Dolor torácico agudo en

adultos: Evaluación
ambulatoria
John R. McConaghy, MD; Malvika Sharma, MD; y Hiten Patel, MD
Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio, Columbus, Ohio

Aproximadamente 1% de las visitas al consultorio de atención primaria son para el dolor de pecho, y 2 a 4% de
estos pacientes tendrán angina inestable o infarto de miocardio. La evaluación inicial se basa en determinar si el
paciente necesita ser referido a un nivel más alto de atención para descartar el síndrome coronario agudo
(SCA). Una combinación de edad, sexo,
y el tipo de dolor torácico puede predecir la probabilidad de enfermedad arterial
coronaria como la causa del dolor torácico. El Marburg Heart Score y la regla de
decisión clínica INTERCHEST también pueden ayudar a estimar el riesgo de SCA. Se
recomienda la electrocardiografía de doce derivaciones para buscar cambios en el
segmento ST, bloqueo de rama izquierda del haz de nueva aparición, presencia de
ondas Q e inversiones de onda T nuevas. Los pacientes con sospecha de SCA o

Ilustración de John Karapelou

cambios en la electrocardiografía deben ser transportados inmediatamente al servicio
de urgencias. Las personas con riesgo bajo o intermedio de SCA pueden someterse a
pruebas de esfuerzo, angiografía por tomografía computarizada coronaria o imágenes
por resonancia magnética cardíaca. En aquellos con baja sospecha de SCA,
considere otros diagnósticos como dolor en la pared torácica o costocondritis,
enfermedad por reflujo gastroesofágico y trastornos de pánico o estados de ansiedad.
Otros menos comunes, pero importantes,
consideraciones diagnósticas incluyen pericarditis aguda, neumonía, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar y disección
aórtica torácica aguda. (Soy Fam Médico. 2020; 102(12): 721-727. Copyright © 2020 Academia Americana de Médicos de
Familia. )

Aproximadamente el 1% de todas las visitas Evaluación inicial

ambulatorias en centros de atención primaria son para el dolor El primer punto de decisión para la mayoría de los médicos es
de tórax.1La enfermedad diacárdica es la principal causa de determinar si el paciente necesita una referencia inmediata al
muerte en los Estados Unidos, pero solo entre el 2% y el departamento de urgencias para realizar más pruebas para
4% de los pacientes que acuden a un consultorio de determinar si el dolor torácico es un síndrome coronario agudo
atención primaria con dolor de pecho tendrán angina (SCA) causada por isquemia coronaria.7ACS es un diagnóstico clínico
inestable o un miocar agudoinfarto dial.2-4Las causas más comunes de que incluye angina inestable, infarto de miocardio con
dolor torácico en la población de atención primaria son elevación del segmento ST e infarto de miocardio sin
dolor en la pared torácica (20 a 50%), esofagitis por reflujo elevación del segmento ST. Las definiciones de dolor torácico
(10 a 20%), y costoqon-dritis (13%). 2 Otros factores han evolucionado con el tiempo. El dolor o angina de pecho
potenciales incluyen etiologías pulmonares (neumonía, típico es un malestar profundo, mal localizado del pecho o del
embolia pulmonar [EP]), etiologías psicológicas (trastorno brazo (dolor o presión) asociado con el esfuerzo físico o la
de pánico) y trastornos cardiovasculares no isquémicos tensión emocional y aliviado con el resto o la nitroglicerina
(insuficiencia cardíaca congestiva, disección aórtica sublingual dentro de cinco minutos.8La angina de pecho es de nueva
torácica). 2,3,5,6No se puede encontrar un diagnóstico aparición, angina en reposo, o angina que se vuelve más frecuente, severa o prolongada.9 Acute

definitivo en hasta el 15% de los pacientes.2La diferenciación isquémica por causas myo-El infarto de miocardio es una lesión miocárdica que
no isquémicas es a menudo desafiante porque los pacientes con dolor torácico isquémico pueden parecer
bien. Como tal, el enfoque diagnóstico inicial siempre debe considerar una etiología cardíaca para el dolor
resulta en biomarcadores cardíacos elevados en el entorno de
de pecho a menos que otras causas sean aparentes.7 isquemia aguda causada por infarto de miocardio con
elevación del segmento ST o infarto de miocardio sin
CMEEste contenido clínico se ajusta a los criterios de la AAFP para CME. elevación del segmento ST.10 La impresión de dolor torácico a
Véase el cuestionario CME en la página 719.
menudo está determinada por una combinación de los
Revelación del autor: No hay afiliaciones financieras relevantes. síntomas clínicos en el momento de la presentación, examen
físico, electrocardiografía inicial (ECG), y los factores de riesgo para ACS.11 Los pacientes a menudo no usan el término dolor para describir sus
síntomas, pero con frecuencia usan otros términos

December Downloaded15,from2020the AmericanVolume102,FamilyNumberPhysician12website en [Link]/[Link]/afp. Copyright © 2020 American Academy of [Link] Physiciantheprivate, non721-

uso comercial de un usuario individual del sitio web. Todos los demás derechos reservados. Póngase en contacto con copyrights@[Link] para preguntas sobre derechos
de autor y/o solicitudes de permiso.
 DOLOR TORÁCICO AGUDO
ORDENAR: RECOMENDACIONES CLAVE PARA LA PRÁCTICA

Prueba
Recomendación clínica calificación Comentarios
Cuando los pacientes se presentan al consultorio de atención primaria con dolor en el
pecho, los médicos deben B Cohorte prospectiva grande
considerar la edad, el sexo y el tipo de dolor torácico para predecir la probabilidad de que
sea agudo estudio
síndrome de Onary causado por enfermedad arterial coronaria.15
Ensayos clínicos más
Los médicos deben considerar el uso de una regla de decisión clínica validada como el B pequeños de
Regla INTERCHEST o Marburg Heart Score para estratificar el riesgo en pacientes con normas de decisión
tórax validadas
dolor.17-20

Se debe realizar electrocardiografía de 12 derivaciones en todos los pacientes en los que C Revisiones clínicas y con-
se sospecha isquemia cardíaca. La presencia de cambios en el segmento ST, nuevo opinión de expertos de
inicio sensus
bloque de rama izquierda, presencia de ondas Q, y nuevos aumentos de inversión de
onda T
la probabilidad de síndrome coronario agudo e infarto agudo de miocardio; estos
los pacientes deben ser remitidos inmediatamente al servicio de urgencias.21,22

Pacientes que tienen dolor torácico con una probabilidad baja a intermedia de coronaria B Aleatorio
enfermedad arterial no requiere referencia inmediata al departamento de emergencia
debe ensayos controlados y clini-
se evaluará para la enfermedad arterial coronaria con la prueba de esfuerzo del ejercicio, cal reviews
angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética cardíaca.23-27
Pacientes con dolor musculoesquelético localizado que es reproducible por palpación o
dolor C Revisiones clínicas y con-
reproducible por palpación de las articulaciones costocondrales parasternales opinión de expertos de
probablemente tienen pecho sensus
dolor en la pared o costocondritis.29,30
Revisión clínica y
La enfermedad de reflujo gastroesofágico se debe considerar en pacientes con ret-ardor C observación
dolor bucal, regurgitación ácida y sabor amargo o amargo en la boca.31,32 estudios vationales
El trastorno de pánico y los estados de ansiedad a menudo causan dolor en el pecho y
dificultad para respirar; B Validación de un pre
los médicos deben considerar el uso de una sola pregunta validada de detección para
confirmar regla de dicción
el diagnóstico.35

A = evidencia consistente y de buena calidad orientada al paciente; B = evidencia inconsistente o de calidad limitada orientada al paciente; C = consenso,
evidencia orientada a la enfermedad, práctica habitual, opinión de expertos o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de
pruebas SORT, vaya a [Link] org/afpsort.

y no relacionado con el esfuerzo es de

MEJORES PRÁCTICAS EN bajo riesgo
CARDIOLOGÍA para la AEC. Dolor que se describe como

presión (similar a la de la anterior myo-

Recomendaciones de la Campaña Escogiendo Sabiamente infarto de corazón), peor que antes
dolor anginal, asociado con el esfuerzo,
Recomendación Organización patrocinadora

acompañado de náuseas o diaforesis,

No utilizar la tomografía computarizada coronaria Sociedad de Cardiovascular y/o radia a uno o ambos brazos/
angiografía en pacientes de alto riesgo Tomografía computarizada hombros es mayor riesgo de SCA.13
Urgencias con dolor torácico agudo.
Aunque las características individuales
No realizar resonancia magnética cardíaca Society for Cardiovascular generalmente no apoyan o descartan un
diagnóstico, una combinación de estos
imágenes en pacientes con dolor torácico agudo y alto Resonancia magnética puede
probabilidad de enfermedad coronaria. aumentar la precisión de diagnóstico.14 The
Fuente: Para más información sobre la campaña Choosing Wisely, véase [Link] combinación de edad, sexo y tipo de
escogiendo [Link]. Para apoyar las citas y buscar Elegir sabiamente recomendar- dolor de pecho puede predecir la
 probabilidad de
ciones relevantes para la atención primaria, ver
[Link] enfermedad de las arterias coronarias
(EAC)
Causa del dolor torácico.15 Tabla 1
probabilidades preliminares previstas
actualizadas
como presión, dolor, incomodidad, opresión, apretamiento, de CAD en pacientes con dolor de pecho basado en estos tres
factores.15U.S. directrices recomiendan que los pacientes con
o indigestión.12 una
probabilidad de que menos del 5% se clasifique como de bajo
Un metanálisis de estudios que evaluaron el papel de la riesgo y no
dolor de pecho en el diagnóstico de SCA concluyó que el
dolor de pecho someterse a más pruebas.16Esta con una probabilidad mayor
que es pleúrico, posicional o reproducible con palpación que el 70% debe someterse a una angiografía invasiva, y

722 Médico de familia estadounidense [Link]/afp Volumen 102, número 12 15 de diciembre de

2020
 CUADRO 1

Probabilidades Pretest Predichas de Enfermedad Arterial Coronaria en

Pacientes con Dolor Torácico Basado en la Edad, Sexo y Tipo de Dolor
Torácico
Men Mujeres miocardio infartos 25
Rango de
edad e moderadame
y st nte más
(años) Típico Atípico No anginal Típico Atípico No anginal
preciso que el estrés ECG
en
40 a 49 69% 38% 25% 37% 14% 8% descartar CAD en pacientes
con cofre dolor (positivo
50 a 59 77% 49% 34% 47% 20% 12% probabilida
d ratio [LR+] =
probabilid
60 a 69 84% 59% 44% 58% 28% 17% 5.62; negativo ad
ratio [LR-] = 0,05). 26 a
70 a 79 89% 69% 54% 68% 37% 24% resulta es
do, CCTA t devenir
una prueba de primera línea
≥ 80 93% 77% 65% 76% 47% 32% para pacientes
presentació
Información de la referencia 15. n concofre dolor
en la salida de emergencia
y debe ser un con
con una probabilidad de 5% a 70% debe someterse a no
invasivo evaluación y manejo de médicos de familia
pacientes con dolor torácico estable en el consultorio.
pruebas.16 Las directrices europeas utilizan cortes del 15% y el 85%, Cardiac mag-
respectivamen imágenes de resonancia cibernética pueden ser útiles en la
te.15 evaluación de
Las reglas de decisión clínica validadas pueden ayudar a
determinar angina típica. Para la evaluación del dolor torácico agudo,
si el dolor de pecho es causado por CAD. Una revisión imágenes de resonancia magnética diac es comparable a
sistemática angiog-
de la mortalidad al año; sin embargo, se traduce en una
encontró que el validado Marburg Heart Score es mejor que menor
juicio clínico solo para predecir si el dolor de pecho
es de origen cardíaco.17,18 En el cuadro 2 se indica la
puntuación correspondiente CUADR
O2
regla clínica y presenta la probabilidad de CAD como la causa
de dolor torácico para probabilidades de pretest de 2%, 10% y
20%. 18 Puntuación cardíaca de Marburg para
La regla de decisión clínica INTERCHEST es una segunda predecir CAD
vali- como causa del dolor de
regla de decisión anticuada que puede predecir la presencia o pecho
ausencia
Componente Puntos
de EC en pacientes que presentan dolor torácico en el
mary care setting (Tabla 3). 19,20Patientos con una puntuación
de menos Sexo/edad (mujeres 65 años; hombres 55 años) 1
que 2 tienen solo un 2% de probabilidad de tener CAD,
mientras que 43% Enfermedad vascular clínica conocida (EC,
de pacientes con una puntuación de 2 o más tienen CAD, por oclusiva 1
lo que la enfermedad vascular, enfermedad
cerebrovascular)
útil para descartar CAD como causa de la enfermedad
dolor de Aumento del dolor con el
pecho.20 ejercicio 1
Porque la historia por sí sola no puede determinar si Dolor no provocado con palpación de la pared
un paciente está experimentando activamente isquemia torácica 1
cardíaca, un
El paciente asume que el dolor es de origen
El ECG debe realizarse en todos los pacientes en los que cardíaco 1
isquemia se [Link] hallazgos de 21ECG que aumentan el Prevalencia de EC como causa de dolor torácico
ACS incluyen elevación del segmento ST, izquierda de nuevo administrado
inicio riesgo global de la población
de:

bloque de rama de haz, presencia de ondas Q, o nueva onda T

Puntuació Probabilida
inversions. 22Similar ECG hallazgos se pueden observar en n d 2% 10% 20%
Afecciones no ASA, incluidas la pericarditis aguda ratio
hipertrofia ventricular. Pacientes con sospecha de SCA 0 a 1 punto 0.04 0.1 0.4 0.9
basado en la presentación clínica (historia, examen físico-
ción, factores de riesgo) con los cambios observados en el ECG debe ser
2 a 3 puntos 0.92 1.8 9.3 18.8
transportado inmediatamente al departamento de emergencias.16 4 a 5 puntos 11.2 18.6 55.5 73.7
Para pacientes con dolor torácico que no requieren tratamiento
inmediato
derivación que tienen una probabilidad de pretest baja a intermedia
Calculadora MDCalc Marburg Heart Score: [Link]
de CAD, la prueba de esfuerzo del ejercicio debe ser Marburg-corazón-puntuación-mhs
considerada.23 Add- CAD = enfermedad arterial
coronaria.
perfusión miocárdica o ecocardiografía al estrés
prueba aumenta la precisión de la prueba con un valor predictivo negativo
Adaptado con permiso de Haasenritter J, Bösner S, Vaucher
P, et al. Descartar enfermedad coronaria en atención primaria: externa
validación de una regla de predicción clínica. Br J Gen Pract.
para infarto agudo de miocardio y muerte cardíaca del 98%. 24 2012;62(599):
Evaluación con angina coronaria por tomografía
computarizada- e416.
(CCTA) disminuye el número de agudos no fatales

diciembre 15, 2020 Volumen 102, Número 12 [Link]/afp American Family Physician 723
 DOLOR TORÁCICO AGUDO

dolor: tensión muscular localizada, dolor

CUADRO 3 punzante, dolor reproducible por palpación y
ausencia de tos. En una población de estudio con
Regla INTERCHEST para predecir la EC como una prevalencia de dolor en la pared torácica del
etiología del dolor torácico
47%, los pacientes con al menos dos de estos
Grupo de hallazgos tenían una probabilidad del 77% de
Predictor clínico Puntos riesgo CAD/total (%)
dolor en la pared torácica como causa de su
Dolor reproducido por palpat- –1 Bajo riesgo 1/295 (0.3) malestar (LR+ = 3,02), y aquellos con ninguno o
pared torácica (-1 a 0) uno de los hallazgos solo tenían una probabilidad
Hombres 55 años o mujeres +1 Moderado 17/245 (6.9) del 18% (LR- = 0,47). 29
65 años riesgo (1 a 2)
Médico inicialmente De alto COSTOCHONDRITIS
sospechado +1 riesgo 67/104 (64.4)
A menudo se considera un subconjunto de dolor
una
El condición
malestar engrave
el pecho se siente (3+)
como presión +1
en la pared torácica, la costocondritis es una
afección autolimitada caracterizada por un dolor
Dolor torácico relacionado con el
esfuerzo +1 reproducible con palpación en las articulaciones
Historia de +1 costocondrales parasternales. La Costo-condritis
CAD
Total: es un diagnóstico clínico y no requiere pruebas
diagnósticas específicas en ausencia de síntomas
Calculadora MDCalc INTERCHEST: [Link] cardiopulmonares concomitantes o factores de
clinical-prediction-rule-chest-pain-primary-care riesgo.30
CAD = enfermedad arterial
coronaria. ENFERMEDAD POR REFLUJO
Adaptado con permiso de Sox HC, Aerts M, Haasenritter J. Aplicación de una
regla de decisión clínica para la EC en atención primaria para seleccionar una GASTROESOFÁGICO
prueba diagnóstica e interpretar los resultados [Guía del punto de atención]. Los síntomas clásicos de la enfermedad de
Am Fam Physician. 2019; 99(9): 585, con información adicional de la
referencia 19. reflujo gastroesofágico (ERGE) incluyen un
dolor retroesternal ardiente, regurgitación ácida y
un sabor amargo o amargo en la boca.31,32 No hay
para la angiografía invasiva y menos procedimientos subsecuentes de maniobras de exploración física útiles o pruebas estándar para establecer el diagnóstico o

revascularización.27Cost es una barrera al uso de CCTA e para apoyarlo o descartarlo. Un ensayo de una semana de una dosis alta pro-

imágenes de resonancia magnética cardíaca. Según inhibidor de la bomba de tonelada es modestamente

Healthcare Bluebook, el costo de una prueba de esfuerzo es sensible y específica para la ERGE, con una reducción del
de $ 171, mientras que el precio de la CCTA es de $ 667 y la 50% en los síntomas de reflujo siendo moderadamente
angiografía por resonancia magnética cardíaca es de $ precisa para un diagnóstico final de ERGE (LR+
1,075.28Consideración también debe darse a los daños de la = 5.5;LR– = 0.24).33 ACS symptoms can often be mistaken
radiación y la exposición al contraste de la CCTA. for those of GERD;if clinical suspicion is high for ACS, an
ECG should be obtained.
Otras consideraciones de
diagnóstico
Si la evaluación inicial indica que el SCA es menos Panic Disorder and Anxiety State
probable o que la evaluación diagnóstica del SCA en Panic disorder and anxiety states are common. One in four
pacientes de mayor riesgo es negativa, se deben people with a panic attack will have chest pain and
considerar otras condiciones no SCA que puedan causar
síntomas similares a la isquemia coronaria (tabla 4).
Entender la presentación de estas condiciones comunes TABLE 4
con la impresión clínica ayudará a llevar a un
Nonischemic Causes of Chest Pain
diagnóstico correcto.
DOLOR EN LA Cardiac Mu
PARED TORÁCICA
El dolor de la pared torácica es la causa más común de Acute aortic Ch
dolor torácico en el entorno ambulatorio, Un estudio dissection Co
prospectivo de cohorte identificó cuatro factores clínicos Heart failure
que predicen un diagnóstico final de dolor en la pared Ps
torácica en pacientes que se presentan en el consultorio Pericarditis
de atención primaria con dolor torácico Pa
Gastrointestinal
Pu
Gastroesophageal Pn
 reflux disease
Pu

724 American Family Physician [Link]/afp Volume 102, Number 12 December 15, 2020
 ACUTE CHEST PAIN

shortness of breath.34 Yet, concomitant panic disorder and diagnosed with PE, no single clinical feature effectively
chest pain are often not recognized, leading to more testing, supports or rules out its diagnosis.44 Risk of PE can be
follow-up, and higher costs of care. 34 A moderately estimated by using a validated clinical decision rule, such as
accurate assessment for detecting panic disorder is had by the Wells criteria (Table 5).45 Patients at moderate or higher
asking the following validated screening question:“In the risk should undergo additional testing with a d-dimer assay,
past four weeks, have you had an anxiety attack (suddenly ventilation-perfusion scan, or helical computed tomography
feeling fear or panic)?” This question is good at supporting of the pulmonary arteries.45 The Pulmonary Embolism
a diagnosis of panic disorder when patients answer yes Rule-out Criteria were developed to specifically rule out PE
(LR+ = 4.2) and is good at ruling it out when the answer is in the primary care setting.46 Patients meeting all eight
no (LR– = 0.09).35 criteria (50 years or younger, heart rate less than 100 beats
per minute, oxygen saturation greater than 94%, no
Less Common, but Important, Diagnostic unilateral leg swelling, no hemoptysis, no surgery or trauma
Considerations within four weeks, no previous deep venous thrombosis or
PERICARDITIS PE, no oral hormone use) have a less than 1% likelihood of
Pericarditis manifests as a clinical triad of pleuritic chest PE and thus do not need d-dimer testing or imaging.46,47
pain, a pericardial friction rub, and diffuse ECG ST–T-
wave changes often preceded by a viral illness. 36 Acute ACUTE THORACIC AORTIC DISSECTION
pericar-ditis should be considered in patients presenting Patients with acute thoracic aortic dissection may present
with new-onset chest pain that increases with inspiration or with chest or back pain.48 History and physical examination
when reclining and is lessened by leaning forward. 36 ECG
usually demonstrates diffuse ST segment elevation and PR
interval depression. TABLE 5

PNEUMONIA Wells Clinical Prediction Rule for PE

Common symptoms of pneumonia include fever, chills, Criteria Points
productive cough, and pleuritic chest pain.37 Egophony (LR+ =
Signs or symptoms of DVT (leg swelling or pain 3
8.6), dullness to percussion of the posterior thorax (LR+ = with palpation of deep vein)
4.3), and respiratory rate greater than 20 breaths per minute
Diagnosis of PE is more likely than an alternative 3
(LR+ = 3.5) are suggestive of pneumonia.38 Normal
diagnosis
temperature, heart rate, and respiratory rate with a normal
pulmonary examination rules out pneumonia (LR– = 0.10). 39 Heart rate > 100 beats per minute 1.5
Chest radiography can assist in the diagnosis of pneumo-nia; Immobilization (bed rest > 3 days) or surgery in 1.5
however, a Cochrane review suggests that routine chest past 4 weeks
radiography does not affect outcomes in patients who present History of PE or DVT 1.5
with signs of lower respiratory tract infection.40
Hemoptysis 1
HEART FAILURE
Most patients with heart failure present with dyspnea on Active malignancy (or cancer treatment stopped 1
exertion, although some will present with chest pain. 41 in past 6 months)
Clinical impression is predictive of heart failure (LR+ = 9.9;
Probability of PE
LR– = 0.65), as is pulmonary edema on chest radiography Total points Risk of PE (overall probability = 9.2%)
(LR+ = 11.0).41 Patients with acute dyspnea and one or
more of the MICE criteria (Male sex, history of myocar-dial 0 to 1 point Low 1.3
Infarction, basal lung Crepitations, and ankle Edema) likely 2 to 6 points Moderate 16.2
have heart failure and should be evaluated with
More than 6 points High 37.5
echocardiography.42,43
MDCalc Wells calculator: [Link]
PULMONARY EMBOLISM pulmonary-embolism
Diagnosing PE in the office is challenging because its DVT = deep venous thrombosis;PE = pulmonary embolism.
presentation is highly variable. Although dyspnea, Information from reference 45.
tachycardia, and/or chest pain are present in 97% of those

December 15, 2020 Volume 102, Number 12 [Link]/afp American Family Physician 725
 ACUTE CHEST PAIN

are only modestly useful for supporting or ruling out the setting [published correction appears in Can Fam Physician. 1996;42:
1672]. Can Fam Physician. 1996;42:1122-1128.
diagnosis;acute chest or back pain and a pulse differential
6. Ebell MH. Evaluation of chest pain in primary care patients. Am Fam
in the upper extremities modestly increases the likelihood Physician. 2011;83(5):603-605. Accessed September 15, 2020. https://
of an acute thoracic aortic dissection (LR+ = 5.3). 49 Clinical [Link]/afp/2011/0301/[Link]
suspicion for thoracic dissection warrants immediate 7. Kontos MC, Diercks DB, Kirk JD. Emergency department and office-
based evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin Proc. 2010;
referral to the emergency department. 85(3):284-299.
This article updates previous articles on this topic by 8. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused
McConaghy and Oza50 and Cayley.51 update of the guidelines for the management of patients with unstable
angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline):
Data Sources: A PubMed search was completed using the key
a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
terms chest pain, chest pain evaluation, diagnosis, clinical decision Association Task Force on Practice Guidelines [published corrections appear
rule, differential diagnosis, acute coronary syndrome, and angina. in Circulation. 2011;124(12):e337-e340 and Circulation. 2011;123(22):e625-
The search included meta-analyses, reviews, randomized e626]. Circulación. 2011;123(18): 2022-2060.
controlled trials, point-of-care guides, and clinical trials. We also 9. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulación. 1989;80(2):
searched the Cochrane Database of Systematic Reviews, the 410-414.
National Guideline Clearinghouse, Essential Evidence Plus,
10. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.;Executive Group on behalf of the
Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Agency for Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of
Healthcare Research and Quality Evidence Reports. Search date: Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart
literature search was completed on several occasions;last date was Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial
October 11, 2020. Infarction. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). J
Am Coll Cardiol. 2018;72(18):2231-2264.
11. National Clinical Guideline Centre for Acute and Chronic Conditions (UK).
The Authors Chest Pain of Recent Onset:Assessment and Diagnosis. NICE clinical
guideline no. 95. Royal College of Physicians; 2010.
JOHN R. MCCONAGHY, MD, is a professor of family and
community medicine, department vice chair, and the associate 12. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, et al. Clinical characteristics and outcome
of acute myocardial infarction in patients with initially normal or non-specific
director of the Family Medicine Residency Program at The Ohio
electrocardiograms (a report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J
State University Wexner Medical Center, Columbus. Cardiol. 1989;64(18):1087-1092.
13. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the
MALVIKA SHARMA, MD, is a resident in the Family Medicine
evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes
Residency Program at The Ohio State University Wexner [published correction appears in JAMA. 2006;295(19):2250]. JAMA. 2005;
Medical Center. 294(20):2623-2629.
14. Bösner S, Becker A, Abu Hani M, et al. Accuracy of symptoms and signs
HITEN PATEL, MD, is an ultrasound fellow in the Family
for coronary heart disease assessed in primary care. Br J Gen Pract.
Medicine Residency Program at The Ohio State University 2010;60(575):e246-e257.
Wexner Medical Center. At the time the article was written, Dr.
15. Bittencourt MS, Hulten E, Polonsky TS, et al. European Society of
Patel was chief resident.
Cardiology—recommended coronary artery disease consortium pretest
probability scores more accurately predict obstructive coronary disease and
Address correspondence to John R. McConaghy, MD, The cardiovascular events than the Diamond and Forrester score:the Partners
Ohio State University Wexner Medical Center, 2231 N High Registry [published correction appears in Circulation. 2018;138(5):e80].
St., Columbus, OH 43201 (email:[Link]@osumc. Circulación. 2016;134(3):201-211.
edu). Reprints are not available from the authors. 16. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al.; ACC/AHA Task Force
members. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with
non-ST-elevation acute coronary syndromes:a report of the Amer-ican
References College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
1. Rui P, Okeyode T. National ambulatory medical care survey: 2016 Guidelines [published correction appears in Circulation.
national summary tables. Accessed December 28, 2019. https:// 2014;130(25):e433-e434]. Circulación. 2014;130(25):e344-e426.
[Link]/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2016_namcs_web_ [Link] 17. Harskamp RE, Laeven SC, Himmelreich JCI, et al. Chest pain in general
2. Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care for chest pain: a practice:a systematic review of prediction rules. BMJ Open. 2019;9(2):
preliminary report from MIRNET. Michigan Research Network. J Fam Pract. e027081.
1994;38(4):345-352. 18. Haasenritter J, Bösner S, Vaucher P, et al. Ruling out coronary heart
3. Will JC, Loustalot F, Hong Y. National trends in visits to physician offices disease in primary care: external validation of a clinical prediction rule. Br
and outpatient clinics for angina 1995 to 2010. Circ Cardiovasc Qual J Gen Pract. 2012;62(599):e415-e421.
Outcomes. 2014;7(1):110-117. 19. Aerts M, Minalu G, Bösner S, et al.; International Working Group on
4. Heron M. Deaths: leading causes for 2017. National Vital Statistics Chest Pain in Primary Care (INTERCHEST). Pooled individual patient
Reports. National Center for Health Statistics. June 24, 2019. Accessed data from five countries were used to derive a clinical prediction rule for
January 8, 2020. [Link] nvsr68_06- coronary artery disease in primary care. J Clin Epidemiol. 2017;81: 120-
[Link] 128.
5. Svavarsdóttir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, et al. Chest pain in 20. Sox HC, Aerts M, Haasenritter J. Applying a clinical decision rule for CAD
family practice. Diagnosis and long-term outcome in a community in primary care to select a diagnostic test and interpret the

726 American Family Physician [Link]/afp Volume 102, Number 12 December 15, 2020
 ACUTE CHEST PAIN

results [Point-of-Care Guide]. Am Fam Physician. 2019;99(9):584-586. 37. Kaysin A, Viera AJ. Community-acquired pneumonia in adults: diagnosis
Accessed September 15, 2020. [Link] and management [published correction appears in Am Fam Physician.
[Link] 2017;95(7):414]. Am Fam Physician. 2016;94(9):698-706. Accessed
September 15, 2020. [Link]
21. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task
Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal 38. Htun TP, Sun Y, Chua HL, et al. Clinical features for diagnosis of
definition of myocardial infarction. Circulación. 2012;126(16):2020-2035. pneumonia among adults in primary care setting: a systematic and meta-
22. Rude RE, Poole WK, Muller JE, et al. Electrocardiographic and clinical review. Sci Rep. 2019;9(1):7600.
criteria for recognition of acute myocardial infarction based on analysis of 39. Marchello CS, Ebell MH, Dale AP, et al. Signs and symptoms that rule
3,697 patients. Am J Cardiol. 1983;52(8):936-942. out community-acquired pneumonia in outpatient adults:a systematic
23. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline review and meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2019;32(2):234-247.
update for exercise testing:summary article. A report of the American
40. Cao AMY, Choy JP, Mohanakrishnan LN, et al. Chest radiographs for
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev.
Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing
2013;(12):CD009119.
Guidelines) [published correction appears in J Am Coll Cardiol.
2006;48(8):1731]. J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):1531-1540. 41. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, et al. Does this dyspneic patient in
24. Metz LD, Beattie M, Hom R, et al. The prognostic value of normal exercise the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;
myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta- 294(15):1944-1956.
analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2):227-237. 42. Ebell MH. Diagnosis of heart failure with reduced ejection fraction [Point-
25. Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al.;SCOT-HEART Investigators. of-Care Guide]. Am Fam Physician. 2020;101(4):230-232. Accessed April
Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl 8, 2020. [Link] html
J Med. 2018;379(10):924-933.
26. Yin X, Wang J, Zheng W, et al. Diagnostic performance of coronary 43. Roalfe AK, Mant J, Doust JA, et al. Development and initial validation of a
computed tomography angiography versus exercise electrocardiography simple clinical decision tool to predict the presence of heart failure in
for coronary artery disease:a systematic review and meta-analysis. J primary care:the MICE (male, infarction, crepitations, edema) rule. Eur
Thorac Dis. 2016;8(7):1688-1696. J Heart Fail. 2012;14(9):1000-1008.
27. Nagel E, Greenwood JP, McCann GP, et al.;MR-INFORM Investigators. 44. West J, Goodacre S, Sampson F. The value of clinical features in the
Magnetic resonance perfusion or fractional flow reserve in coronary disease. diagnosis of acute pulmonary embolism: systematic review and meta-
N Engl J Med. 2019;380(25):2418-2428. analysis. QJM. 2007;100(12):763-769.
28. Healthcare bluebook. Accessed May 7, 2020. [Link]
[Link]/ 45. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism
at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with
suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department
29. Bösner S, Becker A, Abu Hani M, et al. Chest wall syndrome in primary
by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med.
care patients with chest pain:presentation, associated features and
2001;135(2):98-107.
diagnosis. Fam Pract. 2010;27(4):363-369.
30. Disla E, Rhim HR, Reddy A, et al. Costochondritis. A prospective analysis 46. Singh B, Parsaik AK, Agarwal D, et al. Diagnostic accuracy of pulmonary
in an emergency department setting. Arch Intern Med. 1994;154(21): embolism rule-out criteria:a systematic review and meta-analysis. Ann
2466-2469. Emerg Med. 2012;59(6):517-520.e1-4.
31. Zimmerman J. Validation of a brief inventory for diagnosis and monitoring 47. Kline JA, Webb WB, Jones AE, et al. Impact of a rapid rule-out protocol
of symptomatic gastro-oesophageal reflux. Scand J Gastroenterol. for pulmonary embolism on the rate of screening, missed cases, and
2004;39(3):212-216. pulmonary vascular imaging in an urban US emergency department. Ann
32. Mousavi S, Tosi J, Eskandarian R, et al. Role of clinical presentation in Emerg Med. 2004;44(5):490-502.
diagnosing reflux-related non-cardiac chest pain. J Gastroenterol Hepa- 48. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection?
tol. 2007;22(2):218-221. JAMA. 2002;287(17):2262-2272.
33. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing
49. Ohle R, Kareemi HK, Wells G, et al. Clinical examination for acute aortic
an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in
dissection: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med.
patients with noncardiac chest pain?:a meta-analysis. Arch Intern Med.
2018;25(4):397-412.
2005;165(11):1222-1228.
34. Huffman JC, Pollack MH, Stern TA. Panic disorder and chest pain:mech- 50. McConaghy JR, Oza RS. Outpatient diagnosis of acute chest pain in
anisms, morbidity, and management. Prim Care Companion J Clin adults. Am Fam Physician. 2013;87(3):177-182. Accessed September
Psychiatry. 2002;4(2):54-62. 15, 2020. [Link]
35. Löwe B, Gräfe K, Zipfel S, et al. Detecting panic disorder in medical and 51. Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician.
psychosomatic outpatients:comparative validation of the Hospital Anxiety 2005;72(10):2012-2021. Accessed September 18, 2020. [Link]
and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening [Link]/afp/2005/1115/[Link]
question, and physicians’ diagnosis. J Psychosom Res. 2003;55(6): 515-
519.
36. Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Evaluation and treatment of pericarditis: a
systematic review [published corrections appear in JAMA. 2016;315(1):
90 and JAMA. 2015;314(18):1978]. JAMA. 2015;314(14):1498-1506.

December 15, 2020 Volume 102, Number 12 [Link]/afp American Family Physician 727