FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013
Nro REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (4) TIPO DE ACTIVIDAD (5) Nro DE TRABAJADORES
(2) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

(6) COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nro DE TRABAJADORES Nro. TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SOLO AL CONTRATAR SERVICIOS DE INTERMEDIACION O TERCERIZACION

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTAS , OTROS
(7) RAZON SOCIAL O (9) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (10) TIPO DE ACTIVIDAD (11) Nro DE TRABAJADORES
(8) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

(12) COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LA ACTIVIDAD DEL EMPLADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nro DE TRABAJADORES Nro. TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

(13) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (14) DNI (15) EDAD

(17) PUESTO DE (18) ANTIGUEDAD EN (19) SEXO 20 (21) TIPO DE (22) TIEMPO DE Nro DE HORAS TRABAJADS EN LA JORNADA
(16) AREA
TRABAJO EL EMPLEO F/M TURNO CONTRATO EXPERIENCIA LABORAL (Antes del Accidente)

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

(24) FECHA Y HORA DEL (25) FECHA DE INICIO DE LA (26) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

29 Nro
30 Nro
(28) MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
(27) MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DESCANSO
TRABAJADORES

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MEDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
(31) DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRBAJO
Describe solo los hechos, no escriba informacion subjetiva que no pueda ser comprobada
Adjuntar:
Declaracion del afectado sobre el accidente De trabajo
Declaracion de testigos (de ser el caso)
Procedimientos, planops, registros, entre otros que ayudan a la investigacion de ser el caso.

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad publica o privada, puede adoptar el modelo de determinacion de causas, que mejor se adapte a sus caracteristicas y debe adjuntar el presente
formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion propuesta, el estado

DESCRIPCION DE LA MEDIDAD CORRECTIVA RESPONSABLE implementacion de las medidas correctivas realizada,

DIA MES AÑO
pendiente en ejecucion.

RESPONSABLES DEL REGISTRO DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: CARGO: FECHA: / /

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SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (4) TIPO DE ACTIVIDAD (5) Nro DE TRABAJADORES
(2) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar solo si contrata servicios de intermediacion o tercerizacion

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA Y OTROS
(6) RAZON SOCIAL O (8) DOMICILIO( Direccion, Distrito, (09) TIPO DE ACTIVIDAD (10) Nro DE TRABAJADORES
(7) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

Completar solo en caso que el incidente afecte a los trabajador (es)
(11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR (12) DNI (13) EDAD

(18) (19) TIPO DE (20) TIEMPO DE (21) Nro DE HORAS TRABAJADS EN LA JORNADA
(14) AREA (15) PUESTO DE (16) ANTIGUEDAD EN (17) SEXO TURNO CONTRATO EXPERIENCIA LABORAL (Antes del suceso)
D/T/N PUESTO TRABAJO

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTES

(22) MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTES
(23) INCIDENTE PELIGROSO (24) INCIDENTE
Nro de TRABAJADORES DETALLAR EL TIPO DE ATENCION
POTENCIALMENTE AFECTADOS EN PRIMEROS AUXILIOS
Nro de POBLADORES (DE SER EL CASO)
POTENCIALMENTE AFECTADOS
(25) FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO (26) FECHA DE INICIO (27) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE DE LA INVESTIGACION

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

(28) DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describe solo los hechos, no escribe informacion subjetiva que no puede ser comprobada
Adjuntar:
Declaracion del afectado, de ser el caso.
Declaracion de testigos, de ser el caso.
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacion de ser el caso.

(29) DESCRIPCION DE LAS COSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad publica o privada pede adoptar el modelo de determinacion de las causas que mejor se adopte a sus caracteristicas

(30) MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE FECHA DE EJECUCION COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCION PROPUESTA,
RESPONSABLE
PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DIA MES AÑO EL ESTADO DE LA IMPLEMENTACION DE LA MEDIDA
REALIZADA, PENDIENTE, EN EJECUCION

INSERTAR TANTOS REGLONES COMO SEAN NECESARIOS

(31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACION

NOMBRE: CARGO: FECHA: / /

NOMBRE: CARGO: FECHA: / /

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SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FISICOS, QUIMICOS, BILOGICOS,
Nro REGISTRO:
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONOMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO ( Direccion, Distrito, (4) TIPO DE ACTIVIDAD (5) Nro. DE TRABAJADORES
(2) RUC
DENOMINACION SOCIAL Departamento, Provincia) ECONOMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION TERCERIZACION CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA Y OTROS
(08) TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FISICOS, QUIMICOS,
(6) AREA MONITOREADA (7) FECHA DEL MONITOREO
Y FACTORES DE RIESGO BILOGICOS, PSICOSOCIALES, DISERGONOMICOS

(9) CUENTA CON PROGRAMA

(10) FRECUENCIA DE MONITOREO (11) Nro DE TRABAJADORES EXPUESTOS
DE MONITOREO (SI/NO)

(12) NOMBRE DE LA ORGANIZACION QUE REALIZA EL MINITOREO (De ser el caso)

(13) RESULTADOS DEL MONITOREO

(14) DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

(15) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptaran para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR:
Programa annual de monitoreo
Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacion de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodologia empleada, tamaño de meuestra, relacion de instrumentos utilizados, entre otros.
Copia de certificado de calibracion de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

(17) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
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SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, (5) NRO. DE TRABAJADORES EN EL
(2) RUC (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL PROVINCIA Y DEPARTAMENTO EN EL CENTRO LABORAL

(8) RESPONSABLE DEL AREA

(6) AREA INSPECCIONADA (7) FECHA DE INSPECCION (9) RESPONSABLE DE LA INSPECCION
INSPECCIONADA

(10) HORA DE INSPECCION (11) TIPO DE INSPECCION (MARCAR X)

PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

In dicar Nombre completo del personal que participo en la inspeccion interna.

(14) DESCRIPCION DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCION

(15) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
Lista de verificacion de ser el caso

(16) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
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SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

(1) RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL DELCROSA S.A

OBRA: Instalacion de la linea de Sub Trnasmision en 66KV Para Viñani- y Sub Estaciones Asociadas en Tacna
(2) FECHA / /

3 4 5 6 (7) SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES (8) ENFERMEDAD OCUPACIONAL 9 10 11 12

Nro AREA / ACCIDENTE AREA / Nro AREA Nro AREA
ACCIDENTE SEDE DE SEDE Nro TOTAL ACCIDENTES SEDE INCIDENTES SEDE
MES
MORTAL TRABAJO ACCIDENTES AREA HORAS INDICE Nro INDICE INDICE Nro AREA Nro DE TASA DE Nro PELIGROSOS
LEVE TRABAJADORES SEDE HOMBRE DE DIAS DE DE ENFERMEDAD SEDE TRABAJADORES INCIDENCIA TRABAJADORES
INCAPACITANTE TRABAJADAS FRECUENCIA PERDIDOS GRAVEDAD ACCIDENTABILIDAD OCUPACIONAL EXPUESTOS CON CANCER
AL AGENTE PROFESIONAL

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
(16) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
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SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE CONTROL E INSPECCION DE EQUIPOS DE SEGURIDAD EN OBRA

DATOS DEL EMPLEADOR INSTALACION DE LA LINEA DE SUBTRANSMISION EN 66KV PARA VIÑANI Y SUB ESTACIONES ASOCIADAS EN TACNA
(1) RAZON SOCIAL O (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, (5) NUMERO DE TRABAJADORES
(2) RUC (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL PROVINCIA Y DEPARTAMENTO) EN EL CENTRO DE TRABAJO

DELCROSA S.A. TACNA CONSTRUCCION

MARCAR CON UNA (X)
ESTADO DE CONSERVACION
Nro EQUIPOS DE EMERGENCIA PRIMEROS AUXILIOS UNIDAD CANTIDAD UBICACIÓN FECHA DE RENOVACION OSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 EXTINTOR POLVO QUIMICO SECO ABC 6 Kg UNID 2 x Obra vecimiento Mayo 2014
2 CAMILLA RIGIDA PRIMEROS AUXILIOS UNID 2 X Oficina / Seguridad

3 BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS UNID 1 X Oficina / Seguridad Falta inplementacion

ESTADO DE CONSERVACION
Nro EQUIPOS DE SEGURIDAD COLECTIVAS EN OBRA UNIDAD CANTIDAD UBICACIÓN FECHA DE RENOVACION OSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 CINTAS DE SEGURIDAD ROLLO 2 Obra desechable renovable

2 SEÑALES DE SEGURIDAD GLB X Obra se incrementa de acuerdo al avance

3 MALLAS DE SEGURIDAD ROLLO 2 X Obra

4 ANDAMIOS GLB X Obra se utiliza previo control

5 ARNESES DE CUERPO ENTERO UNID 15 X X obra 10 Nuevasy 10 en estado regular

6 CONOS DE SEGURIDAD UNID 8 X X obra

7 LINEA DE VIDA UNID X Obra Trabajos en altura

ESTADO DE CONSERVACION
Nro SERVICIOS DE BIENESTAR UNIDAD CANTIDAD UBICACIÓN FECHA DE RENOVACION OSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 OFIC. RESIDENCIA UND 1 X Obra
2 ALMACEN DE OBRA UND 1 X Obra
3 ALMACEN DE COMBUSTIBLE Y LUBRICANTES UND 1 X Obra
4 ALMACEN DE MATERIALES DE GRAN VOLUMEN UND 1 X Obra
5 TALLER CARPINTERIA UND 1 X Obra
6 TALLER DE FIERRERIA UND 1 X Obra
3 CASETA DE GUARDIANIA UND 1 X Obra
4 VESTUARIO DE VARONES UND 1 X X Obra
5 VESTUARIO DAMAS UND 1 X X Obra
6 INODOROS (Damas y Varones) UNID 4 X Obra se requiere incrementar
7 DUCHAS UND 3 X X Obra se requiere incrementar
8 LAVATORIOS UND 10 X Obra
9 COMEDOR UND 1 X Obra
10 OFIC. SESEGURDAD Y SALUD OCUPACIONAL UND 1 X Obra
11 AGUA PARA CONSUMO HUMANO UND 3 X Obra
12
13
(16) RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: ING. ROGER VASQUEZ VARGAS
CARGO: SUPERVISOR SSOMA COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN OBRA
FECHA:
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SALUD EN EL TRABAJO

Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE ESTADISTICA DE SEGURIDAD Y SALUD

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (5) NRO. DE TRABAJADORES
(2) RUC (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, DEPARTAMENTO (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

(6) DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADISTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

(7) ANALISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

(8) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

(9) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
 ANALISIS AL TRABAJO SEGURO (ATS)
FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro. 050-2013
PROYECTO: AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO DE LOS POBLADOS RURALES DE SAMA GRANDE,
POQUERA, PROTER Y TOMASIRI, DISTRITO DE INCLAN, TACNA TACNA

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL O
DENOMINACION SOCIAL UBICACIÓN DE LA OBRA ACTIVIDAD ECONOMICA FECHA

Consorcio Tauro Sama Inclan Saneamiento

CATEGORIA DEL RIESGO
BAJO MEDIO ALTO NO APLICA NA
DESCRIPCION DE LA TAREA
CUESTIONARIO RAPIDO PARA EL JEFE DE FRENTE / MAESTRO DE OBRA

1. TIENE TODOS LOS MATERIALES QUE NESECITA SI NO SI NO

7. RECBIO CHARLAS CORRESPONDIENTES PARA ESTE TIPO DE TRABAJO

2. TIENE HERRAMIENTAS EN BUENAS CONDICIONES SI NO 8. HAY BUENOS ACCESOS A LOS PUNTOS DE TRABAJO SI NO

3. HAN SIDO INFORMADOS TODOS LOS TRABAJADORES DE LOS RIESGOS DE ESTA

ACATIVIDAD SI NO 9. LOS TRABAJADORES REQUIEREN ENTRENAMIENTO ESPECIAL SI NO

4. LA TAREA REQUIERE UN PROCEDIMIENTO DE TRABAJO SI NO 11. HA PREVISTO Y HA TOMADO ACCIONES SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO SI NO

5. PIDIO AYUDA AL AREA DE SEGURIDAD PARA PLANIFICAR LA TAREA SI NO 12. PREVIO UN LUGAR DONDE ELIMINAR LOS DESHECHOS SI NO

6. REQUIERE PROTEGER EL AREA DE TRABAJO SI NO NOMBRE DE LA CHARLA :

IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

1. CASCO DE SEGURIDAD SI NO 4. ZAPATOS DE SEGURIDAD SI NO 7. ROPA DE SEGURIDAD SI NO

2. LENTES DE SEGURIDAD SI NO 5. GUANTES DE SEGURIDAD SI NO SI NO

8. PROTECTORES AUDITIVOS

3. ZAPATOS DE SEGURIDAD SI NO 6. RESPIRADORES SI NO SI NO

9. OTROS

NOMINA DE TRABAJADORES PRESENTES EN LA INSTRUCCIÓN

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO

RESPOSABLE DEL FRENTE RESPONSABLE DEL TRABAJO SUPERVISOR DE SSOMA
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SALUD EN EL TRABAJO

Resolucion Ministerial Nro 050-2013

Nro REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORIAS

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O (5) NRO. DE TRABAJADORES
(2) RUC (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, DEPARTAMENTO (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
DENOMINACION SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

(6) NOMBRES DE LOS AUDITORES Nro. Registro (6) NOMBRES DE LOS AUDITORES Nro Regsitro

FECHAS DE AUDITORIAS PROCESOS AUDITIVOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES

(11) Nro DE NO CONFORMIDADES (12) INFORMACION A DAJUNTAR

a) Informe de auditorias, indicando los hallasgos encontrados, asi como no conformidades, observaciones entre otros, con la respectiva
firma del auditor o auditores.
b) Plan de accion para cierre de no conformidades (posterior a la auditoria). Este plan de accion contiene la descripcion de las causas que
originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementacion, fecha
de ejecucion, estado de la accion correctiva (ver modelo de encavezado)

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCION PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

(13) DESCRIPCION DE LA NO CONFORMIDAD (14) CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

(17) FECHA DE EJECUCION (18) Completar en la fecha de

(15) DESCRIPCION DE MEDIDAS CORRECTIVAS (16) NOMBRES DE LOS RESPONSABLES
DIA MES AÑO ejecucion propuesta, el ESTADO

(9) RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE:
CARGO: FIRMA:
FECHA:
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SALUD EN EL TRABAJO
Resolucion Ministerial Nro. 050-2013
N° REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Instalacion de la Linea de Sub Transmision en 66 KV Para Viñani y Sub estaciones Asociadas en Tacna
1 2 3 4 5

RAZON SOCIAL O N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO

DENOMINACION SOCIAL
RUC DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA LABORAL

DELCROSA S.A. DIST. GREGORIO ALBARRACIN LANCHIPA CONSTRUCCION 80

7 8
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LINEAS DE REDUCCION Y/O SERVICIOS
FECHA DE INICIO DE
LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES NO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCRT NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCRT

Jul-13 80 80 MAFRE
Completar solo si contrata sevicios de intermediacion o tercerizacion
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
9 RAZON SOCIAL O DENOMINACION (10) RUC (11) DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento, provinci 12 TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA 13
LABORAL

15 COMPLETAR SOLO EN CASO DE LAS ECTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO 16 LINEAS DE PRODUCCION Y/O SERVICIOS
(14) AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES NO
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCRT NOMBRE DE LA ASEGURURADORA
AFILIADOS AL SCRT

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

18 N° DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN 17 18 19 20 20 N° DE
CADA MES POR TIPO DE AGENTE CAMBIOS DE PUESTOS
17 TIPO DE AGENTE QUE NOMBRE DE LA PARTE DEL N° DE AREAS GENERA DOS DE SER EL
ORIGINO LA ENFERMEDAD ENFERMEDAD CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR TRAB. AFECTADOS CASO
OCUPACIONAL (VER TABLA AÑO: 2013
REFERENCIAL 1) OCUPACIONAL AFECTADO

E F M A M J J A S O N D

24 TABLA REFERENCIAL I: TIPOS DE AGENTES

FISICO QUIMICO BIOLOGICO DISERGONOMICO PSICOSOCIALES

Ruido F1 Gases Q1 Virus

B1 Multiplicacion inadecuada de carga D1
Hostigamiento psicologico P1

Vibracion F2 Vapores Q2 Bacilos

B2 Diseño de puesto inadecuado D2
Estrés laboral P2

Iluminacion F3 Neblinas Q3 Bacterias

B3 Posturas inadecuadas D3
Turno Rotativo P3

Ventilacion F4 Rocio Q4 Hongos

B4 Trabajos repetitivos D4
Falta de comunicación y entrenamiento P4

Presion alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos

B5 Otros indicar D5
Autoritarismo P5

Temperatura F6 Humus Q6 Insectos

B6
Otros, indicar P6

B7
Humedad F7 Liquidos Q7 Roedores
B8
Radiacion en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar

Otros, indicar F9
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcion de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la nenfermedad

26 COMPLETAR SOLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

RELACION DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCION
DESCRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE Completar en la fecha de ejecucion propuesta, al ESTADO de la
implementacion de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DIA MES AÑO ejecucion)

1.-

2.-
Insertar tantos renglones como sean necesarios
28 RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA:

 FORMATO DE REGISTROS OBLIGATORIOS D
SALUD EN E

Resolucion Minist

Nro REGISTRO: REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
(1) RAZON SOCIAL O
(2) RUC (3) DOMICILIO (DIRECCION, DISTRITO
DENOMINACION SOCIAL

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE

 ATORIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO

cion Ministerial Nro 050-2013

REGISTRO DE INSPECCION DE ANDAMIOS

(5) NRO. DE TRABAJADORES
IO (DIRECCION, DISTRITO, PROVINCIA, DEPARTAMENTO (4) ACTIVIDAD ECONOMICA
EN EL CENTRO LABORAL

OS DEL SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

DAD Y

O. DE TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL