Área voz

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 Diagnósticos diferenciales

Disfonía funcional Disfonía orgánica de base funcional

- Desorden del comportamiento - Disfonía de base esencialmente funcional

vocal con una laringe sin con aparición de lesiones secundarias.
alteración al examen

Disfonía funcional Disfonía orgánica

- Desorden del comportamiento - Si es congénito

vocal con una laringe sin alteración - Causada por una serie de alteraciones y/o
al exámen enfermedades independientes del uso de la
voz.

Disfonía músculo tensional I Disfonía músculo tensional IIA

Trastorno isométrico laríngeo Contracción lateral-compresión glótica

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal puede estar acompañada - Laringe normal puede estar acompañada
de eritema. - Fatiga vocal de eritema. - Fatiga vocal
- Aumento del esfuerzo fonatorio - Tensión - Aumento del esfuerzo fonatorio - Tensión
suprahioidea suprahioidea
- Apertura bucal escasa - Postura - Apertura bucal escasa - Postura
inadecuada de cuello, cabeza, hombros inadecuada de cuello, cabeza, hombros.
- Cierre anteroposterior de la glotis - Cierre tensa de la glotis posterior
- Hiatus posterior - Hiatus longitudinal
- Voz soplada - Voz forzada y ronquera

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 Disfonía músculo tensional IIB Disfonía músculo tensional IIA
Compresión supraglótica Contracción lateral-compresión
glótica

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal puede estar - Laringe normal puede estar

acompañada de eritema. acompañada de eritema.
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Aumento del esfuerzo fonatorio - Aumento del esfuerzo fonatorio
- Tensión suprahioidea - Tensión suprahioidea
- Poca visualización de las CCVV - Cierre tensa de la glotis posterior
- Aproximación de bandas - Hiatus longitudinal
ventriculares - Voz forzada y ronquera
- Voz susurrante estridente

Disfonía músculo tensional III Disfonía músculo tensional IIA

Compresión supraglótica antero- Contracción lateral-compresión
posterior glótica

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal puede estar - Laringe normal puede estar

- Acompañado de eritema - Acompañado de eritema
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Aumento del esfuerzo - Aumento del esfuerzo
fonatorio fonatorio
- Tensión suprahioidea - Tensión suprahioidea
- Poca visualización de las - Voz forzada y ronquera
CCVV
- Aproximación de bandas
ventriculares
- Voz susurrante/estridente

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 Disfonía músculo tensional IV Disfonía músculo tensional IIA
Disfonía o afonía de conversión Contracción lateral-compresión
glótica

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal puede estar - Laringe normal puede estar

acompañada de eritema. acompañada de eritema.
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Voz forzada - Voz forzada
- Tensión intrínseca de la laringe - Tensión intrínseca de la laringe
- DMT IV voz soplada, aguda - DMT IIA hay ronquera y las
estridente y funciones vegetativas funciones vegetativas están
intactas al fonar alteradas al momento de fonar.

Disfonía músculo tensional V Disfonía músculo tensional IV

Disfonía psicógena con CCVV Disfonía o afonía de conversión
arqueadas

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal puede estar - Laringe normal puede estar

acompañada de eritema. acompañada de eritema.
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Voz forzada - Voz forzada
- Voz soplada - Voz soplada
- Hiatus longitudinal - Hiatus longitudinal
- DMT V presenta CCVV - DMT IV no tiene CCVV
arqueadas arqueadas y presenta una voz más
estridente y aguda.

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 Disfonía músculo tensional VI Disfonía músculo tensional IV
Disfonía por transición del adolescente Disfonía o afonía de conversión

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal puede estar - Laringe normal puede estar

acompañada de eritema. acompañada de eritema.
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Voz forzada - Voz forzada
- Voz soplada - Voz soplada
- Hiatus longitudinal - Hiatus longitudinal
- DMT VI laringe elevada y - DMT IV la laringe se
registro falsete permanente. encuentra en una posición normal
y posee una voz estridente.

Disfonía psicógena Disfonía músculo tensional IIB

Compresión supraglótica

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Laringe normal - Laringe normal

- Aproximación de bandas - Aproximación de bandas
ventriculares ventriculares
- Hipertonía muscular - Hipertonía muscular
- Puede tener voz - Puede tener voz
susurrante/murmullo tenso susurrante/murmullo tenso
- Puede tener voz estridente - Puede tener voz estridente
con tono alto con tono alto
- Disfonía psicógena se debe - DMT IIB se debe a una
a una psiconeurosis. hipertonicidad de la musculatura
laríngea

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 Presbifonía Sulcus de cuerda vocal

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Disminución de extensión - Presbifonía es sin daños en la

tonal laringe aparente, sulcus hay
- Voz débil presencia de daño en la cuerda
- Presión subglótica disminuida vocal.
- Voz soplada

Puberfonía

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA FUNCIONAL

- Alteración de la F0
- Voz en falsete.
- Ronquera
- Sonoridad pobre
- Armónicos empobrecidos
- Inestabilidad de la vozà
quiebres vocales
- CCVV elongadas
- Laringe alta
- Pequeño hiatus longitudinal
- Arqueamiento CCVV por
excesiva tensión

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 Nódulos de cuerda vocal Pólipo de cuerda vocal

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA ORGÁNICO FUNCIONAL

- Lesión benigna de la lámina - Lesión benigna de la lámina

propia propia
- Aspereza ronquera y soplo - Aspereza ronquera y soplo
- Dificultad para producir - Dificultad para producir
agudos agudos
- Hiatus en reloj de arena - Hiatus en reloj de arena
- Bilateral - Unilateral
- Se ubica en tercio anterior - Se ubica en tercio medio de
con los 2/3 posteriores. cc.vv

Edema de Reinke Mixedema por

Hipotiroidismo

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA ORGÁNICO FUNCIONAL

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 - Cuerda vocal llena de líquido transparente
- Edema fusiforme ocupando la longitud de
ambas cuerdas vocales
- Engrosamiento de los 2/3 anteriores de las cc.vv
- Flujo y presión de aire se encuentran dentro de
parámetros normales
- Onda mucosa aumentada
- Cuerdas pueden sobrepasar la línea media y
taparse entre sí
- Disfonía
- Fatiga vocal
- Limitación de extensión tonal
- Falta de brillo en la voz
- Dificultad para hablar con un volumen elevado
o bajo
- Severo: dificultad respiratoria
- Ronquera

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 Quiste de cuerda vocal Nódulos de cuerda vocal
ORGÁNICO (En caso de que sea
congénito)

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA ORGÁNICO FUNCIONAL

- Lesión benigna de la lámina - Lesión benigna de la lámina

propia propia
- Unión del tercio medio con - Unión del tercio medio con
los 2 tercios anterior los 2 tercios anterior
- Aspereza, ronquera y soplo - Aspereza, ronquera y soplo
- Fatiga vocal - Fatiga vocal
- Extensión tonal reducida - Extensión tonal reducida
- Quiste puede ser unilateral
con lesión reactiva contralateral.
- Puede estar en cualquier
región de la lámina propia
- Tiene 3 causas: vascular,
congénita o por fonotrauma
- Genera disfonía más severa
que en los nódulos. Necesitan
cirugía.

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 Sulcus de cuerda vocal Parálisis de cuerda vocal
ORGÁNICO (En caso de que sea
congénito)

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA ORGÁNICO FUNCIONAL

- Lesiones benignas - Lesiones benignas

- Voz soplada - Voz soplada
- Ronquera - Fatiga vocal - Ronquera - Fatiga vocal
- Arqueamiento en CV - Arqueamiento en CV
(Bowing) (Bowing)
- Extensión tonal reducida - Extensión tonal reducida
- Lesión de la lámina propia - Lesión de los nervios de la
- No se presenta dificultad laringe
para variar el tono - Voz asténica, brillo opaco,
nasalidad
- Dificultad para variar el tono

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 Granuloma de contacto Úlcera de contacto
ORGÁNICO (En caso de que sea
congénito)

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO : DISFONÍA ORGÁNICO FUNCIONAL

- Lesión benigna que se - Lesión benigna que se

ubican en los procesos vocales de ubican en los procesos vocales de
los aritenoides o 1/3 posterior de la los aritenoides o 1/3 posterior de la
glotis. glotis.
- Son bilaterales - Son bilaterales
- Hay 3 posibles causas: - Hay 3 posibles causas:
fonotrauma, RFL, intubación. fonotrauma, RFL, intubación.
- Lesiones exofilica e - La úlcera de contacto
inflamatorias. genera tejido ulceroso en la misma
región donde están los granulomas.
- La úlcera de contacto es una
complicación de los granulomas.

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 Parálisis recurrencial unilateral Parálisis recurrencial bilateral

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO: DISFONÍA ORGÁNICA

- Daño del nervio laríngeo - Cuerdas vocales en posición

recurrente. paramediana, pudiendo llegar a
- Cuerda vocal afectada en estar en posición mediana.
posición paramediana - Mayor peligro en la
- Acortamiento de la longitud respiración.
de la CV con pequeña curvación - Paciente se estará
- El aritenoides del lado ahogando.
paralizado se adelanta - Fonación: onda mucosa
- Respiración conservada. simétrica, soplosidad muy leve, F0
- Se podría afectar en un elevada. Voz prácticamente
esfuerzo físico importante. normal ya que las CCVV se
- Fonación: voz con poca acercan a la línea media.
intensidad, TMF acortada, F0 baja,
diplofonía y soplo
- Puede compensar con
acercamiento de bandas
ventriculares.

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 Parálisis combinada unilateral Parálisis combinada bilateral

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO: DISFONÍA ORGÁNICA

- Daño en NLR y NLS de un solo - Daño en NLR y NLS de ambos

lado lados
- Cuerda vocal está en - CCVV en posición intermedia
posición intermedia - Respiración adecuada
- Se pierde un poco la - Disfonía severa - Voz muy
protección de la VA por aspiración soplada
de líquido - Aspiración importante en
- Soplo conjunto de tos ineficaz
- Voz débil - Realizar traqueotomía
- Tos ineficaz - Respiración
intacta

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 Parálisis del nervio laríngeo superior Parálisis del nervio laríngeo recurrente
unilateral

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO: DISFONÍA ORGÁNICA

- Se afecta la rama externa - Daño del nervio laríngeo

del NLS en su rama externa que recurrente.
inerva el CT (elonga y alarga las - Cuerda vocal afectada en
CCVV) posición paramediana
- Dificultad en realizar los tonos - Acortamiento de la longitud
agudos de la CV con pequeña curvación
- Musculatura aductora y - El aritenoides del lado
abductora normal. paralizado se adelanta.
- Desplazamiento del - Respiración conservada.
cartílago cricoides hacia lado sano - Se podría afectar en esfuerzo
- Comisura posterior se desvía físico importante.
hacia lado paralizado, se observa - Fonación: voz con poca
una glotis oblicua intensidad, TMF acortada, F0 baja,
- Asimetría ondulación entre diplofonía y soplo
ambas CV - Puede compensar con
- Extensión tonal acortada. acercamiento de bandas
ventriculares.

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 Disfonía espasmódica aductora Disfluencia
DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:
DISFONÍA ORGÁNICA

- Dificultad en el inicio de la - Dificultad en el inicio de la

fonación fonación
- Palabras entre cortadas - Palabras entre cortadas
- Prolongaciones - Prolongaciones
- Se observa una laringe - Se observa una laringe
normal con luz normal normal con luz normal
- Es de origen neurológico - Es problema de fluidez
- Presenta una voz forzada y - Presenta una voz normal.
estrangulada - En estroboscopia se observa
- En estroboscopia no se una laringe normal
evidencia una laringe normal - La disfluencia solo requiere
- Requiere de tratamiento de intervención fonoaudiológica
quirúrgico

Disfonía espasmódica abductora Disfonía psicógena

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO: DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO:
DISFONÍA ORGÁNICA DISFONÍA FUNCIONAL

- Voz débil - Voz débil

- Voz soplada - Voz soplada
- Es de origen neurológico - Es de origen psiconeurosis
- Requiere tratamiento - Solo requiere de tratamiento
médico fonoaudiológico, sin intervención
médica

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 Nódulos vocales Pólipos vocales

- Lesiones bilaterales, - Lesión generalmente

generalmente simétricas unilaterales, lesión exofítica con
- Se forman en la unión de los una fina mucosa recubriéndola con
dos tercios anteriores de las coloración rojiza y si no es
cuerdas vocales hemorrágico presenta aspecto
- Cierre incompleto en forma claro incluso translúcido.
de reloj de arena - Componente líquido que se
- Causa de abuso o mal uso desarrolla en la capa superficial de
vocal la lámina propia, en los dos tercios
- Tienen a afectar a niños y a anteriores de las cc.vv.
mujeres - Mínimo amortiguamiento de
- Disfonía de leve a la onda mucosa y un defecto del
moderada, ronquera, voz aérea o cierre glótico en forma de reloj de
soplada, voz áspera, tendencia a arena.
tonos graves, aumento de tensión - Causa de mal uso y abuso
muscular y fatiga vocal con el vocal
correr del día. - Patología muy frecuente en
- Diagnósticos diferenciales: los hombre adultos
· Pólipo vocal - Diagnósticos diferenciales:
· Masa de fibrosis · Edema de Reinke
· Quiste · Quistes de retención de
· Pseudoquiste vocal · Pseudoquiste seroso
· Masas fibróticas v
vocales
· Nódulos vocales

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 Pólipo de cc.vv Quiste subepiteliales

- Lesión generalmente - Se clasifican en dos tipos

unilaterales, lesión exofítica con (epidérmicos y de retención
una fina mucosa recubriéndola mucosa)
con coloración rojiza y si no es - Los quistes epidérmicos tienen
hemorrágico presenta aspecto un aspecto perlado, se
claro incluso translúcido. relacionan con el abuso vocal
- Componente líquido que se - Los quistes por retención
desarrolla en la capa superficial mucosa se desarrollan como
de la lámina propia, en los dos consecuencia de una
tercios anteriores de las cc.vv. obstrucción de los conductos
- Mínimo amortiguamiento de glandulares, a causa del abuso
la onda mucosa y un defecto vocal, RFL y las infecciones de
del cierre glótico en forma de vías respiratorias altas.
reloj de arena. - Pueden ser afectaciones uni o
- Causa de mal uso y abuso bilaterales
vocal - Los quistes casi siempre son
- Patología muy frecuente en asintomáticos
los hombre adultos

Edema de Reinke Pólipo vocal

- Alteración de la capa - Lesión generalmente

superficial de la lámina propia unilaterales, lesión exofítica con
que causa disfonía, inestabilidad una fina mucosa recubriéndola
en la fonación y un descenso en con coloración rojiza y si no es
el tono. hemorrágico presenta aspecto
- Lesión que afecta toda la claro incluso translúcido.
extensión de la cuerda vocal y - Componente líquido que se
se presenta de forma bilateral desarrolla en la capa superficial
- Suele identificarse con más de la lámina propia, en los dos
frecuencia en las mujeres, ya tercios anteriores de las cc.vv.
que un tono grave es más - Mínimo amortiguamiento de
tolerado por el hombre. la onda mucosa y un defecto
- Su causa es debida al hábito del cierre glótico en forma de
de fumar reloj de arena.
- Causa de mal uso y abuso
vocal
- Patología muy frecuente en
los hombre adultos

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 Sulcus vocalis Laringitis aguda

- Surco o estriación en el largo - Inflamación de la mucosa de

completo de la superficie medial las cc.vv
de la porción membranosa de la - Disminución del tono de la
cc.vv voz y quiebres vocales
- Involucra la capa superficial intermitentes.
de la lámina propia, causando - Asociada a infecciones
que el borde de la cc.vv aparezca virales o bacterianas en las vías
arqueado respiratorias altas
- Es generalmente bilateral
- Causa debido a un
desarrollo embrionario anormal de
las cc.vv o también mal uso y
abuso vocal

Presbifonia Disfonía espasmódica

- Cambio fisiológico debido al - Causa neurológica de origen

envejecimiento del SNC de origen extrapiramidal
- Voz áspera y tensa - Se caracteriza por
- Disminución de la intensidad movimientos involuntarios que son
- Dificultades en CFR inducidos por la acción muscular
- Resonancia alterada por - Afecta los patrones de
cambios en la mucosa que movimiento de la laringe
generan alteraciones en el tono y - Voz tensa, estrangulada y
amplificación del sonido muy forzada

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 Patologías orgánicas

Congénitas:
- Laringomalacia
- Sinequia congénita
- Sulcus
· Bolsillo
· Estría
- Puente mucoso
- Quiste epidermoide

Adquiridas:

- Traumáticas:
· Traumatismo externo
· Iatrogénicas:
ü Sobre las cuerdas:
o Cicatriz vocal
o Sinequia posterior
ü Sobre los aritenoides:
o Dislocación
o Inmovilidad

- Inflamatorias:
· Laringitis traumática por abuso (hemorragia)
· Laringitis aguda inflamatoria inespecífica (catarral)
· Laringitis inflamatoria específica bacteriana (tuberculosis)
· Laringitis inflamatoria específica viral (papilomatosis)
· Laringitis crónica hiperplásica
· Laringitis crónica hiperplásica con leucoplasia
· Laringitis crónica inflamatoria inespecífica
· Laringitis por reflujo gastroesofágico

Neoplásicas:
- Tumor benigno
- Tumor maligno
· Carcinoma in situ
· Carcinoma infiltrante

Endocrinas

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Neurológicas:
- Parálisis periféricas
· Vago
· Laríngeo superior
· Laríngeo inferior o nervio recurrente
- Alteraciones de la neurona motora superior
- Alteraciones extrapiramidales
· Alteraciones cerebelosas
· Alteraciones de la neurona motora inferior (disfonía
espasmódica)
· Alteraciones generalizadas (temblor esencial)

Lesiones mínimas asociadas

Lesiones exudativas del espacio de Reinke

- Nódulos
- Pólipo de cuerda vocal
- Pseudoquiste vocal
- Edema del espacio de Reinke

Quiste subepitelial
- Quiste epidérmico
- Quiste de retención mucoso

Lesiones vasculares vocales

- Varices vocales
- Ectasias
- Pólipo hemorrágico

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 Lesiones funcionales

Habituales
- Hiperfunción laríngea
- Contracción isométrica
- Contracción medial de bandas
- Contracción anteroposterior
- Contracción esfinteriana

Hipofunción laríngea
- Defecto de cierre
- Presbifonia
- Atrofia de cuerdas

Trastorno de la mutación (puberfonía)

Disfonía tonal (trastornos de identidad sexual)

Psicógenas

Disfonía psicógena (conversión)

Movimiento vocal paradójico

Otras psicógenas

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 Anatomía de la voz
Laringe:

● Funciones:
- Respiratoria
- Fonatoria
- Deglutoria
- Emotiva

Laringe:

- Adultos: C3-C4
- Niños: C1

Hueso hioides: Hueso impar, forma de U, compuesto de dos astas mayores y dos
menores. No se articula con ningún otro hueso.

Músculos inspiratorios:

- Diafragma: músculo más importante de la respiración. Cuando se contrae

sus cúpulas derecha e izquierda, se desplazan hacia abajo aplanándose.
Este descenso aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica. El
movimiento de las costillas provoca el aumento de los diámetros
anteroposterior y transversal. Con este aumento de los tres ejes del tórax los
pulmones se llenan de aire.
- Intercostales externos: Tienen por función elevar las costillas y el esternón
permitiendo que el diámetro de la caja torácica se incrementa,
provocando una presión negativa que provoca la entrada de aire en los
pulmones.

Músculos espiratorios:

- Oblicuo interno y externo

- Recto del abdomen
- Transverso del abdomen

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 - Músculos accesorios
- Escaleno
- ECOM

Sistema de resonancia: incluye cavidad nasal, oral y faríngea, donde las ondas
sonoras, serán amplificadas o atenuadas para su propagación al exterior.

Sistema emisor:

Laringe: Órgano tubular que se encuentra en la región anterior del cuello.

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 - El hombre es más larga y de mayor diámetro anteroposterior
- En mujeres y niños presenta posición más cefálica que en hombres
- Las funciones que esta cumple son de respiración, esfínter y fonación.
- Relaciones anatómicas:
● Vértebras cervicales desde C3-C6
● Limite superior: Cartilago epiglottis
● Limite inferior: Cartilago cricoides

En la laringe se distinguen 3 partes:

- Supraglotis: formada por epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos, bandas

ventriculares o cuerdas vocales falsas y las cuerdas vocales verdaderas.
- Glotis: Espacio libre entre las cuerdas vocales verdaderas, que está
formado por estas y los aritenoides.
- Subglotis: Desde la cara inferior de la cuerda vocal al borde inferior del
cricoides, llegando a la tráquea.

Cartílagos de la laringe:

Pares:

Corniculados: Rigidez a repliegue ariepiglótico

Cuneiformes: Aportan rigidez lo que facilita la deglución

Aritenoides: Tienen dos apófisis, la anterior o vocal y la posterior o muscular.

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Impares:

Epiglotis: Participa en función de esfínter de la laringe

Tiroides: Inserción músculos tirohioideo, esternotiroideo y constrictor de la laringe

Cricoides: forma de anillo sobre la tráquea

Tiroides;

- Hombres: 90°
- Mujeres: 120°

Músculos extrínsecos de la laringe:

Suprahioideos:
- Digástrico: Lleva el hioides hacia atrás, delante y arriba. Desciende la
mandíbula y colabora en la abertura de la boca.
- Estilohioideo: Lleva el hioides hacia atrás y arriba.
- Milohioideo: Lleva el hioides hacia atrás y adelante. Desciende la
mandíbula y abre la boca.
- Genihioideo: Lleva el hioides hacia arriba y adelante.

Infrahioideos:
- Esternohioideo: Hace descender el hioides
- Omohioideo: Hace descender el hioides
- Esternotiroideo: Hace descender el hioides

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 - Tirohioideo: Acerca el hioides al cartílago tiroides

Músculos intrínsecos: mueven las cuerdas vocales.

Músculos abductores: cricoaritenoideo posterior

Músculos Aductores: crocotirioideo (tensor de CCVV)- Tiroaritenoideo (músculo

vocal) - Tiroaritenoideo transverso- Tiroaritenoideo oblicuo- Ariepiglotico-
Cricoaritenoideo lateral.

Inervación de musculatura laríngea nervio vago

RAMA FARÍNGEA:
Inerva musculatura palatofaríngea

RAMA LARÍNGEA SUPERIOR:

- Inervación motora del músculo cricotiroideo
- Inervación sensitiva de supraglotis

RAMA LARÍNGEA RECURRENTE:

- Inervación motora del resto de la musculatura intrínseca.

Dos articulaciones principales:

Cricotiroidea: Rotación. Es el único inervado por el NLS.

Son dos, movimiento de deslizamiento vertical y anteroposterior y movimiento

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de báscula anterior o posterior. Este movimiento será de gran importancia para
la elongación y tensión de los pliegues vocales.

Cricoaritenoidea:
Pares y simétricas:
- Deslizamiento del aritenoides (abducción y adducción de cv)
- Rotación de aritenoides en eje vertical (desplazamiento apófisis vocal
hacia adentro o afuera).

Esfinteres laringeos:

- Primer nivel: Cuerdas vocales

- Segundo nivel: Pliegues ventriculares (ccvv falsas). No tienen función diaria,
pero se pueden activar en patologías.
- Tercer nivel: Pliegues aritenoepiglóticos

Movimientos glóticos: (primer nivel)

- Abducción: los cricoaritenoideos posterior giran los aritenoides en eje

vertical, dejando las apófisis vocales entre sí.
- Adduction: Cricoaritenoideo lateral giran los aritenoides en eje vertical,
aproximando apófisis vocales. Los IA aproximan los aritenoides para así
juntar las CCVV posterior porción tiro muscular de TA se aduce con la
contralateral.
- Estiramiento: (movimiento de báscula) CI acerca el arco cricotiroideo y el
borde inferior del tiroides desplazando hacia atrás (basculación del tiroides
sobre el cricoides).
- Acortamiento: La porción tira vocal de los T.A acortar sus fibras
ensanchando las CCVV aumentando la superficie de contacto (tono
grave.)

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Cuerdas vocales

Cubierta: Epitelio + lámina propia superficial (E. Reinke) e intermedia /

Cuerpo: Lámina propia profunda + Músculo.

Ciclo fonatorio:

Presión de aire espirado, pliegues vocales se comienzan a separar, primero se

separa el borde inferior. A medida que la presión aumenta se separa el borde
superior, el aire pasa entre ellas los pliegues vocales vibran y se produce el sonido.
El aire espirado sale con fuerza provocando que los pliegues vocales se cierren
nuevamente.

Teorías de la producción de la voz

Cuerpo cubierto: Determina las características estructurales de las ccvv

identificando dos capas principales: una cubierta formada por epitelio y la
capa superficial de la lámina propia, la cual es flexible y elástica. El cuerpo
formado por la capa intermedia y profunda de la lámina propia y el músculo es
rígido y posee propiedades contráctiles. La base fundamental es el
funcionamiento de la cuerda vocal se basa en el acoplamiento de la cubierta
con el cuerpo en la contracción muscular. La propagación de movimiento
vibratorio de apertura y cierre de la mucosa de las cuerdas vocales, desde el
borde inferior al borde superior (onda mucosa).

Aerodinámica mioelástica: Considera que las propiedades aerodinámicas del

aire espirado constituyen el elemento motor más importante de la oscilación
cordal. Cuando comienza la espiración los músculos intrínsecos aductores
hacen que los pliegues vocales se aproximen entre sí, explica el cierre de la
glotis al comienzo de la oscilación cordal por el efecto bernoulli. Los bordes
libres de las cuerdas vocales son aspirados uno contra otro y se unen en su línea
media. Una vez que los pliegues vocales están en contacto la presión de aire
subglótica aumenta hasta que sea lo suficientemente alta como para que los
pliegues se separen y luego se repita el ciclo.

Funte filtro:
- Fuente: lugar donde se produce la corriente de aire indispensable para la

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 producción del sonido
- Filtro: Conjunto de cavidades que por fenómenos de resonancia
modifican las características de las fuentes.

Formantes:

- Primer formante: Mandíbula. Es importante en el primer formante al

agrandar la región anterior de la boca y tensar la laringe.
- Segundo formante: lengua
- Tercer formante: punta de la lengua
- Cuarto y quinto formante: no se puede precisar bien las características de
los articuladores para influir en ellos. Se habla de la longitud del Tracto
vocal y la configuración profunda de la laringe.

Fisiología de la voz

El proceso de la voz se inicia con la voluntad. En principio aparece el deseo de

emitir un sonido, y éste desencadena en el sistema nervioso central un gran
número de órdenes que pondrán en funcionamiento todos los elementos que
producen la voz: mecanismos de la respiración, de la fonación, de la articulación
y de la resonancia.

Cuando queremos emitir un sonido, ya sea para hablar o cantar, las cuerdas
vocales se cierran (aducción). En esta situación el aire espirado que viene desde
los pulmones no encuentra una vía totalmente libre para salir y se crea una
presión debajo de los pliegues vocales (cuerdas vocales). Cuando ésta presión
alcanza un grado determinado, vence la resistencia que ofrecían los pliegues
vocales y al pasar a través del espacio que éstas le dejan las hace vibrar,
produciendo un leve sonido que será más grave o más agudo según el grado de
tensión, longitud y masa a que posean (entre otras condiciones). El sonido
resultante se modificará posteriormente al pasar por las cavidades de resonancia
para ser finalmente exteriorizado como voz.

Respiración:
La respiración es considerada el motor de la voz. A través del proceso respiratorio
las cuerdas vocales se ponen en movimiento para producir el sonido inicial de la
voz que será modificado más tarde a través del proceso de resonancia.

El sistema respiratorio se divide en dos grandes porciones. La primera porción está

constituida por las vías respiratorias altas o superiores formadas por la nariz, la
boca (que también forman parte del sistema gastrointestinal), laringe y faringe. La
segunda porción está formada por las vías respiratorias bajas o inferiores: la
tráquea, los bronquios y los pulmones, los cuales son órganos propios del aparato
respiratorio.

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El término respiración, se refiere generalmente a dos procesos: respiración externa
y respiración interna. La respiración externa es el intercambio de gases O2 y CO2
entre el cuerpo como un todo y el medio ambiente. La respiración interna se
refiere al intercambio gaseoso entre cada célula y su medio.

Sin embargo, desde el punto de vista de la técnica vocal, dentro del proceso de
la respiración, es de especial importancia considerar y conocer el proceso de la
ventilación. Esto es, el fenómeno que involucra todo el mecanismo anatomo -
fisiológico que se despliega para que un individuo desplace aire desde y hacia los
pulmones.

Existen dos grandes procesos asociados a la respiración (ventilación):

Inspiración: proceso que se produce por la contracción del diafragma que hace
que éste se expanda y baje provocando que el tórax se expanda
longitudinalmente. Al mismo tiempo, debido a la orientación vertical de las
inserciones del diafragma en los bordes costales, su contracción también eleva
las costillas. La contracción de los músculos intercostales externos, también eleva
las costillas aumentando la dimensión anteroposterior y transversal del tórax. Esto
aumenta el volumen dentro del tórax provocando que la presión en los pulmones
disminuye generando un gradiente de presión entre los pulmones y el exterior lo
que provoca el ingreso de aire.

Espiración: proceso donde el diafragma se relaja volviendo a su estado original.

Los músculos intercostales se contraen haciendo que la presión de los pulmones
aumenta por arriba de los niveles de presión del ambiente (presión atmosférica)
provocando que este salga de ellos. Ahora bien, en este proceso de respiración
también actúan músculos adicionales o músculos accesorios. Una vez que el aire
sale de los pulmones pasa por los bronquios y la tráquea, llegando a la laringe,
donde encontramos el segundo nivel de producción de la voz, la fonación.

En relación al proceso de ventilación, en reposo un hombre normal también

moviliza entre 5.0 a 8.0 litros/minutos. Esta cantidad de aire se moviliza realizando
alrededor de 12 inspiraciones y espiraciones por minuto. Cuando se respira en
situaciones de reposo, un adulto inspira y espira aproximadamente 500 ml de aire
(volumen corriente). Con una inspiración más profunda, se puede inspirar 2.500 ml
adicionales (volumen de reserva inspiratorio). Todavía después de espirar el
volumen de la respiración en situación de reposo se puede, por medio de una
espiración forzada, expulsar aproximadamente 1.500 ml más (volumen de reserva
espiratorio); y aún después, siempre quedan en los pulmones aproximadamente
1.200 ml de aire (volumen residual).

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Fonación:

El proceso de fonación corresponde a la producción de sonido utilizando el aire

expulsado desde los pulmones hacia el exterior, para hacer vibrar las cuerdas
vocales, ubicadas en la laringe.La laringe está situada aproximadamente a la
altura de la quinta a la séptima vértebra cervical, formada por un esqueleto
cartilaginoso parcialmente calcificado, por la presencia de varios músculos,
ligamentos y de un gran revestimiento mucoso que tapiza su interior.

En el interior de la laringe se encuentran las cuerdas vocales: dos pliegues

formados por músculos, ligamentos y mucosa como dos labios horizontales
situados dentro de la región glótica.

La laringe cumple tres funciones principales: respiración, protección de la vía

aérea y fonación.

El proceso de fonación corresponde a la producción de sonido utilizando el aire

expulsado desde los pulmones hacia el exterior, para hacer vibrar las cuerdas
vocales ubicadas en la laringe.

La teoría que mejor explica el proceso fonatorio es la teoría mioelástica

aerodinámica. En ella se contempla la participación de dos mecanismos
diferentes: 1) el aportado por la elasticidad de los músculos, ligamentos y mucosa,
y los fenómenos aerodinámicos que aporta el flujo aéreo efector que actúa
como una fuerza constante, denominada presión subglótica, la cual separa las
cuerdas vocales, y 2) la velocidad de flujo que generando una presión negativa
en la estrechez glótica (espacio entre las cuerdas vocales), aproxima entre sí la
mucosa que las cubre.

La suma de los dos mecanismos hace posible que se produzca el ciclo vibratorio.

En forma más detallada, partiendo por una aducción completa de las cuerdas
vocales, la presión subglótica (presión de aire bajo las cuerdas vocales) las separa
hasta que su grado de elasticidad limita su movimiento hacia fuera. Desde ese
punto la elasticidad actúa invirtiendo el sentido del desplazamiento hacia la línea
media, hasta recuperar la posición inicial, produciendo la reducción del espacio
entre ambas cuerdas vocales, el incremento progresivo de la presión subglótica,
el aumento de la velocidad de flujo que reduce la presión intercordal, la oclusión
completa de las cuerdas vocales y por lo tanto el inicio de un nuevo ciclo

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Cuanto más rápido se repita el ciclo de apertura, cierre y vibración de la mucosa
de las cuerdas vocales, más alto es el tono vocal; y cuanto más lento sea, más
graves es el tono vocal. La frecuencia fundamental varía continuamente según
los patrones de entonación y acento. Los límites de variación son de 1 a 2
octavas. Los valores más frecuentes son de 125 Hz para una voz masculina; 250 Hz
para una voz femenina y 350 Hz en los niños.

Fisiológicamente, podemos describir que estos cambios de tono vocal se deben a

variaciones de masa, longitud y tensión que realizan los pliegues o cuerdas
vocales. Así, un aumento de la masa hace que los pliegues vibren más
lentamente y su resultado es un tono grave, mientras que una disminución de la
masa da tonos más agudos. Estos últimos se relacionan con una mayor longitud y
tensión de las cuerdas vocales, mientras que los tonos graves lo hacen con un
acortamiento de las mismas. Entonces, se deduce que las características de
masa, longitud y tensión de los pliegues vocales, determinan la velocidad al cual
vibran.
Una vez producida la onda acústica a nivel de la laringe, comienza una serie de
fenómenos que modifican esta frecuencia: la resonancia.

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Resonancia

Acústicamente hablando, la resonancia es el fenómeno mediante el cual un

cuerpo se puede poner en movimiento por las vibraciones de otro cuerpo.

Desde el punto de vista vocal, los dos elementos o cuerpos involucrados en el

proceso de resonancia son las cuerdas vocales y el tracto vocal (también
llamado cavidades de resonancia).
En términos muy simples lo que ocurre entre estas dos estructuras es lo siguiente:
cuando algunos de los armónicos producidos por las cuerdas vocales (modos de
vibración de los pliegues vocales) son cercanos en valor de frecuencia a las
frecuencias de resonancia o formantes del tracto vocal (modos de vibración del
aire contenido en el tracto vocal) ocurrirá una vibración simpática la cual
produce máxima amplificación de estos armónicos y por lo tanto del sonido vocal
original producido por las cuerdas vocales que posteriormente será exteriorizado.

La frecuencia fundamental de la voz humana (F0), generada por las cuerdas

vocales, no es un tono puro, sino que va acompañada de sobretonos que son
múltiplos enteros de ella, por ejemplo, una vibración de frecuencia fundamental
100Hz va acompañada de los sobretonos 200, 300, 400, 500 Hz, etc. Dichos
sobretonos más la frecuencia fundamental constituyen los armónicos de la voz,
siendo la frecuencia fundamental el primer armónico. Los armónicos pueden ser
amplificados (por lo formantes) o atenuados a medida que el sonido recorre el
tracto resonancial (laringofaringe, orofaringe, rinofaringe, cavidad oral y nasal).
De tal forma, podemos señalar que los resonadores actúan como verdaderos
filtros acústicos para el sonido producido en la laringe. Dicho de otra forma, estas
estructuras tienen como función modificar acústicamente el sonido producido por
la laringe (cuerda vocales). La amplificación o atenuación de los armónicos
depende de las características anatómicas tales como el largo o la forma del
tracto vocal, la cuales a su vez determinan los valores de los formantes del tracto
vocal (resonancias del tracto vocal) que reciben los nombres de F1, F2, F3, etc.

Un concepto muy relacionado con el proceso de resonancia en la voz es la

articulación. Articulación es el proceso mediante el cual se llegan a producir los
diferentes sonidos del habla (vocales y consonantes). Esto ocurre básicamente en
las cavidades supraglóticas (arriba de la laringe), donde existen órganos (labios,
dientes, lengua, paladar y velo) que se van a interponer al paso de la onda
acústica y su vez modificarla como se señaló anteriormente. La mayoría de los
órganos anteriormente descritos articulan en oposición con otros según el lugar o
punto de articulación. Según el lugar o punto donde se realice la articulación se
obtienen los diferentes fonemas (sonidos del habla). Por lo tanto, se define como
articulación a la posición específica adoptada conjuntamente por dichos
órganos en el momento de la producción de un sonido del habla. También suele
llamarse articulación al movimiento de los órganos articulatorios para pasar de
una posición a otra, cuando se producen sucesivamente dos sonidos inmediatos.

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Resumiendo, se puede decir que lo que realmente escuchamos como voz de una
persona es el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales y su
posterior modificación durante procesos de resonancias y articulación.

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 Evaluación objetiva y subjetiva de la voz

Método de exploración:
Los métodos de exploración endoscópica son considerados métodos invasivos ya
que se realizan por vía endoscópica. Consisten básicamente en la introducción
por vía oral o nasal de una óptica rígida o flexible para poder observar el estado
estructural y funcional de las estructuras de la laringe, faringe y nariz. A
continuación se presentan en detalle los métodos de exploración endoscópica
más utilizados en la clínica de voz.

Método de exploración endoscópica:

Laringoscopia con espejo:
Se utiliza un pequeño espejo laríngeo el cual es introducido por vía oral hasta el
fondo de la orofaringe. La fuente de luz externa (espejo frontal o luz frontal) es
dirigida hacia la superficie reflectora del espejo laríngeo situado en la orofaringe y
éste a su vez proyecta la luz reflejada en las cuerdas vocales. Todo este
procedimiento debe realizarse con anteriorización manual de lengua por parte
del examinador.

Ventajas
● Exploración rápida
● Exploración cómoda para el paciente
● Exploración económica

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Desventajas
- No es siempre tolerada por el paciente por aumento del reflejo nauseoso
- Dificultad en determinadas condiciones anatómicas
- No se realiza en posición de fonación (con la lengua exteriorizada no se
puede hablar ni cantar)
- No se puede grabar imágen para posterior análisis
- Sólo permite observar parte de la laringe y no otras estructuras de las vías
respiratorias
- Método básico e insuficiente para detectar muchas de las patologías
laríngeas

Videokimografía:
A pesar de que las cámaras de alta velocidad son una gran solución para el
examen de vibraciones aperiódicas de los pliegues vocales como fue
anteriormente señalado, desafortunadamente la excesiva cantidad de
información que entregan causan un proceso de análisis muy complejo y largo.
En un intento de reducir la cantidad de información mientras se mantienen las
ventajas de las imágenes de alta velocidad, se desarrolló el método de la
videokimografía.

A la izquierda imágenes de cuerdas vocales con la línea horizontal ubicada en el

lugar donde se obtendrán las imágenes de la derecha en función del tiempo.

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 Arriba secuencia kimográfica de cuerdas vocales normales con un claro
contacto entre ellas. Abajo, secuencia de cuerdas vocales paralizadas con
ausencia de contacto glótico

De izquierda a derecha: imágenes kimográficas tomadas durante registro modal,

transición de registro, y registro de falsete.

Laringoscopia directa:
Otro procedimiento para explorar la laringe es la laringoscopia directa. A través
de este método se realiza una observación directa de la laringe. Para llevarlo a
cabo se requiere anestesia general y el paciente debe estar en la sala de
operaciones.

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Fibrolaringoscopia:
El instrumento utilizado para la realización de este examen se denomina
fibrolaringoscopio flexible, el cual es una “cable” compuesto por dos ases de
fibras ópticas. La introducción del fibroscopio es por vía nasal y se utiliza anestesia
tópica en la mayoría de los casos (examen realizado por un médico
otorrinolaringólogo).

Ventajas

● Mayor tolerancia. No provoca reflejo nauseoso ya que no es introducido

por vía oral
● Permite la exploración de fosas nasales, rinofaringe, velo del paladar,
tracto vocal y laringe
● Explora todas las funciones laríngeas (fonación, respiración y protección)
● Es útil para una buena valoración de los trastornos funcionales de la voz
● Exploración en condiciones fisiológicas (el paciente puede hablar o
cantar durante la realización del examen)
● Diagnostica la mayoría de las alteraciones de la forma

Desventajas

- Poder de magnificación (aumento de la imagen) reducido

- Iluminación reducida
- Definición de imagen pobre comparada con otros métodos más

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Método de exploración funcional:

Análisis acústico:
El análisis acústico es una forma de analizar y estudiar en forma objetiva de la voz
de una persona. El hecho de que sea objetivo permite eliminar la subjetividad de
la evaluación realizada con el oído del evaluador. El análisis acústico de la voz es
un estudio no invasivo y consiste en grabar la voz del paciente a través de un
micrófono. Se le pide al paciente que emita diferentes tipos de vocalizaciones o
emisiones.

PRAAT:
Permite realizar dos tipos de estudios
- Banda ancha: estudia mejor a los formantes.
- Banda estrecha: estudia mejor los armónicos
● Espectografia: Examen visual (formantes, armónicos que permite
estudiar el timbre).
● Analisis acustico: valores numericos: F0, intensidad, jitter, shimer,
HNR,etc.
● Jitter: Estabilidad de la frecuencia en ciclos determinados. Está
relacionado con la cantidad de masa que se pone en vibración al
momento de la fonación.
● Shimmer: Estabilidad de la amplitud. Se relaciona con la cantidad
de energía que realiza el pliege vocal al momento de fonar.
F0
Hombre: 120 - 140 Hz
Mujer: 220-240 Hz.

Análisis cualitativo del oscilograma

- Ataque vocal
- Estabilidad de la onda a lo largo del tiempo. so es inestable describirlo
- Periodicidad

Análisis cualitativo espectrograma

- Definición armónica y estabilidad armónica. Si hay quiebres tonales se
verían alterados
- Definición a nivel frecuencial (alto, medio y bajo). A lo largo del tiempo.
- Frecuencias altas, medias, bajas (no son frecuencias graves y agudas).
- Tono (color azul) e intensidad (color amarillo) (describir estabilidad).

Análisis cuantitativo
- JITTER: <1,040% un valor mayor implica inestabilidad
- SHIMMER: < 3,810% / 0,350dB
- HNR: 16 a 20 dB para la vocal /a/ >40db para la vocal /u/. Si se encuentra
un valor inferior será es una voz alterada.

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 - Espectrograma de banda estrecha: armónico (0,05)
- Espectrograma de banda ancha: formantes (generalmente se ve esto en el
análisis acústico)
- En colores blancos o más claros es cuando existe presencia de ruido
- En colores oscuros hay más presencia de ruido, normal en frecuencias
altas.
- F1: apertura mandibular
- F2: forma cuerpo de lengua
- F3: ápice lingual
- F5: cantantes.

- Oscilograma:

El oscilograma o forma de onda es una representación temporal del sonido.

Oscilogramas de voz normal (onda periódica compuesta). Ambas ondas son las
mismas, pero la segunda está más descomprimida para una mejor visualización.

- Espectograma:
El espectrograma también se realiza aplicando un análisis de Fourier. Se diferencia
del espectro FFT en que entrega la información de forma diferente. El
espectrograma se observa en función del tiempo, no es un corte en un momento
determinado como lo es el espectro. A través del espectrograma podemos ver los
cambios de armónicos y formantes en una ventana con un tiempo determinado.

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Espectrograma vocal /a/ voz normal con filtro de banda ancha (Buena definición
para los formantes y ciclos).
Electroglotografía:

La electroglotografía es un método no invasivo que permite obtener información

sobre los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales. El término
electroglotografía hace referencia a un dispositivo que permite visualizar
indirectamente los movimientos de los pliegues vocales mediante una pequeña
corriente eléctrica que pasa a través del cuello, a nivel de la laringe, utilizando
dos electrodos sobre la superficie del cuello. Para realizar este estudio es
necesario colocar un par de electrodos sobre la superficie del cartílago tiroides, a
la altura de los pliegues vocales.

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Escalas:

ESCALA RASATI
- R: ronquera
- A: aspereza
- S: soplocidad = presenta un ruido de fondo audible cuya correlación
fisiológica más frecuente es la hendidura glótica
- A: astenia = hipofunción de las cuerdas vocales y poca energía en la
emisión.
- T: tensión= esfuerzo vocal por aumento de la tensión glótica, relacionado
con aumento de la actividad de la musculatura extrínseca de la laringe.
- I: inestabilidad.

ESCALA GRABS

- G:(grade) grado de disfonia

- R: rough (ronquera)
- B: breathy (soplocidad)
- A: astenic (astenica, fatigada, cansada)
- S: strain (tensión)

ESCALA OSCILA ENTRE 0 (AUSENCIA) Y 3 (PRESENCIA MÁXIMA).

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GRABS Permite evaluar el Es una escala Sin rango de Permite
nivel glótico, de evaluación edad para su detectar el
evalúa fuente (es perceptiva aplicación grado global
el sonido que se utiliza de
propiamente tal para evaluar 5 afectación, la
que sale de la parámetros y irregularidad
glotis, sale de las se clasifica en vibratoria,
cavidades normal, leve, debilidad de
resonanciales). moderado, la fonación,
severo (0-3) escape de
aire y esfuerzo
vocal.

RASAT Permite evaluar Es una escala Sin rango de Permite

fuente y filtro (el de evaluación edad para su detectar el
sonido pasa por las perceptiva aplicación grado global
cavidades que se utiliza de
resonanciales, el para evaluar 6 afectación, la
sonido se amplifica parámetros y irregularidad
y modifica) se clasifica en vibratoria,
normal, leve, debilidad de
moderado, la fonación,
severo (0-3) escape de
aire y esfuerzo
vocal.

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 Patologías.
Nódulos vocales:

Se caracterizan por ser lesiones bilaterales, en general simétricas. En la

estroboscopia, el patrón de cierre de la glotis muestra un cierre incompleto en
forma de reloj de arena o cascanueces. Típicamente los pacientes refieren una
historia de abuso o mal uso de la voz.

Los nódulos tienden a afectar a niños y a mujeres, y aunque su diagnóstico es

sencillo hay que tener en cuenta una serie de afecciones que conforman su
diagnóstico diferencial.

La cirugía se reserva para los casos que presentan una disfonía persistente e
importante ( con limitaciones funcionales). una vez agotadas las opciones
terapéuticas no quirúrgicas. De hecho una contraindicación es el inadecuado
cumplimiento del tratamiento conservador por parte del paciente, o que este no
haya sido capaz de cambiar su comportamiento de abuso o mal uso vocal que
da lugar a la formación de las lesiones.

Polipos Vocales:

Lesiones características y modos de presentación variables, aunque suelen

observarse como una lesión exofítica con una fina mucosa recubriendo,
normalmente unilateral, aunque puede afectar a ambas cuerdas.

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Con frecuencia muestran una coloración rojiza que les da una apariencia
sanguinolenta que orienta a un origen hemorrágico. Por el contrario, si el pólipo
no es hemorrágico presenta un aspecto claro e incluso translúcido Las
características estroboscópicas de los pólipos incluyen un mínimo
amortiguamiento de la onda mucosa y un defecto del cierre glótico en forma de
reloj en arena.

Cuando se extirpan suele verse un material gelatinoso desorganizado en la capa

superficial de la lámina propia y una rica vascularización alrededor de la lesión, y
en ocasiones llega a reconocerse una variz que alimenta el pólipo.

Estas lesiones comparten con los nódulos su asociación a los hábitos de mal uso y
abuso vocal.

En su diagnóstico diferencial hay que establecerlo con el Edema de Reinke, los

quistes de retención subepiteliales, el pseudoquiste seroso, las masas fibróticas
vocales y los nódulos vocales.

La indicación de tratamiento quirúrgico se establece cuando la disfonía se

combina con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservados
terapia vocal, tratamiento médico). Lo que suele ocurrir con bastante frecuencia,
o si el pólipo vocal se asocia con una variz prominente, por el alto riesgo de
hemorragia. Las contraindicaciones para la cirugía son la falta de tolerancia a la
anestesia general por motivos médicos y la inexistencia de limitaciones
funcionales de la voz.

Edema de Reinke:

Alteración de la capa superficial de la lámina propia de causa disfonía,

inestabilidad en la fonación y un descenso en el tono vocal que puede ser tan
importante como para identificar incongruentemente una voz masculina en una
mujer. Por este motivo suele identificarse con más frecuencia en el sexo femenino,
ya que en un tono de voz grave es más tolerado en el hombre.

Esta lesión se asocia comúnmente con el hábito de fumar, de hecho el 97% de los
pacientes son fumadores. Como factores suele encontrarse reflujo faringolaríngeo
y abuso o mal uso vocal.

El edema afecta a toda la extensión de la cuerda,lo que contrasta con la

focalidad de las otras lesiones benignas como los nódulos, los pólipos y los
pseudoquistes serosos. Casi exclusivamente es bilateral y se produce al
expandirse el espacio de Reinke por un material inflamatorio gelatinoso que va
desde la comisura anterior hasta el proceso vocal de los aritenoides, sútil en los
estadios precoces, pero que puede alcanzar grandes proporciones.

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Lesiones vasculares:

Aparecen como consecuencia de la dilatación de la rotura de los vasos

sanguíneos a lo largo de la cubierta mucosa de la cuerda, y producen gran
variedad de síntomas. Las varices o ectasis son prominentes dilataciones de los
vasos de las cuerdas vocales que pueden causar síntomas sutiles y prolongados
en el tiempo, como fatiga vocal , pérdida del rango tonal o disfonía franca, por
alterar la oscilación vocal y la formación de la onda mucosa.

Una hemorragia de cuerda vocal es un sangrado subepitelial difuso que de

manera aguda afecta al cierre glótico y causa ronquera. La ronquera y la

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diplofonía son también síntomas de un pólipo hemorrágico, que se cree que se
desarrolla en presencia de otra afección microvasculatura.

Quistes Subepiteliales:

Se clasifican en 2 tipos: Epidérmicos y de retención mucosa. Los quistes

epidérmicos tienen un aspecto perlado, con un contenido caseoso y se
implantan en las capas subepiteliales de la cuerda vocal, que adquiere un
aspecto abultado y suele mostrar en su superficie vasos ingurgitados. Están
relacionados con el abuso vocal o con un remanente de epitelio que haya
quedado atrapado en el interior de la lámina propia.

Los quistes de retención mucosa se desarrollan como consecuencia de una

obstrucción de los conductos glandulares por diferentes motivos, como el abuso
vocal, el reflujo faringolaríngeo y las infecciones de demandas vocales, pero
también se ven en la infancia.

Sulcus vocalis:

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Es una lesión caracterizada por la desaparición de la lámina propia normal, que
es reemplazada por tejido cicatricial. Se reconoce una fragmentación de las
fibras elásticas y una alteración cualitativa y cuantitativa de las fibras elásticas y
colágenas.

Sulcus fisiológicos(tipo I): presentan una lámina propia normal, con una mínima
afectación de la onda mucosa, mientras que en los patológicos se observa
ausencia de capa superficial de la lámina propia con una depresión lineal o estría
(TIPO 2) o una cavidad que se extiende hacia el ligamento vocal o el músculo
tiroaritenoideo (tipo 3).

La alteración de la lámina propia en los tipos de sulcus patológicos produce

rigidez, una onda mucosa menos amplia y una marcada disfonía por la pérdida
de la separación entre el cuerpo y la cubierta de la cuerda vocal.

Laringitis cronica:

Inflamación no específica y permanente, localizada en la mucosa laríngea y

caracterizada principalmente por una disfonía, variable en intensidad y sin
tendencia a la curación espontánea.

2 tipos:

● Aguda: De causa fundamentalmente viral o bacteriana o a veces alérgica.

Son de diagnóstico y tratamiento sencillo.

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 ● Crónica: Irritaciones permanentes: tabaco, alcohol, RGE, etc. También
puede ser producto de bacterias y virus no cuidadas y que se mantienen
en el tiempo como sinusitis, amigdalitis, faringitis.

Síntomas: Infección reciente o recurrente de las vías respiratorias superiores,

ganglios linfáticos o glándulas inflamadas en el cuello (en caso de ser bacteriana
o viral), sensación de sequedad faringo - laríngea, tos seca, fiebre (en caso de ser
bacteria o virus), disfonía persistente que no mejora (laringitis crónica) y
secreciones flemosas.

Úlcera de contacto:

Se suelen denominar granulomas, lesiones inflamatorias benignas, de tamaño

variable. Se suelen producir en las apófisis vocales o en la superficie del
aritenoides y se pueden presentar de forma unilateral o bilateral.

● Estrés mecánico en las CV: personas que hablan con voces de intensidad
alta, hiperfunción (alta aducción en la porción posterior de las CV), esta
fuerte aducción se observa principalmente en la apófisis vocal del
cartílago aritenoides y una acción repetida durante horas irritara la zona y
con el tiempo generará una úlcera que puede ocurrir en una o ambas
apófisis.
● Secundaria a abuso/mal uso vocal: Se produce debido al abuso/ mal uso
vocal constante. Fuerte choque de los procesos vocales de los aritenoides,
generando un traumatismo de la mucosa y cartílago correspondiente.
● Secundaria a intubación: Se produce debido a la intubación
endotraqueal, es más frecuente mientras más prolongado sea el período
de intubación.
● Secundaria a reflujo gastroesofágico: Se produce debido a la irritación que
genera ácido gástrico en la zona de los aritenoides. La irritación provoca
sensación de cuerpo extraño que genera necesidad constante de limpiar
la vía aérea: carraspera, tos, ambas favorecen la formación de este
trastorno.

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Disodia:

Alteración de la voz cantada como consecuencia de afecciones que inciden

directamente las C.V y la voz entonada. Hay alteraciones del aparato fono
respiratorio que no alterarían la voz hablada pero si la cantada.

Sintomas:

- Alteraciones en los saltos del pasaje, de los registros, de emisiones agudas o

graves.
- La presencia de ronquera.
- La presencia de ronquera permanente de usar la voz cantada.
- Las dificultades en la emisión de Legato y staccato.
- Pérdida del rango vocal.

Hipotonía cordal pura con laringe Eutónica:

Se inicia con una hipofunción cordal, tiene como causas el cuchicheo, el falsete,
incluso se pueden agregar aquellas personas con personalidad introvertida que
no utilizan mucho su voz. Presencia de hiato por falta de fuerza de las CV.

Hipotonía cordal pura con laringe hipertónica:

Se inicia con una hipofunción vocal (poco uso de la voz), existe un esfuerzo
laríngeo para compensar el escape de aire, la falta de intensidad. La emisión
tiene aire, pero se suelen escuchar ciertos espasmos, que se relacionan con la
tensión laríngea.

Hipertonía laríngea con contacto cordal conservado:

El contacto cordal está conservado, existe tensión laríngea extrínseca por factores
personales o ambientales,el hioides se encuentra elevado, musculatura
suprahioidea tensa en fonación y existe fatiga vocal muy rápida.

Hipertonía laríngea con hipertonia cordal:

Las cuerdas vocales se acercan con fuerza y bruscamente, hay presencia de

ataque vocal duro, intensidad vocal elevada. En fonación la laringe se encuentra
generalmente elevada, hay voz forzada, fatiga rápida, disminuida extensión
tonal.

Hipertonía laríngea con bandas ventriculares:

Las bandas cumplen la función fonatoria, es una voz completamente

estrangulada con mucho esfuerzo y poca flexibilidad y es a causa de la
hipofunción del estado anterior.

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Sulcus Vocalis:

Se clasifican según grado de compromiso cordal:

● Tipo I fisiológico: Con atrofia del epitelio que recubre la CV, pero con
lámina propia intacta. Generalmente se encuentran pacientes
asintomáticos.
● Tipo II vergeture: Hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal,
produce una aleta superior e inferior unidas por un pliegue rígido en el
fondo de este. Pérdida de lámina propia superficial con presencia de una
depresión lineal.
● Tipo III saco: Depresión profunda que se extiende entre el ligamento vocal.
En el fondo de esta lesión hay edema y a veces la presencia de un quiste
mucoso, siendo lo más característico en su forma de presentación, es el
más severo de los 3 tipos.

Hirano y Kahita describieron los siguientes síntomas:

1. Ronquera.
2. Disfonía.
3. Quiebres vocales.
4. Fatiga vocal.
5. Voz soplada.
6. Aumento esfuerzo vocal para la proyección de la voz.

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Microwebs:

Membrana de 2 a 4 mm, entre la porción libre de las cuerdas vocales, puede

cubrir el tercio anterior o medio o ambos juntos, el principal síntoma es disfonía. En
los niños se sospecha cuando hay disfonía desde la primera infancia.

Laringomalacia:

Se detecta en niños, se caracteriza porque los otros cartílagos y otros tejidos

aledaños que sostienen a la laringe son muy flojos y débiles. Su mayor síntoma es
el estridor laríngeo durante la inspiración. Estridor que provoca una respiración
muy ruidosa, en la mayoría de los casos mejora con el tiempo maduran los tejidos
laríngeos. Algunos requieren de cirugía cuando hay gran alteración deglutoria y
respiratoria.

Papilomatosis:

Crecimiento tipo verrugas que, en este caso se ubican en el tracto aerodigestivo,

se puede encontrar en niños o en adultos. En niños se da por contagio durante su
paso por el canal vaginal.

Se puede considerar pre cancerosa (algunas cepas del virus). Otras cepas no son
nocivas, pero si no se controla su crecimiento puede provocar serios daños
vocales y respiratorios.

Disfonías orgánicas adquiridas:

Parálisis cordales:

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Es un compromiso neurológico a nivel nervioso, que imposibilita el movimiento
unilateral o bilateral de las cuerdas vocales. Mayoritariamente causadas por
alteración de la inervación periférica que llega hasta la laringe vía recurrente o
laríngeo superior. Se ven comprometidas las funciones laríngeas.

Tipos de parálisis:

I. Parálisis centrales:
II. Parálisis Periféricas:
- N. laríngeo recurrente (uni/bilaterales).
- N. Laríngeo superior (uni/bilaterales)
- N. vago (uni/bilaterales).

Parálisis periféricas:

● Etiología: Congénita - parálisis bilateral y asociada a otros desórdenes

neurológicos.
● Adquirida:
- Trauma accidental o quirurgico.
- Neoplasias del cuello o mediastino.
- Enfermedades cardiovasculares.
- Inflamatoria.
- Infecciosas.
- Latrogénicas.

Tipos de parálisis periféricas:

● N. Laríngeo recurrente: Parálisis de todos los músculos intrínsecos de un

lado. salvo el cricotiroideo.

Las cuerdas vocales:

- Posición paramediana.
- Acortamiento en longitud.
- Asimetría en altura.

Funciones laríngeas:

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 - Respiración: Sin alteración, cv sana conserva su movilidad
normal,ampliando la glotis.
- Protección: Sin alteración.
- Fonación: Alterada de leve a moderado.

Sintomas perceptivo - acústicos:

- Disfonía.
- Voz soplada.
- Ronquera.
- Intensidad disminuida.
- Diplofonía.

N. Laríngeo recurrente bilateral:

Por sección de ambos nervios recurrentes durante cirugía de glándula tiroides o

traumatismo externo.

Cuerdas vocales: Ambas en posición paramediana y en algunos casos en

posición mediana.

Funciones laríngeas:

- Respiración: Disnea intensa.

- Protección: adecuada.
- Fonación: Posiblemente normal según posición de CCVV).

N. Laríngeo recurrente (bilateral):

- Síntomas perceptivo - acústicos: Voz sonora, en algunos casos f0 se

encuentra elevada, músculo cricotiroideo modifica la tensión vocal y
cansancio vocal.

N. Laríngeo superior unilateral: Infrecuente, afectado en disección de pedículo

superior de tiroides.

Cuerdas vocales:

- CV sin tensión:batea.
- Hiatus hemioival.
- Se define como glotis oblicua.
- Contracción del CT indemne desplaza región anterior del cricoides hacia el
lado sano, desviación de la comisura posterior hacia lado sano.
- Asimetría en ondulación de las ccvv.

Funciones laríngeas:

- Respiración: Sin alteración.

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 - Protección: Afectada (leve - moderada) Rama interna de LS anestesia
supraglótica.
- Fonación: Normal o afectada (leve).

N. Laríngeo superior bilateral:

Cuerdas vocales:

- Cuerda vocal acortada.

- El aritenoides se ve adelantado, por eso la cuerda vocal se acorta.
- Anestesia del vestíbulo.
- Aspiración compensable.
- Inmovilidad de articulación cricotiroidea.

Funciones laríngeas:

● Respiración: Sin alteración.

● Protección: Afectado: moderado - severo : en relación a la pérdida de
sensibilidad por rama interna, aspiración frecuente y ausencia de reflejo
tusígeno tos.
● Fonación: afectada (leve a moderada).

Síntomas:

1. Disfonía.
2. Ronquera.
3. Intensidad disminuida.
4. Tono medio hablado desplazado al grave.
5. Dificultad para variar el tono (pérdida de los agudos).

Nervio vago unilateral: Síntomas perceptivos - acústicos:

- Disfonía severa y afonía.

- Ronquera y esfuerzo fonatorio.
- Voz soplada severa.
- Intensidad disminuida.
- TMH desplazado al agudo en extremo.
- Laringe elevada durante fonación.
- Incapacidad para variar el tono.

Disfonía Espasmódica:

Patología “devastadora” a nivel de la comunicación oral. Se produce una

interrupción o disrupción del control motor laríngeo, origina movimientos
involuntarios de la musculatura laríngea durante la fonación.

Síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que frecuentemente

causa movimientos repetitivos y de torsión o posturas anormales.

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Disfonías por CCyC:

Tumor maligno que se puede ubicar a nivel supra o intraglotico, producido por
tabaco, alcohol como factores relevantes.

Existe mala higiene bucal, laringitis crónica, virus herpes tipo II, factores genéticos,
deficiencias nutricionales, procesos inflamatorios crónicos de la vía aérea -
digestiva, entre otros.

Se le asocian múltiples síntomas, desde dolor al tragar, dificultad respiratoria,

hasta disfonía que no mejora con ningún tratamiento indicado. Se asocian otros
trastornos como cáncer en la cavidad bucal.

Disfonia mutacional (Puberfonia):

Incapacidad de eliminar la voz de tono agudo de la pubertad y sustituirla por la

de tono más grave.

Sintomas: voz de tono agudo soplada y ronca, laringe se eleva o se inclina hacia
abajo.

Esquema clasificación médica tradicional:

1. Orgánicas: Alteración, lesión o disfunción específica en algún órgano.

2. Funcional: Aquellas patologías donde no existe una lesión no identificable
pero la producción de la voz es anormal.
3. Psicógena: Aquellas en que el problema de voz tiene una base
psicológica, sin embargo, muchos problemas funcionales son psicógenos.

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 Enfoques
Enfoque Sintomatológico:

● El enfoque sintomatológico aborda un conjunto de signos o síntomas de un

trastorno de la voz. Reduce la tensión muscular durante el habla, tono y
registro apropiado.
● Para facilitar el aprendizaje motor se basa a través de lo visual – auditivo y
táctil kinestésico.

Fisiología del ejercicio: Abarca los siguientes aspectos.

● El estudio del funcionamiento de los órganos, aparatos y sistemas del

cuerpo humano durante el ejercicio físico desde nivel molecular hasta el
funcionamiento del cuerpo entero.
● Estudio de los mecanismos que limitan el rendimiento y funcionamiento de
los órganos y sistemas en condiciones de estrés severo.
● El estudio de las adaptaciones o cambios temporales ocasionados por el
ejercicio físico en la estructura y funciones de los órganos y sistemas que
integran al cuerpo humano a nivel molecular, celular, tisular, orgánico y
sistémico.

Control nervioso del sistema motor:

Todas nuestras acciones dirigidas al exterior dependen de la capacidad del SN

para gobernar los músculos esqueléticos. La información aferente sensitiva al
sistema motor asegura una gran parte de la eficacia y facilidad con que se
realizan los actos motores.

Medula espinal: nivel inferior.

Circuitos neuronales: Reflejos de movimientos rítmicos.

Tronco encéfalo: segundo nivel.

● Relacionado con las aferencias de corteza y núcleos subcorticales.

● El tronco encéfalo envía información hacia la médula a través de
fascículos descendentes que contribuyen al control de postura,
movimientos de cabeza y ojos.
● Guía control postural básico.

Corteza cerebral: es el nivel superior del control motor.

● La corteza primaria y áreas premotoras se proyectan hacia la médula por

fascículo corticoespinal.
● Modulan núcleos de tronco encéfalo.

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 ● Las áreas premotoras en conexión con corteza asociativa parietal posterior
y prefrontal dan lugar a coordinación y planificación de secuencias
motoras complejas.

Entrenamiento: Se trata de cualquier entrenamiento o preparación con el

propósito de mejorar el rendimiento físico o intelectual. Relacionado con la voz
aquí borramos los malos patrones de voz que tiene el usuario y adquirimos un
nuevo patrón y lo entrenamos

● Objetivo: Entender el funcionamiento fisiológico del organismo ante

diferentes tipos de esfuerzos.

Principios de entrenamiento: según J López Chicharro.

● Sobrecarga: Aquí producimos un estímulo muy intenso, por encima de lo

que suponen las actividades de la vida diaria.
● Progresión: Una vez que nuestro organismo se adapte a este estímulo
vamos a ver si lo modificamos o incrementamos.
● Especificidad: El entrenamiento de fuerza deberá ser específico para los
grupos musculares.
● Individualidad: Las adaptaciones de fuerzas son diferentes entre todas las
personas.
● Desentrenamiento o reversibilidad: Cuando la persona deja de entrenar se
produce una regresión.

Características de la terapia en enfoque sintomatológico:

● Se basa en secuencias de ejercicios para cada patología.

● Los ejercicios son directos para el objetivo a abordar.

Objetivo del enfoque: Es la modificación directa de los síntomas, componentes de

la voz y/o paramentos alterados de la voz.

Ventajas: Modificación directa puede aportar resultados inmediatos. Produce

motivación al paciente y así trabaja directamente con su voz.

Crítica: La causa puede seguir activa y la disfonía puede recidivar, la

modificación de los síntomas exige gran participación del paciente, el cual a
veces no colabora como hace falta.

Parámetros NO locutivos: no están relacionados directamente con la voz.

● Educación/ higiene vocal.

● Entrenamiento respiratorio.
● Alineación y postura.
● Tonicidad muscular corporal y laríngea

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Parámetros locutivos:

● Fonación.
● Resonancia.

Programas de entrenamiento generales:

- Tecnica de alexander.
- Método de Feldenkrais.

Postura: Es la capacidad del cuerpo de mantener una alineación correcta del

centro de gravedad dentro del eje corporal de manera que todas las
articulaciones y segmentos del cuerpo trabajen de forma óptima y global,
coordinando las distintas tensiones musculares para equilibrar la postura y eliminar
los acortamientos del tejido que se derivan del desequilibrio postural.

● La cabeza y columna cervical: en el medio de la línea de los hombros y

mentón paralelo al piso.
● Hombros: atrás y abajo.
● Rodillas: Ni hiperextendidas ni flexionadas.
● Peso distribuido igual en ambos pies.

Desalineación: distribución no adecuada del peso, tensión innecesaria en

músculos, articulaciones y huesos, se genera fatiga.

Métodos generales de relajación: Stretching.

● Elongación y estiramiento de todo el cuerpo.

● Programa: cuello y hombros, pecho y espalda, abdomen y caderas,
brazos, glúteos y zona baja de la espalda, pantorrillas y tobillos.

Método de Schultz: trabaja a través de la autorelajación.

● Actúa en 6 grupos: musculatura, vasos sanguíneos, corazón, respiración,

órganos abdominales, cabeza.
● Programa: fase preparatoria: totalmente calmado.
1. Primer estadio: peso.
2. Segundo estadio: calor.
3. Tercer estadio: regulación del ritmo cardiaco.
4. Cuarto estadio: regulación respiración.
5. Quinto estadio: regulación abdominal.
6. Sexto estadio: enfriamiento de la frente.

Técnica de Alexander: desaprender costumbres para dar un buen uso a nuestro

cuerpo. En la voz se basa en controlar la fuerza del cuello, evaluar la resonancia,
la respiración, entre otras, no tiene como fin curar problemas vocales, pero sí

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modificar patrones alterados desde una apreciación más fina para observar los
malos hábitos.

Método de entrenamiento y alineación:

FELDENKRAIS: es un método relacionado con interacción de movimientos

coordinados y aprendizaje sensomotorico de cada persona. La práctica de este
consigue mejorar la conciencia individual sobre nuestro cuerpo y como lo
ejercemos.

Relajación segmentaria y alineación de postura:

Ejercicios de relajación específicos en función hacia cada necesidad del usuario.

Podemos tener ejercicios de relajación de hombros, cuello- cabeza, abdomen,
entre otros. Se pueden enseñar a través de ayuda retroacción visual y cinestésica,
hasta imágenes cognitivas. Nos permite obtener una facilitación de postura y
movimientos articulatorios, para que no nos impongan limitaciones inadecuadas.

Ejercicios mecánica respiratoria:

1. IDENTIFICACIÓN: identificar el problema y contarle de qué se trata al

paciente.
2. DISCRIMINACION AUDITIVA: nos permite monitorear al paciente como
forma de estrategia a través de la grabación.
3. MODIFICACIÓN DEL COMPONENTE: algunos ejemplos son:
- Trabajo de respiración abdominal/diafragmática.
- marcar en una hoja al leer un texto los momentos para respirar.
- reconocer patrones erróneos en la grabación de conversación y
corregirlos.

Respiración: Realizar una evaluación para corroborar que no exista alguna

alteración que dañe el funcionamiento.

Objetivos reeducar: Tipo y modo respiratorio, coordinación fonorespiratoria,

apoyo respiratorio, fiato.

Tipo y modo:

1. Modo: Vía por la cual ingresa el aire a los pulmones nasal, oral)
○ En reposo se considera correcto nasal
○ Durante la voz cantada y hablada se considera correcto mixto.
2. Zona del cuerpo que más se desplaza al momento de respirar (costal alto o
clavicular, abdominal o costodiafragmático.
○ Costodiafragmático se considera el más eficiente para el uso
profesional de la voz
○ Importante es la zona de mayor esfuerzo al inspirar.

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CONSIDERACIONES PARA EL ENTRENAMIENTO

1. Inspiración siempre silenciosa

2. Se enseñará respirar por nariz movilizando zona costo abdominal
3. Despertar sensación de movilidad y disociación de partes à parrilla costal
4. Peso en zona abdominal
5. Cambios contextos físicos
6. Retroalimentación visual, auditiva, propioceptiva
7. No trabajar después de comidas
8. Trabajar con ropa cómoda
9. Unir a ejercicios de relajación

Coordinación Fonorespiratoria:

● Es una sincronización de la musculatura al momento del acto respiratorio y

la emisión vocal. Un ejemplo de esto es la lectura.

Apoyo respiratorio:

● Soporte muscular respiratorio que debe tener la producción de la voz

● Soporte dinámico y flexible
● No debe provocar tensiones ni rigidez en cuerpo
● Se presenta a nivel de exigencia fonatoria
● Depende del tipo de emisión que se realiza
● El apoyo tiene la función de regular la presión subglótica y la velocidad de
salida del aire durante la emisión

El autor Thomasson señaló que existen 3 formas de controlar la presión subglótica:

1. Contrayendo la musculatura abdominal y toráxica al mismo tiempo y con

intensidad similar.
2. Aumentando la actividad de los músculos abdominales.
3. Incrementando la actividad en la musculatura torácica.

Otra forma de apoyo que podemos utilizar es cuando necesitamos mantener una
nota musical por varios segundos, en este caso no aumenta la presión, sino que
debemos mantener controlada la salida de aire para alcanzar el término de una
forma cómoda.

El control espiratorio se logra retardando el cierre de la parrilla costal y la

relajación del diafragma junto con regular la contracción de los músculos
abdominales para producir una presión subglótica menor.

Fonación/emisión: Los parámetros relacionados son:

1. Altura tonal.

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 2. Intensidad.
3. Ataque vocal.
4. Timbre.

Altura tonal: depende de

- masa/ tensión.
- N° de emisiones por segundo.
- mayor frecuencia = más agudo.
- menos frecuencia= más grave.

Promedio aproximados de tono: Los tonos pueden ser agudo-medio-grave.

● Niño: 240hz.
● Hombre: 110-140 hz
● Mujeres: 210-250hz
● 3ra edad hombres: 140hz
● 3ra edad mujeres: 190 hz

Tono: Tono medio hablado, tono óptimo, extensión tonal, tesitura, registro, pasaje
vocal, cobertura.

Intensidad: Depende de la presión subglótica, cierre glótico y los resonadores.

● Al existir una mayor frecuencia existe una mayor intensidad y esta puede
ser normal, disminuida o elevada.

Timbre: Es una característica única de cada persona y esta se puede distinguir por
la vibración de los pliegues vocales y sus cavidades resonanciales.

TÉCNICAS FACILITADORAS DE BOONE 1971: Destinadas a pacientes con

hiperfunción vocal, siendo usadas para cualquier disfonía, se utilizan aisladas o
para trabajar con otros enfoques, el objetivo de esta es utilizar el efecto de masa-
tamaño de la cuerda vocal y su aproximación.

1. Modificación de la posición lingual

2. bioretroalimentación
3. Cambios de altura
4. Conversación mediante cantos
5. Enfoque de masticación
6. Manipulación digital
7. Entrenamiento de oído
8. Eliminación de abusos
9. Eliminación del ataque vocal duro
10. Establecimiento de un nuevo tono
11. Explicación del problema

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 12. retroalimentación
13. Análisis de jerarquía
14. Fonación mediante inhalación
15. encubrimiento
16. Practica negativa
17. Enfoque de boca abierta
18. Inflexiones de tono
19. Enfoque de empuje
20. Relajación
21. Entrenamiento de la respiración
22. Meta de un modelo de voz
23. Descanso de la voz
24. Enfoque de bostezo-suspiro

Resonancia: Ejercicios se utilizan para mejorar tono, claridad y potencia vocal, Se

realiza mejora mediante atención a sensaciones cinestésicas asociadas a la
vibración por afinidad de los resonadores del tracto vocal, movimientos relajados
de mandíbula, lengua y labios tareas fonatorias que impliquen habla músculos de
la respiración.

Enfoque Higiénico:

1. Primer paso para un programa de voz.

2. Varios factores etiológicos contribuyen.
3. Mala higiene es el factor más común.

El enfoque higiénico es una guía de cuidado vocal, también trabaja sobre

conductas de abuso y mal uso, nos permite hacer modificaciones personales y
ambientales.

“Ejemplos de abuso y mal uso vocal: Gritar, forzar la voz, hablar fuerte en
ambientes ruidosos, ruidos, vocales inapropiados, entre otros.”

Factores que incluye el tratamiento:

1. Eliminación de comportamientos traumáticos.

2. Modificación de comportamientos traumáticos que no pueden ser
eliminados.
3. Manipulación de ambiente.

Pasos a seguir según Enfoque:

1. Identificar conducta vocal traumática.

2. Describir los efectos de los mecanismos que producen la voz.
3. Definir los momentos específicos de los comportamientos.
4. Modificar los comportamientos.

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Explicación de los pasos a seguir: orientado en caso clínico de una “dueña de
casa”.

- Gritar, carraspear, tomar mucho café, tiene estrés laríngeo.

- Acompañado de ilustraciones o propia evaluación del paciente.
- Gritar a los hijos, tiene carraspeo crónico.
- Eliminar conductas de carraspeo - conversar y educar sobre las
consecuencias - mayor hidratación.

Al momento de mejorar las condiciones de hidratación, mejoró la resistencia y

disminuyó el umbral de presión de fonación.

Pauta de Higiene vocal:

● Aumento de consumo de agua.

● Disminución de alimentos condimentados o con exceso de picor.
● Disminución de alcohol y/o tabaco.
● Disminución excesiva del esfuerzo vocal.
● Aumento de descanso vocal.

Enfoque psicogenético.

El enfoque psicogenético tiene como finalidad poder realizar la manipulación

vocal directa con el usuario, así poder dar una explicación razonable sobre la
dificultad vocal. El terapeuta incluirá clasificar los factores para determinar el más
apropiado método para mejorar la calidad de la voz.

Factores:

- Psicologicos.
- Sociales.
- Fisiologico.

El rol del fonoaudiólogo es:

1. Asistir al paciente del flujo de aire.

2. Educar al paciente con respecto al desorden vocal.
3. Examinar respiración forzada y comportamiento vocal.

Ventajas: Permite educar al usuario respecto al desorden vocal, la voz será nueva
para el usuario, el cambio vocal será repentino y de progreso rápido.

Desventajas: El usuario no acepta el cambio a un rol adulto, inmadurez social, el

usuario se puede “molestar” al derivarlo a otro profesional psicólogo). El feedback
auditivo para el usuario es difícil de aceptar.

Plan de intervención:
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 1. Tareas NO fonatorias: El terapeuta logra incrementar que el usuario sienta y
se de cuenta que no tiene ninguna alteración estructural.
2. Terapia manual Circunlaringea: Manipular la laringe ( con un descenso de
esta) para incrementar la fonación.
3. Técnicas de voz de falsete para disfonía funcional: Romper el esquema
postural actual, para gradualmente ir bajando al tono normal habitual.
4. Feedback visual: A través de una videoestroboscopia generar risas, tos,
carraspeó, para que el usuario se dé cuenta de su alteración.

Ejercicios de enfoque psicogénico:

Manipulación circunlaríngea:

1. Tomar hueso hioides con pulgar y anular por las astas.

2. Ejercer presión ligera con los dedos con un movimiento circular, preguntar
si siente dolor, además de la presión.
3. Repetir procedimiento en espacio tirohioideo.
4. Encontrar bordes posteriores de cartílago tiroides, medial a ECM y repetir
procedimiento.
5. Con dedos en bordes superiores de cartílago tiroides, bajar suavemente la
laringe, también realizar movimientos laterales, chequear espacio
tirohioideo.
6. Prolongación de vocales, notar cambios en cualidad y tono.
7. Cuando la tarea ha tenido resultado continuar con aumento de tareas
fonatorias.

Glissandos

● Se pide al usuario que realice glissando con un descenso de 3 a 4 tonos, el

cual deberá hacer el ejercicio con una /A/ de manera ascendente y luego
descendiendo, serán demostrado por el terapeuta.

Técnicas de Falsete

● Se pide al usuario que realice un glissando descendentes, partimos en

falsete hasta llegar al tono de la persona.

Manipulación vocal directa

1. Pedirle al paciente que realice un ataque vocal duro el cual será

demostrado por el terapeuta
2. De presentar dificultades el usuario, el terapeuta deberá tomar laringe con
dedo pulgar y anular, sostener la posición baja mientras se realiza la tarea.

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 3. Si el usuario aún presenta dificultad, bajar con baja lenguas mientras el
usuario realiza ataque vocal.
4. Al realizar el tono en registro bajo durante el ataque vocal.
5. Identificar inmediatamente el tono apropiado.
6. Repetir varias veces usando el ataque vocal.
7. Realizar la tarea con distintas vocales y alargamientos de esta.
8. Continuar con palabras y frases, lecturas.
9. Voz conversacional manteniendo tono en registro bajo

Enfoque fisiológico.

Es un enfoque holístico que se preocupa de la persona como un ser integral en

los distintos aspectos de la vida (psicológicos, físicos y emocionales) también
existirá una integración de los 3 subsistemas que participan en la fonación y va a
regular el volumen respiratorio, potencia y su flujo. Además se relaciona cómo
estará el tono de las cuerdas vocales, masa y rigidez. Algunos de los ejercicios
pueden ser (ejercicios de función vocal, voz resonante, método del acento).

La terapia vocal fisiológica es un enfoque basado en evidencia científica que

mejora la calidad vocal del paciente en un corto periodo de tiempo.

En los órganos de la articulación se encuentran los pasivos (dientes, paladar duro,

maxilar superior) y los activos (lengua, mandíbula, velo paladar).

Para entender este enfoque hay que entender el tracto vocal, entonces, el
tracto vocal está constituido por la cavidad oral, nasal, faringe y laringe, también
está formado por armónicos y Formantes.

Acustica del tracto vocal:

● Las CV son las encargadas de producir el sonido.

● Está constituido por la F0 y los armónicos, ya que nos ayudan a producir el
sonido.
● Antes debe ser filtrado por las cavidades de resonancia o el tracto vocal.

Armónicos:

● Es un concepto que engloba todos los componentes frecuencias

incluyendo la F0 y los sobre tonos, mientras que los sobre tonos son tonos
que están por debajo o encima de los tonos.
● Se relacionan con el modo de vibración de los pliegues vocales.
● Son producidos por la fuente glótica.
● Son productos.

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Modos de vibración: Lo vamos a entender como un patrón único del movimiento
vibratorio o la forma en la que vibran los elementos y existen 3:

1. Frecuencia de vibración: que habla de cuantas veces x segundo es capaz

de vibrar este elemento, es decir, con qué frecuencia va a vibrar.
2. Forma de vibración: se trata de a qué forma vibra, es decir, la forma en
que vibra, como es el movimiento.
3. Amplitud del movimiento: Aquí habla de cuán amplio es el movimiento.

El ejercicio más utilizado es el TVSO se va a relacionar con la reactancia inertiva o

positiva que facilita el cierre cordal mediante la fonación en tubo lo cual va a
disminuir la aducción de las cuerdas vocales.

Producción más económica de la voz: es posible realizar una alta presión

subglótica y alta F0 sin excesiva colisión o stress de las cuerdas vocales sin riesgo
de injuria.

Cambio en el patrón vibratorio de las cuerdas vocales:

Sensaciones vibratorias subjetivas y fácil producción de la voz: se centra en la

zona orofacial, parte frontal de la boca, nariz y labios.

Mejor manejo de la respiración: con el TVSO se activan funciones glotales y

respiratorias, se puede aumentar presión subglótica a través del apoyo
respiratorio. El uso de TVSO puede usar gran apoyo abdominal y torácico sin
utilizar una fonación apretada.

Relajación y liberación de los órganos articulatorios: los TVSO están enmarcados

en el enfoque fisiológico (modificación y mejora de la fuerza muscular, tono,
balance y resistencia y esfuerzo de los músculos laríngeos y control respiratorio).

Ventajas

● Las ventajas del TVSO será un cambio permanente con un gran porcentaje
de no recidivar, con un manejo de la impedancia del tracto vocal,
también se introducen ejercicios de calentamientos y enfriamientos
vocales y están basados en la teoría no lineal.
● Además cuando existe una mayor producción vocal lo cual será a mayor
economía con un menor consumo de energía.
● Los beneficios fisiológicos y técnicos van desde el tipo de configuración del
tracto vocal (megáfono invertido) produce mayor interacción entre fuente
y filtro.

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Los efectos fisiológicos son:

● disminución cociente cierre cordal.

● mayor amplitud de vibración de las cuerdas vocales.
● Cambio en la forma del pulso glotal.
● descenso del umbral de presión de fonación.
● aumento presión intraglotal.
● reducción de la presión transglótica .

Las sensaciones subjetivas gracias a los ejercicios de TVSO son: fácil producción
de la voz, disminución o eliminación de los quiebres de registro, mejor manejo
respiración y relajación de los órganos articulatorios.

Plan de intervención

La terapia fisiológica por Colton y Casper es una de las más recientes y trata de
modificar la actividad fisiológica inadecuada, dentro de ella pueden distinguirse
varios métodos:

Voz confidencial (Colton y Casper): Consiste en solicitar al paciente que las dos o
tres primeras semanas de tratamiento habla con un tono bajo, se trata de
producir una voz débil con cierre incompleto, aérea, pero no susurrada.

El objetivo es lograr que el paciente pueda hablar mientras mejora su salud

laríngea (se utiliza en disfonías con hiperfunción).

Ejercicios de función vocal (Stemple): Busca el equilibrio de la respiración, la

resonancia y la fonación. Tienden a mejorar el control laríngeo, pueden utilizarse
en cualquier patología.

Stemple establece un protocolo de cuatro ejercicios vocales que deben

realizarse dos veces cada uno y dos veces al día, el programa dura de seis a
ocho semanas y va disminuyendo progresivamente.

/i/ sostenida con un tono generalmente F4 para mujeres y F3 para hombres

Glissando ascendente con zumbido labial para estirar las cuerdas vocales

Glissando descendente con zumbido labial para contracción del sistema de

sistema

Cinco notas secuenciales con zumbido labial para fortalecer el sistema

Método del acento (Smith): Se realiza una terapia musical para integrar las
sinergias de la pronunciación, intentar controlar el aire espirado e

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 indirectamente de cierre glótico. El paciente debe cantar sílabas al ritmo del
tambor que toca el terapeuta.

Voz resonante (Verdolini): Se basa en que la voz resonante es la forma de

producción más eficaz e intenta eliminar patrones musculares inadecuados y
establecer una fonación fácil. Ayuda al paciente a sentir la vibración en la zona
facial y en la boca logrando así una mayor proyección de la voz. Se trabaja la
voz resonante con frases, conversación, canto y humming.

Formantes:

● Son las resonancias propias de cualquier elemento que tenga la

capacidad de resonar (que vibre). Es el pick de intensidad en el espectro
de un sonido.
● Se relacionan con el modo de vibración del tracto vocal.
● Son modos.

Los formantes son descritos según 3 parámetros:

1. Centro de frecuencia
2. Ancho de la banda
3. La energía

También los formantes se componen de:

- F1: Relacionado con la apertura mandibular.

- F2: Relacionado con la forma del cuerpo de la lengua.
- F3: Relacionado con el Ápice lingual

Las voces de color más oscuro correspondes a formantes más bajos lo cual
tienen un tracto vocal largo y cerrado. Mientras que los formantes altos
corresponden a un tracto vocal más corto y abierto.

Pueden existir cambios anatómicos el cual va a sufrir nuestro sistema fonatorio y

está dado por 2 elementos los cuales van a determinar si el tracto vocal actúa
como molde o filtro.

1- Largo del tracto.

2- Diferentes parámetros transversales

Para disminuir las frecuencias existen dos formas:

Produciendo un alargamiento del tracto vocal. Puede ser realizado por un

descenso laríngeo, protrusión labial o ambas juntas y de esta manera estamos
alargando el tracto vocal, es decir, aquí funciona como un molde.

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La segunda manera es descender todos los valores formativos a través de un
estrechamiento de labios.

Ejercicios con tracto vocal semiocluido:

Postura son semioclusion constante: fonación en tubos, tubos en agua, vocales

cerradas, fonación sostenida con nasales cubrir la boca, buzz, humming,
consonantes fricativas sonoras, etc.
● Posturas con semioclusion oscilatoria: vibración labial, vibración lingual,
raspberry, lip, buzz, etc.
● Posturas con semioclusion muy transitoria: consonantes oclusivas sonoras
como la /b/ o /d/.

Técnica de reducción manual músculo esquelética (Aronson): se trata de realizar

un masaje y una manipulación de la laringe para reducir la tensión y eliminar
modelos musculares erróneos. Propone realizar un humming mientras se masajea,
la calidad de voz mejora tras el masaje por la reducción de la tensión y el
descenso laríngeo.

Maniobra de Silverman: Se utiliza en trastornos neurológicos como la enfermedad

de Parkinson. Se trata de aumentar la intensidad y el esfuerzo fonatorio, se
entrena al paciente para hablar fuerte. Se realizan ejercicios de complejidad
creciente durante un mes, cuatro veces a la semana. El terapeuta necesita un
entrenamiento y una certificación especial.

Primero se trabaja la colación y luego la proyección de la voz, debido a que, las

personas que tengan fatigas vocales severas o cuerda vocal sana con
hipertensión muscular podría provocar una afectación orgánica o funcional
como nódulos o disfonía

En primera instancia se trabajará la colocación y luego la proyección de la voz lo

cual si se trabaja de forma al revés en las fatigas vocales severas o cuerda vocal
sana con hipertensión muscular podría provocar una afectación orgánica o
funcional más grave de la que llego el usuario como : nódulos vocales o disfonía
músculo tensional.

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 Enfermedad de Parkinson
Las características de la voz en el Parkinson:

● Sonoridad e intensidad monótona.

● Bajo tono.
● Pobremente prosódica.
● Tiende a desvanecerse al final de la fonación.
● El habla se produce en lentos ataques y significativas pausas para respirar
entre palabras y sílabas, reduciendo fluidez verbal y el ritmo.

Los parámetros de voz que se pueden ver afectados serán que, hay un aumento
de la F0, del rango, variabilidad. También disminuye la intensidad (hay aumento
en tensión laríngea). Hay presencia de déficit de coordinación laríngea (aumento
de la debilidad articular).

Los objetivos de intervención que nos servirán para el Parkinson:

● Conseguir una comunicación efectiva y eficiente en todos los contextos

sociales.
● Recuperar los síntomas deteriorados que hayan aparecido.
● Concientizar sobre los aspectos de la voz que dificultan la comunicación.
● Aprender técnicas y estrategias para mejorar la inteligibilidad del habla.

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 Voz en el cambio de género
Percepción de la voz en los pacientes transexuales:

La voz es un importante carácter sexual, y los pacientes transexuales la

consideran como un factor muy influyente en su vida y su identidad. Aunque no
suelen presentar trastornos vocales, la falta de una voz apropiada a su nuevo
sexo constituye un problema importante para ello, especialmente los transexuales
de hombre a mujer.

El principal parámetro que se ha correlacionado de manera positiva con la

feminidad de la voz es el aumento de la frecuencia fundamental, aunque
también la apariencia física influye. En el caso de los transexuales de mujer a
hombre no se ha demostrado que la F0 esté relacionada con el grado de
masculinidad de la voz percibida, ni que el aspecto físico está fuertemente
relacionado con la masculinidad de la voz.

Influencia hormonal en la laringe:

Las diferencias en el desarrollo y el crecimiento de huesos, cartílagos, músculos y

otros organos del cuerpo entre endividuos de diferente sexp (deformismo sexual)
estan influenciadas por hormonas sexuales (testosterona, estrógenos,
progesterona y prolactina) y no sexuales (hormona tiroidea).

La influencia no se limita al desarrollo embrionario y la pubertad, sino que también

aparece en la menstruación, el embarazo y la senectud. La testosterona ejerce
profundos efectos en este desarrollo, sobre todo en las mujeres expuestas a la
testosterona exógena. Histológicamente produce hipertrofia e hiperplasia de las
fibras musculares tiroaritenoideas, paraqueratosis epitelial, metaplasia escamosa
e hiperplasia de glándulas seromucosas tras cuatro semanas de tratamiento, y
esos cambios se mantienen tras ocho semanas.

Percepcion del sexo a través de la voz:

- El tono vocal más alto se encuentra en mujeres, en torno a la octava

superior: el rango de F0 en las mujeres es de 145 a 275 Hz y en los hombres
de 80 a 165 Hz (media: 120 Hz).
- Los valores de los 3 formantes en los hombres son aproximadamente un
20% más bajos que en mujeres (las frecuencias a las que resuena la voz es
el tracto vocal en ellas son más altas). Las mujeres utilizan meyor apertura
labial y una colocación más anterior de la lengua. El primer formante
aumenta si la lengua se sitúa baja durante la producción de las vocales. El
segundo formante aumenta con la colocación de la lengua en la porción
anterior de la cavidad oral, y la voz resulta más fina y femenina. El tercer
formante aumenta con la apertura vocal.
- Las diferencias entre mujeres y hombres en la función glótica también,
contribuyen a las diferencias en el timbre y en los parámetros

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 aerodinámicos vocales: la velocidad de cierre glótico es mayo a las voces
femeninas y en los transexuales que intentan feminizar su voz. Esta mayor
velocidad, junto con la tensión vocal, pretenden aumentar la F0.
- La presión y el flujo de aire transglótico son mayores en los hombres que en
las mujeres.
- Uno de los objetivos de la terapia vocal en los pacientes transexuales de
hombre a mujer consiste en adquirir un cierto grado de voz aérea-

Valoración vocal en los pacientes transexuales:

- Estudio laringoestroboscópico
- Análisis acústico
- Fonetograma

Las principales medidas subjetivas que se emplean para el estudio de la voz en

los pacientes transexuales son:

- Escala visual analógica

- Cuestionarios de valoración

Tratamiento de la voz transexual:

- Tratamiento de la disfonía total en pacientes de mujer a hombre: En los

pacientes transexuales de mujer a hombre, la toma de andrógenos
(testosterona) produce un descenso de la F0 a los 3 o 4 meses, que suele
ser suficiente para conseguir una voz más masculina y que perdura aunque
se deje la medicación.
- Tratamiento de la disfonía en pacientes transexuales de hombre a mujer: El
mayor deseo de estos pacientes transexuales es tener una voz femenina de
forma espontánea, sin tener que recurrir a técnicas artificiales o forzadas
que feminicen su voz, como falsete. Se puede lograr una voz femenina de
varias maneras: Aumentando la F0, cambiando los comportamientos
paralingüísticos (resonancia, comunicación no verbal). o mediante el
tratamiento quirúrgico y todo ello adquiriendo un aspecto físico bien
definido para la nueva identidad sexual. Responden bien al tratamiento los
pacientes menores de 30 años con disconformidad con su sexo biologico
desde la infnacia, presentan peores resultados aquellos con un inicio de la
disfonia más tarío.
● Tratamiento hormonal
● Tratamiento logopédico:
- Adaptar el comportamiento vocal al papel del sexp
femenino, teniendo en cuenta la constitución y el carácter
del paciente.
- Elevar el tono o F0 de la voz por encima de 150 Hz. Es
necesario aumentar el flujo de aire glótico modificando la
estructura laríngea, mediante la contracción de la
musculatura laríngea intrínseca y la supraglótica, o bien

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 aumentando la presión subglótica, la que puede ocasionar
hipertensión y fatiga vocal.
- Cambiar la resonancia oral: recortando el tracto vocal para
hacer la articulación más ligera y delicada, aumentando la
apertura labial durante el discurso y colocando la lengua en
una posición más anterior,
- Adquirir cierto grado de voz aérea, pues ayuda a lograr una
voz más femenina, más suave y de menor intensidad.
- Evitar el frito vocal (fonación de bandas) ya que conlleva
energía de baja frecuencia y es inversamente proporcional a
la feminidad de la voz
- Aumentar la variabilidad de la entonación y que esta sea
más alta y aguda.
- Reducir la intensidad vocal
- Feminizar los patrones espontáneos del lenguaje, como la risa
o la tos.
● Tratamiento quirúrgico:
- Aproximación cricotiroidea
- Desplazamiento superior de la comisura anterior
- Avance de la comisura anterior
● Técnicas de abordaje endoscópico
- Glotoplastia (reducción de las cuerdas vocales por vía
endoscópica.)
- Ajuste vocal mediante léser
- Glotoplastia con reducción con láser
- Otras técnicas (Inyección intracordal de corticosteroides y
realización de incisiones longitudinales en el espesor de la cuerda,
para lograr su retracción).

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 Disfonía infantil
Los niños con trastorno de la función vocal requieren una valoración cuidadosa,
un diagnóstico y plan de tratamiento adecuado.

- Características de los problemas vocales: Voz alterada por disfunción

laríngea
- Síntomas: más común es la ronquera, dureza determinada por la tensión
laríngea y ataque vocal duro. Puede aparecer también un componente
aéreo que viene dado por la falta de aproximación de la porción posterior
de las cuerdas vocales, incluso los cartílagos aritenoides permanecen
separados. Hipo / hipernasalidad causa por la afectación de las cavidades
resonanciales. Intensidad variable, F0 alterada caracterizada por ser de
tono grave.
- La causa de la disfonía pediátrica se debe a problemas anatómicos,
funcionales o mixtos, siendo el de origen funcional el más frecuente.
- Múltiples factores asociados: Afecciones de las vías respiratorias altas en la
infancia que hacen que se altere el comportamiento vocal, período de
aprendizaje en el que el niño imita a sus padres y profesores (26% de niños
disfónicos tienen madres disfónicas), presencia de factores irritantes como
humo de tabaco, aire acondicionado, polvo favorecen el sobreesfuerzo
vocal.
- Clínica: Habla rápido con dientes apretados y en ocasiones se queja que
no le sale la voz. Ritmo fonatorio explosivo, entrecortado por bloqueos
respiratorios, incluso fonan en inspiración, tendencia a mala postura, tos
irritativa, sequedad de garganta.
- Acústicamente se aprecia: Tono agravado, forzado, reducida modulación,
timbre grave y ronco con finales sofocados e intensidad excesiva.
- Signos Laringoscópico: Mucosa de cuerdas vocales normal en un 63%. Las
alteraciones más frecuentes son enrojecimiento, mínimo edema fusiforme y
nódulos vocales.

Técnicas:

Voz suave y fácil (Asociado a niños)

- Propósito Minimizar los gritos habituales u otros malos hábitos

vocales Incrementar la conciencia del niño de los traumas vocales
por los malos comportamientos.
- Origen Basa en: Dificultad para cambiar conductas fono
traumáticas en niños. Aplicar a conductas de la vida diaria a través
de: actividades de rol playing: además puede incluir a los padres en
la terapia. Proviene de niños con problemas pragmáticos Psicología
actividad de roles.
- Visión general:

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 ● Preguntas iniciales: Consultar al niño y a la familia las
situaciones en las que se producen conductas fono
traumáticas en casa ¿Cuándo gritan? ¿Quién es el que más
grita? Etc (importante porque habla de la historia vocal que
tiene cada uno)
● Obra: Se le solicita al niño que escriba o menciona un guión
en el que ocurra conductas fono traumáticas las que después
actuará
● Modificaciones: se hacen modificaciones la producción
vocal del menor a través de palabras o frases “claves”
● Ejercicio: Instrucciones – Procedimientos

Creación de un guión por parte del niño.

“Quiero que pienses sobre un evento o situación en la que haya mucho griterío.
Ahora hagamos una pequeña obra de esa situación. Dime donde sucede, quién
estaba allí, que estaban usando, que fue lo que dijiste y qué fue lo que tu mama
contesto”

Continúa tu diálogo con el niño hasta que el guión esté completo.

Se actúa la obra tal cual como se escribió. Se piensa en una frase código para el
comportamiento vocal indeseado y actuar el guión (cambiando los gritos por la
frase código) Ahora hagamos una palabra código que puedas usar en vez de
gritar. Que tal la frase ¿La campana? Haremos la obra de nuevo. Práctica usar la
campana en una frase. Podrías decir ¿Escucho la campana o de nuevo esa
campana? O “oh, escuche la campana, mejor me levanto” Papa y mama te
abrazaran cada vez que ocupes esa frase en la mañana Se le solicita al niño
actuar nuevamente la obra usando la palabra clave en vez de gritar.

Dibujando la Voz

- Propósitos
● Incrementar la variedad vocal (prosodia) en el habla de un niño
● Incrementar el entendimiento de cómo las suprasegmentales
pueden cambiar el significado de una palabra
● Origen: Basada en música y arte
● Explicación de la prosodia: se le debe explicar al niño que es la
prosodia, usted puede referirse a ella como al “música” de la voz
● Objetivo: ayudar a los menores a estar más conscientes acerca de
la prosodia que utilizan en el habla.
● Visión general
- Las frases son “dibujadas” como una línea continua que
asciende o desciende marcando así la prosodia
- Se puede utilizar frases de un comic o libros de cuentos que le
gusten a los niños

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 ● Materiales: muchas hojas y lápices de colores de distinto grosor.
Grabadora.
● Simbología

Intensidad:

- Palabras fuertes: Línea gruesa

- Palabras débiles: Línea delgada

Tono:

- Palabras agudas: Partes alta de la hoja

- Palabras graves: Parte baja de la hoja

Duración:

- Palabras largas: Línea larga

- Palabras cortas: Línea corta o punto

Ejercicios: instrucciones –Procedimientos

- Comenzar el ejercicio explicando al niño la actividad a realizar

- Darle una frase al niño para que repita que sea lo más neutra posible (con
misma intensidad, duración y tono). Dibujar y explicarle al niño lo que está
dibujando.
- Complejizar las frases cambiando los parámetros de la voz.
- Sacar otras frases desde los intereses del niño.

La lechuza

● Propósito: Enseñar concepto de altura tonal (Alto, media y grave).

Promover la fonación fluida . Promover una voz fácil
● Origen: Inspirado en un niño en edad escolar en tono muy grave al hablar.
● Trabajo: Enseñar la discriminación de la altura tonal.
● Visión general
- Ejercicio haca uso de una familia de lechuzas para enseñar la
discriminación de la altura tonal.
- Se debe cambiar la altura tonal con una /u/
- Practica con glissando ascendentes y descendentes con las /u/
● Indicaciones previas
- Presentarle al niño el concepto de altura tonal relacionándolo con
la familia de lechuzas (papa tono grave, mama tono medio y niño
tono agudo)
- Se le indica qué tipo de sonido hace cada lechuza
- Luego se le pise al menor que imite a cada lechuza

Ejercicios:

- Se le indica al niño que ponga un dedo frente a sus labios para que sienta
el flujo de aire.

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 - Luego se le solicita que imite a las tres lechuzas con la vocal /u/ Debe
hacer cinco repeticiones de cada una.
- Asociar el cambio de altura tonal (glissando) al vuelo a un árbol y al suelo
- Hacer los glissandos partiendo de cada sonido inicial.

Puberfonía
Persistencia en el uso de una voz más aguda en individuos post adolescentes,
generalmente hombres, sin causa orgánica.

Características vocales: Disfonía leve, esfuerzo fonatorio, inestabilidad vocal

marcada por quiebres vocales. F0 muy aumentada acorde a la edad. Quiebres
vocales en frecuencias graves.

Técnicas:

- Cambios de postura
- Técnicas para el abordaje de la PVL (posición vertical laríngea)
- Pruebas laríngeas de comprensión manual
- Fonación para la puberfonía.

Toser o aclarar la garganta – fonación para la puberfonía

- Propósito: Bajar el tono falsete a un rango de tono normal masculin.
- Origen:
● Utilidad: Ejercicio ampliamente utilizado por terapeutas.
● Indicado: en pacientes que presentan un tono muy elevado al
hablar.
● Visión general
Razón fisiológica de tensión muscular laríngea y faríngea . Tos y carraspera
regularán la coordinación muscular (De forma más suave que en disfonía
hiperfuncional). Cuidado en relación a estos eventos por fonotrauma Tos
/carraspera suave. (si no es suave el paciente puede quedar con la puberfonía y
además formar nódulo por fonotrauma).
Ejercicio: Usando una tos suave y gentil produce una /ha/ en un tono bajo natural
para la tos o carraspeo Repetir esto 5 veces, tomando un sorbo de agua entre
cada tos o carraspeo. Debe indicarle al paciente que el tono de la voz debe
bajar a un nivel de normalidad.Realizar la tos o carraspera suave prolongando la
fonación de uno a dos tiempos de duración Repetir cinco veces. No olvidar
indicarle al paciente la relajación de la musculatura superior y el beber agua.
Después debe indicarle al paciente que luego de alargar la producción de
determinar haciendo un zumbido /m/ prolongada.Indicar la relajación y beber
agua. Desaparición del carraspeo o tos, partiendo solo con la vocal en un tono
más bajo.Repetir hasta que se consiga de forma consistente. Desaparición de la
vocal para iniciar solo con el zumbido en tono bajo. *Indicaciones de cuidado: el
paciente no puede hacerlo solo en la casa, solo lo puede realizar cuando el
profesional esté seguro de que lo realiza bien.

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 Presbifonía
Fisiopatologia:

- Modificaciones laríngeas
- Alteraciones en las cavidades resonanciales
- Patologias de etiologia neurologica que afectan la laringe
- Modificaciones del sistema respiratorio
- Alteraciones en los órganos fonoarticulatorios

Modificaciones en estructuras laríngeas:

- Cierre glótico incompleto, debido a la atrofia muscular

- Disminución o pérdida de la lubricación laríngea
- Disminución del número de fibras musculares laríngeas
- Disminución de la amplitud vibratoria
- Disminución de las glándulas secretoras
- Descalcificación de los cartílagos laríngeos
- Retraimiento de la onda mucosa
- Degeneración adiposa del tejido muscular
- Pérdida de la elasticidad

Consecuencia de:

- Fibroplasia retardada
- Menor densidad y producción de fibras de colágeno y elastina
- Alteraciones a nivel neurológico que produce la aparición de placas
seniles, aumento de gliosis y disminución de las fibras nerviosas que van a
afectar el sistema nervioso que controla el aparato fonador.
- Cambios a nivel hormonal
- Cambios en el sistema respiratorio (musculatura, densidad pulmonar,
elasticidad, capacidad pulmonar,etc) que generan alteraciones en la
producción del ataque vocal y CFR.

Signos laringoscópicos:

- Adelgazamiento del epitelio que recubre las cuerdas vocales (por

disminución de su densidad celular)
- Se puede observar arqueamiento rigidez y disminución de la movilidad de
los pliegues vocales que conlleva a la producción de un cierre glótico
incompleto.
- Por otra parte se puede observar una disminución de la amplitud de
vibración de la mucosa
- Se reduce la fase de cierre durante la fonación y se puede observar en
ocasiones una acumulación de secreciones en los senos piriformes.

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 Laringe en Presbifonía

Otros cambios

- Cambios en el sistema de resonancia debido a alteraciones de las

mucosas que generan cambios en la amplificación de sonido, timbre
vocal, melodía y ritmo.
- Cambios en los órganos fonoarticulatorios que producen alteraciones en la
presión de aire en la cavidad oral, control de la musculatura labial y
lingual, mayor dificultad para producir fonemas.
- Cambios en la producción vocal, se pueden producir por atrofia de las
glándulas salivares, la pérdida de dentición, prótesis mal adaptadas,
alteración de la articulación temporo-mandibular, hipotonía muscular,etc.

Histopatología de la presbifonía:

- Reducción de los pliegues vocales

- Aumento del grosor de la mucosa (incluso al doble)
- Cambios en las fibras elásticas de la capa superficial de los pliegues
vocales
- Aumento del grosor de la capa superficial de la lámina propia
- Capa superficial de la lámina propia edematosa
- Adelgazamiento de la capa intermedia de la lámina propia en hombres
- Aumento en el grosor de la capa profunda de la lámina propia en mujeres
- Disminución de las fibras del músculo tiroaritenoideo
- Atrofia generalizada de la mucosa laríngea
- Alteración en la organización y cantidad de fibras de colágeno

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Características aerodinámicas:

- Generación de patrones hiperfuncionales asociados a procesos

compensatorios
- Presiones intraorales o subglóticas aumentadas
- Flujo transglótico elevado
- Menos eficiencia del sistema fono respiratorio

Manifestaciones perceptuales de la presbifonía

- Debilidad de la voz
- Proyección vocal disminuida
- Duración fonatoria más corta
- Asperza vocal
- Fatiga vocal
- Voz soplada
- Voz temblorosa
- Disminución del rango tonal
- Disminución de la resonancia
- Alteraciones de la CFR
- Aumento de la frecuencia respiratoria y por ende de las pausas
- Disminución de la F0 en mujeres: F0 de 250 hz a 175 Hz.
- Aumento de la F0 en hombres: F0 de 110 Hz a 130 Hz.

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 Comunicación en el paciente con vía aérea artificial
Los sobrevivientes de COVID-19 que han estado intubados por periodos
prolongados pueden sufrir lesiones cordales, desensibilización, debilidad laringo-
faríngea o estenosis subglótica, así como debilidad general.

Rehabilitación de la comunicación

Los fonoaudiólogos realizan intervenciones que son a la vez facilitadoras y

rehabilitadoras de comunicación en personas con TQT. Entre ellas se encuentran:

- Uso de válvulas unidireccionales

- Habla ajustada al ventilador a fuga
- Vocalizacion con flujos de aire subglótico

TQT:

- Oclución digital
- VF sin membrana
- VF con drilling
- Válvula de fonación
- Tapón

¿Cuándo modificar la válvula de fonación en niños?

- Con 10 cmH20 sin tolerancia

- Con PTT > 10cmH20

Evaluacion fonoaudiologica en pacientes extubados

- Evaluación funcional/clínica con consistencias

- Post 24 horas
- Post 48 horas
- Evaluación de motricidad orofacial
- Evaluacion vocal

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Rehabilitacion fonoaudiologica en pacientes con vía aérea artificial

TQT - EOT

- A nivel comunicativo
- A nivel muscular cervical
- A nivel muscular bucolinguofacial
- A nivel vocal
- A nivel deglutorio
- A nivel sensorial-sensitivo

Evaluación a nivel vocal

- Determinar las características de la voz del usuario

● Ronquera
● Aspereza
● Soplo
● Esfuerzo
● Intensidad
● Grado
- Evaluación objetiva
● NFC
● Estroboscopía
- Subsistemas
● Fuelle respiratorio
● Compresión glótica
● Resonancial
- Alteraciones más comunes en TQT - EOT
● Paralisis/paresia cordal uni - bi
● Etapa compresiva de la tos
● Mecanismos de protección de la V.A
● Voz soplada, baja intensidad, en ocasiones diplofonía

Intervención a nivel vocal

- Ejercicios
● Ronquera
● Aspereza
● Soplo
● Esfuerzo
● Intensidad
● Fuelle respiratorio
● Compresión glótica
● Resonancia

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 - Ejercicios de cierre glótico
● Ejercicios de pushing
● Presion digital
● Consonantes oclusivas
● Fonema /b/ prolongado
● Rotación e inclinación de cabeza
● Fonacion inspiratoria
● Vibracines
● Tracto vocal semi, ocluido
● Electroestimulación
●
- Válvula de fonación
● Coordinación fonorespiratoria y respiración- deglución
● Diámetro de cánula de TQT no mayor a ⅔ de la luz traqueal
● Control adecuado de saliva
● Produce cierre glótico
● Restablece presiones del sistema
● Favorece el mecanismo de protección de la V.A
● Tienen un conector para oxígeno y sirve para la fonación
● Con cuff desinflado siempre
● También se puede medir la presión translaríngea
● Lo ideal es que no pase los 8-20 ccH2o

Consideraciones para el uso de técnicas específicas:

- Inyección de flujo de aire subglótico: La inyección de aire se realiza a

través de tTQT con puerto de aspiración subglótica, se utiliza dicho puerto
para para entregar flujos de aire en un rango que va desde 1 a 5 L/min. el
cual ingresa para salir sobre el cuff y continuar su conducción a través de
la tráquea y laringe, pasando por los pliegues vocales y saliendo por la
cavidad oral, permitiendo el habla.
● Contraindicaciones:
- TQT instalada hace menos de 72 horas
- Sospecha de alteraciones estructurales en VA
- Infección en el estoma o sangrado en VA superior
- Mal posicionamiento de la cánula
- Sospecha de obstrucción de la VA superior

Es frecuente que al inicio la persona tosa ante el aire inyectado, debido a la falta
del uso de las estructuras respiratorias altas y es importante realizarlo con cuidado,
lentamente y monitoreando la respuesta de la persona.

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 - Desinflado del cuff y prueba de oclusión: El desinflado del cuff permite la
fuga de aire hacia la VA superior para facilitar la comunicación.
- Válvulas unidireccionales (en personas con VMNI): Su implementación
permite la recuperación fisiológica de la función laríngea y con ello la
producción de la voz.
● Recomendaciones:
- El uso de la válvula unidireccional debe ser evaluado persona
a persona, se considera tolerancia fisiológica y psicológica
inicial, riesgo aspirativo, acumulación de secreciones,
capacidad de automonitoreo y estabilidad respiratoria.
- Es necesario considerar que durante su implementación la VA
queda expuesta al paso de secreciones.
- Es importante el reconocimiento de signos clínicos que
requieran de solicitar asistencia (Voz húmeda. acumulación
de secreciones, sensación de ahogo,cansancio).

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 Laringectomizados
El diagnóstico de cáncer de laringe tiene un impacto significativo en la salud
emocional y física del individuo. El tratamiento multimodal incluye quimioterapia ,
radiación, salud y rehabilitación involucra a varios profesionales de la salud que
participan en la progresión de la atención del individuo.

Uno de los principales del equipo es el fonoaudiólogo. El rol del fono, va más allá
de los enfoques básicos de reentrenamiento del habla para incluir tanto al
paciente como a la familia.

Etiología: Los carcinógenos primarios para el cáncer de laringe parecen ser el

humo de cigarrillos, pipas y cigarros inhalados. Los sitios con mayor riesgo de
desarrollar cáncer por fumar son las áreas anatómicas que tienen una exposición
directa a los irritantes. Los riesgos de desarrollar carcinoma laríngeo variarán
según el consumo diario, el tipo y la forma de consumo de tabaco.

Alcohol + cigarrillo: aumenta considerablemente las probabilidades de tener

cáncer. Una persona que consume más de 40 paquetes por año y consume 5
bebidas alcohólicas por día tiene un riesgo 40 veces mayor de desarrollar cáncer
de cabeza y cuello.

Rehabilitación del habla: El objetivo del programa de rehabilitación del habla

después de la laringectomía total es lograr el habla más eficaz posible para el
hablante individual en términos de edad, género y dialecto.

Como hemos discutido, hay 3 opciones disponibles para el paciente con

laringectomía total:

- Laringe artificial.
- Habla esofágica.
- Prótesis quirúrgica.

No se pueden hacer declaraciones categóricas sobre el “mejor” enfoque. Cada

opción debe sopesar y evaluarse en función de las circunstancias propias de
cada paciente. El factor decisivo se basa en que método es el más efectivo para
el paciente individual.

Watterson y McFarlane abogan por aprender dos modos de comunicación, uno

para que sirva como el modo principal de hablar y el otro para usar como
respaldo si es necesario.

Laringe Neumática Artificial: Históricamente, el desarrollo de laringes artificiales se

remonta a 1859. A lo largo de los años, han surgido 2 tipos principales de laringes
artificiales, neumáticos y electrónicos, siendo el electrónico el más utilizado de los
2 tipos.

La laringe neumática utiliza aire pulmonar como fuente de energía. Un brazalete

que contiene una lámina o membrana se ajusta sobre el estoa. A medida que el

@fono.universal – Prohibida su venta Página 86

paciente expulsa aire para hablar, un tubo flexible de goma o plástico colocado
en la boca del paciente transita por la vibración de la membrana.

El paciente se articula a medida que se produce el sonido. Las variaciones de

volumen ocurren a medida que los niveles de presión de aire cambian durante la
respiración para el habla. La calidad del sonido de las laringes neumáticas puede
ser más agradable que el dispositivo electromecánico porque no hay ruido
electrónico o zumbido en este dispositivo.

Desventajas: Es la presencia del tubo en la boca, que puede interferir con la

articulación y eventualmente acumular saliva o condensación de humedad
dentro del tubo o en el diafragma.

El manguito también, puede obstruirse con modo. Este dispositivo requiere el uso
de una mano para colocar el brazalete sobre el estoma.

Laringes artificiales electrónicas: Existen 3 tipos

● Dispositivo tipo cuello.

● Dispositivo oral.
● Dispositivo intraoral.

Todas las laringes electrónicas son generadores de sonido a batería. Estos

dispositivos pueden diferir en tamaño, duración, calidad de sonido, capacidad
para controlar el tono y el volumen, control de velocidad, tipo de baterías
necesarias y durabilidad.

Dispositivo tipo cuello: Más usado, la fuente de sonido es un diafragma en la

cabeza del instrumento que se pone en vibración cuando el altavoz activa el
dispositivo presionando el botón de encendido / apagado.

El altavoz opera las laringes artificiales del tipo de cuello colocando la cabeza del
dispositivo firmemente en el costado del cuello, debajo de la barbilla o en la
mejilla, lo que permite que el sonido se transmita a través de los tejidos hacia la
orofaringe y se articule normalmente.

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Entrenamiento vocal usando la erigmofonía

El objetivo para el paciente es encontrar una fuente de producción de sonido

que le permita comunicarse. Esta consiste en introducir aire en el esofago y luego
permitir que sea expulsado de forma controlada haciendo vibrar el segmento
faringoesofágico produciendo un tono que se utiliza como fuente sonora y que
será moldeado por el tracto supravocal al igual que en las personas sin la
laringectomía. Como norma el aire entra en el esófago solo cuando hay una
presión intraoral suficiente para vencer el esfínter esofágico superior.

- Técnicas para la producción erigmofónica

● Tomar aire rapidamente
● Articular entre 4 y 9 sílabas por toma de aire
● Hablar en un ritmo de 85 a 129 palabras por minuto
● Tener buena inteligibilidad

Método de inyección de consonante: Es el más eficaz para inyectar aire dentro

del esófago. Se utilizan las consonantes bilabiales oclusivas alveolares apicales o
fricativas. Se instruye al paciente para producir la consonante /p/ comprimiendo
el aire y luego explotándolo a través de los lados.

Método de presión glosofaríngeo (método del bloqueo): Es el más popular y es

excelente para la producción de palabras y frases para las cuales el método
anterior es insuficiente, ya que están formadas con muchas consonantes de poca
presión.

En este método la lengua y a veces las mejillas actúa como un pistón que
conduce el aire hacia el esofago. El paciente debe cerrar los labios, colocar la
punta de la lengua en los alvéolos y llevar con su parte media a contactar la
punta de la lengua en los alvéolos y llevar con su parte media a contactar con el

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paladar duro y blando y luego se instruye para bombear la lengua moviendo la
base lingual hacia atrás hasta aproximarla a la pared faríngea.

El método inhalatorio (Método de Seeman,1922): Es muy popular aunque no es

muy eficaz como el de inyección consonántica y se puede usar solo durante el
reposo. Se basa en el principio de que el aire entra en el esofago si el segmente
faringoesofagico esta bien relajado cuando se produce la inspiracion aerea.Se le
pide al paciente que intente introducir aire por la nariz muy rápidamente, aunque
por los cambios posquirúrgicos no sea posible y se logra producir una expansión
del tórax que permita la entrada de aire al esofago.

Método de la deglución o clásico: Es el menos eficaz. Se basa en la apertura

natural del esófago con la deglución y puede llenarse de aire para ser utilizado
en la fonación. La deglución toma un tiempo por lo que la fonación se hace más
lenta y produce la acumulación de aire en el estómago.

Problemas asociados con la voz erigmofónica

- Excesivo ruido en el estoma

- Ruido con la deglución de aire y otros ruidos extraños
- Deglucion de aire

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 Aprendizaje senroriomotor (ASM)
Principios de aprendizaje sensoriomotor:

- Cambios a largo plazo, establecer nuevos patrones o reestablecer

patrones correctos perdidos.

3 grandes etapas del ASM:

- Adquisición: paciente puede ejecutar bien un ejercicio

- Retención: Puede ejecutar ejercicio de forma inmediata de forma mucho
menos consciente.
- Transferencia: El paciente puede mantener este patrón en contextos
donde nunca haya practicado este nuevo patrón

¿Que es el ASM?

- No es un procesos estructurado
- Se logra cuando se producen cambios permanentes
- No se logra practicando una vez a la semana, se logra con una gran
cantidad de práctica y exposición
- La observación es indirecta

Proceso cognitivo

- Memoria procedimental: Se relaciona con procedimientos, secuencia de

hacer algo, se evalúa diciéndole a la persona que implique alguna
secuencia, es implícita e inconsciente.

Principios

1. Foco de atención:
● Interno: poner atención a la biomecánica
● Externo: atención en el efecto, atención, sensaciones, resultado.

Se debe enfatizar en las sensaciones físicas y el sonido asociado a la voz,

no a las instrucciones biomecánicas.

Estrategias para evitar instrucciones biomecánicas:

● Búsqueda: paciente explore, tome conciencia

● Ayuda postural: no se dan instrucciones verbales, si un input
sensorial.
● Mostrar al paciente como hacer ejercicio y ayudar en movimiento.
● Práctica negativa: pedirle al paciente que haga los ejercicios de
manera inadecuada y después de forma correcta.

2. Profundidad de aprendizaje: relacionado con el tipo de operación

cognitivo

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 3. Programación de la práctica:
● Al azar: Favorece el aprendizaje motor (retención y transferencia)
● En bloque
4. Complejidad de movimiento: Práctica por parte v/s práctica completa
5. Variabilidad de la práctica: Práctica variable v/s práctica constante
(favorece el ASM porque favorece la retención y transferencia).
6. Cantidad distribución de la práctica (Segmentada)
7. Consistencia en el mapa (consciente)
- Inatencion
- Motivacion
- Aumentar el entendimiento de la tarea (Instrucción simple)
- Aprendizaje perceptual y observacional

Programas de intervención
Vocal Function Exercises: Descritos por primera vez por Barres.

Se basa en intentar equilibrar los subsistemas de producción de voz. Se ha

demostrado ser exitoso en mejorar la función vocal de personas con voces
normales y hombres de edad avanzada.

El programa comienza describiendo el problema al paciente, utilizando

ilustraciones muchas veces utilizando la misma estroboscopia del paciente.

Luego se le enseña al paciente una serie de 4 ejercicios que se deben hacer en

casa 2 veces cada uno. Dos veces por día preferiblemente por la mañana y por
la noche.

Estos ejercicios incluyen:

1. Mantenga la vocal /i/ por el mayor tiempo posible en la nota musical (F):
objetivo es basado en el volumen del flujo de aire.

Cuando las medidas de aire no están disponibles, la meta es igual a la /s/

más larga que el paciente puede sostener. Todo el ejercicio se produce lo
más suave posible, esto se considera un ejercicio de calentamiento.

2. Deslice desde su punto más bajo hasta su nota más alta en la palabra
“knoll”.

El objetivo: no se rompe la voz. El deslizamiento requiere el uso de todos los

músculos laríngeos. Estira las cuerdas vocales y fomenta un compromiso
sistemático y lento de los músculos cricotiroideos. La palabra “monticulo”
fomenta una colocación avanzada del tono, así como una faringe abierta
expandida. Los labios del paciente deben estar redondeados y se debe
sentir una vibración en los labios.

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 Los deslizamientos mejoran el control muscular y la flexibilidad. Esto se
considera ejercicio de estiramiento.

3. Deslice desde su punto mas alta hasta su nota más baja en la palabra
“knoll”

Objetivo: No se interrumpe la voz. Se le indica al paciente que sienta medio

bostezo en la garganta a lo largo de este ejercicio. Al mantener abierta la
faringe y al enfocar la vibración simpática en los labios, el deslizamiento
hacia abajo fomenta un compromiso lento y sistemático de los músculos
tiroaritenoideos.

Esto se considera un ejercicio de contratación.

4. Mantenga las 2 notas musicales (C - D -E -F G) durante el mayor tiempo

posible en la palabra “knoll”

Resonant Voice Therapy.

La terapia de voz resonante (RVT) es otro programa holístico de terapia de voz. El

concepto de RVT surgió de los instructores de artes escénicas especialmente
Arthur Lessac y de los patólogos del habla y el lenguaje de Morton Cooper en la
década de 1970 a través de la terapia de voz de Lesac - Madsen resonant de
Katherine Verdolini.

La voz resonante se define como la producción de voz que involucra sensaciones

vibratorias orales.

El objetivo de la terapia es lograr la voz más fuerte “limpia” posible con el menor
esfuerzo e impacto entre las cuerdas vocales para minimizar la probabilidad de
alteración vocal.

Las metodologías de entrenamiento son experienciales, y se centran en el

procesamiento de la información sensorial.

● Se le pide constantemente al paciente que controle la sensación y que se

concentre en la retroalimentación auditiva.
● El modelo de entrenamiento asume enfoques similares para la restauración
de la voz para los trastornos de la voz y para mejorar la voz normal
● El objetivo perceptivo fundamental es la focalización de las sensaciones
vibratorias orales en el contexto de la fonación fácil.
● Se espera que el enfoque de entrenamiento singular (resonancia) afecte a
múltiples niveles de fisiología (respiración y función laríngea).
● Se utilizan grandes cantidades de repeticiones en diferentes contextos de
habla/ canto y ambientales relevantes para el alumno.

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 ● La capacitación está fuertemente orientada a los objetivos (resultados), lo
que implica una insistencia obstinada en la myor precisión posible en el
logro de las tareas perceptivas.

Programa de 7 pasos basados en el trabajo de Verdolini:

Gesto de entrenamiento básico: Se le pide al paciente que se ponga de pie o se

siente con una buena postura, que respire cómodamente y que suspire
vocalmente de un tono alto o bajo /molm/ la faringe debe estar completamente
abierta para el paciente, y la energía del /m/ debe enfocarse en los huesos
faciales, nariz y labios. Para intentar desarrollar una conexión entre los músculos
abdominales de apoyo respiratorio y la cara y los labios.

Las siguientes instrucciones escritas se proporcionan al paciente.

Holm, holm, holm… como un suspiro.

Se requiere un enfoque extremo hacia adelante con el soporte de respiración

adecuado. Hacer la conexión de los músculos abdominales a los labios, el
paciente debe sentirse muy relajado al final de este gesto.

RVT etapa 1 (todas las voces):

● Paso 1 repita molm - molm- molm (tono sostenido)en una nota musical.
● Paso 2 repita molm - molm - molm (tono sostenido) en una nota musical
combinada rápido - lento y suave - fuerte - suave.
● paso 3 holm - holm - holm… como voz con la entonación de las frases
habladas (invente las frases no lingüísticas utilizando solo molm molm). Este
paso ayuda en la transición al habla.
● El paso 4 canta las siguientes frases expresadas en la nota musical, exagera
totalmente la articulación y la resonancia hacia adelante.
● Paso 5 sobre inflexión estas mismas frases como discurso. Sea diligente al
hacer la conexión desde el apoyo de la respiración abdominal hasta la
parte frontal de la cara.

RVT ETAPA 2 ( contraste sin voz):

● Paso 1 mamapapa… variar la tasa en la nota (tono de conversación

cómodo).
● Paso 2 mampapa… combinado lento - rápido - lento y suave - fuerte -
suave en la nota.
● Paso 3 mamapapa… como discurso, con la entonación de frases
habladas.
● El paso 4 canta las siguientes frases con voz/ sin voz en el musical/nota…
tono de conversación cómodo, exagera totalmente la articulación y la
resonancia directa.
● Paso 5 sobre inflexión estas mismas frases como habla.

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RVT etapa 3 (cualquier frase):

● Paso 1 canta frases de 5 a 7 sílabas en la nota (tono de conversación

cómodo).
● Paso 2 sobre inflexión las mismas frases con un enfoque extremo hacia
adelante.
● El paso 3 repite las mismas frases en una producción de voz / voz más
natural.

RVT etapa 4 (lectura de párrafo):

● Esta etapa comienza combinando cadenas de frases, que se van

complejizando.
● Leer un párrafo con marcadores de frase, separé cada frase solo por la
inhalación natural del aire.
● 2 exagerar el enfoque y luego repita con una producción de voz / voz más
normal.
● 3 repetir lo anterior con párrafos sin marcadores de frases.

RVT etapa 5 (conversación controlada):

● Ahora es el momento de comenzar a pasar a la conversación de los

nuevos comportamientos de voz de “enfoque hacia adelante”. Por lo
general, en esta etapa los pacientes han dominado el enfoque apropiado
y están utilizando una forma más adecuada de producción de voz.
● Practicar la colocación del habla hacia adelante en la conversación.
● No permita ataques glóticos, ni glottal fry.

RVT etapa 6 (manipulación ambiental):

● Una conversación tranquila, como en el paso 5, es una tarea más fácil que
colocar al paciente en situaciones cotidianas.

RVT etapa 7 (manipulaciones emocionales):

● Desafié el uso de la voz resonante comparando la discusión con temas que

provoquen risas, hablar en voz alta, enojo, indignación y otras emociones.

RVT etapa ( ejercicios en casa)

Accent Method Of Voice Therapy.

Otro enfoque de tratamiento holístico es el método de acento desarrollado por

Svend Smith.

Este enfoque de terapia de voz está diseñado para:

● Aumentar el gasto pulmonar.

● Reducir los residuos glóticos.

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 ● Reducir la tensión muscular excesiva.
● Normalizar el patrón vibratorio durante la fonación.

La técnica se basa en los principios de la teoría Mioelástica - aerodinámica de la

fonación:

- La voz se crea por la presión de aire subglótica y el flujo de aire transglotal.

- Las presiones de aire más fuertes por debajo de las CV dan como resultado
una mayor amplitud de vibración y una fase más cerrada más estable del
ciclo vibratorio.
- La fase cerrada más fuerte mejora el proceso de filtrado del TV como
resultado de una mayor duración del contacto de las CV dentro de un
período y un mayor flujo de aire a través de la glotis en la fase de apertura
del ciclo vibratorio.
- Juntos contrarrestan el efecto de amortiguación de las resonancias en el
TV.

Los efectos acústicos esperados de los tratamientos son:

● Incremento energético de la frecuencia fundamental.

● Incremento energético en la segunda y tercer formante.
● Reducción de las perturbaciones irregulares del tono.
● Frecuencia fundamental óptima.
● Mayor rango de frecuencia.
● Rango dinámico aumentado.

1. Facilite la respiración abdominal: Lo ideal es que el paciente se coloque en

posición reclinada y se obtenga una respiración abdominal normal. Se le
indica al paciente que coloque una mano sobre el estómago para
monitorear los movimientos abdominales,mientras que el médico
demuestra la respiración abdominal y la relajación de la parte superior del
cuerpo.

Se proporciona una breve descripción de la acción de descenso del

diafragma para demostrar el aumento apropiado en el tamaño de la
cavidad torácica a medida que se inspire el aire. Se le pide al paciente
que adquiera conciencia sobre los movimientos abdominales tanto para la
inhalación como para la exhalación.

El control de los músculos abdominales es importante para lograr cambios

en el tono y el volumen.

2. Luego se le indica al paciente que mire al clínico cuando se demuestren

sonidos fricativos:

Los sonidos se sostienen primero individualmente y luego con un ritmo de 2

tiempos. El ritmo de 2 tiempos es acentuado, con el primer sonido

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 producido con más fuerza. Una muestra de este ejercicio de respiración
secuencial sería:

● inhale, diga /s/…

● inhale, diga /sh/…
● inhale, diga /f/....

El ritmo acentuado de 2 tiempos sería:

● s - S ……
● sh - SH …..
● f - F…..
● ( el segundo sonido es acentuado y sostenido).

A lo largo de la práctica acentuado los cambios en la posición del cuerpo

(sentarse, pararse, caminar, balancear los brazos) se utilizan para estimular la
regulación y la adaptación de los patrones de respiración.

3. Utilizar el juego vocal rítmico:

Cuando se ha establecido el patrón de respiración correcto, se inicia la

fonación. La voz se introduce inicialmente con un tono suave y
entrecortado. De nuevo, el clínico demuestra el ritmo y el paciente imita el
patrón acentuado. Cada sonido estresado (el segundo sonido acentuado)
se acompaña de una contracción abdominal suave.

4. Eventualmente, los ejercicios se realizan a 3 velocidades diferentes:

Tempos largos, andante y allegro (lento, moderado y rápido). Al

implementar el método de acento,el clínico puede utilizar movimientos,
tapping o incluso tocar un tambor para ayudar a establecer el ritmo. Se
pueden usar muchas combinaciones de vocales y consonantes.

El tempo largo consta de una o 2 tensiones principales en un ritmo de 3

tiempos en el que se utilizan la respiración entrecortada y las resistencias de
las consonantes en los labios y la lengua

Ejemplo:

● zh - ZH.
● zz - ZZ- ZZ.
● yoi - YOI.
● yoi - YOI- YOI.

En el tempo de un andante, las frases aumentan de tamaño a 3 tiempos

principales en un ritmo de 4 tiempos, y se elimina la transpiración de la voz. Este
paso introduce la variabilidad en el tono, la intensidad, el timbre, la forma de la
vocal y el tiempo.

Ejemplo:

@fono.universal – Prohibida su venta Página 96

 ● woo - WOO - WOO - WOO.
● Yea - YEA - YEA - YEA.
● Yee - YEE - YEE- YEE.

En el tiempo allegro, los ejercicios consisten en una vocal sin estrés seguida de 5
vocales estresadas. Esta velocidad se duplica ya que los tiempos principales se
dividen en 2 tiempos más rápidos. La longitud de la frase, la intensidad y una rica
variedad de sonidos se incorporan a la práctica y los demás a la práctica, así
como a los otros patrones de tempo. Este paso fomenta mayor variedad de la voz
y se acerca a la prosodia natural utilizada en la conversación.

Ejemplo:

● yea - YEA - YEA - YEA - YEA - YEA.

● ya - YA - YA - YA - YA.
● ba - BA - BA - BA - BA - BA.
● no - NO - NO - NO - NO.

Transferir los ritmos del habla articulada: la etapa final de la terapia de acento
implica transferir los ritmos al habla real.

El proceso de transferencia incluye:

● Repetición siguiendo modelo clínico.

● Leyendo en voz alta los pasajes marcados para fraseo y estrés.
● Monólogo.
● Conversaciones.

El método del acento se puede utilizar para muchos tipos de trastornos de la voz.
Hay muchas razones por las que el método es eficaz para tratar los trastornos de
la voz:

1. Es un enfoque programado que sigue un orden lógico de progresión.

2. Se estrena a los nuevos motores de producción de voz asistidos por el
énfasis en movimientos corporales constantes y rítmicos.
3. El método del acento, como los ejercicios funcionales vocales y la terapia
de voz resonante, a la vez funciona para mejorar el equilibrio entre los 43
subsistemas de producción de voz: respiración, fonación y resonancia.

Lee Silverman.

El programa de tratamiento de voz Lee Silverman es el más estudiado de todos los

programas de terapia de voz. Desarrollado por Lorraine Raming, se ha
comprobado que el LSVT mejora significativamente la calidad de voz de los
pacientes con enfermedad de parkinson.

Es un programa de tratamiento intensivo específico que enfatiza el habla “fuerte”.

@fono.universal – Prohibida su venta Página 97

Cinco conceptos básicos son seguidos en el programa:

● Pensar en voz alta, pensar en gritar.

● El esfuerzo del habla debe ser alto.
● El tratamiento debe ser intensivo.
● Los pacientes deben recalibrar su nivel de sonoridad.
● Las mejoras se cuantifican con el tiempo.
● Usando la retroalimentación visual del medidor de nivel de sonido, a los
pacientes se les enseña el esfuerzo que es necesario para aumentar su
nivel de volumen. Se les dice “piensen en voz alta, piensen en gritar”.

Los estudios de eficacia han demostrado que el programa es más efectivo si las
sesiones de terapia se llevan a cabo diariamente, 4 días por semana durante 4
semanas consecutivas. También se les pide a los pacientes que realicen ejercicios
de terapia diariamente en casa. El fonoaudiólogo que usa LSVT debe recibir
capacitación especial y certificación en este método.

TVSO
Los efectos del TVSO son el aumento de sensaciones subjetivas de vibración, fácil
producción de la voz, disminución o eliminación de los quiebres de registro, mejor
manejo de la respiración y relajación de los órganos articulatorios.

1. Producción más económica de la voz: Relación entre el output vocal en fb

y la fuerza de impacto intraglotal bajo presión subglótica y condiciones de
frecuencia constantes.
2. Cambios en el patrón vibratorio de las cuerdas vocales: tenemos 6
subaspectos a considerar:
- decrecimiento del cociente de cierre.
- mayor amplitud de vibración de las cuerdas vocales.
- Cambio en la forma del pulso glotal.
- descenso del umbral de presión de la fonación.
- aumento de la presión intraglotal.
- reducción de la presión transglótica.
3. Sensaciones vibratorias subjetivas y fácil producción de la voz: Las
sensaciones de vibración se centran principalmente en la zona orofacial,
parte frontal de la boca, nariz y los labios.
4. Mejor manejo de respiración: Se activan las funciones glotales y
respiratorias, al producir un tracto vocal semiocluido se puede aumentar la
presión subglótica a través del apoyo respiratorio sin riesgo de injuria o
daño para los pliegues vocales.

Los músculos espiratorios se activan en forma mayor, especialmente la

musculatura abdominal. Con el uso de ejercicios de TVSO un sujeto puede
usar un gran apoyo abdominal y torácico sin utilizar una fonación

@fono.universal – Prohibida su venta Página 98

 apretada. Existe una sensación de incrementar o mantener un apoyo
respiratorio más seguro y se produce un óptimo balance entre el flujo y la
presión de aire.

5. Relajación y liberación de los EFAS: los ejercicios TVSO producen una

relajación de los órganos articulatorios y músculos orofaciales, liberación de
las tensiones habituales, desarrollo y mantención de buenos hábitos
musculares y se induce una relajación en la producción vocal.

Ejercicios TVSO :

1. Posturas con semioclusion constante:

- Fonación en tubos.
- Fonación con tubos sumergidos en el agua.
- vocales cerradas.
- Fonación sostenida con nasales.
- cubrir parcialmente la boca con la mano.
- Y - buzz.
- Humming.
- Consonantes fricativas sonoras.

2. Posturas con semioclusión oscilatoria:

- Vibración labial.
- Vibración lingual.
- Raspberry.
- Lip - buzz.
3. Posturas con semioclusión muy transitoria:
- Consonantes oclusivas sonoras como la /b/ o /d/

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 Impedancia del Tracto vocal
En la teoría lineal de producción de la voz se plantea que el tracto vocal cumple
un rol de filtro acústico de la onda compleja producida por los pliegues vocales,
no existiendo una influencia del tracto vocal en la fuente.

Por otra parte, la teoría no lineal de producción de la voz plantea que el tracto
vocal además de servir como un filtro del sonido producido en la fuente, actúa
también como un modificador de los patrones vibratorios de las cuerdas vocales
a través de la modificación de la impedancia acústica del mismo.

Dicho de otra forma, existe un bio feedback entre el tracto vocal y la fuente (los
pliegues vocales), y de esta manera una interacción fuente-filtro que no es
considerada en la teoría lineal de producción de la voz.

Cuando hablamos de impedancia: se considera como la dificultad para hacer

que un sistema se mueva. Encontramos 2 sistemas de impedancia:

1. Impedancia glótica: Definida como la relación entre la presión detrás de la

glotis y el flujo de aire a través de las cuerdas vocales.
2. Impedancia del tracto vocal: Relación entre la presión acústica del tracto
vocal y el resultante flujo dentro del tracto vocal.

Ambas impedancias cambian constantemente al hablar o cantar, lo cual se

debe considerar es la tendencia o el promedio de ellas durante el habla o el
canto.

En la impedancia glótica si existe un flujo pequeño y mucha presión, entonces

estamos en presencia de un sistema de alta impedancia, mientras que si hay
mucho flujo y la misma presión, entonces es un sistema de baja impedancia.

La impedancia glotal se controla con el grado de aducción de las cuerdas

vocales y se puede ser medida en Kilo pascal por el flujo en litros por segundos.

En relación al tracto vocal, la impedancia está controlada por gestos

articulatorios que pueden ser de 4 tipos: constricciones, ensanchamientos,
alargamientos y acortamientos producidos por los movimientos de los órganos
articulatorios.

Huson, quien señaló que existían dos grandes tipos de formas o configuraciones
del tracto vocal en relación a su impedancia acústica: el tracto vocal con forma
de megáfono (baja impedancia) y el tracto vocal con forma de megáfono
invertido (alta impedancia).

Como norma general y a modo de ejemplo, los cantantes de música popular

utilizan la configuración de megáfono, mientras que los cantantes clásicos, la de
megáfono invertido (tracto vocal más cerrado y alargado). Pueden existir
excepciones a esta norma.

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Este autor planteó que a medida que el timbre de la voz se hace más oscuro con
la forma de megáfono invertido (labios más cerrados), los formantes del tracto
vocal descienden en sus valores y la impedancia acústica es mayor. Recordar
que el descenso de las frecuencias de F1 y F2 se puede producir por:
estrechamiento labial o alargamiento del tracto vocal (protrusión labial y/o
descenso laríngeo).

Huson señaló que la impedancia reflejada del tracto vocal actúa como
mecanismo protector cuando esta es alta, diciendo que “El oscurecimiento de las
vocales tiene una virtud amortiguante y protectora del mecanismo sobre la
glotis”, por el contrario, “En los sonidos abiertos la separación de las ccvv es poco
amplia y de muy corta duración, pudiendo producir una fuerte percusión entre los
pliegues vocales y por lo tanto un efecto dañino”.

Desde ese entonces ya se planteaba el efecto fisiológico producido por el

cambio de la impedancia del tracto vocal en la vibración de los pliegues
vocales. Este hecho es coincidente con la teoría no lineal de producción de la
voz donde existe un biofeedback y por lo tanto una interacción entre fuente y
filtro.

Dr. Titze señala que la impedancia está compuesta por dos grandes partes: La
resistencia y la reactancia. La primera corresponde en palabras simples a la
fricción y se relaciona con disipación de energía acústica, con la viscosidad,
calor, pérdida de flexibilidad de las paredes, y características de radiación en la
boca.

Por otro lado la reactancia, almacena energía acústica momentánea por la

inercia y es buena para mover un sistema. La reactancia a su vez se divide en dos
partes: la reactancia inertiva o positiva y la reactancia complasiva o negativa. La
primera de ellas es la que va a facilitar la vibración de los pliegues vocales y por lo
tanto es en la cual pondremos mayor interés.

Según lo planteado por Titze, la resonancia (formante del tracto vocal) ocurre
donde el valor de la reactancia es cero y donde existe un máximo valor de la
curva de resistencia. La resonancia ocurre cuando casi toda la energía del tracto
vocal es disipada por varios mecanismos resistivos y casi ninguno es guardado en
la parte reactiva de la impedancia.

Considerando que la reactancia inertiva es favorable para la producción de la

voz, entonces el objetivo será lograr un “tracto vocal inertivo” (TVI). El tracto vocal
inertivo ayuda o asiste a la vibración de las cuerdas vocales, en donde la presión
supraglotal que maneja la columna de aire, está en fase con la velocidad de las
cuerdas vocales. El TVI provee un mecanismo de empujar y tirar que es a menudo
atribuido sólo al efecto de Bernoulli.

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 Vocabulario
1. Extensión tonal: Rango de tonos que una persona puede emitir desde los
graves a los agudos, sin importar la comodidad ni la estética. Este rango
puede ir desde un gruñido en los tonos graves, a un chillido en los tonos
agudos. Normalmente se le pide al paciente que realice un glissando
ascendente y luego descendente.

2. Tesitura de la voz hablada: Rango de tonos que un cantante puede emitir

desde los graves a los agudos, considerando la comodidad y la estética.
La tesitura dependerá del estilo musical del cantante y de la clasificación
vocal que posea (Tenor, barítono, bajo, soprano, mezzosoprano, contralto).
Un cantante de música clásica debiera tener al menos dos octavas de
tesitura, independientemente de la clasificación vocal. En cantantes de
música popular esta medida no aplica ya que la tesitura es muy relativa,
pudiendo ser mayor o menor dependiendo principalmente del estilo
musical que canta y de la forma en que hace uso de los diferentes registros
o mecanismos vocales.
3. Manejo de los registros y pasajes vocales:

Estos dos parámetros se evalúan cuando los pacientes son cantantes, ya

sean de música popular o clásica. La normalidad del manejo de los
registros y pasajes vocales varía en forma importante dependiendo si el
paciente es mujer u hombre o es cantante lírico o popular. Siendo más
específicos aún, esto puede variar según el tipo de sub -repertorio que
aborde el cantante. En términos generales entenderemos que los registros
son los diferentes mecanismos fonatorios y resonanciales que se utilizan al
cantar. Hay registros que dependen del patrón vibratorio de los pliegues
vocales, mientras que otros dependen de las estrategias resonanciales que
se utilicen. Los pasajes vocales ocurren cuando existe un cambio de
registro ya sea este por cambio en el patrón vibratorio de las cuerdas
vocales o en el patrón resonancial al cantar. Un pasaje es una
acomodación técnica y fisiológica que se hace con el fin de acceder a
tonos más agudos o más graves dentro de la tesitura de un cantante.

4. Prosodia:

Melodía del habla. Variaciones de frecuencias (tonos) que realiza un sujeto

durante una conversación espontánea. Este parámetro dice relación con
la expresión de Sentimientos, emociones y estados anímicos. Da la
intencionalidad al mensaje. La prosodia puede ser Monótona: poca
variación, Excesiva: variaciones extremas, Repetitiva: Mismo patrón de
entonación no importando la intención ni el contexto del discurso,
Adecuada: expresiva de acuerdo a la intención y el contexto.

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 5. Flexibilidad tonal:

Este parámetro está estrechamente relacionado con el anterior, ya que de

igual forma apunta hacia la capacidad o posibilidad del paciente de
cambiar tonos. La diferencia está en que el anterior se evalúa durante el
habla espontánea o lectura, mientras que en la flexibilidad tonal se le pide
al paciente hacer diferentes intervalos ascendentes y descendentes o
melodías de diferente complejidad. No se busca la afinación exacta, sino
que la posibilidad de hacer cambios tonales.

6. Tono medio hablado:

Tono más usado por el sujeto durante la conversación diaria o espontánea.

También puede ser considerado como el tono promedio que un sujeto usa
al hablar.

7. Tono optimo:

Tono o rango tonal en el cual la voz se produce de modo más eficaz, con
la menor cantidad de tensión laríngea y la máxima comodidad de
esfuerzo físico. Es también considerado como el tono ideal determinado
biológicamente y que obedece a características anatómicas y fisiológicas
laríngeas.

8. Quiebres tonales:

Cambio involuntario y abrupto del tono generalmente hacia los tonos

agudos. En la pubertad es considerado normal (afecta más a hombres que
mujeres). Su presencia se puede relacionar también con cansancio vocal,
tensión, tono desplazado, etc. Generalmente los quiebres tonales se
producen en el cambio del registro de pecho a falsete.

9. Temblor de voz:

Son aquellas variaciones constantes e involuntarias de intensidad y/o del

tono de rápida velocidad, que se producen en la emisión de la voz. Esta
característica muchas veces refleja tensión o algún problema neurológico
de base que afecta la emisión.

10. Vibrato:

Este parámetro se debe evaluar cuando el paciente es cantante. Según

Seashore, vibrato es una pulsación del tono, usualmente acompañada con
pulsaciones sincrónicas de intensidad y timbre de tal forma que el extent y
el rate de una agradable flexibilidad y riqueza a los tonos. En la práctica, lo
que se evaluar es si el vibrato está dentro de los rangos normales de rate,
extent, regularidad y onset (ver artículo de vibrato), y por otra parte, valorar
si el tipo de vibrato se está utilizando en concordancia con el estilo de

@fono.universal – Prohibida su venta Página 103

 música que está cantando, ya sea popular y clásica. Por otra parte se
evalúan los elementos fisiológicos musculares del vibrato tales como
movimiento vertical de la laringe, movimiento mandibular, movimiento
lingual, tensiones asociadas y movimientos de la musculatura respiratoria
asociada a la producción del vibrato.

11. Volumen de voz:

La intensidad o volumen es el grado de fuerza con que se emite una voz

(se mide en decibeles). Normalmente un susurro tiene 30 dB, habla
conversacional 80 dB y la voz proyectada 80 dB. Se debe evaluar además
si la intensidad está asociada con compensaciones musculares
inadecuadas, y esfuerzos fonatorios. Si la voz es extremadamente intensa
posiblemente se debe a una sobre esfuerzo del aparato la fonación,
mientras que si la intensidad es muy baja y el timbre se escucha con
escape de aire, hay que valorar la posibilidad de un mal cierre glótico ya
sea de origen funcional u orgánico.

12. Volumen intenso:

Corresponde al volumen más intenso (fuerte) que puede ser emitido. El

volumen intenso mide la resistencia glótica. Indirectamente se está
valorando también la capacidad de lograr una máxima presión
subglótica, rendimiento de las cavidades de resonancia, acción del apoyo
respiratorio y en general el manejo técnico vocal que permite lograr la
intensidad máxima en forma correcta. Se le pide al paciente que hable,
lea o cuente números y paralelamente debe ir aumentando la intensidad
de la voz. Se debe observar si realmente tiene la capacidad de producir
un volumen elevado y de qué manera lo hace. Existen personas que si lo
logran, pero a expensas de un esfuerzo fonatorio, otros lo hacen elevando
el tono medio de la voz en forma muy notoria, u otros sencillamente no lo
pueden hacer.

13. Dinámica del habla:

Son las variaciones de Intensidad de la voz durante el habla espontánea.

Generalmente está asociada con fines expresivos, contexto comunicativo,
personalidad del paciente y actividad profesional. Un aspecto importante
a valorar es la percepción de los extremos de intensidad (suave y fuerte).

14. Campo vocal:

El campo vocal se compone del rango dinámico y del rango vocal. El

primero de ellos es al rango de intensidades desde la menor a la mayor
intensidad lograda, mientras que el rango vocal corresponde al rango de
tonos desde el grave al agudo. Mayor información leer articulo de
exploración de la voz.

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 15. Inicio vocal (ataque vocal):

Es la manera en que se inicia el sonido (inicio de una emisión).

Fisiológicamente corresponde a la forma en que se aproximan las cuerdas
vocales y al grado de tensión laríngea. El inicio vocal puede ser: Duro:
característico de hipertonía cordal y fuerte aducción de las cuerdas
vocales; Soplado: aducción insuficiente de las cuerdas vocales donde una
espiración antecede el inicio de la emisión, relacionado con hipotonía
cordal; e Isocrónico o suave: “Normal”, donde hay Coincidencia de la fase
espiratoria con el inicio de la emisión. No hay pérdida de aire ni exceso de
tensión. La adecuación del tipo de inicio vocal depende de la situación
comunicativa, la intención y de la frecuencia de su uso en la fonación.

16. Tiempo máximo de fonación:

Técnicamente es la capacidad de mantener la fonación durante cierto

periodo de tiempo después de una inspiración. Es una prueba de
eficiencia glótica y se relaciona con el control de las fuerzas
aerodinámicas de corriente pulmonar y las fuerzas mioelásticas de la
laringe. Se evalúa la duración de 6 diferentes comportamientos vocales:
Vocales /a/, /i/, /u/ ; Emisión de fricativas /s/, /z/ y Conteo de números.

17. Relación S/Z:

Relación entre la capacidad de mantener el sonido /s/ y /z/ después de

una inspiración. Un individuo con dinámica fonatoria normal es capaz de
utilizar el aire en forma eficiente.

S: mide el soporte aéreo pulmonar y Z: mide la fuente friccional más la

fuente glótica (cuerdas vocales). Se

espera tiempos iguales para ambos sonidos en voces normales. /Z/ puede
estar levemente mayor en 3 seg. que la /S/ para individuos normales. En
relación a la interpretación de los resultados podemos decir lo siguiente:

- Si están ambos valores de sustentación bajos, está comprometido el

soporte respiratorio
- Si el valor de /z/ disminuido y /s/ normal, hay disminución de las aducción
de las cuerdas vocales. Valor S/Z mayor o igual a 1.2 indica falta de
aducción de las cuerdas vocales.
- Si el valor de /Z/ Mayor que /s/, existe hipercontracción o hiperaducción de
las cuerdas vocales
- Habla encadenada: conteo de números si está excesivamente mayor que
las vocales (4 seg), indica tensión en el mecanismo de habla (articulación)
18. Calidad de emisión:

La cualidad vocal es un término utilizado actualmente para designar a un

conjunto de características que identifican a una voz. Este término

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 antiguamente era llamado timbre de la voz. La evaluación de la cualidad
vocal se relaciona con una impresión perceptual general de la voz y
agrupa características que varían de acuerdo al contexto del habla y a las
condiciones físicas y psicológicas del individuo.

Emisión normal se refiere a aquella voz en que los parámetros vocales se

encuentran dentro de rangos normales y esto se percibe perceptualmente
como una voz sana. Según lo anterior, disfonía se define como la
alteración de una o varias de las características vocales. Normalidad de la
emisión depende de la correcta aducción de las cuerdas vocales, relación
entre sonido y ruido. Las voces en términos generales se clasifican en
Normal, disfónica o afónica. Otras formas de clasificar la calidad de la voz
son: voz ronca, voz áspera, voz soporosa, voz susurrada, voz fluida, voz
comprimida, voz comprimida, voz tensa-estrangulada, voz bitonal, voz
diplofónica, voz crepitante dicrotica, voz polifónica, voz trémula, voz
infantilizada, voz virilizada, voz presbifonica, etc.

19. Escala de GRBAS:

Escala ampliamente divulgada por Minoru Hirano (1981). Se utiliza para

realizar una evaluación perceptual de 5 parámetros:

G: grade (grado de disfonía). R: rough (también en inglés hoarse, ronca). B:

breathy (aérea, espirante,soplada). A: astenic (asténica, fatigada,
cansada). S: strain (también en inglés harsh, tensa, constreñida). La escala
oscila entre 0 (ausencia) y 3 (presencia máxima).

20. Estabilidad de la voz:

La estabilidad de la emisión de una vocal prolongada requiere de un

preciso control del sistema nervioso central. Con una simple valoración
auditiva de la calidad de la sustentación nos permite evaluar la
interrelación entre las fuerzas miolásticas de la laringe y aerodinámicas de
la corriente pulmonar. Una estabilidad inadecuada puede indicar desde la
falta de entrenamiento vocal y alteraciones emocionales, hasta un inicio
de de alguna patología de base neurológica.

21. Homogeneidad de la voz:

La homogeneidad es la cualidad vocal similar en la extensión dentro de un

mismo registro de voz. La voz se percibe perceptualmente como una voz
pareja, sin cambios de calidad ni calidad.

22. Flexibilidad de la voz:

Capacidad para variar los parámetros de la voz relacionados con tono,

intensidad, timbre y duración.

23. Predominio o foco resonancial:

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 El sistema resonancial humano se compone de cuatro principales
resonadores: La cavidad oral, nasal, faringe y laringe. Dependiendo de
cómo actúan estas cavidades durante la producción de la voz, podemos
encontrar diferentes tipos de resonancias.

Resonancia laringo faríngea: Foco vertical de resonancia bajo,

perceptualmente es una voz atrapada en la garganta, con poca
proyección, emisión tensa, característica metálica de la voz, por rigidez de
las estructuras.

Resonancia Hipernasal: Llamada también rinolalia abierta o hiperrinolalia.

Corresponde a un uso excesivo de la cavidad nasal. Los fonemas orales
son producidos como nasales y los nasales como hipernasales.

Resonancia Hiponasal: Reducción del componente nasal. Los fonemas

nasales se perciben como orales y los orales con falta de brillo. Puede
expresarse de dos formas, hiponasalidad Anterior o hiponasalidad Posterior.

Nasalidad asimilativa: Alteración en la rapidez del cierre velo faríngeo.

Apertura y cierre más lento alterando la coarticulación.

Nasalidad compensatoria: En casos de foco vertical bajo intenso

(resonancia faringolaríngea) constituye un mecanismo de alivio para la
tensión muscular y un mecanismo de auxilio en la proyección de la voz.

Nasalidad mixta: Semejante a un individuo resfriado que intenta nasalizar su

voz. Existe escape de aire en los fonemas orales y además hay obstrucción
nasal.

24. Brillo de la voz o Mordiente:

El brillo de la voz es un término complicado de explicar si no se hace

referencia a la acústica de este parámetro. El brillo de la voz depende en
gran medida de la energía que tengan los armónicos altos del
espectrograma (cercano a los 3000 Hz.) Brillo Opaco: armónicos
atenuados, baja amplitud. Causa: hiatus o vibración inadecuada
(alteración mucosa). Hipoaducción de las cuerdas vocales.Brillo Estridente:
sonoridad extrema y desagradable. Causa: tensión faringolaríngea (poca
eficiencia). Hiperaducción de las cuerdas vocales.

25. Apertura bucal:

Se refiere a la apertura oral que realiza el sujeto durante la fonación, es

decir cuánto abre su boca en la producción del sonido, esto repercute
sobre los parámetros vocales. La escasa apertura bucal obstaculiza el paso
del sonido, afectando la intensidad y proyección de la voz. La excesiva
apertura puede afectar la articulación temporomandibular (ATM), además
de ser poco adecuada en términos pragmáticos.

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 26. Colocación de la voz:

Regulación óptima en relación al acoplamiento acústico de las cavidades

de resonancia con el generador glótico. Se dice que una voz que
perceptualmente se percibe colocada delante de la cara o en “la
máscara” es una voz bien colocada y eficiente en la proyección. La
sensación de colocación es parte esencial del aprendizaje para mantener
la economía en la producción de la voz. Una colocación anterior produce
sensaciones de vibración en la región labial, nasal, ojos, pómulos, etc.).
Estas sensaciones de vibración se producen ya que el proceso de
conversión de energía en la glotis es eficiente y existe máxima transferencia
de energía desde los pliegues vocales a los labios, de esta forma, las
vibraciones son distribuidas por toda la cabeza, el cuello y el tórax. Si el
proceso de conversión de energía es pobre, las vibraciones continúan en
el mismo lugar (laringe).

27. Color de la voz:

Acústicamente depende del grupo de armónicos más amplificados. La voz

puede ser: voz oscura, voz clara o media. En cantantes se debe evaluar
especialmente la capacidad de hacer variaciones del color de la voz en
forma voluntaria a través de cambios en las posturas del tracto vocal. Estos
cambios de color son muy importantes en cantantes ya que tienen fines
expresivos musicales.

28. Parámetros de articulación:

La articulación se define como la posición específica adoptada por los

órganos articulatorios en el momento de la producción del sonido o
también se puede considerar como el movimiento de estos órganos para
pasar de una posición a otra. Los órganos articulatorios son: labios, lengua,
dientes, paladar duro, paladar blando, alvéolos, mandíbula y maxilar
superior. Se debe evaluar: morfología de los órganos articulatorios,
tonicidad, punto Articulatorio, modo Articulatorio, moldes vocálicos y
agilidad articulatoria. Esta última es de vital importancia en profesionales
de la voz hablada como actores, locutores o doblajistas, donde la
precisión articulatoria es de suma importancia técnica y expresiva.

29. Parámetros respiratorios:

30. Evaluación músculos respiratorios:

En la respiración intervienen varios músculos en diferentes medidas y según

la acción que se realiza. Es necesario evaluar la acción de cada uno de
esos músculos en forma individual y conjunta. Estos músculos son:
Diafragma, intercostales, recto abdominales, transverso, dorsal ancho,
dorsal largo,oblicuo mayor y menor, esternocleidomastoideo, serrato mayor
y menor, pectorales, trapecio y escalenos.

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 31. Tipo respiratorio:

El tipo respiratorio es la zona del cuerpo (tórax y/o abdomen) que mas de
desplaza mueve al momento de la inspiración (entrada del aire). El tipo
espiratorio puede ser: costal alto o clavicular, abdominal o
costodiafragmático. Este último se considera correcto y más eficiente para
el uso profesional de la voz. El hecho de que una persona mueva su parte
costal alta no implica necesariamente que exista un tipo respiratorio alto.
Lo importante es valorar cual es la zona que más trabajo o esfuerzo hace al
inspirar (Zona de mayor predominio)

32. Modo respiratorio:

El modo respiratorio es la vía por la cual ingresa el aire a los pulmones. Los
modos respiratorios pueden ser: Nasal (ingreso del aire por la nariz), oral
(ingreso por la boca), Mixto (Ingreso por la nariz y la boca). En reposo se
considera correcto el modo nasal, mientras que en el uso de la respiración
para la voz hablada o cantada es correcto el mixto.

33. Coordinación fonorespiratoria:

Es la coordinación o sincronización que existe entre la musculatura

implicada en la fonación y la respiración. Dicho de otra forma es la
coordinación que debe existir entre el acto de producir voz y respirar. Se
relaciona con la administración y el control del aire inspirado al hablar.

34. Apoyo respiratorio:

Soporte muscular respiratorio que debe tener la producción de la voz. Este

soporte debe ser totalmente dinámico y flexible. Siempre va a depender
del tipo de emisión que se esté realizando. No debe provocar tensiones ni
rigideces innecesarias en el cuerpo (ver artículo de apoyo respiratorio). El
apoyo respiratorio debe ser evaluado tanto en voz hablada como en voz
cantada. Esta última en el caso de los pacientes cantantes. Es muy
importante evaluar el apoyo respiratorio en actividades de fonación, ya
que si solo evaluamos la actividad muscular respiratoria en sonidos áfonos,
no estamos evaluando apoyo respiratorio, solo estaremos valorando la
actividad muscular respiratoria. El apoyo depende directamente de la
fonación y del tipo de emisión que se realice. Para realizar la evaluación
del apoyo respiratorio podemos utilizar emisiones habladas o cantadas que
presenten un nivel de exigencia fonatoria, tales como volumen
aumentado, emisiones en extremos de la extensión tonal o tesitura,
emisiones mantenidas y combinación de parámetros anteriores. (ver
artículo sobre apoyo respiratorio)

35. Fiato:

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 El “fiato” solo se evalúa en cantantes. Fiato viene del latín y significa
“halito”, es decir aire espirado. Lo importante es saber cómo es el control
del fiato en los cantantes, es decir, como es el control del aire espirado
durante la emisión de voz cantada. El fiato siempre se debe evaluar
haciendo que el cantante cante. Si solo le pedimos una demostración del
control espiratorio es con un sonido afano, no estaremos evaluando fiato.

36. Presión espiratoria:

Es el flujo de aire que pasa a través de la laringe durante la fonación, este

flujo puede tener diferentes fuerzas en su salida y está relacionado
directamente con el uso de la voz. Tiene estrecha relación con la
coordinación fonorespiratoria y el apoyo respiratorio. La presión espiratoria
es uno de los factores del cual depende el volumen o intensidad de la voz.

37. Tiempo máximo de espiración:

Tiempo que es capaz una persona de mantener la espiración (salida del

aire) después de una inspiración profunda o forzada. Este parámetro
entrega información acerca del control espiratorio que tiene la persona.

38. Permeabilidad nasal: Es la capacidad de ingreso del aire a través de las

narinas (orificios de la nariz) en forma separada. Se debe observar si la
entrada de aire es pareja por ambos lados y si el paciente es capaz de
respirar vía nasal sin agitarse.

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