Odontología general

Materiales de obturación y riesgos sanitarios

Gottfried Schmalz, Prof. Dr. med. dent.a, Werner Geurtsen, Prof. Dr. med. dent.b,
y Dorthe Arenholt-Bindslev, Prof. Dr.c

El concepto de riesgo tiene cada vez más importancia Introducción

en nuestra sociedad. Su percepción por parte del pa-
ciente se fundamenta en la intuición y no en los hechos, Los riesgos sanitarios asociados a los materiales de ob-
tal y como ha demostrado el debate en torno a la amal- turación desempeñan en la actualidad un papel cada vez
gama como mejor material de obturación desde una más importante tanto en los debates abiertos como en
perspectiva biológica. La valoración del riesgo sanita- las conversaciones entre odontólogo y paciente. En este
rio de los materiales de obturación disponibles en el sentido, se ha desarrollado un área independiente en el
mercado es globalmente aceptable, lo cual no significa ámbito científico que se ocupa del estudio clínico de los
que no puedan aparecer efectos adversos. El personal materiales. En el presente artículo se discuten algunas
odontológico representa en su conjunto un grupo de de las cuestiones planteadas en este terreno, poniendo
riesgo. Los trastornos sistémicos tienen con frecuencia énfasis en los materiales de composite y adhesivos así
su origen en enfermedades concomitantes no identifica- como en los compómeros, cementos de vidrio ionómero
das o que derivan de los efectos secundarios farmacoló- y cementos de vidrio ionómero modificados con resina.
gicos. Las alergias adquieren mayor importancia en los El material que ofrece las mejores características en
composites y materiales adhesivos, lo que requiere una cuanto a los riesgos sanitarios es la amalgama. Sin em-
estrecha colaboración con el dermatólogo/alergólogo y bargo, su empleo se ha visto limitado en los últimos años
obliga a conocer la composición de estos materiales. En en gran parte por no tener el color natural de los dientes.
las cavidades profundas y en las superficies expuestas En consecuencia, dicho material se menciona muy breve-
de la pulpa pueden aparecer reacciones pulpares: la mente en este artículo si bien se indica literatura específi-
aplicación de un preparado de hidróxido de calcio pre- ca sobre el mismo. Para obtener una información detalla-
viene este tipo de reacciones. Las complicaciones pos- da sobre los demás materiales aquí mencionados y sobre
quirúrgicas se pueden evitar en gran medida mediante los riesgos sanitarios de otros materiales odontológicos
la utilización rigurosa de materiales adhesivos. se remite al lector a artículos generales1,2,6,8,11 o a libros
especializados9.
(Quintessenz. 2006;57(5):555-65)
¿Qué es «riesgo»?
El riesgo es un concepto que se utiliza con frecuencia en
a
la vida cotidiana. Aunque algunos riesgos son sobrada-
Policlínica de Odontología conservadora y Periodontología. Clínica de
la Universidad de Regensburg. Regensburg. Alemania. mente conocidos, son aceptados por (parte de) la pobla-
b
Unidad de Odontología quirúrgica. Departamento de Odontología con- ción, como por ejemplo circular en motocicleta, practi-
servadora. Facultad de Odontología. Universidad de Washington. Seat- car determinados deportes («No risk, no fun») o fumar.
tle. Estados Unidos.
c
Departamento de Ortodoncia. Facultad de Odontología. Universidad En cambio, en la medicina/odontología se tiene la im-
de Aarhus. Aarhus. Dinamarca. presión de que el número de pacientes que muestra pre-
ocupación –por ejemplo ante las radiografías, aunque
Correspondencia: Gottfried Schmalz.
Klinikum der Universität Regensburg. 93042 Regensburg. Alemania. también ante determinados materiales– es cada vez ma-
Correo electrónico: [email protected] yor. Las objeciones se manifiestan sobre todo ante los
Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007 587
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Frecuencia

Frecuente
Inaceptable
Probable

Ocasional
ALARP
Infrecuente

Improbable

Inverosímil Globalmente aceptable Figura 1. Definición del concepto de

riesgo como combinación de fre-
cuencia y gravedad de los efectos
Irrelevante Marginal Crítica Catastrófica
secundarios. ALARP: as low as rea-
sonably posible; es decir, mediante
Gravedad medidas adicionales mantener el
riesgo tan bajo como sea posible.

riesgos derivados de una exposición prolongada con do- con hallazgos objetivos de un total de 15.000 consultas
sis reducidas. Por tanto, la percepción del riesgo tiene odontológicas en Suecia. En el caso de consultas espe-
un carácter esencialmente emocional y varía en gran ciales, la relación de efectos secundarios se situaba entre
medida en función de cada individuo. 1:100 (ortodoncia) y 1:2.600 (odontopediatría). Por tan-
Desde el punto de vista científico, el concepto de ries- to, la frecuencia de aparición de efectos secundarios refe-
go se define como la relación entre la frecuencia y la rida al conjunto de la población es notablemente baja, si
gravedad de una circunstancia no deseada (fig. 1). Se- bien dichos efectos pueden aparecer y provocar un gran
gún esta definición, incidentes muy graves –digamos sufrimiento en casos concretos. Los efectos adversos
aquellos con un resultado letal– son tan poco aceptables constatados son principalmente de naturaleza alérgica, p.
como los menos graves que aparecen con mucha fre- ej. a sustancias aromáticas (entre otras, el eugenol), ní-
cuencia. Los métodos para la estimación de riesgos se quel, paladio, mercurio y componentes de materiales de
resumen actualmente, por ejemplo, en las normas ISO4. composite.
Por tanto, podemos concluir que los pacientes valoran En el caso del personal odontológico, la frecuencia de
un riesgo de forma puramente intuitiva, mientras que el sufrir trastornos de la salud oscila entre el 30 y el 50%.
científico o el odontólogo se remiten a datos que, por re- Dichas alteraciones son provocadas principalmente por
gla general, derivan del complejo equilibrio entre el aná- los guantes de látex, seguidos de los acrilatos. Por tanto,
lisis del riesgo y la valoración del riesgo. En consecuen- podemos concluir que el personal odontológico consti-
cia, existe a menudo un problema de comunicación tuye un grupo de riesgo.
entre el terapeuta y el paciente.
Liberación de sustancias procedentes de los
Frecuencia de los efectos secundarios materiales
Tal y como se ha expuesto en el anterior apartado, la fre- En general, para que se produzca un efecto adverso es
cuencia con que se observan efectos secundarios consti- necesario que un material libere sustancias que después
tuye un aspecto importante a la hora de valorar el riesgo. sean absorbidas por tejidos colindantes o por el organis-
Aunque no existan estudios epidemiológicos clásicos en mo y que puedan provocar una reacción no deseada.
este campo, podemos concluir a partir de otros análisis
que en general aparecen efectos secundarios no deseados
Amalgama
en < 0,1% de los pacientes. Las estimaciones en el caso
de la amalgama y de las aleaciones dentales son simila- De la amalgama se liberan diversos metales: entre otros,
res. Según los datos de Kallus y Mjör5, se comunicaron mercurio en forma de vapor de mercurio (Hg0), en for-
24 casos con efectos secundarios subjetivos y 22 casos ma de producto de corrosión (Hg++) y como componente
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de las partículas de amalgama. En las obturaciones de también se han hallado otros monómeros así como los
amalgama no se liberan compuestos de mercurio orgáni- fotoiniciadores canforquinona y cloruro de difeniliodo-
cos (metilmercurio), y la metilación de mercurio inorgá- nio. El proceso de elusión de los cementos de vidrio io-
nico en el tracto gastrointestinal es irrelevante. El metil- nómero modificados y de los compómeros es similar al
mercurio posee una alta toxicidad y se encuentra, por de los materiales de composite.
ejemplo, en el pescado. Por tanto, todos los materiales liberan sustancias inte-
resantes desde un punto de vista biológico: al inicio con
mayor intensidad y posteriormente de forma decrecien-
Materiales de composite
te. El personal odontológico tiene un contacto mayor y
Mediante soluciones orgánicas como el metanol es posi- más frecuente con materiales que, debido a su estado, li-
ble extraer prácticamente todos los componentes orgáni- beran muchas sustancias y, en consecuencia, debe consi-
cos de los materiales de composite polimerizados. En derarse como grupo con un mayor riesgo.
cualquier caso, en el medio acuoso de la cavidad oral la
liberación de sustancias es menor. En especial, comonó-
Riesgo de estrogenicidad
meros pequeños que se disuelven relativamente bien en el
agua –como EGDMA, DEGDMA y TEGDMA– se en- Un componente del monómero básico Bis-GMA (y del
cuentran en una concentración comparativamente más Bis-DMA) es el bisfenol A. La toxicología ambiental
elevada y potencialmente tóxica para el tejido pulpar. ha revelado que el bisfenol A se une a los receptores
Igualmente importante es el formaldehído, que también estrogénicos de las células, pudiendo provocar una re-
puede liberarse en la cavidad oral tras la polimerización acción similar a la producida por los estrógenos en el
de materiales de composite –especialmente cuando existe organismo. Se ha afirmado que los materiales de com-
una capa superficial inhibida– por un período prolongado posite y los selladores de fisuras provocan una reac-
de tiempo (hasta 115 días tras la polimerización). En to- ción estrogénica. Sin embargo, en una serie de estudios
tal, en el agua se deposita como máximo el 10% de los realizados no se ha confirmado dicha hipótesis. Tam-
compuestos orgánicos, y el 90% de éstos se libera en las bién se ha podido demostrar que los materiales de Bis-
primeras 24 horas. En el caso de adhesivos dentinarios GMA –bajo las condiciones del medio oral y con un
deben esperarse porcentajes de liberación considerable- tratamiento correcto– no liberan bisfenol A cuando las
mente más elevados. Los materiales de obturación inorgá- sustancias de partida muestran un grado de pureza sufi-
nicos también pueden liberar sustancias. Los extractos de ciente. Únicamente en el caso de productos que contie-
obturación acuosos contienen principalmente silicio, nen Bis-DMA (p. ej. el sellador de fisuras Delton, ver-
boro, sodio y bario, siempre en concentraciones mínimas. sión antigua; los preparados disponibles actualmente
con el mismo nombre no contienen Bis-DMA) se libe-
ran cantidades muy reducidas de bisfenol A, y sólo
Cementos de vidrio ionómero
brevemente tras la aplicación. Por tanto, podemos con-
A excepción de la liberación de fluoruro, se sabe muy cluir que los materiales de composite y los selladores
poco sobre las sustancias que liberan estos materiales. de fisuras, especialmente aquellos con base Bis-GMA,
Puesto que tanto los materiales convencionales como los no tienen un efecto estrogénico relevante desde el pun-
modificados muestran una marcada erosión ante un va- to de vista clínico.
lor pH bajo, se debe partir de una liberación significati-
va de diferentes componentes orgánicos y/o inorgánicos.
Riesgo de cancerogenicidad/mutagenicidad
Se considera que la liberación de fluoruro es una ventaja
que ofrecen los cementos de vidrio ionómero, aunque el Por cancerogenicidad se entiende la propiedad de origi-
efecto profiláctico sobre las caries es controvertido debi- nar un tumor maligno. La mutagenicidad designa la pro-
do a la rapidez con que disminuye la liberación transcu- piedad de causar alteraciones del ADN que serán trans-
rridas 24 horas. mitidas a la siguiente generación de células. Un episodio
mutagénico puede conducir a un tumor maligno en de-
terminados casos. Más del 80% de los carcinógenos que
Cementos de vidrio ionómero modificados
interaccionan directamente con el ADN eran mutagéni-
y compómeros
cos. En consecuencia, para realizar la valoración bioló-
Estos materiales liberan compuestos orgánicos, espe- gica de un producto médico se requiere la determinación
cialmente HEMA. Por otro lado, en diferentes productos de la mutagenicidad (p. ej. según las normas ISO).
Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007 589
Odontología general

Amalgama polimerizable (Vitrebond) provocó una reacción genotó-

xica en dos pruebas in vitro y en una prueba in vivo. Se
A pesar de las extensas e intensas discusiones en torno a presume que la causa es el iniciador cloruro de difenilio-
la amalgama, la cuestión de la mutagenicidad/cancero- donio, que en los ensayos de cultivos celulares ha de-
genicidad nunca fue objeto de debate. mostrado ser altamente tóxico.

Composites Riesgo alérgico

Los monómeros básicos de materiales de composite Una alergia es una reacción tisular exagerada que se
como el Bis-GMA y el UDMA no muestran mutagenici- produce tras la sensibilización del organismo a partir de
dad. El TEGDMA, un comonómero ampliamente exten- un primer contacto con la correspondiente sustancia.
dido, es mutagénico en concentraciones no tóxicas. Las reacciones pueden ser clasificadas en diferentes ti-
También algunos adhesivos dentinarios que contienen pos (de I a IV). En el caso de los materiales de obtura-
glutaraldehído resultaron ser mutagénicos en determina- ción, las reacciones tipo I (reacción inmediata) y tipo IV
das pruebas in vitro. La DMPT (dimetil-p-toluidina), un (reacción retardada) son las más importantes.
coiniciador ampliamente extendido, induce alteraciones
numéricas de los cromosomas. En cualquier caso, los
Amalgama
materiales de acrilato no han provocado tumores en ani-
males de laboratorio. La anterior afirmación también es El mercurio de las obturaciones de amalgama puede pro-
válida para la inhalación de monómeros de metil meta- vocar de forma aislada una reacción alérgica mayoritaria-
crilato. Estudios epidemiológicos realizados en emplea- mente de tipo IV (retardada) en pacientes sensibilizados.
dos industriales expuestos a vapores de metil metacrila- La frecuencia de una reacción alérgica al mercurio de la
to no mostraron alteraciones del patrón cromosómico amalgama en el personal odontológico es manifiestamen-
ante una exposición de 72 ppm. Se hallaron porcentajes te inferior a la posible reacción alérgica a los acrilatos de
más elevados de alteraciones cromosómicas en concen- los adhesivos dentinarios/materiales de composite.
traciones de 114 a 400 ppm. Finalmente, será necesario
recurrir a la experimentación animal para determinar si
Composites
el comonómero TEGDMA tiene efectos cancerígenos.
La financiación de dichos experimentos ha sido desesti- En casos muy aislados se ha informado de reacciones
mada hasta el momento por la Sociedad Alemana de In- anafilácticas (alergia tipo I) tras la aplicación de sellado-
vestigación debido a la falta de recursos. res de fisuras (fig. 2). Se han descrito con más frecuen-
Las concentraciones necesarias para desencadenar cia reacciones en forma de dermatitis de contacto (tipo
una reacción mutagénica en experimentos in vitro son IV) (figs. 3 y 4). Los monómeros HEMA y TEGDMA
mucho mayores que las concentraciones a las que se ex- tienen especial importancia. Así mismo, el formaldehído
pone a los pacientes. En cualquier caso, el personal puede ser la causa de una reacción alérgica a los mate-
odontológico mantiene un estrecho y frecuente contacto riales de composite (fig. 5). El personal odontológico
con las sustancias no endurecidas y, en consecuencia, se constituye también un grupo de riesgo en las reacciones
le considera un grupo de riesgo. alérgicas. En el 0,7% de los odontólogos daneses pudo
constatarse la existencia de eccemas de contacto con
materiales que contenían metacrilato. A partir de los sín-
Cementos de vidrio ionómero
tomas indicados por los odontólogos, se estima que la
No existen datos suficientemente amplios en cuanto a la cifra global se sitúa en torno al 2%7. Por otro lado, en
mutagenicidad/cancerogenicidad de los cementos de vi- los últimos tiempos se han dado a conocer más casos de
drio ionómero clásicos. En cualquier caso, su composi- personal odontológico con reacciones respiratorias a
ción no obliga a asumir la existencia de dichos riesgos. composites/adhesivos, en los que se discute si dichas re-
acciones son debidas a una alergia a estos materiales.
Estos resultados ponen de manifiesto que los materiales
Cementos de vidrio ionómero modificados
de composite poseen un elevado potencial alergénico.
y compómeros
Los guantes de diferentes materiales como el látex o
Para estos materiales es válido lo dicho para los materia- los polímeros sintéticos no ofrecen una protección abso-
les de composite. Un cemento de vidrio ionómero foto- luta, pues los monómeros anteriormente citados pene-
590 Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007
 Odontología general

Figura 3. Reacciones alérgicas de contacto a materiales

de composite en las manos de un odontólogo.

Figura 2. Reacción tipo I con urticaria y crisis de bronco-

espasmo tras la aplicación de un sellador de fisuras
(cortesía del Dr. U. Hallström, Lund, Suecia).

Figura 4. Reacciones alérgicas de contacto a materiales

de composite en las manos de un odontólogo.

tran los guantes en diferentes espacios de tiempo, en po-

cos minutos en la mayoría de los casos. Por tanto, debe
evitarse el contacto de la piel o de los guantes con los
materiales de composite/adhesivos dentinarios en la me-
dida en que sea posible.

Cementos de vidrio ionómero

No se dispone de informes sobre alergias demostradas a
los cementos de vidrio ionómero convencionales. En
cuanto a los cementos de vidrio ionómero modificados,
es válido lo dicho en el apartado anterior.

Los pacientes con sospecha fundada clínicamente de Figura 5. Marcada inflamación de la mucosa oral tras la
aplicación de materiales de composite en caso de aler-
padecer una alergia deberían ser estudiados mediante gia al formaldehído (cortesía del Dr. P.-O. Lind, Oslo, No-
pruebas epicutáneas para comprobar la existencia de una ruega).
Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007 591
Odontología general

sensibilización a uno o varios componentes de los mate- de la OMS de la absorción de mercurio tolerable así
riales de composite. Para ello es preciso conocer la com- como de las concentraciones en sangre y orina.
posición de los materiales empleados. En la actualidad, En los últimos años se han venido repitiendo los estu-
las principales sociedades científicas de dermatología13 dios científicos en torno a la cuestión de si la amalgama
están en contra de practicar una prueba de alergia sin es nociva para el organismo. Estos estudios han sido re-
evidencia clínica previa: por ejemplo, para detectar posi- copilados y valorados desde una postura crítica por gre-
bles sustancias que provoquen alergias antes de un trata- mios internacionales de expertos (en EE.UU., Suecia y
miento («prueba profética»). Por un lado, la sensibiliza- la Unión Europea, entre otros) de forma tan exhaustiva
ción puede desarrollarse en el transcurso de la terapia o como con ningún otro material de obturación. El resulta-
con posterioridad a la misma, invalidando los resultados do obtenido indica que el riesgo para la población –tam-
de la prueba realizada previamente; por otro lado, puede bién en comparación con otros materiales de obturación
ocurrir que la propia prueba –especialmente en el caso menos analizados y de uso común hoy día– es reducido
de los acrilatos– provoque una sensibilización en una y, en consecuencia, justificable. A partir de estos resulta-
persona hasta entonces no sensibilizada. dos se estableció un consenso en Alemania en 1997 en-
Si bien la alergia al componente de un material de ob- tre el Ministerio Federal de Sanidad y las sociedades
turación (p. ej, mercurio, HEMA, TEGDMA) no signifi- científicas para regular el uso de los materiales de obtu-
ca necesariamente que los pacientes vayan a presentar ración. Este documento sigue vigente en la actualidad9.
una reacción alérgica al material, actualmente se reco-
mienda, por regla general, no emplear dicho material en
Composites
caso de un diagnóstico alérgico positivo. No obstante,
en caso de no existir molestias, puede ser conveniente A partir de los datos existentes acerca de monómeros bá-
dejar las obturaciones existentes en determinadas cir- sicos y materiales de composite, y sobre todo debido a la
cunstancias. ausencia de síntomas generales clínicamente demostra-
dos tras muchos años de experiencia, es posible concluir
que los materiales de composite no son tóxicos desde el
Riesgo de enfermedades generales (sistémicas)
punto de vista sistémico. Sin embargo, algunos pacientes
En este apartado se resumen los riesgos de aparición de relacionan síntomas subjetivos (malestar general, astenia,
enfermedades fuera de la cavidad oral. etc.) con los materiales de composite. Los síntomas indi-
cados coinciden de forma llamativa con los atribuidos a
la amalgama o a las aleaciones dentales. En consecuen-
Amalgama
cia, es posible que en esta cuestión intervengan otros fac-
Para que se produzca un efecto sistémico es necesario tores (enfermedad sistémica no detectada, efectos secun-
que exista absorción. Aproximadamente el 25% de los darios de medicamentos, aspectos psicológicos).
vapores de mercurio liberados por las obturaciones de
amalgama es inhalado. De dicho porcentaje, cerca del
Cementos de vidrio ionómero
80% alcanza los pulmones y es oxidado en su mayor
parte a forma iónica (Hg++) en pocos minutos. El 75% No ha sido posible disponer de datos publicados acerca
restante se disuelve en las secreciones salivales y se de- de la toxicidad sistémica de los cementos de vidrio ionó-
glute, sin apenas ser absorbido en esta forma (Hg0) por mero, pero se puede partir de la base de que no existen
el tracto gastrointestinal. El mercurio iónico también al- riesgos.
canza el tracto gastrointestinal a través de la saliva, don-
de se absorbe aproximadamente un 10%. La absorción
Cementos de vidrio ionómero modificados
por parte del organismo del mercurio de las partículas
y compómeros
de amalgama es, si cabe, mínima. Al medir la concentra-
ción de mercurio en la saliva no se determina el nivel de Estos materiales deben valorarse de forma análoga a los
oxidación del mismo, y puede ocurrir que partículas mí- materiales de composite en cuanto a la toxicidad sisté-
nimas de mercurio conduzcan a concentraciones muy mica.
elevadas de mercurio en la saliva. Sin embargo, esta for-
ma no es absorbida, por lo que la determinación del Desde una perspectiva global, las reacciones sistémi-
mercurio presente en la saliva ha quedado obsoleta. Los cas desempeñan un papel menor en los materiales odon-
valores resultantes no se aproximan a los valores límite tológicos. El espectro sintomático indicado por los pa-
592 Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007
 Odontología general

0, 5
Dentina humana no grabada
Dentina humana grabada
0, 4 Dentina animal no grabada
Dentina humana grabada
Media ± desviación estándar
Permeabilidad
0, 3

0, 2

0, 1

Figura 6. Aumento exponencial de la 0

permeabilidad dentinaria en función 0 100 200 300 400 500 600 700 800
de la reducción del espesor dentina- Espesor de dentina (µm)
rio.

cientes es muy similar en todos los materiales y de natu-

raleza inespecífica. Al tratar a estos pacientes se debe
aclarar que las molestias pueden tener su origen en en-
fermedades no odontológicas o deberse al consumo de
determinados medicamentos.

Riesgo de pulpitis
Para que se produzca una lesión de la pulpa, las sustan-
cias tóxicas deben difundir en cantidades suficientes
desde el material de obturación a través de la dentina en
dirección a la pulpa. En este sentido, la dentina constitu-
ye una barrera de difusión y absorción, especialmente Figura 7. Imagen de microscópica electrónica de barrido
(MEB) de una esclerosis dentinaria.
cuando está cubierta por un barrillo dentinario. La per-

Espesor de dentina
100 µm
120 200 µm
300 µm
400 µm
Vitalidad celular (%)

100

80

60

Figura 8. Resultados de la citotoxici- 40

dad de adhesivos dentinarios en la
prueba de permeabilidad dentinaria:
20
en las cavidades profundas (espesor
dentinario remanente < 0,5 mm) los
monómeros ácidos (en este caso, 0
President Prompt L-Pop Vitrebond
Prompt L-Pop) provocan reacciones
celulares al igual que un cemento de Material de prueba
vidrio ionómero modificado.
Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007 593
Odontología general

Figura 9. Caries
proximal debajo
de una obtura-
ción de composi-
te con difícil ac- Figura 10. Imagen histológica (animal de experimenta-
cesibilidad. ción, 30 días de intervalo): no se reconoce ninguna alte-
ración inflamatoria pulpar.

meabilidad de la dentina depende de varios factores, en- que dichos trastornos se produzcan, es necesario que
tre otros, el espesor de la capa dentinaria y la localiza- exista un espacio marginal entre la obturación y la pared
ción. Cuando la capa de dentina remanente es mayor de cavitaria. Esto se puede evitar en la mayoría de los casos
0,5 mm, la permeabilidad dentinaria es comparativa- mediante la técnica adhesiva. Sin embargo, esta técnica
mente reducida (fig. 6), si bien aumenta de forma expo- es con frecuencia de difícil aplicación en el sector ante-
nencial cuando disminuye el espesor. rior y en zonas poco accesibles (fig. 9). A partir del con-
Los procesos cariosos provocan una esclerosis de la cepto de lesión pulpar bacteriana, la aplicación rigurosa
dentina que reduce la permeabilidad (fig. 7). En cual- de la técnica adhesiva contribuye a proteger la pulpa.
quier caso, determinadas sustancias como p. ej. TEGD- Por otro lado, se reduce la frecuencia de complicaciones
MA y HEMA –en concentraciones suficientes– pueden posquirúrgicas.
difundir por la dentina esclerosada y, en su caso, provo-
car una reacción de la pulpa.
Amalgama
Múltiples estudios histológicos –realizados tanto en ani-
El ácido y la dentina
males de laboratorio como en pacientes– han demostra-
Por un lado, el efecto del ácido aumenta la permeabili- do que la amalgama aplicada en las cavidades superfi-
dad de la dentina, especialmente al eliminar el barrillo ciales y medias no produce afectación pulpar. Puede
dentinario; por otro lado, el ácido queda tamponado por emplearse un barniz o también un adhesivo para sellar la
la reacción con la dentina (fosfato de calcio). Pero el dentina. A largo plazo se impermeabiliza el espacio
efecto de aumento de la permeabilidad se limita única- existente entre el material y la pared cavitaria mediante
mente a las capas más superficiales y, por tanto, sólo productos de corrosión. En las cavidades profundas se
debe esperarse un aumento significativo de la permeabi- requiere una base cavitaria para evitar que la amalgama
lidad dentinaria por la aplicación de ácido en espesores se introduzca en la pulpa.
menores de 300 ␮m (fig. 8). Desde el punto de vista
biológico, en las cavidades superficiales y medias no
Materiales de composite
hay razón que se oponga a la aplicación de ácido/monó-
meros ácidos sobre la dentina vital siempre que se res- En las cavidades superficiales y medias no se producen
peten las instrucciones de uso. afectaciones pulpares provocadas por el material (fig. 10).
En el caso de cavidades muy profundas y próximas a la
pulpa, los datos no son tan uniformes. Por un lado, se in-
Bacterias y afectación pulpar
forma de la ausencia de reacciones pulpares y, por otro,
Algunos autores consideran que las bacterias son la cau- de afectaciones pulpares provocadas por el material. Por
sa principal de los trastornos pulpares que aparecen seguridad se recomienda el uso de una protección pulpar
como consecuencia de una terapia de obturación. Para en forma de preparado de hidróxido de calcio.
594 Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007
 Odontología general

El uso de adhesivos dentinarios para el recubrimiento Cementos de vidrio ionómero modificados

directo de la pulpa es motivo de una gran controversia y compómeros
en la actualidad. Mientras que algunos estudios realiza-
dos en animales de experimentación han mostrado resul- Existen pocos estudios sobre la pulpa que incluyan a los
tados positivos (ausencia de inflamación, bridging), cementos de vidrio ionómero modificados. Un cemento
otros autores documentan notables afecciones pulpares de vidrio ionómero fotopolimerizable que en las pruebas
tanto en los animales de laboratorio como en los pacien- in vitro resultó ser especialmente tóxico (Vitrebond) no
tes. Los fabricantes no indican el recubrimiento directo produjo lesiones pulpares en los correspondientes expe-
en la combinación de materiales de composite/adhesivos rimentos realizados con animales de laboratorio (fig. 8).
dentinarios. Por tanto, el odontólogo debería actuar con En todo caso se debe tener en cuenta que dichas pruebas
mucha prudencia si utiliza dichos materiales para el re- se realizaron en dientes sanos, mientras que en la prácti-
cubrimiento directo. ca diaria se debe contar con un trastorno pulpar previo
secundario, por ejemplo, a un proceso de caries. El fa-
bricante de este preparado recomienda para su empleo la
Nuevos cementos modificados
aplicación de un preparado de hidróxido de calcio en la
Estos materiales contienen monómeros ácidos con va- zona más profunda y próxima a la pulpa.
rios grupos de metacrilato y fosfato en algunos casos.
Con el fraguado, el estado inicial hidrófilo se transfor-
Complicaciones posquirúrgicas
ma en una matriz hidrófoba. Otros cementos de com-
posite con fraguado puramente químico se endurecen No se conoce el origen de las complicaciones posquirúr-
al excluir el oxígeno. Bajo indicación correcta (ausen- gicas tras el tratamiento de obturación. Hoy día se con-
cia de apertura pulpar) no se han observado lesiones sidera que, en la mayoría de los casos, son debidas al
de la pulpa. En cualquier caso, los datos disponibles desplazamiento del líquido en los túbulos dentinarios.
son limitados.
Amalgama
Adhesivos antibacterianos
Las complicaciones posquirúrgicas aparecen entre el 20
En los últimos tiempos se ha intensificado el debate en y 30% de los casos. No obstante, son transitorias y nor-
torno al uso de monómeros con efecto antibacteriano. malmente pueden evitarse aplicando la clásica base ca-
Los preparados deben ser, por un lado, tóxicos para las vitaria en las cavidades profundas.
bacterias y, por otro, inocuos para las células pulpares.
Recientemente ha salido al mercado un monómero
Materiales de composite
(MDPB) que, además de un grupo metacrilato, también
contiene un grupo antibacteriano3,10 (dodecilpiridinio Se han descrito alteraciones espontáneas en el sector an-
bromuro). Estudios in vitro han demostrado que esta terior hasta en el 30% de los casos (56% bajo carga).
sustancia es efectiva frente a las bacterias orales habi- Normalmente desaparecen en pocos días, pero en el
tuales sin ser tóxica para la pulpa. Es probable que esto caso de algunos materiales (entre el 4 y 5% de las obtu-
se deba a que el grupo con efecto antibacteriano queda raciones aplicadas) los trastornos motivaron la sustitu-
inmovilizado por la polimerización, evitando así en gran ción por otro material. Se presume que el origen de las
medida una difusión descontrolada en la pulpa y la con- complicaciones posquirúrgicas radica en un efecto de
siguiente lesión. bombeo y en un desplazamiento de líquidos dentro de
los túbulos dentinarios. Mediante adhesivos (especial-
mente autograbadores) pueden reducirse los trastornos.
Cementos de vidrio ionómero
Estos materiales son inofensivos para la pulpa cerrada
Cementos de vidrio ionómero
cuando se previene la penetración bacteriana. Cuando se
aplica en la pulpa abierta se observan lesiones pulpares Los cementos de vidrio ionómero que se emplean en la
graves que pueden llegar a la formación de abscesos. colocación de restauraciones fabricadas en el laborato-
Por tanto, en las cavidades profundas con riesgo de rio han provocado dolores intensos en determinados
apertura pulpar se requiere la aplicación de un prepara- casos, llegando incluso a tener que retirarse la restaura-
do de hidróxido de calcio. ción. Se han alegado diferentes razones como una ex-
Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Número 9, 2007 595
Odontología general

Figura 11. Tatuaje de amalgama secundario a la pene- Figura 12. Reacción liquenoide de la mucosa oral adya-
tración de las partículas de amalgama en el tejido adya- cente a una obturación de amalgama (de Schmalz y
cente, tras la preparación para una corona (de Schmalz Arenholt-Bindslev9, cortesía de la editorial Elsevier/Urban
y Thonemann12, cortesía de la editorial Elsevier/Urban & & Fischer).
Fischer).

cesiva presión en la colocación, un secado excesivo de en retirar las obturaciones que se encuentren próximas a
los muñones dentales previo a la colocación o una capa la lesión y sustituirlas por otros materiales.
dentinaria demasiado reducida hacia la pulpa. En los
últimos años se ha limitado la aparición de casos de
Materiales de composite
este tipo.
La inflamación gingival adyacente a una superficie de
esmalte intacta resultó ser menor que la gingivitis en
Cementos de vidrio ionómero modificados y
contacto con obturaciones de composite cuando, en el
compómeros
marco de un estudio sobre gingivitis experimental, los
En este caso es válido, en general, lo dicho para los ma- pacientes abandonaron la higiene dental durante 7 días.
teriales de composite. Los recientes materiales de fija- Estos resultados coinciden con los hallazgos de laborato-
ción sintéticos han provocado muy pocas complicacio- rio según los cuales los composites pueden estimular el
nes posquirúrgicas. crecimiento bacteriano. También pueden aparecer reac-
ciones liquenoides de la mucosa oral en contacto directo
con las obturaciones de composite. Estas alteraciones de
Riesgo para el periodonto/mucosas orales
la mucosa, que se limitan a la zona de contacto con el co-
Amalgama rrespondiente material de obturación, se curan por lo ge-
neral cuando dicho material es sustituido por otro.
En la mucosa oral y gingival se encuentran ocasionalmen-
te pigmentaciones locales negras o azules (tatuajes de
amalgama) como consecuencia de un secuestro de la Cementos de vidrio ionómero
amalgama durante su aplicación (fig. 11). Son asintomáti-
Con respecto a este grupo de materiales no existen in-
cas, sin irritación ni inflamación asociada y sólo deben
formes sobre afectaciones de la mucosa oral.
eliminarse cuando sea necesario descartar la existencia de
un nevus o de un melanoma. También se observan reac-
Cementos de vidrio ionómero modificados
ciones liquenoides por el contacto con la amalgama (fig.
y compómeros
12). Desde el punto de vista clínico se trata de depósitos
blanquecinos sobre la mucosa en forma de hiperquerato- Apenas existen estudios sobre las reacciones que es-
sis reticular o plana. Si las alteraciones liquenoides de la tos materiales provocan en la mucosa gingival/oral
mucosa se limitan a la superficie de contacto con el mate- adyacente. No obstante, en vista de su similar compo-
rial, puede que éste sea el origen de una reacción alérgica. sición, es posible recurrir a la experiencia existente
Pero las alteraciones también pueden deberse a otras cau- con materiales de composite (ver párrafo correspon-
sas (p. ej. irritaciones mecánicas). El tratamiento consiste diente).
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 Odontología general

Conclusiones e indicaciones prácticas Las reacciones del periodonto y de la mucosa oral

pueden aparecer como consecuencia de una formación
1. El odontólogo no sólo debe conocer los riesgos sani-
excesiva de placa ante una higiene oral insuficiente. En
tarios de los materiales de obturación, sino también debe
caso de lesiones mucosas estrictamente locales en forma
ser capaz de informar al paciente adecuadamente sobre
de una reacción liquenoide, la obturación adyacente
los mismos. En este sentido, debe partir de la definición
debe ser sustituida por otro material.
científica de riesgo y advertir al paciente de la valora-
ción a menudo puramente intuitiva del riesgo (capacidad
argumentativa).
2. La frecuencia con que aparecen reacciones no de- Bibliografía
seadas es generalmente muy baja en el caso de los pa-
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cientes, pero elevada en el caso del personal odontológi- the medical devices directive 93/42/EEC from an adhoc working
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