Avances en Fluidoterapia
3ª Edición
Avances en Fluidoterapia
MODULO 1: Introducción al curso e historia de los fluidos.
MODULO 2: Conceptos fisiológicos básicos
MODULO 3: Conceptos hemodinámicos y fluidoterapia.
MODULO 4: Clasificación de los fluidos
MODULO 5: La albumina.
MODULO 6: Evidencia científica en fluidoterapia.
MODULO 7: Utilización de los fluidos.
MODULO 8: Fluidoterapia en COVID-19.
MODULO 9: Conceptos básicos en Hemoterapia.
MODULO 10: SUPUESTOS PRACTICOS I
MODULO 11: SUPUESTOS PRACTICOS II
MODULO 12: Conceptos básicos en la instrumentalización practica en fluidoterapia.
UTILIZACIÓN DE LOS FLUIDOS
• Consideraciones iniciales
• Fluidoterapia de mantenimiento
• Fluidoterapia de reemplazo
• Fluidoterapia en la reanimación
• Fase de redistribución/desresucitación
• Terapias guiadas por objetivos
• Monitorización hemodinámica
• Terapias restrictivas frente a terapias liberales
• Tipos de fluidos
• Fluidos en el paciente pediátrico
• Efectos adversos de cristaloides y coloides
• Conclusiones
CONSIDERACIONES INICIALES
• ¿Es necesario suspender la hidratación vía oral?
• ¿Queremos cubrir solamente necesidades basales?
• ¿Cuál es el estado del paciente? ¿está deshidratado, en shock, tiene pérdidas de
fluidos por su situación clínica (diarrea, vómitos, fístula intestinal…)?
• ¿Sabemos calcular prospectivamente las necesidades hídricas y electrolíticas?
• ¿Qué fluido es el mejor para mi paciente?
CONSIDERACIONES INICIALES
HOSPITALIZACIÓN Vía oral URGENCIAS
Pérdidas ordinarias Pérdidas extraordinarias
UCI
QUIRÓFANO/URPA Mantenimiento
ATENCIÓN EXTRAHOSPITALARIA
Reemplazo Reanimación
Redistribución
Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model.Europe PMC Funders Group Author Manuscript Br J Anaesth. Author manuscript; available in PMC 2019
November 19. Published in final edited form as: Br J Anaesth. 2014 November 01; 113(5): 740–747. doi:10.1093/bja/aeu300.
CONSIDERACIONES INICIALES
CONSIDERACIONES INICIALES
PÉRDIDAS ORDINARIAS PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
• Diuresis: 0’8-1 ml/kg/h • Vómitos
• K+ : 0’5 mEq/Kg/día • Diarrea
• Respiración y cutáneas: 10 ml/Kg/día • Fiebre
• Vía digestiva: 200 ml/día • Sudoración excesiva
• Quemaduras
• Exposición visceral en quirófano
CONSIDERACIONES INICIALES
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS
• Fiebre: por cada grado de Tª≥ 38ºC y hora: añadir 0’5 ml/kg
• Quemaduras: “Regla del 9”
• Exposición visceral en quirófano:
• Pérdidas por:
• Ayuno: 2 ml/kg/h
• Cirugía abdominal abierta: 0’5-3-ml/kg/h
• Objetivos
• Mantener peso corporal
• Balance cero
Rule of Nines. Ross A. Moore. Abdul Waheed, Bracken Burns. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Jul 10.
PMID: 30020659
La Unidad de Cuidados Intensivo en el postoperatorio de cirugía mayor abdominal. A.M.Puppo Moreno et al. Med Intensiva 2019; 43 (9):569-577
Recomendaciones de fluidoterapia perioperatoria para la cirugía abdominal mayor. Revisión de las recomendaciones de la Vía RICA. Parte I: Fundamentos fisiológicos. J. Ripollés-Melchor et al. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2017. DOI: 10.1016/j.redare.2017.02.009
CONSIDERACIONES INICIALES
1 mmol/L =1mEq/L
Intravenous fluid therapy in adults in hospital’, NICE clinical guideline 174 (December 2013) © National Institute for Health and Care Excellence
2013. Last updated 5 May 2017
FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
Necesidades basales paciente adulto
Agua 20-30 ml/kg/día
Glucosa 50-100 g/día
Sodio 1-2 mEq/Kg/día
Potasio 0’5-1 mEq/Kg/día
Cloro 1-3 mEq/Kg/día
Calcio 0’5-1 mEq/Kg/día
Fósforo 0’5-0’7 mEq/Kg/día
Suero glucosado 5% contiene 5g de glucosa/100ml
Intravenous fluid therapy in adults in hospital’, NICE clinical guideline 174 (December 2013) © National Institute for Health and Care Excellence 2013. Last updated 5 May 2017
FLUIDOTERAPIA DE MANTENIMIENTO
Necesidades basales paciente pediátrico
<10 kgs 100 ml/kg/día
11-20 kgs Primeros 10 kgs a 100 ml/Kg+restantes kgs hasta su
peso a 50 ml/kg/día
>20 Kgs idem+cada kg suplementario a 20 ml/kg/día
Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083
FLUDIOTERAPIA DE REEMPLAZO
• Estimar déficits o excesos de fluidos y electrolitos: deshidratación; sobrecarga previa de volumen;
hiper/hipo calcemia.
• ¿Continúan perdidas de fluidos y electrolitos?: vómitos; fístulas; ostomías; fiebre; sangrado;
poliuria; drenajes.
• ¿Existe redistribución vascular?: anasarca; sepsis grave; hipo/hiper natremia; fracaso orgánico.
Intravenous fluid therapy in adults in hospital’, NICE clinical guideline 174 (December 2013) © National Institute for Health and Care Excellence 2013. Last updated 5 May 2017
FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACIÓN
FLUIDOTERAPIA EN LA REANIMACIÓN
FASE DE REDISTRIBUCIÓN
Facilitar la eliminación de fluidos mediante el uso de fármacos diuréticos
y/o ultrafiltración con el objetivo de conseguir un balance hídrico
negativo
Conclusions: In adults and children with ARDS,
sepsis or SIRS, a conservative or deresuscitative
fluid strategy results in an increased number of
ventilator-free days and a decreased length of
ICU stay compared with a liberal strategy or
standard care. The effect on mortality remains
uncertain. Large randomised trials are needed to
determine optimal fluid strategies in critical
illness.
TERAPIAS GUIADAS POR OBJETIVOS
TERAPIAS GUIADAS POR OBJETIVOS
TERAPIAS GUIADAS POR OBJETIVOS
TERAPIAS GUIADAS POR OBJETIVOS
In conclusión, our results suggest that
techniques used in usual resuscitation have
evolved over the 15 years since landmark study
by Rivers et al.
In our study, NHS hospitals achieved levels of
in-hospital survival in patients recieving usual
care similar to those achieved with EGDT in the
earlier study for patients with sepstic shock who
were identified early and recieved intravenous
antibiotics and adequate fluid resuscitation. The
addition of continuous ScvO2 monitoring and
strict protol¡colization did not improve
outcomes in the EGDT group. Our results
complete the planned trio of studies of EGDT,
all of which showed that EGDT was not
superior to usual care.
TERAPIAS GUIADAS POR OBJETIVOS
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
A change in VTI of >10% after the first 100 ml
predicted fluid responsiveness with a sensitivity
and specificity of 95% and 78% respectively (area
under de curve (AUC)= 0.92)
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
Crit Care Med. 1991 Sep;19(9): 1138-45. doi: 10.1097/00003246-
199109000-00008. Comparative Study. Crit Care Med. 1991 Sep; 19(9):1132-7.
Effects of alterations in left ventricular filling, doi: 10.1097/00003246-199109000-00007.
contractility, and systemic vascular resistance on the
Noninvasive optimization of left ventricular filling using
ascending aortic blood velocity waveform of normal
subjects
esophageal Doppler
M Singer 1, E D Bennett. PMID: 1884612
M Singer 1, M J Allen, A R Webb, E D Bennett. PMID: 1679385
DOI: 10.1097/00003246-199109000-00008 DOI: 10.1097/00003246-199109000-00007
Conclusions: Aortic blood flow velocity wave form variables Conclusions: Esophageal Dopper measurement of aortic blood flow can
measured by Doppler ultrasound can be used to noninvasively be used for rapid, noninvasive optimization of LV filling in mechanically
follow changes in left ventricular preload, afterload and inotropy ventilated patients
MONITORIZACIÓ HEMODINÁMICA
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA
TERAPIAS LIBERALES FRENTE A TERAPIAS RESTRICTIVAS
TERAPIAS LIBERALES FRENTE A TERAPIAS RESTRICTIVAS
In conclusión, in patients at increased risk for complications while undergoing major abdominal surgery, a
restrictive régimen was not associated with a higher rate of disability-free survival than a liberal fluid
régimen 1 year after surgery. However, the restrictive régimen was associated with a higher rate of acute
Kidney injury
TERAPIAS LIBERALES FRENTE A TERAPIAS RESTRICTIVAS
TERAPIAS LIBERALES FRENTE A TERAPIAS RESTRICTIVAS
Conclusions
For patients presenting to the ED with
suspected sepsis and hypotension, a fluid-
restricted and early vasopressor regimen
resulted in a reduction in total fluid volumen
administered in the first 24 h. There was no
increase in overall duration of vasopressor use
and no evidence of harm. A large clinical trial
to investigate the effects of such an approach to
resuscitation on patient centred outcomes
appears feasible.
TERAPIAS LIBERALES FRENTE A TERAPIAS RESTRICTIVAS
TIPOS DE FLUIDOS
Ringer lactato Soluciones balanceadas
Suero Salino Fisiológico
TIPOS DE FLUIDOS
Coloides derivados de la Gelatina Albúmina
Recomendaciones
1. En pacientes con shock (con la excepción del shock
séptico) en los que se requiera una rápida expansión de
volumen se recomienda considerar el empleo de
gelatina al 4%.
2. Si se decide emplear gelatina, se recomienda la
succinilada, dado su mejor perfil de seguridad.
3. Dadas las incertidumbres que aún existen sobre su
seguridad, el grupo recomienda no superar la dosis de
30 ml/kg de gelatina al 4% succinilada durante la fase
de reanimación.
TIPOS DE FLUIDOS
TIPOS DE FLUIDOS
Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Conclusions and Relevance Among
Saline on Acute Kidney Injury Among patients receiving crystalloid fluid
Patients in the Intensive Care Unit. The therapy in the ICU, use of a buffered
SPLIT Randomized Clinical Trial. crystalloid compared with saline did not
Paul Young, FCICM, Michael Bailey, PhD, Richard Beasley, DSc, et al. reduce the risk of AKI. Further large
JAMA. 2015;314(16):1701-1710. randomized clinical trials are needed to
doi:10.1001/jama.2015.12334 assess efficacy in higher-risk populations
and to measure clinical outcomes such
as mortality.
TIPOS DE FLUIDOS
TIPOS DE FLUIDOS
CARTAS AL EDITOR
SMART: ¿está el suero salino en la cuerda floja?
Si con el empleo de este grupo de fluidos se
pudiesen evitar de forma significativa los eventos
renales adversos mayores, definitivamente
encontraríamos rentabilidad en su empleo, aunque
esta no fuese a corto plazo.
TIPOS DE FLUIDOS
Sepsis
Reduced rates of mortality and AKI have been described with
balanced solutions herefore until more information from RCTs
is available, balanced solutions remain preferred over 0.9%
saline for the treatment of hemodynamically unstable septic
patients.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto SDRA
Summary statements:
• Fluid management of patients with ARDS has significantly improved over the
last two decades but many aspects require clarification.
• Conservative strategies seem to lead to better oxygenation and shorter periods
of mechanical ventilation. Although the evidence supporting it is still of
moderate quality, conservative fluid administration is recommended in patients
with ARDS.
• The type, timing and dose of fluids to be administered must still be evaluated
per-case, taking into account the etiology of ARDS (e.g. burns,TBI, infection),
patient comorbidities and hemodynamic and respiratory condition
• The type of monitoring used is less important tan the composition of the fluids
administered and overall fluid balance.
TIPOS DE FLUIDOS
Fallo renal agudo Soluciones balanceadas vs
soluciones no balanceadas
The RARE trial compared
albumin to cystalloids in Summary statements:
ICU patients and failed to • If a large volume of fluid is
likely to be required for
demonstrate any increase in
resuscitation, especially in septic
the risk of AKI patients, balanced fluid solutions
Cirugía mayor abdominal should be selected as these may
Trauma
reduce the likelihood of AKI.
• Adequate preoperative preparation for elective major • Despite controversial data,
abdominal surgery should not induce a fluid deficit balanced solutions for fluid
exceeding 2.5% of body weight. resuscitation can be favoured
• Intraoperative/postoperative rehydration of elective even in with small amount of
cases should be performed with a balanced salt
solution. Although this may be accompanied by an
fluids as they may reduce the
increase in circulating cytokines no clinically incidence of persistent renal
deleterious effect has been observed dysfunction and the use of RRT.
• The principles guiding fluid administration in sepsis • NaCl 0.9% remains useful for
should also guide perioperative fluid administration in patients with hypochloremic
patients undergoing urgent abdominal surgery. alkalosis
• The crystalloid chosen for patients after urgent
abdominal surgery should be determined individually,
based on patient condition at the time of ICU arrival.
FLUIDOS EN PACIENTE PEDIÁTRICO
We suggest using crystalloids, rather than albumin, for the
initial resuscitation of children with septic shock or other
sepsis-associated organ dysfunction (weak recommendation,
moderate quality of evidence).
We suggest using balanced/bufered crystalloids, rather than
0.9% saline, for the initial resuscitation of children with septic
shock or other sepsis-associated organ dysfunction (weak
recommendation, very low quality of evidence).
We recommend against using starches in the acute
resuscitation of children with septic shock or other sepsis-
associated organ dysfunction (strong recommendation,
Fluid therapy.
In healthcare systems with availability of intensive care, we moderate quality of evidence).
suggest administering up to 40–60 mL/kg in bolus fuid (10– We suggest against using gelatin in the resuscitation of children
20 mL/kg per bolus) over the frst hour, titrated to clinical with septic shock or other sepsis-associated organ dysfunction
markers of cardiac output and discontinued if signs of fuid (weak recommendation, low quality of evidence)
overload develop, for the initial resuscitation of children
with septic shock or other sepsis-associated organ
dysfunction (weak recommendation, low quality of
evidence).
FLUIDOS EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Review. Rev Recent Clin Trials. 2017;12(4):284-289.
doi: 10.2174/1574887112666170816145122.
Conclusion: While there is no ideal composition
PMID: 28814256. of maintenance IV fluids for all children,
Current Issues in Intravenous Fluid isotonic fluids are safer than hypotonic fluids
Use in Hospitalized Children for use as maintenance in hospitalized children
Jennifer Fuchs, Sarah T Adams, Julie Byerley
due to the decreased risk of iatrogenic
hyponatremia. This article also provides
recommendations for other types of fluid
management in the inpatient pediatric
population.
FLUIDOS EN PACIENTE PEDIÁTRICO
1A: The AAP recommends that patients 28
days to 18 year of age requiring
maintenance IVFs should receive isotonic
solutions with appropriate KCl and
dextrose because they significantly
decrease the risk of developing
hiponatremia.
(evidence quality: A; recommendation
strength: strong).
EFECTOS ADVERSOS DE LOS CRISTALOIDES Y COLOIDES
REACCIONES ADVERSAS REACCIONES ADVERSAS REACCIONES ADVERSAS
GENERALES DE LOS CRISTALOIDES DE LOS COLOIDES
• Sobrecarga hemodinámica aguda • Gatroparesia • Reacciones alérgicas
• Hipotermia • Edema pulmonar y periférico • Fallo renal
• Alteración de la coagulación • Aumento de complicaciones
postquirúrgicas • Amento de la demanda metabólica
• Inflamación local • Dehiscencia de sutura • Edema periférico
• Infección de herida quirúrgica
• Infección respiratoria • Coagulopatía
• Sangrado
• Edema pulmonar
• Acidosis metabólica (SSF)
• Fallo renal
• Alcalosis metabólica (BALANCEADOS)
• Hiponatremia subaguda (HIPOTÓNICOS)
CONCLUSIONES
• La fluidoterapia es una tratamiento farmacológico más con sus beneficios y potenciales reacciones
adversas
• Ningún fluido es ideal para todas la enfermedades en todo momento, depende de la situación clínica y el
ámbito en el que se encuentre el paciente y esto es dinámico
• Debemos valorar las pérdidas ordinarias y extraordinarias
• Fluidoterapia de mantenimiento: Cubre necesidades basales de agua, electrolitos y glucosa
• Fluidoterapia de reemplazo: cubre pérdidas o excesos extraoridinarios de volumen y electrolitos por
vómitos, diarrea, fístulas…
• Fluidoterapia en la reanimación: consta de 4 fases: 1-salvar, 2-optimizar, 3-estabilizar, 4-desescalar
• Fase de resistribución: compatible con la fase 4 de desescalada o desresucitación. Balance hídrico
negativo mediante diuréticos o con técnicas de reemplazo renal para evitar la sobrecarga hídrica.
CONCLUSIONES
• Hemos pasado de las terapias guiadas por objetivos a las terapias guiadas por resultados
• Valorar mediante monitorización qué pacientes responden a fluidos
• Ningún método de monitorización hemodinámica tendrá un impacto positivo sobre el pronóstico del paciente a
menos que vaya asociado a un tratamiento de probada eficacia, pero cada vez se tiende a ser menos invasivo.
• El objetivo final de la fluidoterapia es conseguir un balance hídrico o ganancia ponderal cero, evitando la hipovolemia
o la sobrecarga hídrica.
• Las terapias restrictivas con uso precoz de vasopresores se han demostrado seguras.
• Los cristaloides son los sueros de primera elección en la resucitación del paciente crítico, y de éstos, las soluciones
balanceadas derivan en menor riesgo de mortalidad, fallo renal permanente o necesidad de terapias de reemplazo
renal
• El SSF tiene utilidad en la alcalosis hipoclorémica pero está en la cuerda floja
• Asociar coloides cuando los volúmenes de cristalolides infundidos superan los 3-4L.
• La administración de albúmina es segura en pacientes críticos con shock séptico aunque no mejora la supervivencia
CONCLUSIONES
• En niños hospitalizados en cuidados intensivos y en entornos postoperatorios, la administración de
líquidos de mantenimiento hipotónicos aumenta el riesgo de hiponatremia en comparación con la
administración de líquidos isotónicos
• En el paciente pediátrico se prefiere la fluidoterapia de mantenimiento basal a los bolos de fluidos y estos
se reducen a 10 ó 20 ml/kg por bolo (máximo 40 ml/kg).
• Es preferible el uso de cristaloides a la albumina o gelatinas en la resucitación inicial y las soluciones
balanceadas son preferibles al suero salino fisiológico en la resucitación inicial del paciente crítico
pediátrico
Preguntas cierre de modulo
Preguntas cierre de modulo
¿Cual es un adecuado mantenimiento
ionico?
- 1 mmol/kg/día de +
Na , +
K, -
Cl .
- 10 mmol/kg/día de Na+, K+, Cl-.
- 5 mmol/kg/día de Na+, K+, Cl-.
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¿Cual es un adecuado mantenimiento
ionico?
- 1 mmol/kg/día de +
Na , +
K, -
Cl .
- 10 mmol/kg/día de Na+, K+, Cl-.
- 5 mmol/kg/día de Na+, K+, Cl-.
Preguntas cierre de modulo
¿Que estudio demostró mejorar mortalidad
con un protocolo hemodinamico basado por
objetivos?
- ARISE.
- PROMISE.
- Rivers.
Preguntas cierre de modulo
¿Que estudio demostró mejorar mortalidad
con un protocolo hemodinamico basado por
objetivos?
- ARISE.
- PROMISE.
- Rivers.
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¿Que profesionales estarán especialmente
interesados en ensayos clinicos en sepsis?
- Urgenciologos
- Nefrologos
- Intensivistas.
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¿Que profesionales estarán especialmente
interesados en ensayos clinicos en sepsis?
- Urgenciologos
- Nefrologos
- Intensivistas.
Preguntas cierre de modulo
¿ El Dr. Shaw demostró asociacion de
mortalidad y carga de cloro en?
- Enfermos con insuficiencia hepatica
- Enfermos transplandos
- Enfermos con SIRS
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¿ El Dr. Shaw demostró asociacion de
mortalidad y carga de cloro en?
- Enfermos con insuficiencia hepatica
- Enfermos transplandos
- Enfermos con SIRS
Preguntas cierre de modulo
¿ En la resucitacion en la sepsis, segun
ultimo meta-analisis del Annals of Internal
Medicine, que tipo de fluidos disminuyen
mortalidad?
- Dextranos
- Almidones
- Cristaloides balanceados y albumina
Preguntas cierre de modulo
¿ En la resucitacion en la sepsis, segun
ultimo meta-analisis del Annals of Internal
Medicine, que tipo de fluidos disminuyen
mortalidad?
- Dextranos
- Almidones
- Cristaloides balanceados y albumina
Muchas gracias
