de mapache . Signo de Battle {equimosis periocular] Otorragia : : pete (equimosis mastoidea) + Lesiones intracraneales focales: - Hematoma intraparenquimatoso: un trauma que comprometa la masa cerebral puede ocasionar hemorragia, edema y la posterior necrosis del area afectada, La predominancia de uno u otro componente puede ser variable, aunque en ocasiones suele sobresalir uno sobre los otros; sin embargo, la presencia de hemorragia y edema juntos es lo mas comin (Fig. 2.25b), - Hematomas epidurales: se localizan entre la tabla interna de la boveda craneal y la duramadre, Imagenolégicamente tienen una forma biconvexa que los caracteriza. Se deben, en la mayoria de los casos, al desgarro de la arteria meningea media (Fig. 2.25¢). ~ Hematomas subdurales: se localizan por debajo de la duramadre, tienen forma de medialuna (en TAC) y se deben generalmente al desgarro de las venas comunicantes entre la corteza cerebral y el seno venoso (Fig. 2.28¢). + Lesiones intracraneales difusas: bajo este término se incluyen todas aquellas lesiones en las cuales no es posible la demostracidn imagenolégica de lesién; sin embargo, el paciente presenta alteracién variable de su estado de conciencia Dentro de las lesiones difusas se encuentran; - Concusién cerebral: es un sindrome clinico caracterizado por déficit neurolégico transitorio Iuego de un TCE, En su forma moderada puede existir pérdida de la conciencia, que suele recuperarse en un lapso ne mayor a6 horas. - Lesién axonal difus: guna lesién evidente 0 demostrable imagenolégicamente. este término define al coma postraumatico sin nin- Debido a que el crénes limita el volumen del cerebro, cada una de estas lesiones puede causar un efecto de masa con el consiguiente incremento de lo presién inkracraneal y disminucién del flujo sanguineo cerebral, lo que genera lesiones secundarias del tejido cerebral por hipoxia. 58 poeCopitulo 2 * MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO linea media linea medio duramadre | duromadro Fig. 2.25 Distintas lesiones focales: a) biveda y duramadre normales; b) hematoma intrapa- renquimatoso; ¢) hematoma epidural d) hematoma subdural, Secuencia de valoracion y manejo de Q La valoracién consta de tres aspectos bisicos (Fig. 2.26): 1. Nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow). 2. Reaccién pupilar (tamaito-reacti 3. Signos de focalizacién. Conciencia El nivel de conciencia es valorado mediante la escala de Glasgow la cual, a su vez, clasifica el traumatismo craneoencefillico en’ + Leve. * Moderado. = Severo. 59