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MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Los métodos anticonceptivos son aquellas herramientas que se utilizan para limitar la capacidad reproductiva
de un individuo o de una pareja de forma temporal o permanente.
CONSEJERÍA: Es un proceso de análisis y comunicación entre el prestador de servicio y el usuario mediante el
cual se proporciona información, orientación y apoyo educativo a personas de manera individual o en
parejas
que les permitan tomar decisiones voluntarias e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva.

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: administración oral o parenteral de anticonceptivos hormonales que

comprenden estrógenos y progestágenos con el objetivo de evitar embarazos. Estos agentes simulan los
cambios hormonales del embarazo para evitar la ovulación.
• Combinados de estrógeno y progestina
• Contienen solo progestina

 En méxico, la población en 1970 era 48 millones y en 2010 era 112 millones.

 La prevalencia del uso de anticonceptivos se ha duplicado en los últimos 25 años.
 El IMPLANTE SUBDÉRMICO es el método con menor riesgo de embarazo (0.05%) comparado con la
esterilización quirúrgica (0.5%).

OGINO
• La ovulación ocurre el día 14 del ciclo menstrual.
• El óvulo puede ser fecundado solo durante 24 -36 horas
• Se calcula el periodo fértil o de inseguridad en función de la duración del cilo más largo y del más corto.

LACTANCIA MATERNA

Durante la lactancia los niveles elevados de PROLACTINA suprimen en un grado varibale el eje HIPOTÁLAMO-
HIPOFISIAIRO.
Los niveles de Prolactina varían considerablemente y es imprevisible la duración de la amenorrea.

COITO INTERRUMPIDO
Es un método poco seguro.
Sus inconvenientes son:
 Capacidad fecundante del espermatozoide en vulva
 Previo a la eyaculación se produce una fuga esermática
 Puede generar frustración e hipertrofia prostática
 Síndrome de congestión pelviana
 Frigidez e insatisfacción sexual.

TEMPERATURA
• El periodo de seguridad empieza la noche del tercer día de hipertermia confirmada y finaliza con la llegada
de la menstruación.
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• La ovulación produce un aumento de la temperatura por arriba de 37aC debido a la acción hipertérmica
de la progesterona.

PRESERVATIVO MASCULINO
• El número de fallos de este método desciende considerablemente si se asocia a espermicida.
• Es el método de elección del varón joven  Los preservativos contienen comúnmente NONOXINOL 9
• El preservativo femenino es menos usado.

DIAFRAGMA
• Es indispensable el empleo conjunto a un espermicida.
• Indicado en casos de intolerancia a la píldora y mujeres en las que el DIU no es aconsejable.
• No debe usarse en caso de anomalías morfológicas y tampoco en el posparto inmediato.

ESPERMICIDAS
• El objetivo es doble: Bloqueo mecánico del cuello + Destrucción de espermatozoides.
• La máxima protección se obtiene al combinarlo con preservativo.
• Los preservativos contienen comúnmente NONOXINOL 9 que actúa como espermicida.

ESPONJAS VAGINALES
• Se trata de disco cilíndricos que poseen espermicida.
• Absorben el semen y destruyen los espermatozoides.

La esterilización masculina y femenina son métodos permanentes e irreversibles en la mayoría de los casos.
Riesgo: aumenta el porcentaje de Embarazo Ectópico (OTB).

FEMENINO: oclusión de las trompas de Falopio o Histerectomía.

• Impiden el paso del óvulo para su fecundación.

MASCULINO: interrupción del conducto deferente.

• Bloquea el transporte de espermatozoides.

-Combinados: estrógenos y progestina

-Solos: progestina
-Mujeres con ETV NO dar combinados, solo progestina
-Píldora, parche y anillo vaginal son anticoncepción hormonal combinada

HISTORIA CLÍNICA:
 Cuando se considere anticonceptivos combinados investigar si tiene migraña, FRCV (tabaquismo,
obesidad, hipertensión, trombofilia, TEV previo e hiperlipidemia)
 Hacer prueba inmunológica de embarazo en sangre y/o US endovaginal antes de iniciar MPF
 Medir la TA, IMC a todas antes de dar AC
 NO dar ac combinados en mujeres con HF de TEV en pariente de 1er grado <45 años

 Usuarias con sangrado intermenstrual con riesgo de ITS (<25 años, nueva pareja o más de 1 pareja)
analizarlas para C. trachomatis (N gonorrhoeae depende del riesgo y prevalencia local)
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ANTICONCEPTIVOS TEMPORALES HORMONALES ORALES COMBINADOS:

Indicaciones: CI ACOS COMB:

 Se pueden usar desde la menarca hasta los 50 años si no hay FR  Obesidad
 No afectan los abx (excepto griseofulvina y rifampicina)  HTA
 Iniciar ACO combinados a partir del 1er día de menstruación hasta el  APP TEV
5 (incluido el 5° día), se pueden iniciar cualquier día si estás segura  Mmigraña con aura
que no estás embarazada pero debe usarse condón los primeros 7 u obesa g2 sin aura
días  EVC
 IAM
 La 1° prescripción de AC combinados + adecuada son los
monofásicos con 30 mcg de etinilestradiol con 15 mcg de levonorgestrel
 Evaluar a los 3 meses, medir TA, en ausencia de complicaciones se les puede citar en 12 meses

CONTRAINDICACIONES, FR Y E2:
 Hacer examen con espejo y examen bimanual a las mujeres que han usado ac correctamente y que
presenten sangrado intermenstrual, sangrado persistente o cambios en el sangrado después de 3
meses, fracaso del tx médico y si no se ha hecho tamizaje cervical
 ACO combinados no aumentan de peso
 Uso de ACO combinados en mujeres de >=35 quienes hayan dejado de fumar por 1 año o más
 NO se recomienda ACO combinados en mujeres con IMC >=35 se asocia a aumento en riesgo de IAM
y TEV
 NO ACO combinados cuando la TA >=140/>90
 NO ACO combinados en mujeres con historia personal de TEV o con mutaciones trombogénicas, ni
en migraña con aura, IMC >=35 o migraña sin aura
 Hay un pequeño aumento en el riesgo absoluto de derrame isquémico
 Riesgo de ca de mama, no aumenta con el uso, desaparece 10 años después de haber cesado el uso
de ACO combinados
 El riesgo de ca de cérvix aumenta conforme aumenta la duración de uso

 Criterios de elegibilidad de la OMS (ca de cérvix):

 Categoría 2: ACO combinados, parche, inyectables bimensuales y trimestrales
 Categoría 4: DIU de cobre y medicado
 Categoría 1: implante

 En ca endometrial:
 Categoría 1: orales combinados, parche, anillo vaginal, implante e inyectables mensuales,
bimensuales y trimestrales
 Categoría 4: DIU medicado y de cobre

 Meds inductores de enzimas hepáticas (anticonvulsivantes) pueden reducir la eficacia de acos

combinados, si aún se desean, usar al menos 50 mcg de etinilestradiol
 Mujeres que tomas acos y se les dan abx inductores de enzimas hepáticas por corto tiempo (<3 sem)
usar condón mientras toman eso y hasta 7 días después
 Uso de ACO combinados reduce 50% de ca ovárico y endometrial y continúa por 15 o más años luego
de dejar de tomarlos
 Su uso se asocia a una reducción en el riesgo de ca colorrectal
 Su uso puede reducir el acné vulgar
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 Anticoncepción oral combinada tiene 99% de efectividad en la prevención del embarazo
 Si presenta vómito 2 h después de tomarla, tomar otra de inmediato
 No se pierde efectividad después de un día que no te la olvides
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES DE SOLO PROGESTINA:
En mujeres con
 Para mujeres en el postparto, no importa si están amamantando o no y
antecedentes de ETV se
se dan inmediatamente después del parto
prefiere Anticoncepción
 Acetato de medroxiprogesterona (es mejor) y enantato de noretistetora
con SÓLO
inhiben la ovulación y engrosan el moco cervical
PROGESTÁGENO
 Puede haber retraso de >1 año en el retorno a la fertilidad después de su
uso
 Acetato de medroxiprogesterona: cada 12 semanas (si fuman y tienen pica ingesta de calcio afecta
su masa ósea)
 Enantato de noretistetora: cada 8 semanas
 Se ponen IM profunda en el glúteo o deltoides, o en la parte lateral del muslo

 Momentos para iniciarlos:

1. El 1er día de la menstruación (si se pone en el 3º-5º usar de barrera)
2. Inmediatamente después de un aborto del 1er o 2º trimestre
3. Cualquier momento del postparto

 EFECTOS EN LOS PERIODOS MENSTRUALES Y E2:

 Amenorrea es frecuente (+ con la medroxiprogesterona), no es dañina
 Con la medroxi puede aumentar de peso 2-3 kg en 1 año, NO se asocia a acné, depresión o cefalea
 Medroxi se asocia con pérdida mínima de la densidad mineral ósea, no hay evidencia que aumente el
riesgo de fx
 Mujeres que desean continuar el uso de medroxi por >2 años examinar su situación clínica

 ANTES DE PRESCRIBIR AC INYECTABLES:

 Cuidado con la medroxi (por el efecto en la densidad mineral ósea) en:
1. Adolescentes (dar otro método)
2. Mujeres >40 (los beneficios superan el riesgo)

 Mujeres con IMC >30 pueden usar con toda seguridad cualquiera de los 2
 Pueden usarlo en la lactancia
 Pueden usarse en px con migraña sin causa, con reserva (NO en migraña con aura)
 Medroxi es seguro en mujeres en las que los estrógenos esté CI
 NO se CI en mujeres con DM
 NO aumenta el riesgo de adquirir ETS o VIH

IMPLANTES SUBDÉRMICOS DE SOLO PROGESTINA:

 Actúa previniendo la ovulación
 Embarazo <1 en 1000 durante 3 años
 No hay retraso en el retorno a la fertilidad cuando se quita

EFECTOS SOBRE LOS PERIODOS MENSTRUALES:

 20% tiene amenorrea
 50% sangrando no frecuente, frecuente o prolongado
 Dismenorrea puede reducirse mientras se utiliza el implante
 Otros E2: cefalea, GI, acné, dolor de pecho, vaginitis y aumento de peso
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RIESGO Y E2:
 >43% dejan el implante dentro de los 3 primeros años
 33% a causa del sangrado irregular
 10% por otras razones

 No se encuentra asociado con cambios en el peso, estado de ánimo, libido o cefalea

 Se asocia a acné

CONSIDERACIONES ANTES DE PONER UN IMPLANTE:

 Mujeres con >70 kg pueden usar el implante subdérmico como método efectivo
 Puede usarse en mujeres que amamantan
 NO está CI en mujeres con DM
 No aumenta riesgo de ETS
 Son seguros para mujeres con CI a los estrógenos
 No hay cambios en la densidad mineral ósea
 NO se recomienda en mujeres que toman drogas inductoras de enzimas hepáticas

DETALLES PRÁCTICOS:
 Se puede insertar en:
1. Cualquier momento (si es amenorréica o han pasado >5 días de su menstruación usar condón por 7
días)
2. Inmediatamente después de un aborto en cualquier trimestre
3. Cualquier momento después del parto sin lactancia

SEGUIMIENTO:
 Citar cada 6 meses si refieren algún T menstrual
 El sangrado irregular asociado al implante puede ser tratado con ácido mefenámico o etinilestradiol
 No tiene efectos teratogénicos, si se embaraza solo lo quitas: S
 Si no puede localizarse debe buscarse con ultrasonido

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA AC HORMONAL:

 Puérperas y que no amamantan, los acos combinados (píldora, parche o anillo vaginal) no debe
iniciarse antes del día 21 post parto
 Todos los acos hormonales pueden iniciarse de forma segura inmediatamente después de la
interrupción del embarazo en el 1er o 2º tri
 Para las mujeres >35 que son fumadoras o que han dejado de fumar hace <1 año NO se recomienda
ac hormonal combinada
 En cx mayor electiva: interrumpir ac hormonal combinado y poner uno libre de estrógenos 4 semanas
antes y deben recibir profilaxis antitrombótica perioperatoria
 En cx menor sin inmovilización no tiene que ser interrumpido antes
 Riesgo de TEV aumenta con todos lo ac hormonales combinados (píldora, parche y anillo vaginal)
 El riesgo relativo de TEV aumenta en los primeros meses y reduce con el aumento de la duración

 Pastillas, inyectables, implantes de solo progestina y DIU medicado no se asoca con mayor riesgo de
TEV

 Mujeres con IMC >35 no dar ac hormonal combinado

 La hemorragia es común en los primeros meses de uso de los métodos solo progestina y puede
instalarse sin necesidad de tx
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 Mujeres con ac inyectable (progestina) se puede usar ác mefenámico 500 mg 2 veces al dia por 5
días, puede ayudar a reducir la duración de un episodio de sangrado

CRITERIOS DE REFERENCIA:
 Mujeres con TEV y que necesiten tx anticonceptivo
 Considerar biopsia endometrial en mujeres >=45 o <45 con FR para ca endometrial con sangrado
intermenstrual persistente, sangrado después d elos primeros 3 meses de iniciar un método o que
tengan un cambio en el patrón de nsagrado

CÁNCER Y ANTICONCEPCIÓN:
 Opciones para px con ca de mama: de barrera (condones, diafragma), DIU de cobre y esterilización
 Evitar ac hormonales combinados
 Mujeres con historial de irradicación de la pared torácica evitar el sistema de estrógenos y progestina
 Mujeres con osteopenia u osteoporosis evitar ac inyectables de solo progestina
 Ac con estrógenos pueden ser benéficos en mjeres con osteopenia u osteoporosis

VIH/SIDA Y ANTICONCEPCIÓN:
 La anticoncepción hormonal es segura
 Px que toman ciertos regímenes no se recomienda

La información mínima que deben recibir las px que soliciten un método temporal es
 Eficacia anticonceptiva
 Tiempo de duración
 Beneficios NO anticonceptivos
 Proceso de inserción y retiro
 Cuándo acudir al médico

Siempre descartar embarazo antes de iniciar un método anticonceptivo.

La práctica que define a una persona CAPACITADA para colocar un DIU requiere que mínimo coloque 1
DIU/mes.

Mujeres con alto riesgo de ITS

 ‹25 años
 ›25 años con cambio de pareja reciente o múltiples parejas

DIU DE COBRE

Tasas de fallo
 DIU TdeCu 380mm2A ‹2% a 5 años
 DIU levonorgestrel ‹1% a 5 años.

Los DIUs, Anticonceptivos inyectables e implantes son + costo-efectivos.

DIU T DE COBRE DURA 5-10 AÑOS. El regreso a la fertilidad es inmediato después de retirar el DIU.
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El sangrado tipo manchado, sangrado leve, fuerte o prolongado son efectos adversos COMUNES en los
primeros 3-6 meses de uso de DIU de Cu.

50% de las mujeres abandonan el DIU de Cu dentro de los primeros 5 años, razones + comunes son dolor
pélvico inaceptable y sangrado vaginal.

Riesgo de perforación uterina asociado a DIU

 2 en 1000 inserciones
 Se relaciona con la pericia del personal de salud

Riesgo de EPI
 ‹1 en 100

DIU EXPULSADO
 ‹1 en 20
 Ocurre en el primer año la mayoría d elas veces, durante los primeros meses

Riesgo de embarazo ectópico

 ‹1 en 20

Otorgar preservativos de barrera en mujeres con alto riesgo de ITS en quienes acuden por DIU como medio de
apoyo para prevenir ITS.

Momentos en los que se puede colocar el DIU

 Cualquier momento del ciclo, idealmente los primeros 5 días (reglando)
 Aborto sin infección o diferido
 Con infección primero se cura la infección y se espera 3 meses, usar otro método mientras
 10 min posterior al alumbramiento,
 48 hrs post-parto
 4 semanas post-parto
o No aplicar con APP de RPM ›6hrs o trabajo de parto prolongado

Efectos adversos relacionados a la APLICACIÓN (efectos VAGALES)

 Hipotensión
 Mareo
 Náusea
 Bradicardia
 Diaforesis
Ante esta situación, colocar en TRENDELEMBURG y 1/2 ampolleta de atropina subcutánea

Contraindicaciones del uso del DIU T CU

 Embarazo
 Septicemia, Cervicitis purulenta, ITS Clamidia o Gonorrea
 Cáncer endometrial

Si la mujer se embaraza con DIU PUESTO, se debe retirar ‹12 SDG.

DIU CON LEVONORGESTREL

Indicado en mujeres que desean anticoncepción y sufran de Menorragia.

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ES + EFECTIVO QUE COBRE.

Produce cambios endometriales, cambios en el moco cervical (previene movilidad espermática). Las mujeres
siguen ovulando.

Tasa de embarazo ‹1% a 5 años. DURA 5 AÑOS.

60% abandonan el DIU LNG en 5 años debido a sangrado vaginal y dolor intenso. Rápido retorno de la
fertilidad una vez retirado.

En TODOS LOS DIUS existen cambios mínimos en el estado de ánimo y líbido. Puede haber más probabilidad
de acné.

Riesgo de perforación
 ‹1 en 1000

Mismo riesgo de expulsión que DIU TdeCu

Si embarazo, Riesgo de embarazo ectópico

 ‹1 en 20

NO esta contraindicado el DIU LNG con tumor de mama no dx.

NO es necesaria la anticoncepción adicional cuando recién se coloca el DIU cuando este se coloca dentro
de los primeros 7 días del ciclo (reglando)

Si se coloca ›7días del ciclo, abstinencia o condón durante 1 semana posterior a la colocación.

CONTRAINDICACIONES LNG
 Cáncer de mama actual
 Migraña con aura
 Sangrado vaginal
 Diabetes con enfermedad vascular
 Hepatopatía complicada

CONDONES MASCULINO Y FEMENINO

La única contraindicación es la alergia al látex. Se manifiesta con síntomas tipo 1?

La presencia de prueba cutánea positiva o demostración de IgE específica en suero se describe como
sensibilidad al látex.

En caso de alergia, utilizar condones de POLIURETANO.

NO se recomienda el uso de espermicidas (NONOXYNOL-9) ya que utiliza un material IRRITANTE que causa
irritación y lesión de las mucosas, aumentando el riesgo de ITS, sin que incremente la eficacia anticonceptiva.

Cuando se usa lubricante sobre condón, se recomienda que sea a base de AGUA.

NO se recomienda el condón "reforzado" o de grosor mayor para aumentar eficacia.

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Tasa de fallo de uso es del 15%. Uso correcto tiene efectividad del 98%
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SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

Trastorno endocrino y metabólico heterogéneo, de probable origen genético, influido por factores
ambientales como la nutrición y la actividad física.

Sus principales características son datos de hiperandrogenismo (Hirsutismo, acné) y trastornos menstruales.
Se asocia con obesidad generalmente central, y anormalidades metabólicas como resistencia a la
insulina. (GPC)

Aproximadamente el 6 – 10 % de las mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma de SOP.

Es la principal causa de oligo/anovulación crónica y de esterilidad en el primer mundo.
Los hallazgos incidentales en USG aparecen en 33% en mujeres asintomáticas.
En el 35% de los casos coexiste resistencia a la insulina.

El SOP Predispone a las siguientes enfermedades:

• Síndrome Metabólico
• Hiperplasia y Cáncer Endometrio (por oligo y amenorrea sostenida).
• Hipertensión en el embarazo y Preeclampsia
• Diabetes Mellitus Tipo 2
o (realizar detección ANUAL de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos si hay
intolerancia a la glucosa)
• Diabetes gestacional
• Enfermedades Cardiovasculares
• Parto Pretérmino.

FACTORES DE RIESGO
Obesidad y sobrepeso
Antecedente familiar primer grado

Se desconoce a ciencia cierta.

1. Elevación de LH por pulsos rápidos excesivos de GnRH.
2. Sobreestimulación de la teca interna con hiperplasia y producción excesiva de andrógenos
3. Aumento de andrógenos ováricos y suprarrenales
4. Los andrógenos circulantes se convierten en estrona.

El estado hiperandrogenico genera la sintomatología además de mayor riesgo de comorbilidades como:

obesidad, resistencia a la insulina (lo cual disminuye el efecto de la aromatasa y empeora el androgenismo),
intolerancia a los CHOS, anovulación (infertilidad), síndrome metabólico, HT, hiperTAG y diabetes.
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1. Amenorrea 60%, oligomenorrea e infertilidad (75%)

2. Hiperandrogenismo: hirsutismo (60%), acné (15%), alopecia (5%), virilización

o Datos de virilización: tono de voz más grave, clitoromegalia, hipertrofia muscular, atrofia de
mamas.
o El hirsutismo se puede valorar mediante escala de Ferriman-Gallway (ver anexo), dx mayor que
8.
3. Obesidad (50-75%), resistencia a la insulina, intolerancia a carbos, acantosis

RECUERDA CTO: Al no haber ovulación, existe protección vs Ca Ovario.

Para determinar que una px con SOP sufre de ciclos anovulatorios se realiza medición de progesterona
sérica en la fase lútea media, la cual es dx de anovulación con niveles de ‹5ng. (GPC).

COMORBILIDAD DE LA MUJER CON SOP:

Sobrepeso y obesidad, Enf cardiovascular, Resistencia a insulina, DM2, Infertilidad, Hiperplasia endometrial, sx
metabólico, apnea del sueño.

Se requieren 2/3 criteros según la ASRM/ESHRE (Criterios de Rotterdam):

 Anovulación/Oligoovulación (corroborado por prueba de progesterona en 2da fase del ciclo)
 Datos Clínicos Y bioquímicos de hiperandrogenismo
o Testosterona ›60ng/dL o 0.6 ng/mL
o Razón LH/FSH ›2
o Niveles de LH aumentados
o Niveles de FSH disminuidos o normales
o DHEA aumentada
o Glucemia e insulina
 Poliquistosis morfológica corroborada por Ecografía
o ›12 folículos en ovario de 2-9mm y/o vol ovárico de 10cc.

El dx de hirsutismo se hace mediante la escala ed Ferriman-Gallway,

Puntaje ›8 pts
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Como se hace el dx ANOVULACIÓN?

Medición de PROGESTERONA sérica: níveles ‹5 ng/dL

Se puede hacer el dx por descarte al descartar otras causas de hiperandrogenismo como disfunción tiroidea,
hiperplasia suprarrenal congénita, hiperprolactinemia o Cushing.

Para esto se solicita perfil tiroideo, niveles de PRL, niveles de testosterona, estradiol y 17 hidroxiprogesterona,
prueba de tolerancia a cabs 75gr, perfil lipídico.

Estudios complementarios a comorbilidades:

o Perfil lipídico (dislipidemias)
o Glucosa sérica (Dm2): se recomienda realizar prueba de glucosa en ayuno al dx y repetir anual
o Insulina sérica (resistencia a la insulina o dm2)
o Razón glucosa/insulina ‹4.5 sugiere resistencia

En general, el tx MÁS EFICAZ de primera elección es la Pérdida de peso

Mujer SIN deseos de embarazo:

Cambios en estilo de vida que incluyan dieta hipocalórica, ejercicio aeróbico, anticonceptivos orales y
antiandrógenos.
a. Dieta hipocalórica: 1000-1200 kcal/d.
b. ACOS COMBINADOS: primera línea a dosis bajas con etinilestradiol más medroxi. Etinil + medroxi/
drospirenona/ ciproterona.
i. DROSPIRENONA contraindicada en fumadoras, ›35 años, app de embolias, trombosis, HTA o
enf cardiovasc.
ii. En mujeres de ›40 años con antecedente de SOP y amenorrea se utilizan progestágenos
solos para inducir hemorragia x deprivación.
Se recomienda usar Clormadinona o Medroxi.
c. Para el hirsutismo se utilizan los ANTIANDROGENOS como espironolactona, flutamide,
finasteride. Siempre acompañados de ACOS. Tambien se utiliza tx COSMETICO: electrolisis,
dermolisis.
d. METFORMINA para combatir resistencia a insulina e hiperandrogenismo, funciona pa ambos.

Mujer CON deseo de embarazo: Inicialmente con cambios en estilo de vida.

Se debe documentar anovulación posterior a esto mediante la prueba de progesterona sérica.

Si persiste anovulación iniciar citrato de clomifeno hasta por 12 meses.
Riesgo de embarazo gemelar 7-9%.
a. Factores pronóstico son OBESIDAD, HIPERANDROGENISMO Y EDAD.

Si falla el clomifeno, 2da opción Gonadotropinas hipofisiarias.

Si fallan las gonadotropinas, se recurre al TX Quirurgico: "Ovarian drilling" que consiste en una destrucción
ovárica parcial con laser o coagulación. Menores tasas de embarazo múltiple (GPC).
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 Diabetes
 Obesidad
 Incremento del riesgo cardiovascular
 Sx metabólico
 Cáncer de endometrio
 Preeclampsia, DM gestacional, Parto pretérmino

Contra cuál cáncer se tiene protección si se padece SOP?

 Cáncer de Ovario, por la anovulación

Cuántas calorías por día debe contar la dieta de la px en tx de SOP?

 1000-1200 KCAL

Porcentaje de riesgo de embarazo gemelar bajo tx con citrato de clomifeno?

 7-9%

El antiandrógeno de elección es el que viene en el compuesto de anticonceptivo oral:

 Ciproterona (viene con etinilestradiol en el "Diane")
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AMENORREAS
AMENORREA PRIMARIA: Ausencia de menarca, no ha ocurrido la primera menstruación.
AMENORREA SECUNDARIA: Ausencia de menstruación durante al menos 3 meses (90 días) en una mujer que
previamente ha tenido regla.
AMENORREA FISIOLÓGICA: la que se presenta antes de la pubertad, embarazo, puerperio y climaterio.

AMENORREAS PRIMARIAS AMENORREAS PRIMARIAS

DISGENESIA GONADAL ORIGEN UTERINO
• Sx Turner • Sx de Asherman
• Sx Swyer
• Sx Rokitansky INSUFICIENCIA OVÁRICA

DISGENESIA GONADAL MIXTA TUMORES OVÁRICOS

Mosaicismo que afecta al cromosoma Y
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO
AMENORREA ANOREXIA / DEPORTIVA
• Anorexia Nerviosa HIPERPROLACTINEMIA
• Amenorrea Deportiva
SÍNDROME DE SHEEHAN
AMENORREA CENTRAL
• Lesión Hipotálamo-Hipófisis T. HIPOFISIARIOS SECRETORES DE H. PROTEICAS
• Pubertad retrasada
• Hipogonadismo Hipogonadotrópico CRANEOFARINGEOMA

SÍNDROMES NEUROGERMINALES FÁRMACOS

• Sx Kallman
• Sx Laurence-Moon-Bield ENFERMEDADES INTERCURRENTES
• Sx Alstrom
• Progeria AMENORREAS PSÍQUICAS
• Sx Prader-Willi
ORIGEN SUPRARRENAL O TIROIDEO.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO
Manifiesta la AUSENCIA DE SECRECIÓN HORMONAL GONADAL debida a la ausencia de Secreción de
Gonadotropinas

HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓPICO
Incapacidad de los ovarios para responder a la presencia de Gonadotropinas que lo estimulan, debido a
agenesia o disgenesia gonadal.

DIAGNÓSTICO
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Medición de los niveles basales de FSH
En el hipo hipo habrá ausencia de la FSH, mientras que en el hipo hiper habrá niveles de FSH presentes.

TAC O RMN
Indicada para el hipogonadismo hipogonadotrófico para distinguir si es debido a un craneofaringioma u
otrotumor del sistema nervioso central.

TRATAMIENTO
• DOSIS DE ESTRÓGENOS CON INCREMENTOS GRADUALES
• Vigilar presencia de mastalgia y la tasa de desarrollo mamario.
• Inyecciones de Gonadotropinas posmenopáusicas humanas o pulsos de GnRH en bomba de infusión para
buscar un embarazo.

A. SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD COMPLETA A ANDRÓGENOS

B. DISGENESIA/AGENESIA MULLERIANA

DIAGNÓSTICO
Medición de Testosterona
Cariotipo

Se caracterizan por desarrollo de mama, cérvix y fondo uterino normal.

Amenorrea primaria, secundaria u oligomenorrea
Buscar ausencia de FSH, reto con progestina, hiperandrogenismo, hipoestrogenismo.

Los ovarios se forman de manera defectuosa, presentándose como dos cintillas fibrosas con ausencia de
folículos en él.
Los genitales externos son femeninos, pero INFANTILES.
Las Gonadotropinas están elevadas porque no hay feedback negativo por el ovario.

SÍNDROME DE TURNER
 Cariotipo: 45X0, 46XX o mosaicismo que incluya ambos cariotipos.
 Talla baja
 Malformaciones extragenitales (pligegie cervical, cubitus valgus, alt renales, cardiacadas- Coartación)
 Son causa de abortos y se detectan en vida embrionaria por HIGROMAS QUÍSTICOS (tumoraciones
linfáticas visibles en el USG desde el 1o trimestre).

SÍNDROME DE SWYER
Cariotipo: 46XY (el cromosoma Y no se expresa correctamente)
Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni enanismo.
Funciona como si fuera un 45X0
El cáncer de ovario es frecuente, predominando el Gonadoblastoma.

SÍNDROME DE ROKITANSKI
Cariotipo: 46XX
Presentan alteración en la permeabilización de los conductos de Müller.
Útero rudimentario y no canalizado + Agenesia de los 2/3 superiores de la vagina.
Vagina corta que termina en fondo de saco ciego.
El fenotipo es femenino normal. La cromatina sexual es positiva. Los ovarios son normales.
SÍNDROME DE MORRIS (FEMINIZACIÓN TESTICULAR)
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Cariotipo 46XY(ES MÁSCULINO)
El problema está en los RECEPTORES PARA ANDRÓGENOS  0% de ANDRÓGENOS.
Los testículos están bien formados, pero se encuentran intraabdominales, con riesgo de degeneración a
disgerminoma.
Testosterona en niveles normales pero con déficit de receptores intranucleares androgénicos, impidiendo
la actuación de los andrógenos  FENOTIPO FEMENINO (ausencia total de vello axilar y pubiano)

HIMEN IMPERFORADO
Se evidencia en la exploración genital que debe realizarse a toda niña prepúber en la primer visita al
pediatra.
El acúmulo menstrual retenido puede producir dolor abdominal.
Tratamiento es incisión y evacuación del contenido vaginal.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNTIA (SÍNDROME ADRENOGENITAL)

Cariotipo: 46XX.
Se considera lo contrario al Sx de Morris, resultado de la deficiencia de una de las enzimas necesarias para
la síntesis del cortisol suprarrenal. El más frecuente es déficit de 21-hidroxilasa
Genitales externos masculinizados.
Se diagnostica mediante la demostración de una producción de andrógenos excesiva por la corteza
suprarrenal.
Puede aparecer durante la vida intrauterina o postnatal, dando lugar a la virilización de los genitales
externos
ANOREXIA NERVIOSA
El 25% de las mujeres anoréxicas desarrollan amenorrea antes de que haya ocurrido una pérdida importante
de peso.
 Gonadotropinas Disminuidas
 Se corrige al aumentar peso corporal.

Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso (ballet, gimansia) presentan amenorrea.
Disminución de peso y porcentaje de grasa corporal
Aumento de esteroides sexuales
Incremento de andrógenos y prolactina
Aumento de temperatura corporal
Elevación de Hormona del Crecimiento, ACTH, B-endorfinas y B-lipotropina.
Lo anterior altera el patrón de descarga hipotalámica de GnRH

AMENORREA PSÍQUICA
El estrés, el internamiento, el miedo al embarazo o la sexualidad puede producir amenorrea primaria o
secundaria.
Causa  Liberación de Corticotropina (CRH)  Inhibe secreción de Gonadotropinas.
LESIONES HIPOTÁLAMO HIPOFISIARIAS
• Tumores
• Traumatismos
• Hematomas
• Infartos
• Granulomas
@JUNTOSALENARM
• Lesión del eje

SINDROME DE KALLMAN
Cariotipo: puede ser normal, masculino o femenino.
Ocurre una detención en el crecimiento del SNC desde las primeras semanas de vida intrauterina, con
defecto de la línea media.
 Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual.
 Se produce amenorrea primaria acompañada de profundas alteraciones del olfato.
 Las gonadotropinas están descendidas.

SÍNDROME DE LAURECEN-MOON-BIELD
• Asociado a DM, Oligofrenia e Hipogonadismo
SÍNDROME DE ALSTROM
• Retinitis pigmentaria, Sordera, Nefropatía e Hipogonadismo
SÍNDROMEDE PRADER-WILLI
• Cursa con hipotonía, hipogonadismo, hipomentia y obesidad (HHHO).
• Responden a Clomifeno.
PROGERIA
• Asociada a calvicie prematura, cabello gris, cataratas, atrofia muscular y cutánea. Muerte temprana.

SÍNDROME DE ASHERMAN
Consiste en SINEQUIAS UTERINAS tras legrados del mismo.

INSUFICIENCIA OVÁRICA
También conocida como FALLA OVÁRICA PREMATURA O MENOPAUSIA PRECOZ.
Consiste en un agotamiento folicular ANTES DE LOS 40 AÑOS, lo que provoca un descenso de estrógenos y por
tanto una elevación de Gonadotropinas.
También se incluye el Síndrome de Ovario Resistente (Tras radiación o cirugía) en donde se elevan las
gonadotropinas ya que el ovario es resistente a ellas.

TUMORES OVÁRICOS
Los tumores grandes pueden ocasionar una destrucción total o parcial del tejido ovárico funcional,
provocando ausencia de ovulación y de regla.

HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPA
La más frecuente es la amenorrea hipotalámica funcional por ejercicio, anorexia nerviosa o psiquiátricos.

HIPERPROLACTINEMIA
Todas aquellas de causa tumoral (prolactinomas) y las no tumorales (Traumatismo).

SÍNDROME DE SHEEHAN
Amenorrea posaprto secundaria a INFARTO HIPOFISIARIO.
Es el motivo más frecuente de PANHIPOPITUITARISMO en muejres de edad reporductiva.
Se caracteriza por una incapacidad para la lactancia materna con involución de la glándula mamaria y
posterior amenorrea por cese de la producción de FSH y LH por necrosis de la glándula.
Otro síntomas: astenia, anorexia, intolerancia al frío, mixedema, pérdida de pigmentación de areolas y de
región genital, además de caquexia.
@JUNTOSALENARM

TUMORES HIPOFISIARIOS SECRETORES DE HORMONAS PROTEICAS

• GH
• TSH
• Gonadotropinas
• ACTH
• Adenomas no secretores

CRANEOFARINGIOMA
El 60% de los casos presenta amenorrea por la compresión hipofisiaria directa de la propia glándula o del
sistema vascular que conecta el hipotálamo a la hipófisis.

FÁRMACOS
• Anovulatorios
• Fenotiacinas
• Resperina
• Digoxina

AMENORREAS PSÍQUICAS
Anorexia nerviosa
Pseudociesis (Embarazo Psicológico)
Estrés

SUPRARRENALES O TIROIDEAS
Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas tiroideas puede provocar amenorrea.
@JUNTOSALENARM

VAGINITIS INFECCIOSA
Las vaginitis se deben dx y tx porque aumentan el riesgo de EPI, complicaciones del embarazo, riesgo de
infección por VIH y problemas de infertilidad.

Inflamación de la mucosa vaginal a causa de infección por hongos (Cándida), bacterias (Gardnerella,
Clamydia) o parásitos (Tricomonas).

Se caracteriza por la presencia de flujo vaginal aumentado, fétido, prurito vulvar, disuria, irritación,
dispareunia.

La vagina tiene un pH normal ácido

de 4, un flujo blanco, no
heterogéneo e inodoro. Las
hormonas sexuales influyen en las
características de la secreción y el
pH se mantiene ácido por la
presencia de lactobacilos (bacilo
de Döderlein).

En los días periovulatorios, en la

púber y en la postmenopáusica el
pH asciende, favoreciento las
infecciones.

Las BARTOLINITIS se
tratan inicialmente con AB:
Quinolonas o cefalosporinas. Si
recidivan se
hace marsupialización quirúrgica.

ESTA RECOMENDADO DE FORMA

INICIAL EN PX CON CLINICA
MODERADA-SEVERA LA
REALIZACIÓN DE FROTIS TIPO
PAPANICOLAU O TINCIÓN DE
GRAM, ASÍ COMO DETERMINAR pH.

Se deben tratar todas las

embarazadas por las
complicaciones obstétricas que
ocurren con estas infecciones: RPM,
parto pretérmino, abortos,
endometritis.
@JUNTOSALENARM

GARDNERELLA VAGINALIS
Causa más frecuente de vaginitis
infecciosa
NO es una ITS
Fuerte asociación con
COMPLICACIONES OSBTETRICAS.
Prevalencia en Latinoame 41-50%
50% ASX
Criterios clínicos de AMSEL o tinción
de gram
F ROTIS: Criterios de HAY/ISON

El TX empírico se puede dar cuando los síntomas son leves, característicos, existe sospecha y no hay acceso
fácil a estudios auxiliares.
En mujeres no embarazadas con sx característico se pueden omitir las pruebas y dar tx empírico.

SE PUEDEN CONSIDERAR LOS PROBIÓTICOS SI HAY RECURSO, RESTITUYE LA FLORA.

Indicaciones de tx: toda sintomática, asx con próxima intervención ginecológica (biopsia endometrial, DIU,
Histeroscopía, legrado) o asx que se dx y desean tx.

NO hay evidencia de teratogenia con el Metronidazol durante 1er trimestre.

NO se recomienda CLINDAMICINA durante Lactancia.

Si es portadora de DIU y se dx, se debe retirar y emplear otro método.

NO SE DEBE TRATAR la pareja al No ser una ITS.

CANDIDA ALBICANS

Complicada:
 Recurrente
 Severa
 Especies NO albicans
 DIABÉTICAS, INMUNOSUPRIIDAS O DESNUTRIDAS

NO es necesario tx para pareja a menos que tenga

síntomas.
Las mujeres embarazadas ASX NO requieren tx

Se define recurrencia como: 4 o + episodios sintomáticos

@JUNTOSALENARM
en 1 año.
SOLO EN CASOS DE RECURRENCIA O CANDIDIASIS COMPLICADA SE INDICA EL CULTIVO.
LOS AZOLES (Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol) sistémicos están CONTRAINDICADOS durante el embarazo
Y lactancia.
TRICOMONA VAGINALIS
Es una ITS
Se debe suspender la lactancia 12-24 hrs antes del tx con metronidazol, se reanuda una vez terminado el tx.

AQUÍ SI SE DEBE TRATAR A LA PAREJA Y SE DEBEN EVITAR RELACIONES SEXUALES HASTA CONCLUIDO EL TX POR
AMBOS

NO TOMAR ALCOHOL DURANTE TX CON METRO POR EFECTO DISULFIRAM.

CLHAMIDIA
QUINOLONAS Y TETRACICLINAS CONTRAINDICADAS EN EMBARAZO

Qué complicaciones traen las vaginitis no tratadas?

 EPI, abortos, parto pretérmino, ruptura de membranas, VIH, infertilidad
Cuál es el pH normal de la vaginal?
 4
Cuál es la función del lactobacilo de Doderlein?
 Mantener el pH ácido de la vagina
Condiciones fisiológicas que incrementan el pH y riesgo de infecciones
 Días periovulatorios
 Pubertad
 Postmenopáusicas
Cuales son los criterios clínicos para dx de Vaginosis bacteriana?
 Criterios de AMSEL
Cuáles son los criterios diagnósticos por hallazgos microscópicos de vaginosis bacteriana?
 Criterios de HAY/ISON
Qué condiciones hacen una candidiasis COMPLICADA?
 Especies no albicans, recurrente (4 o + en 1 año), embarazo, inmunosupresión, desnutrición, severa.
Cuál es la importancia de clasificar una candidiasis vaginal complicada de la no complicada?
 Cuando es complicada se debe solicitar CULTIVO.
Cuál es el tx de una Candidiasis RECURRENTE?
 Inducción: Ketoconazol ORAL + Miconazol tópico
 Mantenimiento: ketoconazol oral por 6 meses
@JUNTOSALENARM

FACTORES DE RIESGO CLINICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

1. Metronidazol
500mg tab
1c/12 hrs por 5-
7d o 2gr DU o 5
días de
aplicación
tópica
 Duchas vaginales Leucorrea blanca
Criterios clínicos de Amsel o Gram (Nugent)
2. Tinidazol 2gr VO
 Sexo oral receptivo Frotis que evidencia "CLUE CELLS"
grisácea maloliente x 5d o
(Cocobacilos en pared de cels epiteliales
Gardnerella  Promiscuidad a pescado Clindamicina
vaginales)
vaginalis  Tabaquismo No dolor, no comezón, 300mg VO por
Prueba de aminas +
no irritación vulvar 7d o clinda
 ACOS pH alcalinizado ›4.5
tópica 100mg
 ITS
3d

En mujeres lactantes,
se debe suspender
la lactancia durante
el curso de tx con
metronidazol

Tópico
1. Miconazol
 Embarazo 2% aplicar 5 gr
 Diabetes en vulva y vag x
descontrolada 7 días
Inflamación,
 ACOS 2. Nistatina Óvulos
fisuras, prurito, eritema.
Clínica 100,000 UI una
Candida  Obesidad Leucorrea blanquecina,
Frotis que evidencia esporas o micelios aplicación al
albicans  Ab amplio espectro grumosa, adherente
Estudio confirmatorio es CULTIVO (Saboraud). día x 14d.
 Esteroides (queso cottage).
Disuria y dispareunia
 Quimio Oral
 Inmunosupresión Fluconazol 150mg
 Periodo pre-menstrual DU
Itraconazol 200mg
c12 hrs por 1 día

 Promiscuidad
Leucorrea amarillenta- 1. Metronidazol
Tricomona  Relaciones sexuales grisácea maloliente, Frotis que evidencia protozoario flagelado 500mg cada 12
vaginalis sin métodos de burbujeante, espumosa pH alcalinizado ›4.5 hrs por 7días o
(ITS) barrera Cérvix "en fresa" Dx definitivo Cultivo 2gr DU
Disuria, dolor pélvico 2. Tinidazol 2gr DU

1. Azitromicina 1 gr
Disuria DU o Doxiciclina
Dolor pélvico 100mg VO
Cribado en orina
Clamydia Es una ITS, se debe dar Tx a la Datos de "CERVICITIS" en c12hrs x 7d
Confirmación con NAAT (Ampliación de
trachomatis pareja forzosamente. especuloscopía 2. Eritromicina
ácidos nucleicos) o radioinmunoanalisis.
Prurito y escozor 500mg c6hrs x7d
pH alcalino o Levofloxacino
500mg VO x 7d
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CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Ó

75% de las mujeres tienen un episodio de CVV durante su vida. 10% tendrán CVV recurrente.
10-15% de las mujeres ASX están colonizadas.
La enfermedad se clasifican en NO COMPLICADA y COMPLICADA.

›70% de los casos corresponden a Candida albicans serotipo B.

Le sigue en frecuencia Candida glabrata y en ‹5% de los casos los subtipos restantes (krusei, parasilopsis,
tropicales, africana).

El grupo etario + afectado son mujeres entre 20 y 44 años.

Es la 2da causa + común de vaginitis después de la Vaginosis Bacteriana.

Los estados + afectados en México son Veracruz, México y Puebla.

Es importante tratarla porque se puede complicar con

 EPI
 Infertilidad
 Embarazo ectópico
 Absceso pélvico y abortos

Puede ser aguda (1 episodio al año) o crónica (4 o + episodios por año).

Se caracteriza clínicamente por prurito, dolor vaginal, ardor vulvar, dispareunia, disuria y olor levemente
desagradable.

Se considera RECURRENTE cuando ocurre 4 o + veces en 1 año.

Cándida sp. Forma parte de la flora normal de la vulva y vagina. El diagnóstico se realiza
combinando CLÍNICA + ESTUDIOS PARACLÍNICOS. La presencia de Cándida en una vagina sana asintomática
NO requiere estudio ni tratamiento.

Se clasifica en NO COMPLICADA Y COMPLICADA.

CVV NO COMPLICADA
 Mujeres previamente sanas
 Sintomatología leve-moderada
 Sin antecedentes de persistencia o recurrencia (‹4 episoidos en 1 año)

CVV COMPLICADA
 Cuadro GRAVE: signos intensos de eritema, edema, excoriaciones y fisuras extensas
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 Infección perisistente o recurrente ›4 o + en 1 año
 Especies de Cándida No Albicans

La RECURRENCIA ocurre en hospederos con CONDICIONES SUBYACENTES

 EMBARAZO
 DIABETES
 VIH

Es importante que se haga la diferencia entre COMPLICADA Y NO COMPLICADA para tomar decisión en
tratamiento y referencia a otros niveles.

 Embarazo
 Obesidad
 Periodo premenstrual
 Diabetes mellitus
 Inmunosupresión, esteroides, VIH
 Antibióticos sistémicos
 Anticonceptivos

"de acuerdo a la evidencia, exceptuando el embarazo, el resto de los factores NO son consistentes como
FR".

Ó Í

Elementos clínicos que diferencian Cándida de las otras vaginitis: Características del flujo, PRURITO,
excoriaciones vulvares, lesiones satélites.
DX de Probabilidad
 Cuadro clínico característico
 Observación de Hifas y Pseudohifas a través de: Examen en fresco de Exudado o Tinción de Gram de
frotis

DX de Certeza
 Cuadro clínico característico
 Cultivo de la levadura en medio Sabouraud

En px con CVV NO COMPLICADA, se puede considerar la toma de muestra de exudado vaginal para
observación o tinción de gram, si la infraestructura lo permite.

En px con CVV COMPLICADA se debe tomar muestra de exudado vaginal para examen en fresco y CULTIVO,
ya que es esencial determinar la especia de Cándida.

Entonces, a TODAS las pacientes se recomienda se les haga examen en fresco y a las COMPLICADAS se les
debe pedir CULTIVO.

Si se trata de px complicada y NO se cuenta con la infraestructura para realizar cultivo, derivar a 2do nivel.
@JUNTOSALENARM

En una CVV NO COMPLICADA, si no se cuenta con los medios para hacer examen en fresco o Gram, se
inicia Tx empírico.

Considerar que EN MUJERES ASX Y PAREJAS ASX NO SE REQUIERE DAR TX.

Los medicamentos de elección son los azoles o polienos. (Fluconazol 150mg DU es excelente opción). Efectos
adversos son diarrea y náuseas. EN VIH ES EL MISMO TX. NO hay diferencia en la efectividad entre vía tópica y
bucal.

Lo único que cambia entre CVV NO complicada y Complicada es la duración del tx.
El tx con azoles falla cuando Cándida Glabrata es el agente causal.

El itraconazol tiene + efectos adversos que el fluconazol. Fluconazol››››itra

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL NO COMPLICADA

Régimen corto o de DU
 Nistatina 100,000 UI vaginal x 14 días
 Fluconazol 150mg DU vo
 Itraconazol 200mg VO cada 12 hrs 2 veces (1 día)
 Isoconazol 600mg óvulo vaginal DU

Aplicación tópica de azoles es + efectiva que nistatina.

CANDIDASIS VULVOVAGINAL COMPLICADA

 Fluconazol 150mg VO 1 vez y repetir a las 72 hrs 2da dosis
 Control de la comorbilidad
 NO prescibir tx corto
 Nistatina 100,000ui x 14d
 Fluconazol 100mg tres dosis cada 3er día (1, 4 y 7)
@JUNTOSALENARM

CANDIDASIS VULVOVAGINAL RECURRENTE

 Inducción: Nistatina 100,000 UI x 14 d o 21días si Glabrata o Fluconazol 100mg cada 3er día
 Mantenimiento Fluconazol 100mg una vez por semana x 6 meses

CANDIDIASIS X CANDIDA GLABRATA

 Fluconazol 150mg VO cada 3er día, 1, 3 y 7
 Mantenimiento Fluconazol 6 meses

CANDIDIASIS EN EMBARAZO
 ÚNICAMENTE AZOLES TÓPICOS EN 1ER TRIMESTRE
 Clotrimazol o Nistatina

CANDIDA NO ALBICANS: NISTATINA

 CVV no complicada Tratada que NO MEJORA

 CVV complicada

Cuál es el serotipo de Candida albicans que más se encuentra?¡

 Serotipo B.

Cuál es la especie de Cándida NO albicans más común?

 Glabrata

Cuáles son las complciaciones de una candidiasis vulvovaginal NO tratada?

 EPI, Infertilidad, ectópicos, absceso pélvico

Cómo se define una candidiasis CVV Recurrente?

 4 episodios o + en 1 año

Cándida sp forma parte de la flora normal de la vagina, verdadero o falso?

 Verdadero, es saprófito de la vagina
@JUNTOSALENARM

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Síndrome clínico que consiste en dolor pélvico y flujo vaginal provocado por una infección ascendente en
mujeres con prácticas sexuales de riesgo la cual puede causar endometritis, salpingitis, peritonitis e inclusive
abscesos tubo-ováricos.

Sus secuelas más frecuentes son:

1. Dolor pélvico crónico
2. Esterilidad
3. Aumenta la incidencia de embarazos ectópicos

 Caso sospechoso: mujer con síntomas sugestivos

 Confirmado: cultivo, estudio de imagen o PCR positivos.

Se trata de una infección de transmisión sexual causada principalmente por 2 agentes:

1. Neisseria gonorrhoeae
a. Según la GPC, en nuestro medio se reportaron Ac + con mayor prevalencia para neisseria
(13.7%) que clamidia (11.4%).
2. Chlamydia trachomatis

Se ha islado Actinomyces israelii de portadoras de DIU (CTO).

FACTORES DE RIESGO:
 Infecciones de transmisión sexual
 Portador de DIU
 Edad joven

Factor protector: Anticonceptivo oral combinado

 Dolor abdominal
 Dispareunia
 Leucorrea
 Metrorragias
 Fiebre

Exploración física: dolor a la movilización del cérvix, dolor uterino, dolor anexial.

Se deben buscar datos de SRIS o inestabilidad hemodinámica.

La triada de fiebre, leucocitosis y diarrea debe obligarnos a sospechar la presencia de un ABSCESO TUBO-
OVARICO en formación en pacientes con EPI.
@JUNTOSALENARM

Pruebas específicas:
 Frotis con tinción de Gram
 BH y Reactantes de Fase aguda
o Leucocitosis 12,500
o PCR aumentada y VSG elevada
 Abundantes leucocitos en secreción vaginal
 GOLD ESTÁNDAR LAPAROSCOPÍA aunque no se realiza pk es costosa e invasiva (GPC)
 Biopsia de endometrio: no se recomienda.
 ULTRASONIDO TRANSVAGINAL SE OBSERVA engrosamiento o colección en trompas con o sin liquido en
fondo de saco.

Se debe iniciar EMPÍRICO en sospechosas: mujer joven, sexualmente activa con riesgo de ITS + dolor pélvico
con dolor a la movilización del cérvix/dolor uterino/dolor anexial.

Recordar tomar en cuenta los antecedentes de alergias.

El tx AMBULATORIO se puede considerar para mujeres con EPI leve-moderada.

El tx PARENTERAL/Hospitalario se indica en px con EPI moderada que tuvo fallo al tx inicial o px con EPI
SEVERA.
@JUNTOSALENARM
TX AMBULATORIO (casos Leves-moderados)
 Ofloxacino 400mg VO c12hrs (no disponible en el cuadro básico)
 Levofloxacino 500mg VO + Metronidazol 500mg c12hrs x 14d
 Clindamicina 450 mgVO c6hrs x 14d.

TX HOSPITALARIO (casos moderado con falla o graves)

 Ceftriaxona 250mg IM + Doxiciclina 100mg cada 12 hrs por 14d + Metronidazol 400mg cada 12 hrs.
 Clindamicina IV 900mg c8hrs + Gentamicina 2mg/kg al inicio seguido de 1.5mg/kg c8hrs

Si en 72 hrs no existe mejoría clínica con falla al tx enviar a 2do nivel para hospitalizar (casos leves y
moderados). Se debe tomar muestras para cultivo previo a la modificación de los antibióticos para ajustar en
caso necesario.
El tx parenteral deberá continuarse hasta 24 hrs después de la mejoría clínica y completar el tx oral x 14 días.

Consideraciones especiales:
 Embarazo: HOSPITALIZAR
 Portadora de DIU: No se recomienda profilaxis AB ni remover el dispositivo.

FALLA AL TX: Recurrencia de los síntomas dentro de 10-14 días de haber completado el tx. (falta de apego al
tx, exposición repetida, resistencia ab, duración o dosis insuficiente)

Cual es el agente más común?

 NEISSERIA GONORREA PAL ENARM
 CLAMIDIA PARA VIDA
Cuál es un factor protector para EPI?
 Uso de Anticonceptivos orales combinados
Microorganismo aislado en EPI de portadoras de DIU?
 Actinomyces israelii
Criterios de hospitalización
 Nausea, vómito, fiebre elevada, falla al tx vía oral, sospecha de emergencia qx, absceso tubo-ovárico,
intolerancia vía oral, embarazo
Nombre de la Clasificación de Severidad de EPI
 MONIF
@JUNTOSALENARM

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

FR: adolescentes, sexo servidoras, drogadictos, múltiples parejas sexuales, pareja de px con ETS
Dar 12-15 condones al mes :)

:
 Hacer tamizaje en px con FR y embarazadas
 VDRL con titulación 1:8 se considera (+) para sífilis

Ó :

Sífilis:
 Úlcera bucal, anal, o genital y y/o adenopatía y/o vesículas
 Sífilis 1° úlcera genital única, de fondo limpio y bordes elevados
 Explorar adenomegalias inguinales: a veces hay presentaciones atípicas con úlceras dolorosas,
múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman (incubación promedio es
de 3 semanas [3-90 días])

Herpes simple:
 Herpes genital: múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito; se acompaña de disuria,
exudado vaginal y/o uretral
 Valorar si los cuadros son recurrentes, lo que sustentará mejor el dx, incubación es de 6 días en
promedio, se asocia a sx sistémicos como fiebre y artromialgias
@JUNTOSALENARM
Chancroide:
 Úlcera única, de fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados, sangra al
contacto, dolorosa que aumenta a la presión, suele progresar de una pápula a pústula y posterior se
ulcera
 +F en hombres, la presencia de la úlcera en el prepucio, frenillo y surco balano-prepucial
 En mujeres es +F en el horquilla vaginal
 Se debe buscar linfadenopatía hasta 50%, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa
 Periodo de incubación de Haemophilus ducreyo: 48-72 hrs (2-3días)

Linfogranuloma venéreo:
 La úlcera genital o pápula desaparece rápidamente, en ocasiones no se presenta
 Signo predominante: linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa
 Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombre que tienen sex con hombres, puede manifestarse
con proctocolitis o úlceras rectales
 P de incubación de la clamidia: 5-7 días

Granuloma inguinal:
 Pápulas o nódulos en el sitio de inoculación que con los días se ulceran, NO dolorosos y con fondo
eritematoso con sangrado al contacto
 Presentan adenopatías inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a
lesiones extensas
 Incubación de Klebsiella granulomatis es de semanas a meses

:
 Cuando sea posible se deben realizar pruebas confirmatorias como son:
1. Demostración del treponema pallidum (microscopía de fondo oscuro de tejido de la lesión)
2. PCR
3. Prueba de inmuno ensayo para detección de IgG e IgM
4. Prueba de ensayo iluminiscente
5. Prueba de hemaglutinación
6. Prueba de anticuerpos fluorescentes absorbidos
7. Prueba de inmunoensayo recombinante de antígenos
 Se deben hacer pruebas no treponémicas ante sospecha con títulos >1:8
 El VDRL es muy sensible pero poco específico, se recomienda que se haga antes del tx, ya que otras
treponematosis como Yaws o mal de pinto puede dar resultados positivos y no es posible excluir la sífilis
latente en esta situación

 Hacer un VDRL cuantitativo/prueba de medición RPR el día que se inicia tx, proporciona
una base precisa para el seguimiento de respuesta a tx

*La FTA-ABS no se recomienda como gold standard de confirmación*

 Se recomienda repetir las pruebas positivas en una 2° muestra para confirmar el resultado con una
prueba diferente; se recomienda para el tamizaje:
1. Prueba de inmuno ensayo
2. Prueba de hemaglutinación
3. VDRL/ Prueba de medición rápida de reagina en plasma

 La prueba de inmunoblot se recomienda cuando la prueba no confirma el resultado positivo de

tamizaje
@JUNTOSALENARM
 Controles a las 6 semanas y 3 meses (incluida una prueba de IgM específica)

Í °:
Penicilina G benzatínica es el fármaco de elección

Alérgicos!? ---› Doxiciclina 100 mg VO c/12h/14 días

 Ceftriaxona 1g IV o IM diario por 10 días (en px alérgicos a penicilina y que no toleren VO)

 Cuando hay afección cardiaca o neurológica dar ESTEROIDE

 Prednisolona 40-60 mg/día/3 días, a las 24h de iniciar el tx antitreponema

 Sífilis temprana (1ª, 2ª y latente)

1. Penicilina benzatínica G 2.4 MU IM DU
2. Penicilina procaínica G 600,000 U IM por 10 días

 Esquema alternativo para sífilis temprana (px alérgicos a penicilina o que acepten tx parenteral):
1. Doxicilina 100 mg VO/14 días
2. Azitromicina
3. Eritromicina
4. Ceftriaxona
5. Amoxicilina

 Sifilis latente tardía, gomosa y sífilis cardiovascular

1. Penicilina benzatínica 2.4 MU IM semanal por 2 semanas (3 dosis)
2. Penicilina procaínica 600,000 U IM DU por 17 días

 Esqeuma alternativo de sífilis latente tardía, sífilis cardiovascular y gomosa

1. Doxicilina 100 mg VO x 28 días
2. Amoxicilina 2g VO + probenecid 500 mg x 28 días

 Sífilis temprana en el embarazo

1. Penicilina G benzatina 2.4 MU IM DU en el 1er y 2º tri
2. En el 3er tri, una segunda dosis de benzatina penicilina G 2.4 MU IM después de una semana
(día 8)
3. Penicilina G procaínica 600,000 U IM diario 10 días
***Esquemas alternativos***
1. Amoxicilina + probenecid
2. Ceftriaxona
3. Eritromicina o azitromicina

EMBARAZADA ALÉRGICA A LA PENICILINA?

 Desensibilización a la PENICILINA (Tx sigue siendo penicilina a menores dosis)

 Sífilis congénita:
1. Bencilpenicilina sódica 100,000-150,000 U/kg/día IV 10 días
2. Penicilina procaína 50ñ U/kg/día IM 10 días

 Neurosífilis (afectación neurológica y oftálmica) de la sífilis temprana:

1. Penicilina procaínica 1.8-2.4 MU IM + probenecid 500 mg x 17 días
2. Bencilpenicilina 18-24 MU diario
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***Esquema alternativos***
1. Doxicilina
2. Amoxicilina
3. Ceftriaxona

:
 Aciclovir 200 mg en 5 dosis/día/5 días VO
 O 400 mg VO 3 veces al día por 5 días
 Se inicia en los primos 5 días de los sx

 Valaciclovir 500 mg 1 dosis por día en 3 días

 Famciclovir en un episodio inicial a una dosis de 250 mg/3 día/ por 5 días

:
 Azitromicina 1 g VO DU
 Ceftriaxona 250 mg IM DU
 Ciprofloxacino 500 mg VO 2/día por 3 días
 Eritromicina 500 mg 4 al día VO por 7 días

:
 Doxiciclina 1ª línea 100 mg VO c/12h por 21 días
 Eritromicina 2ª línea 500 mg VO c/6h por 21 días
 Azitromicina 1g VO DU

:
 Azitromicina 1ª línea 1 g VO cada semana por 3 semanas
 Doxiciclina 100 mg VO c/12h por 3 sem
 Ciprofloxacino 500 mg VO c/12h por 3 sem o norfloxacino

º :
 Valorar mandar a psico o psiquia
 Enviar a gine px embarazadas
 Mandar a MI si tiene alt neurológica
 Cuadro severo por herpes o complicación en SNC
 Herpes severo incapacidad 10 días (aciclovir IV)
 Persistencia de úlceras a pesar de tx (mandar a uro/gine/derma)

:
 Evitar sexo y tratar a su pareja

 Sífilis:
 En sífilis hay mejoría a las semana del tx, en ausencia de prueba de cura el uso de VDRL es de
utilidad esperando sea negativo o a títulos bajos (1:4)
 El retratamiento de sífilis es de penicilina G benzatinica 2.4 M U IM cada sem por 3 sem; la falla
de tx se considera cuando no hay disminución de la titulación en 4 veces la basal después de 6
meses de iniciado el tx, se recomienda mandar a 2º nivel

 Chancroide:
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 Examinar a los 3-7 días
 Si no hay respuesta pensar si esta bien el dx, coinfección con otra ETS, infección por VIH, uso
inadecuado de tx, resistencia de abx
 La curación de la linfadenopatia es más lenta que la de las úlceras

 Linfogranuloma venéreo:
 Citar cada 7 días hasta que se haya resuelto
 Mismo manejo para px con VIH, pero tarda más en aliviarse

 Herpes simple:
 Seguirse hasta que se haya resuelto
 Px con VIH mismo tx, tambien se considera agregar tx con aminoglucósido (gentamicina)

:
 Úlcera por sífilis o linfogranuloma venéreo no se considera incapacitante
 Una reacción de Jarish-Herxheimer (escalofríos, cefalea, fiebre, artromialgias) a las 8-12 h despues de
inciaido el tx y amerita 24h de incapacidad
 Herpes severo 10 días y mandar a 2º nivel
 Chancroide con linfadenopatía fluctuante y dolorosa 7 días y abordaje por cirugia
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Tratamientos de ITS que te confunden:

CHANCROIDE: Azitromicina
LFGV: Doxiciclina
Granuloma inguinal: Azitromicina
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INFECCIÓN DEL TRACTO GENITOURINARIO INFERIOR POR

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Patógeno más importante causante de ITS.

Causa BACTERIANA + común de ITS.
Se manifiesta típicamente como cervicits y uretritis.

Las mujeres que utilizan ACOS son + propensas por ectropión cervical.
El cuadro es silente en la mayor parte ed las personas.

En mujeres EMBARAZADAS, incrementa el riesgo de aborto, muerte fetal temprana, parto pretérmino, neumonía
y tracoma.

Puede persistir o resolverse espontáneamente.

Enfermedad de transmisión sexual que clínicamente se manifiesta como cervicitis, cistitis, uretritis,
cervicovaginitis, salpingitis, EPI o Sx de Fitz-Hugh-Curtis.

Se asocia a complicaciones a largo plazo

Mujeres: obstrucción tubaria, embarazo ectópico e infertilidad
Varones: orquiepididimitis e infertilidad

Educación sexual + entrega de anticonceptivos.

La prueba de laboratorio recomendada son PCR (ampliación de ácido nucleico) o LCR (Reacción en cadena
de ligasa).

Las muestras se obtienen dependiendo de factores

Mujeres: si están sometidas a especuloscopía debe ser de frotis vaginal o endocervical. Si no, chorro de orina

Hombre: chorro de orina

Chorro de orina: 15-50 mL de la primera parte del chorro. Deben de haberse aguantado las ganas de orinar
mínimo 1 hr.

TAMIZAJE EN PX CON SINTOMAS Y SIGNOS

Signos y síntomas
Mujer Descarga vaginal, sangrado post-coital, cérvix friable que sangra al contacto, uretritis, EPI, Embarazo
ectópico, dolor abdominal bajo, artritis reactiva.
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Hombre Descarga uretral, disuria, uretritis, orquiepididimitis, artritis reactiva.

Indicaciones de tamizaje
 Toda mujer embarazada al final del embarazo
 Todo px con OTRA ITS incluyendo verrugas
 Parejas sexuales de aquellos confirmados con la ITS
 Toda mujer con factores de riesgo + próxima instrumentación uterina incluyendo DIU
 Donadores de semen y óvulos
 Parejas sexuales de px sospechosos de clamidia
 ‹25 años sexualmente activas
 ›25 años con dos o + parejas en el último año o cambio de pareja en el último año

Los recursos de tamizaje deben ir dirigidos a la población más prevalente: 15-25 años. Se utilizan kits de
pruebas postales.

A los hombres homosexuales se les debe ofrecer un escán de salud completo que abarque:
 Vih
 Sifilis
 Clamidia
 Gonorrea

Todo px con diagnóstico o síntomas sugestivos al que se le inicie tx se le debe dar la indicación de
ABSTINENCIA hasta que haya terminado él/ella y su/sus parejas el tx y esperar 1 semana posterior al final del tx
para reanudar vida sexual.
Se debe dar tx a la/las parejas sin necesidad de confirmar por laboratorio la enfermedad.

Se inicia TX en todo px con signos y síntomas sugestivos sin esperar laboratorios.

Tx de infección genital no complicada (ambos de 1ra elección, pero se prefiere Azitro por buen apego)
Azitromicina 1gr DU
Doxiciclina 100mg cada 8 hrs x 7 días

Alternativo: Eritromicina, Ofloxacino o Levofloxacino

EN EMBARAZO (se prefiere Azitro por apego y mejor tasa de curación)

Azitromicina 1gr DU
Eritromicina
Amoxicilina (no siempre la erradica)

En Infección ALTA/SALPINGITIS
DOXICICLINA100mg c 8 hrs x 14 días + METRONIDAZOL

Alt: ofloxacina

TX PARENTERAL EPI
REGIMEN A CEFOTETAN O CEFOXITINA POR 1 DÍA + DOXICICLINA POR 14 DÍAS VO
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REGIMEN B CLINDAMICINA + GENTAMICINA POR 1 DÍA + DOXICICLINA POR 14 DÍAS VO

ORQUIEPIDIDIMITIS
Azitromicina 1gr DU
Doxiciclina 100mg x 7 d 3xd

LGV
Doxiciclina

Se realiza mínimo 3 semanas posterior al final del tx.

NO es necesario someter a los px a una prueba de curación si es que reportna tener buen apego al tx, a
menos que ellos lo soliciten para estar tranquilos.

En el EMBARAZO SI SE SOLICITA PRUEBA DE CONFIRMACION DE CURA.

SI se utiliza una Prueba por amplificación de ácidos nucleicos, se debe esperar ›5 semanas.

SIEMPRE SE DEBE NOTIFICAR A LA PAREJA SI SE DIAGNOSTICA

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IVU NO COMPLICADA
IVU recurrente:
3 o más en 1 año
2 en 6 meses

IVU no complicada incluye cistitis aguda o pielo aguda en px no gestantes

40-60% tendrán 1 episodio en su vida, 3-5% con múltiples recurrencias
IVU baja: disuria, polaquiuria, urgencia y tenesmo vesical

Í :
Síntomas clásicos:
 Disuria
 Polaquiuria
 Urgencia miccional

Si solo existe disuria hay 25% de probabilidad

Si hay 2 o más es el 90% y está indicado el tx abx empírico
Si además hay sx vaginales disminuye la prob a 25%

:
 Tira reactiva determina nitritos y esterasa leucocitaria
 Nitritos no están en orina, son producto de la reducción de los nitratos por bacterias, es específica
 Esterasa leucocitaria se produce por neutrófilos e indica piuria
 Usar examen microscópico de orina solo cuando el cc el dudoso y la tira reactiva es negativa
 La detección de infección de VU en la mujer NO gestante y asintomática NO se recomienda
 El examen con tira reactiva solo en mujeres con <2 sx

El examen con tira reactiva para esterasa leucocitaria y nitritos es la prueba + económica y con mejor
sensibilidad para el dx, pero la presencia de o + sx clásicos tienen mayor sensibilidad que los estudios

Ante un cc clásico iniciar tx, NO hacer exámenes

En casos que además de sx urinarios tengan sx vaginales hacer exploración ginecológica armada

En cuadro sospechosos (solo 1 sx y sx vaginales) indicar examen con tira reactiva, si es + dar tx, si es - hacer
examen pélvico y considerar examen microscópico de orina o cultivo

:
E coli es el +F 80%, S saprophyticus 15% y luego ya klebsiella, proteus o enterobacter

1ª línea: TMP/SMZ (160/800 2 veces al día por 3 días)

Nitrofurantoína 7 días (100 mg 2 veces al día)
E2: cefalea, rash cutáneo y trastornos GI (nyv, dolor abdominal)
A las que se les da nitro aconsejar no tomar meds alcalinizantes (y leche, hidróxido de al y mg) y tomar
acidificantes de orina como jugo de arándano

Si no responden en 2-3 días pedir cultivo y dar tx de 2ª (nitro) o dar ciprofloxacino, si los sx siguen mandar a 2º
nivel
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No quinolonas (riesgo de resistencia) y menos en <21 años por cierre de cartílago
Si la disuria es muy importante suplementar con fenzopiridina las primeras 48h (100 mg/8h)
Regiones con alta resistencia a TMP/SMZ dar fosfomicina 3g DU

CISTOURETRITIS RECURRENTE:
FR: inicio de vida sexual activa, uso de espermicidas
No es necesario descartar anomalías estructurales
Estudios de imagen solo px que no hay buena respuesta o hay sospecha de alt estructural
Considerar profilaxis o tx auto-iniciado por la px

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO ALTO:

Además de los otros sx fiebre >38 y dolor en fosa renal sospechar pielo
Tx ambulatorio indicado en px sin respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea o deshidratación
con ataque al estado general)

Ciprofloxacino por 7 días, si no hay respuesta en 24h hospitalizar, pero antes tomas urocultivo y luego corriges
tx

Px graves se hospitalizan
*Si es gram + ampicilina o amoxicilina son adecuados*
*Gram+ en racimos (esfilococo) dar cefalosporinas*

Fármaco de 1ª línea: quinolonas 14 días y en resistencia baja TMP/SMZ

Fiebre dura hasta 5 días
Hacer urocultivo de control a los 7-14 días post tx, si hay bacteriuria asx no dar tx
Si hay disuria dar fenzopiridina
Bacteriuria asx NO se da tx
Ancianas >65 NO deben recibir tx abx para bacteriuria asx
Se justifica tx abx en bacteriuria asx en embarazadas, antes de procedimiento urológicos invasivos, trasplante
renal y en niños

IVU EN MUJERES CON SONDA VESICAL:

Hacer cambio de sonda cada 2-3 semanas
No se debe hacer examen microscópico de orina para el dx de IVU en px asx
La tira reactiva no debe usarse en el dx de IVU en px con sonda
No se recomienda profilaxis abx en px con sonda
Px con sonda y sx y signos de IVU alta aguda dar ciprofloxacino o amoxicilina con clavulánico por 7 días
PX con sonda hacer cambio antes de dar abx para IVU sintomática y al cambio tomar una muestra de orina
para cultivo
NO hacer tamizaje para bacteriuria asx en mujeres asx
Px con sonda y con bacteriuria asx NO dar tx abx
Tiempo corto de uso de sonda (1-7 días), mediano (7-28) y largo >28

:
Cistouretritis recurrente cuando ya se dio abx profiláctico y la recurrencia persiste, recaídas frecuentes, px con
hematuria persistente, sospecha de litiasis, alt estructuras, resistencia a tx de 1ª
Pielo con datos de r= inflamatoria sistémica, persistencia después de 48-72h de iniciado tx o agravamiento
Px con sonda por tiempo prolongado con datos de infección sistémica, que no mejoran con tx
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PIELONEFRITIS
Inflamación del parénquima y el sistema colector 2° a infección que se corrobora con urocultivo con al menos
10,000 UFC/mm3 y sx compatibles

*No complicada: por patógenos típicos, con anatomía y fx renal normal

*Complicada: px con factores que incrementan susceptibilidad o disminuyen la respuesta a infección, como
anomalías anatómicas, litiasis renal, urinaria, ureteral o en personas con catéteres de nefrostomía,
inmunocomprometidos o mujeres embarazadas

Í :
 Considerar la presencia de PNA en px con disuria y polaquiuria que tengan:
 Fiebre >38
 Náusea y vómito
 Dolor lumbar
 Hiperestesia en el ángulo costovertebral
*La presencia de dolor lumbar, hiperestesia en ángulo costovertebral, nyv o fiebre incrementa la probabilidad
de PNA
*Disuria y polaquiuria aumenta la probabilidad de IVU a >90%

:
 No se recomienda la sospecha dx de IVU basado en la apariencia de la orina (sensibilidad 90% para
bacteriuria y E 66%)
 No usar tiras reactivas para dx de PNA, solo para dx bacteriuria
 Se recomienda urocultivo con técnica de chorro medio y punto de corte 10a la 5 UFC/ml para dx de
bacteriuria en px con clínica de PNA

Í :
 Px que siguen febriles después de 72h de tx hacer US para descartar obstrucción o litiasis renal
 Hacer US renal a px con PNA con FR como DM, alt de la inmunidad, problemas de vaciamiento de
vejiga y posibilidad de lesión renal subyacente

:
 Realizar cultivo y pruebas de sensibilidad antes de inciiar el abx
 Hospitalizar px con PNA no complicada con:
1. Shock
2. Deshidratación
3. Intolerancia a la VO
4. Sin mejoría de los sx a las 72 h de iniciado el abx
5. Si se va a iniciar tx IV, ajuste del mismo o adecuada reanimación hídrica

1° línea de tx de PNA no complicada, sin deshidratación y tolerancia a la VO: fluoroquinolona oral

 Ciprofloxacino 1 g/24h/5 días
 Levofloxacino 750 mg/24h/7 días
 Se recomienda usar 1 dosis IV de optimización de tx empírico con ceftriaxona o aminoglucósido en
áreas con tasa de resistencia de E coli a fluoroquinolonas >10% o si no conocemos la susceptibilidad
 Continuar con el betalactámico por 10-14 días solo si el uropatógeno es susceptible y al inicio del tx
empírico, dar dosis de optimización con ceftriaxona o aminoglucósido
@JUNTOSALENARM

:
 Siempre se considera complicada
 Tx con duración de 2 semanas mínimo, con una fluoroquinolona, debido a la habilidad de penetrar en
el fluido prostático

Cuántas UFC se requieren para dx PNA en presencia de síntomas típicos?

 ›100,000 UFC
Qué factores provocan una PNA Complicada?
 Anomalías anatómicas, litiasis renal, urinaria, ureteral o en personas con catéteres de
nefrostomía, inmunocomprometidos o mujeres embarazadas
Qué pacientes requieren hospitalización en sospecha de PNA
1. Shock
2. Deshidratación
3. Intolerancia a la VO
4. Sin mejoría de los sx a las 72 h de iniciado el abx
5. Si se va a iniciar tx IV, ajuste del mismo o adecuada reanimación hídrica

Al cuánto tiempo se revalora la clínica posterior iniciado el tx?

 72 hrs
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CISTOCELE E INCONTINENCIA
Cistocele es el prolapso de la vejiga a través de la pared vaginal anterior (sensación de cuerpo extraño),
uretrocele cuando involucra la uretra y defecto paravaginal cuando incluye la fascia pélvica

 Incontinencia urinaria de urgencia: pérdida involuntaria de orina asociada al deseo imperioso de

miccionar
 Incontinencia de esfuerzo: pérdida involuntaria de orina asociada al esfuerzo
 Mixta: pérdida involuntaria de orina, asociada a esfuerzo y al deseo imperioso de miccionar

 FR para prolapso de la pared vaginal anterior (cistocele) e IUE: genética, multiparidad, menopausia,
edad avanzada, cx pélvica, ejercicio de alto impacto, alt de los tejidos conectivos, factores asociados
con incremento de la presión abdominal (obesidad, constipación) y tosedoras crónicas
 La severidad del cistocele se mide mediante la escala de Bump durante la maniobra de Valsalva
 La IU de esfuerzo puede ser por: hipermovilidad uretral o deficiencia intrínseca del esfínter uretral
 Dx de la IUE: salida de orina con Valsalva (ya descartado una ivu con urocultivo) y se complementa
con la prueba de Q-tip
*Prueba de Q-tip: introducir el hisopo estéril a uretra a nivel del ángulo uretrovesical, se le pide que puja y se
registra su desplazamiento en grados, lo normal <=30 (>30 se hace dx de hipermovilidad uretral)
*Ejercicio de Kegel: incia con sesiones de 10 manteniendo 10s, seguidos de 10s de relajación, una vez que
puede cumplir con ese esquema hacer sesiones de 10-20 contracciones rápidas intercaladas, realizando al
menos 100 diarias
@JUNTOSALENARM

Í :
 Cistocele el sx específico es la sensación de cuerpo extraño en vagina
 Se hace revisión bimanual en posición ginecológica, se ve protrusión de la pared vaginal anterior
(cistocele) con la maniobra de Valsalva, realizandola de pie en caso de no visualizar el prolapso
 Clasificar con el sistema CPOP el prolapso de órganos pélvicos
 Resultado + cuando en posición ginecológica y con vejiga llena sale orina con valsalva o al toser
 Debe hacer un diario miccional
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:
 Solicitar en incontinencia EGO y cultivo y vol residual postmiccional
 Hacer análisis de orina con tira reactiva y de acuerdo a resultado solicitar estudios complementarios
 Volumen residual postmiccional >50ml es ANORMAL (=<50 normal)
 No solicitar cistometría de rutina en incontinencia
 Prueba de Q-tip px dx de incontinencia urinaria de esfuerzo 2° a hipermovilidad uretral

:
 En px con grados leves de cistocele, sin paridad satisfecha, con alto riesgo qx y para las que no
desean tx qx
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 Ejercicios de Kegel, estimulación eléctrica y la biorretroalimentación, pérdida de peso, reducción de
ejercicios violentos, tx de estreñimiento y disminuir el tabaquismo
 Los ejercicios de Kegel se recomienda como tx no invasivo en mujeres con incontinencia urinaria de
esfuerzo (también se les indican a px sometidas a tx qx)
 Indicar un pesario a px con cistocele que no sean candidatas a tx qx

Se utilizan medicamentos como oxibutinina, tolterodina en 2da elección para incontinencia.

:
 El tx qx de elección de la incontinencia urinaria de esfuerzo moderada con cistocele leve: malla
suburetral libre de tensión con abordaje transobturador
 El uso de mallas para el cistocele es en px con FR de recidiva
 No hacer colporrafia anterior, uretropexia con aguja y reparación del defecto paravaginal como tx qx
anti-incontinencia

:
 Mandar a 2° nivel px con dx de IU con urocultico (-), px con cistocele estadios II-IV y estadio I sin
respuesta al tx conservador
 Mandar a 3er nivel a px con incontinencia urinaria de esfuerzo recidivante y/o con alto riesgo qx
 Regresar a 1er nivel a px con incontinencia urinaria de esfuerzo y/o cistocele candidatos a manejo
conservador y px que les hicieron cx y tienen evolución satisfactoria
 Vigilar trimestral o semestral px asx o con sx leves en 1er nivel
 En caso de operación de Burch, colporrafia anterior con o sin colocación de malla dar 21 días
 Malla suburetral libre de tensión con abordaje transobturador dar 7 días

Por cuál pared vaginal se prolapsa la vejiga en un cistocele?

 ANTERIOR
3 factores de riesgo para cistocele
 Genética
 Multiparidad
 Menopausia
Otros: edad avanzada, cx pélvica, ejercicio de alto impacto, obesidad, estreñimiento o tos crónica
Se derivan a partir de estadios II y I sin respuesta al tx conservador.
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VPH
La infección por el Virus del Papiloma Humano es una enfermedad vírica que produce neoformaciones que
pueden ser desde pápulas planas hasta verrugas exofíticas como condilomas acuminados.

Í
Es un Virus ADN de la familia Papilomavirus, consta de 8,000 pares de base.
Su periodo de incubación es muy varibale (promedio 1 – 6 meses)

SEROTIPOS
Existen 40 serotipos, siendo los siguientes 4 los más importantes:
6 Y 11 Causan verrugas genitales
También pueden causar papilomatosis laríngea (11 principalmente)
Son de bajo riesgo
16 y 18 Estrecha relación con Cáncer Cervicouterino (70%)
Son de alto riesgo.
VPH 16: es el más común de los oncogénicos.
VPH 18: 20% de los CACU (el más cancerígeno, mayoría Adenocarcinoma)
31, 33, 55 Otros serotipos menos comunes

Í
FACTORES DE RIESGO
• Relaciones sexuales sin método de barrera
• Relaciones sexuales con portador de VPH que ignore su enfermedad
• Sexo gemenino

VACUNA
Existen dos vacunas contra el PVH que tiene licencia actualmente:
• Tetravalente (Gardasil): para la prevención de CaCu y Verrugas genitales.
• Bivalente (Cervarix): para la prevención de CaCu.

Autorizadas para las edades de 9 a 26 años, recomendada para su inmunización de uso rutinario a todas las
mujeres de los 11 a los 12 años y para ponerse al día el uso de la vacuna para mujeres de 12 a 26 años.

Se aplican dos dosis, con un intervalo de 0 – 6 meses a todas las mujeres de 9 a 13 años de edad que no
hayan iniciado su vida sexual.

El esquema de 3 dosis (0, 1 y 6 meses) se recomienda para mujeres de 15 años en adelante, así como para las
inmunocomprometidas.

• 2015: NIÑAS DE 5o AÑO DE PRIMARIA U 11 AÑOS NO ESCOLARIZADAS. (2 dosis) intervalo de 0 – 6 meses.

• 2018: de 9 a 13 años bivalente o tetravalante que no hayan inicado vida sexual.

CONDILOMA ACUMINADO
Es la lesión característica provocada por la infección por VPH
Lesión exofítica, decoloración de la piel que crece normlamente en labios mayores.
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ENFERMEDAD SUBCLÍNICA
Suele ser asintomática y se diagnostica mediante una citología seriada.

GOLD STANDARD: CLÍNICA (observación de la lesiones)

No es necesaria su confirmación mediante otros métodos.
La NOM estalece que se debe confiramr mediante una PCR de tejido obtenido por Colposcopía, Biopsia o
Citología Exfoliativa de las lesiones.

No existe un tratamiento 100% efectivo, la tasa de eliminación de la enfermedad va de un 30-80%. Son

frecuentes las recurrencias.
1ra elección: IMIQUIMOD 5%
Aplicar 3 veces por semana durante 16 semanas.

2da elección: ELIMINACIÓN QUIRÚRGICA

Bisturí
Ablación con Láser
Crioterapia

PODOFILINA 0.5%
Solución aplicada tópicamente 1 vez al día por 3 días y un periodo de no aplicación durante 6 semanas.

EMBARAZADAS: si el condiloma se encuentra en canal de parto se requiere cesárea para finalizar embarazo.

LESIONES PRECURSORAS DE CACU

En México, el Cacu es la 2da causa de muerte por cáncer en mujeres ›25 años.
Las mujeres de 35 a 39 son el grupo de edad que más se afecta por LIEAG.
El pico máximo de edad de cáncer cervicouterino es de 55-59 años.
La infección persistente por VPH es el factor más importante para desarrollo de lesiones preinvasoras y cacu.

FACTORES DE RIESGO
 VPH 16 y 18
 Tabaquismo
 IVSA edad temprana
 Inmunodeficiencia
 Infección por otras ITS (clamidia, herpes)
 Uso de anticonceptivos por ›5 años
 Primer embarazo a edad temprana
 Multiparidad
 Promiscuidad

Aún con esto, el uso de anticonceptivos orales es el cofactor más débil para la persistencia de infección por
VPH. Por ende, la OMS recomienda no desalentar el uso de los mismos ya que sus beneficios exceden el riesgo
pequeño de que favorezcan una lesión premaligna (a través de embarazos múltiples.
Lo que si se recomienda es no utilizarlos por periodos prolongados (no más de 5 años en mujeres infectadas
por VPH).
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VACUNACION
Las vacunas ayudan a PREVENIR LA ENFERMEDAD y son más efectivas si se administran ANTES de la exposición
al virus. Las vacunas NO tratan una infección por VPH, se recomienda se administre antes de la exposición.

3 vacunas actuales en el mercado

 CERVARIX vs 16 Y 18
 Gardasil tetravalente 6, 11, 16 y 18
 Gardasil nonavalente 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58

SON 2 DOSIS, CON INTERVALO DE 6 MESES idealmente. Niñas de 9-13 años. En México esta dirigido a niñas de
5to año de primaria y 11 años NO escolarizadas
Se pueden dar con intervalos de hasta 5-13 meses si no se puede antes o después.

Son 3 dosis para: NIÑAS DE 15 O +, Inmunocomprometidas o infectadas por VIH.

0, 1 y 6 meses (bivalente) 0, 2 y 6m (tetravalente).

La queja más común es el DOLOR EN EL SITIO DE APLICACIÓN

CONTRAINDICACIONES A LA VACUNA
 Alergia a los componentes
 Enfermedad febril grave
 Embarazo

NO se requiere tamizaje vs VPH antes de vacunar.

CONTROL DE CO-FACTORES
 Retrasar IVSA
 Limitar # parejas sexuales
 Evitar parejas promiscuas
 Dejar de fumar
 Uso de métodos anticonceptivos de barrera

FOMENTAR USO DE DIU!! Reduce riesgo de cáncer de endometrio y de CaCu.

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El CACU se origina en la zona de transformación. La mayoría de las lesiones sufrirán regresión espontánea en
un lapso de hasta 3 años. Una pequeña proporción persistirá.

La herramienta que ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad por CaCU es la CITOLOGÍA CERVICAL
El grupo más beneficiado son las señoras de 30-49 años de edad.

LA DETECCIÓN CON CITOLOGÍA CERVICAL DEBE INICIAR A PARTIR DE LOS 25 AÑOS DE EDAD Y HASTA LOS 69
AÑOS.

De los 25-34 años está indicado la citología cervical convencional o base líquida
@JUNTOSALENARM
De los 35 a 69 años está indicado el co-testing que es la citología cervical + detección biomolecular de VPH.
Una prueba de VPH negativa es más confiable que la de citología negativa ya que esta ultima tiene mas altas
tasas de falsos negativos.

Se debe incluir un sistema de recordatorio a la mujer de la fecha de su próximo estudio, independientemente

de la filiación a los servicios de salud (Telefono, SMS, redes sociales).

Las mujeres con citología POSITIVA deben REFERIRSE para confirmación DX y TX a una clínica de
COLPOSCOPÍA.

MUJER QUE SE REALIZA CITOLOGÍA CERVICAL

Resultado NEGATIVO Repetir en 1 año, así hasta acumular 2 negativos , momento en el que se
puede prolongar detección cada 3 años
Resultado Inadecuado para dx Repetir en 21 días
SI EXISTEN 2 PRUEBAS INADECUADAS REFERIR A COLPOSCOPÍA!!.
Resultado POSITIVO (ASCUS) Referir a COLPOSCOPÍA
›35 años con COTEST NEGATIVO Realizar sig co-test en 5 años
›35 años con VPH-AR molecular Realizar PAP, si sale positivo, referir a COLPO
(sólo) POSITIVO Si sale Negativo, repetir VPH-AR en 1 año.

Se recomienda realizar la técnica de inmunohistoquímica para detección de biomarcadores p16-Ki67 como

sustitución de la citología convencional, aumenta sensibilidad y misma especificidad para NIC II-III en mujeres
jóvenes.

La citología de BASE LÍQUIDA mejora el rendimiento dx.

En mujeres EMBARAZADAS con NIC1, se prefiere colposcopía, pero se debe diferir hasta 6 semanas post-
parto.

 APP de Histerectomía total secundaria a proceso benigno

 Histerectomía con APP de NIC2 continuar tamizaje habitual por 20 años y luego suspenderlo
 ›69 años con APP de 3 citologías negativas en los últimos 10 años
 ›69 años con dos pruebas de VPHAR negativas consecutivas en los 10 años previos, el más reciente
hace 5 años.
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NO SE DEBE UTILIZAR LA COLPOSCOPÍA COMO TAMIZAJE

Es una prueba secuencial, primero se hace idealmente la VPHAR, se hace PAP y LUEGO se hace
COLPOSCOPÍA.

Esto ya que se hace un sobredx y sobretx.

Se hace colposcopía posterior a una prueba positiva para VPH de alto riesgo o resultado de citología cervical
con ASCUS+.

El dx de certeza de LEIAG se hace con toma de biopsias mediante colposcopía.

 Crioterapia
 Escisión electroqx con asa
 LEEP esciscion de la zona de transformación
 Cono biopsia con asa
 Conización con bisturí frío

Se recomienda el tx de las LEIAG con escisión o ablación, no hay evidencia de cuál sea superior.

EL TX SE RESERVA PARA MUJERES CON Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado (LEIAG) confirmado por
histología.

ADENOCARCINOMA IN SITU
 Se recomienda la CONIZACIÓN CON BISTURÍ FRIO.
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DESÓRDENES BENIGNOS DE LA VULVA

DESÓRDENES DE LA VULVA: conjunto de signos y síntomas que refiere la mujer en la vulva, siendo el prurito y
el dolor Vulvar los más frecuentes y que requieren de una exploración paraclínica y clínica con fines de
identificar la causa.

ENFERMEDAD BENIGNA DE LA VULVA: es un conjunto de padecimientos de diferentes causas y

comportamientos clínicos cuya localización de sus manifestaciones se ubican en la vulva.

La patología benigna de la vulva puede ser origina por una variedad de enfermedades, encontrándose las
siguientes:
Agudas: Infecciones (Tricomoniasis, candidiasis, molusco contagioso, infestaciones) y Dermatitis por contacto
Crónicas: Dermatosis (Dermatitis atópica y por contacto) Neopalsias, Infección (VPH), Manifestación de
enfermedad sistémica (Enfermedad de Crohn)

FACTORES DE RIESGO
• Ausencia de vacunación VPH
• Diabetes
• Obesidad
• Uso de antibióticos de amplio espectro
• Dermatitis de contacto (Toallas de bebé, antiséoticos, fluidos corporales, papel higiéncio perfumado,
preservaticos, anticonceptivos en crema).

Son lesiones de la piel y la mucosa vulvar, cuyo síntoma más frecuente es el prurito crónico.
En este grupo se engloba los siguientes padecimientos:
1. Liquen Escleroso
2. Liquen Simple (Hiperplasia de Células Escamosas)

Es la dermopatía más frecuente del área vulvoperinela.

• Etiología  DESCONOCIDA.

CLÍNICA
• Adelgazamiento de la epidermis (con pérdida de anejos)
• Engrosamiento de la dermis con infiltración linfocitaria,
• PÁPULAS BLANCAS MUY PRURIGINOSAS.
• Piel tensa, frágil, descama con facilidad
PRINCIPAL SECUELA: ESTENOSIS VULVAR (Dispareunia)

DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO: BIOSPIA DE LA LESIÓN
Se tiene que descartar enfermedad atópica, investigar enfermedades autoinmunes y el diagnóstico se
confirma con una biopsia de la lesión.
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TRATAMIENTO
No existe un trataiento absolutamente eficaz, pero se puede dar manejo sintomático y evitar la evolución a
una atrofia vaginal. Idealmente
1ra elección: CORTICOIDES LOCALES (Alternativa ESTEROIDES DE ALTA POTENCIA)
2da elección: Testosterona tópica 2%, Fototerapia, Cloroquinas.

También llamado Hiperplasia de Células Escamosas, consite en zonas de piel engrosadas, blancas, que se
acompañan de hiperqueratosis e infiltrado inlfamatorio crónico

CLÍNICA
• Es una zona de piel engrosada, blanca, con hiperqueratosis
• Infiltrado inflamatorio crónico
• Pinceladas blanquecinas en la mucosa—conocidas como estrías de Wickham

TRATAMIENTO
1ra elección: CORTICOIDES TÓPICOS (HIDROCORTISONA)

La neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) se caracteriza por una pérdida de la maduración de las células
epiteliales
asociada a hipercromatosis y pelomorfismo nuclear con acúmulos celulares y mitosis anormales.

Relacionada al VPH
Aparece en mujeres jóvenes
Suelen preentar lesiones multifocales y polimorfas,
VIN TIPO COMÚN
frecuentemente sobreelevadas y papilomatosis.
Localizada en áreas mucosas, sin vello, en el tercio
inferior de la vulva.
NO relacionada al VPH
Aparece en mujeres mayores y es mucho menos
VIN TIPO frecuente
DIFERENCIADO Las lesiones suelen ser únicas, de color blanco o rojizo.
Localizadas en áreas con vello y se asocia a Liquen
eslceroso y simple.

DIAGNÓSTICO
BIOPSIA: NO tienen una imagen patognomónica, por lo que es necesario tomar una biopsia.

TRATAMIENTO
Objetivo  Aliviar la sintomatología y prevenir la progresión a una lesión invasora.

CONDUCTA EXPECTANTE
Puede presentar una regresión espontanea, pero es imprescindible asegurar un correcto segumiento.

CIRUGÍA ESCISIONAL
Tratamiento de elección, presenta la ventaja de obtener la muestra para estudio histopatológico.
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 EXÉRESIS LOCAL AMPLIA: con un márgen de seguridad de 5mm en lesiones unifocales o multifocales
aisladas.
 VULVECTOMÍA SIMPLE: en lesiones múltipels y extensas.

TRATAMIENTO DESTRUCTIVO
Consiste en la vaporización con láser y consigue excelente curación con mínima cicatrización y mejores
resultados cosméticos pero no brinda muestra para estudio histopatológico.

TRATAMIENTO MÉDICO
5-fluoracilo, Interferón o Cidofovir con el fin de evitar el tratamiento quirúrgico, pero con resultados pobres.

La Enfermedad de Paget de la vulva es muy poco frecuente y aparece en mujeres por arriba de los 60 – 70
años.
CLÍNICA
• Manchas o placas múltiples, eritematosas o blanquecinas bien delimitadas, con bordes irregualres
• Aspecto eccematoso
• Se asientan con preferencia en ambos labios mayores, periné y región perineal.

DIAGNÓSTICO
BIOPSIA
Presencia de células de Paget (Células de citoplasma amplio y basófilo PAS positivo con núcleo redondeado
y nucléolo prominente).
Se puede asociar a Adencarcinomas del aparato Geniturinario o Extragenital.

TRATAMIENTO
1ra elección: ESCISIÓN QUIRÚRGICA CON MÁRGENES AMPLIOS LATERALES Y PROFUNDOS.
Tiene una tasa de recurrencia del 15%.

La glándula de Bartholin es la que se infecta con mayor frecuencia.

TRATAMIENTO
1ra elección: MARSUPIALIZACIÓN § Es indispensable el tratamiento con antibióticos debido a su origen
infeccioso
Los cuidados generales de enfermedades vulvares se deben aplicar incluyendo manejo del dolor.
Descartar ITS
Realizar cultivo de la secreción.
Existe el riesgo de reinfección de la glándula si no se da el manejo ideal.

CUIDADOS GENERALES DE VULVA:

 Agua y jabón para baño corporal
 Área vulvar con lavado de una vez al día con manos
 Eviar uso de esponjas o franelas
 Uso de ropa interior de algodón
 Dormir sin ropa interior
 Evitar shampoo, gel lubricante, desodorantes y detergentes
 Eviatr uso continuo de pantiprotectores
 Evitar ropa de lycra, pantimedias y ropa ajustada.
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MIOMATOSIS UTERINA
Tumores benignos del músculo liso del útero (maligniza <=1%), se asocia a periodos menstruales abundantes,
sx de compresión y a veces dolor, son dependiente de estrógenos y progesterona y generalmente tienen
regresión en la menopausia
 Es la neoplasia benigna ginecológica +F
 Incidencia de 20-30%, se presentan a los 35-54 años

:
 Hispanas tienen un riesgo intermedio
 Nuliparidad
 Obesidad y sobrepeso por el aumento del efecto estrogénico sostenido
 Condiciones que aumentan la exposición a estrógenos: menarca temprana, menopausia tardía,
tumores ováricos productores de estrógenos, ingesta de hormonas orales
 Se recomienda el uso de hormonales orales a baja dosis hasta por 5 años

INTRAMURALES (55%): Miomas son los más frecuentes y proliferan en la porción central del
miometrio.
SUBSEROSOS (40%) Situados bajo el peritoneo visceral uterino. Puede alcanzar gran tamaño.
Por su localización suelen poco sintomáticos.
SUBMUCOSOS (5-10%): Realizan protrusión en la cavidad uterina, por lo que son los más
sintomáticos y que más sangran.
Pueden convertirse en PEDICULADOS y prolapsar a través del orificio
cervical (mioma parido).
OTROS Cervical, Comunal, Intraligamentoso corporal.

0, 1 y 2--> submucosos
3-8--> intramurales
2-5 hibridos--> cavidad endometrial, miometrio y serosa
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:
 50% son asx
 22% presenta hemorragia uterina
 Ante sx sugestivos mandar a 2° nivel
 Hacer exploración bimanual a toda px sospechosa
 La exploración ginecológica armada coadyuva a llevar a un dx diferencial

:
 Hacer US abdominal o transvaginal
 Mayor frecuencia: mayor resolución pero menor profundidad
 No se recomienda uso rutinario de histerosalpingografía
 Hacer histeroscopia si los estudios previos no son concluyentes para miomatosis uterina y persisten lo sx
 RM solo en casos justificados

 A toda px >35 se sugiere hacer biopsia endometrial para descartar patología maligna

:
 Uso de análogos de GnRh en px que van a ser sometidas a miomectomía, NO >6 meses por sus E2
(hipoestrogenismo)
 Medroxiprogesterona en px perimenopáusica y solo para manejo de la hemorragia (no disminuye
tamaño)
 AINE en px con sx leve y/o en espera de tx definitivo (no modifica el tamaño)
 Aplicación de DIU de progestágenos puede ser útil en manejo de hemorragia de px con alto riesgo qx,
perimenopáusicas o con deseo de conservar el útero

:
 Miomectomía se indica sobre todo en miomas de medianos y grandes elementos *Laparotomía por vía
abdominal ha mostrado ser la técnica de elección* (foto pag 16)

 Vía laparoscópica para miomas subserosos de pequeños elementoS

 Miomectomía vaginal en miomas cervicales pediculados

 Miomectomía histeroscópica 1° línea para el manejo qx conservador en miomas intracavitarios
sintomáticos
 La miomectomía histeroscópica puede usarse en miomas submucoso o pediculados

 Embolización de la arteria uterina alternativa de tx en casos seleccionados (disminuye hemorragia, sx

de compresión y disminuye tamaño de miomas)
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 Tx definitivo: histerectomía en mujeres con miomatosis uterina sintomática y paridad satisfecha

:
Mandar a 2° nivel a px con:
 Hemorragia uterina anormal
 Anemia
 Dolor pélvico crónico (dismenorrea, dispareunia)
 Compresión abdominal
 Dolor agudo por torsión de mioma pediculado prolapso de mioma submucoso
 Sx urinario (hidronefrosis) crecimiento de mioma
 Infertilidad sin más hallazgos que el mioma

 Deben mandarse con resumen, citología, US pélvico, BH, perfil de coagulación, gonadotropina
coriónica
 Mandar a 3er nivel px con miomatosis uterina complicada con patología de fondo que no pueda ser
resuelta en 2° nivel o que amerite procedimiento especial

:
 Revisiones cada 6-12 meses de acuerdo a las características propias de la px con US de control en 1er
nivel
 Mujeres sometidas a histerectomía seguimiento a los 3, 6, 12 y
 Citar en consulta externa de especialidad a los 21 días de la cx

Ó :
 Por miomectomía vía abdominal o laparoscópica incapacidad 14 días
 Cuando el mioma es >4 cm y la miomectomía es histeroscópica, el tiempo es de 7 días
 Recuperación de histerectomía abdominal y vaginal va de 3-6 sem, se dan 21 días
 Histerectomía laparoscópica recuperación de 14 días

Qué porcentaje de miomas llegan a malignizar?

 ‹1%
Cuál es la neoplasia ginecológica de origen BENIGNO + común?
 Miomas
Cuál es la incidencia de la miomatosis uterina?
 20-30%
Cuál es el grupo de edad + afectado por miomas?
 35-55 años
Factores de riesgo:
 Hiperestrogenismo, hispanas, obesidad, sobrepeso
Qué porcentaje de miomas son ASINTOMATICOS
 50%
GOLD ESTÁNDAR DX
 US abdominal o transvaginal
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SANGRADO UTERINO ANORMAL

Variación del ciclo menstrual normal y la hemorragia es la presentación aumentada en duración y cantidad
del sangrado uterino
 Es la 2ª causa de consulta de gine después de las infecciones
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PATRONES NORMALES:
 Duración 3-8 días
 Ciclo regular: variación normal de ciclo a ciclo de +2-20 días
 Cantidad normal: 5-80 ml
 Frecuencia menstrual normal: intervalos de 24-38 días

:
 Anatómico: PALM
 P-ólipo
 A-denomiosis
 L-eiomioma
 M-alignidad

 No anatómico (funcionales): COEIN

 C-oagulopatías
 O-vario o disfunción ovárica
 E-ndometrial
 I-atrogenas
 No clasificables

 Usar FIGO para la identificación de las causas de hemorragia uterina

 La hemorragia uterina por disfx anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alt anatómicas

 Método para medir la magnitud de pérdida menstrual: método de Higham que da puntuación de
acuerdo al número de toallas y tampones (tampon absorbe 5 ml y toalla 15 ml)

:
 Hacer BH y pruebas de coagulación en mujeres con menstruación abundante
 La determinación de Hematina/alcalina es un método directo para cuantificar pérdida sanguínea, NO
se hace en forma rutinaria
 Hacer PIE en toda mujer con sangrado anormal de causa con vida sexual
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 Hacer pruebas de fx tiroidea si hay datos de enf tiroidea
 Solicitar perfil androgénico (testosterona total, testosterona libre, androstenediona, DHEA y DHEA-S) en
caso de sospecha de tumor androgénico
 Pedir FHS, LH y prolactina en px que sospeche de anovulación crónica como causa de desangrado
uterino anormal
 Pruebas de coagulación en px con hemorragia uterina que inicio desde la menarca y de difícil control
o con antecedentes familiares de alteraciones en la coagulación, descartar enf de Von Willebrand

:
 El US es la 1ª elección de métodos dx
 Estudios de imagen e histopatológicos si hay sospecha de alt anatómica

 Solicitar US en mujeres con hemorragia uterina anormal cuando el útero es palpable abdominal, el
examen vaginal se ve masa palpable de origen incierto y hay falla al tx farmacológico
 Histeroscopia cuando el US no es concluyente

:
 Indicación de biopsia de endometrio:
1. Espesor >5 mm
2. Línea endometrial >= a 12 por US
3. Hemorragia uterina persistente, en >40 y con peso >=90 kg
4. Sospecha de malignidad

 La biopsia de endometrio, con cánulas de aspiración endometrial debe considerarse con cautela, la
presencia de falsos negativos con cánula de pipelle o de Novak
 La toma de biopsia a través de legrado uterino instrumental, está indicado en caso de tener duda dx o
falla de métodos dx no invasivos

HISTEROSCOPIA:
 Indicado su uso en los casos que se sospeche de patología intrauterina submucosa como causa de
hemorragia uterina anormal
 Las lesiones focales endometriales que requieren biopsia deben ser evaluadas o abordadas a través
de histeroscopia

:
 Px con hemorragia uterina de origen no estructural el tx de 1ª línea es médico
 Las opciones de tx son:
1. AINE
2. AC hormonales orales o intruterinos
3. Danazol o agonistas de hormonas liberadora de gonadotropinas
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 Tx de 1ª elección: AINE
(ácido mefenámico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, indometacina y ác acetilsalicílico)
 Debe iniciarse 3-5 días previos al inicio del ciclo menstrual y continuarse 3-5 días posterior al sangrado,
se deben retirar si no hay mejoría dentro de los primeros 3 ciclos de tx

 El DIU de levonorgestrel se recomienda en px con alto riesgo de trombosis

:
 Px con hemorragia uterina de origen no estructural se puede tratar con opciones hormonales
 Los anticonceptivos orales combinados son buena opción para el control de la hemorragia uterina,
siendo de elección las microdosis en las adolescentes, en caso de no respuesta pensar en el uso de
combinación de AINES u otros

 En caso de estar indicadas las progestinas es recomendable indicarse de 2-10 mg por día a partir del
día 14 del ciclo durante 10 días
 Cuando se decida el uso de medroxiprogesterona depósito debe indicarse dosis de 150 mg cada 2
meses por un periodo de 3 ciclos considerando los efectos secundarios
 El danazol está indicado en caso de fallas a otros tx por sus E2
 Los GnRh debe ser limitado a casos en los cuales otros tx médicos o qx están CI, no se recomienda su
uso por >6 meses

:
 Indicaciones:
1. Falla en el tx médico
2. CI farmacológicas
3. Anemia con alteraciones hemodinámicas
4. Impacto en la calidad de vida

 La ablación endometrial puede ser considerada para mujeres con sangrado uterino anormal con gran
impacto en su calidad de vida o en:
1. Px con falla al tx médico que no deseen embarazo y que no sean candidatas a histerectomía
2. Útero sin anomalías anatómicas ni histológicas
3. Fibromas de pequeños elementos (<3 cm de diámetro)

 Uso de danazol o análogos de GnRh antes de la resección y ablación del endometrio en la fase
proliferativa temprana del ciclo
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:
 Mandar a 2º nivel:
1. Px con hemorragia uterina anormal de origen NO anatómico que han recibido terapia médica
no hormonal sin respuesta en mínimo 3 ciclos
2. Px con hemorragia uterina anormal NO anatómica que persistan con episodios de sangrado en
quienes se han corregido causas posibles de hemorragia
3. Px con sospecha de patología androgénica o tiroidea
4. Px con sospecha de coagulopatía
5. Px con hemorragia uterina NO anatómica desde la menarca

 Mandar a 3er nivel:

1. PX que sigan con hemorragia a pesar de tx hormonal por mínimo 3 ciclos
2. Px con sospecha de enf androgénica y/o tiroidea
3. Px con enf concomitante
4. Px con riesgo qx elevado
5. Px con hemorragia y deseo reproductivo
6. Px con hemorragia portadoras de coagulopatía

DEFINICIÓN
Los pólipos son proliferaciones focales del endometrio constituidos por cantidades variables de glándula,
estroma y vasos sanguíneos.
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Pueden ser de diferentes tamaños, únicos o múltiples, sésiles o pediculados. El componente glandular tiene
algún grado de desorden arquitectural y puede ser funcional o atrófico según la edad de la paciente.
Puede presentar metaplasia, hiperplasia con o sin atipia o más infrecuentemente carcinoma. El estroma tiene
en generalmás componente fibroso y los vasossanguíneos paredes más gruesas que el endometrio
circundante.

CLÍNICA
El mecanismo por el cual los pólipos pueden generar SUA no es claro y podría estar relacionado con las
mismasteorías que tratan de explicarsu formación. Solo se puede inferirla relación causal en forma indirecta
por el alivio de los síntomas de SUA que experimentan la mayoría de las pacientes luego de la polipectomía.
• METRORRAGIA (frecuentemente asintomáticos)
• Edad: 30 – 60 años

DIAGNÓSTICO
1ra elección: USG TRANSVAGINAL O HISTEROSCOÍA.
DEFINTIVO  ANATOMOPATOLÓGICO

TRATAMIENTO
• EXTIRPACIÓN QX POR HISTEROSCOPÍA à se realiza histología
• Descartar malignidad

DEFINICIÓN
La adenomiosis es la presencia de glándula y estroma endometrial en el espesor del miometrio con hipertrofia
e hiperplasia reactiva de las fibras musculares adyacentes. Si bien el diagnóstico es anatomopatológico no
existen criterios universalmente aceptados.
Adenomiosis es un conjunto de lesiones que afectan la interfase endometrio-miometrio o junctional zone (JZ) y
que van desde un ligero engrosamiento de la misma hasta el compromiso difuso de todo el espesor del
miometrio

EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia varía ampliamente de 20-25% de mujeres
• Se presenta en 20% de menores de 40 años
• 80% en mayores de 40

CLÍNICA
• Sangrado uterino anormal: hipermenorrea
• Dismenorrea  PUNTO CARDINAL PARA DISTINCIÓN
• Transporte anómalo transespermático

DIAGNÓSTICO
• Ultrasonido transvaginal
• Resonancia Magnética à el más indicado
• Definitivo  HISTOPATOLÓGICO

TRATAMIENTO
Objetivo: Infertilidad, control del dolor y el SUA.
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Son tumores originados de las células del músculo liso, cuando aparecen en el útero, se denominan miomas.
Para estudio completo: Ver Archivo de Miomatosis Uterina.
MALIGNIDAD
Las hiperplasias de endometrio con o sin atipias y los tumores malignos epiteliales o mesenquimáticos del
cuerpo o cuello uterino son causas infrecuentes de SUA en este grupo de pacientes en edad reproductiva.
Para estudio completo: Ver Archivo de Hiperplasia Endometrio y Cáncer Endometrio.

DEFINICIÓN
Dentro de este título se agrupan diferentes alteraciones de la hemostasia que pueden cursar con SUA como
única manifestación o formar parte de un cuadro clínico más complejo.
Aproximadamente 13% de las mujeres con SUA, especialmente sangrado menstrual abundante, tienen alguna
alteración de la hemostasia, siendo la más frecuente de encontrar la enfermedad de von Willebrand.
Alteraciones de la coagulación inducidos por medicamentos (anticoagulantes) que inicialmente se incluían
en este grupo debería ser actualmente clasificados como iatrogénicos.

CLÍNICA
• Asintomáticos
• Enfermedad de Von Willebrand
• Desordenes Hemostáticos (púrpuras)

DEFINICIÓN
Se agrupan una serie de trastornos endocrinológicos que tienen en común una falla de la ovulación, la
producción sostenida de estrógenos y la ausencia de la producción de progesterona por el cuerpo lúteo en
forma cíclica. Esto lleva a una proliferación endometrial persistente asociada con la disminución de
prostaglandina F2α, uno de los principales factores relacionados con la hemostasia endometrial.
• Endocrinopatías
• SOP
• Hipotiroidismo
• Obesidad
• Estrés
• Anorexia
• Ejercicio extremo
• Medicamentos: Dopaminérgicos, antidepresivos, fenotiazinas.

DIAGNÓSTICO
Realizar pruebas de función tiroidea cunado existan hallazgos clínicos sugestivos de enfermedad tiroidea.
La hemorragia uterina de origen ANOVULATORIO resulta de una disfunción hipotalámica: FSH y LH Elevada.
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ENDOMETRIOSIS
Presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en
ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica.

1. OVARIOS
2. Fondo de Saco de Douglas
3. Ligamento Ancho
4. Ligamentos Útero-Sacros
La pelvis izquierda es más susceptible que la derecha por el movimiento del líquido peritoneal.

Afecta 7-10% de la población general.

Factores de riesgo:
 Edad fértil
 Ciclos menstruales cortos ‹27 días (polimenorrea)
 Sangrado menstrual abundante y prolongado (hipermenorrea)
 Nuliparidad, menarquia temprana, malformaciones mullerianas (himen imperforado, atresia
cervical/vaginal).

Factores protectores:
 Tabaquismo
 Multiparidad
 Lactancia extendida
 Menarquia tardía
 Ejercicio, disminución de grasa corporal, Omega-3

La más aceptada es la teoría del trasplante/implante en la que existe flujo menstrual retrógado que se fuga
por las trompas y el tejido endometrial ectópico se trasplanta en órganos intraabdominales.

RECUERDA CTO: A mayor menstruación, más riesgo de endometriosis: menarquia precoz, ciclos cortos,
menstruación abundante.

El lugar más común de endometriosis es el OVARIO.

Otros lugares: fondo de Saco de Douglas, ligamento ancho, ligamento uterosacro.

1. OVARIO
2. FONDO DE SACO DE DOUGLAS
3. LIGAMENTO ANCHO
4. LIGAMENTO UTEROSACRO
Los sitios extrapélvicos más comunes son recto, sigmoides, intestino y vejiga (GPC).
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En ‹1% de los casos puede haber tejido endometrial atípico con potencial de malignización el cual puede
ocasionar un cáncer de ovario tipo endometrioide.

Tríada clásica:
1. DISMENORREA/Dolor abdominopélvico progresivo ›6 meses.
2. DISPAREUNIA
3. INFERTILIDAD

Otros síntomas importantes: distensión abdominal, disuria, rectorragia por más de 6 meses, neumotórax
espontáneo, elevación del Ca-125.

RECUERDA CTO: Endometriosis es IGUAL a dolor (dismenorrea, dispareunia).

Sospechar por clínica.

EF: Dolor pélvico, tacto bimanual doloroso con útero fijo y ligamentos utero-sacros dolorosos. Ovarios
aumentados de tamaño.

El Ultrasonido transvaginal es limitado para detectar endometriomas ováricos. Se recomienda como estudio
de gabinete INICIAL (GPC).
NO se recomienda usar el CA-125 como estudio diagnóstico.

DX SUFICIENTE o Gold Estándar: LAPAROSCOPÍA: lesiones con aspecto de quemadura de pólvora.

DX DEFINITIVO (ideal): HISTOLÓGICO POR BIOPSIA. 2 O + lo confirma:

 Epitelio endometrial
 Glándulas endometriales
 Estroma endometrial
 Macrófagos con hemosiderina

Su presencia lo confirma, su ausencia NO lo descarta.

En caso de endometriomas de ›4cms y lesiones endometriosicas profundas se debe realizar para descartar
lesiones malignas.

Diferenciales: Tumores pélvicos, EPI, Sx Congestión Pélvica.

Medicamentos de PRIMERA LÍNEA:

 AINES (Manejo del dolor)

o Manejo de dismenorrea y dolor pélvico
o Si no control, referencia a 2do nivel.

 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

o Manejo de dolor
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o Se recomienda durante 6 meses en el tx de dolor.

Medicamentos de SEGUNDA LÍNEA:

 Agonistas GnRH (Goserelina, leuprorelina)
o Crean ambiente hipoestrogenico que inactiva las lesiones
o Deben ser complementados forzosamente por terapia hormonal a largo plazo ›6 meses.
o Se recomienda para el dolor pélvico, no por más de 6 meses.

 DIU-Levonogestrel
o Reducen recurrencia del dolor pélvico posterior al manejo qx

La tasa de recurrencia de dolor pélvico después del tx qx se presenta en 66% o 2/3 partes después de 2 años
de tx

Sitio más común de recurrencia de lesiones es el intestino.

EL HALLAZGO INCIDENTAL DE LESIONES ENDOMETRIOSICAS DURANTE CX EN MUJERES ASX NO REQUIERE TX

MEDICO.

En 1o nivel se identifica a los pacientes con endometriosis y se inicia manejo con AINES.
Envío a 2o nivel los siguientes casos:
 Falla de respuesta a AINES
 USG con masas anexiales
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 Empeoramiento del cuadro
 Endometriosis con dolor severo

DISMENORREA

52-64% de px estudiantes mexicanas de 12-24 años presentaban dismenorrea. Muchas no acuden a consulta
o no toman el tx necesario porque consideran que es un proceso normal.

Se clasifica en PRIMARIA: Dolor durante menstruación sin patología subyacente, asociado a isquemia
uterina con dolor mediado por prostaglandinas; y en SECUNDARIA: en la que hay proceso patológico o
esencial, como lo puede ser endometriosis e infección pélvica.

Existen tratamientos médicos (AINES y Hormonas), QX y Alternativo (Vitamina E, B1, Omega 3, dieta alta en
pescado, fibra y frutas).

La acupuntura se ha reportado disminuye dismenorrea.

Dismenorra: Dolor durante la menstruación, tipo cólico en hipogastrio, que se presenta durante al menos 3
ciclos menstruales, que dura desde 4 hrs hasta 4 días.
Se clasifica en primaria y secundaria.

 Edad
 Raza
 IMC ‹20
 Ocupación de alto estrés, tabaquismo, menarca precoz, hiperpolimenorrea
 Sx de Tensión Premenstrual
 EPI
 OTB
 Infertilidad

Existe una mayor probabilidad entre 13-18 años.

Factores de menor riesgo: ACOS, Ingesta de PESCADO en dieta, Ejercicio, ser casada y multiparidad.

PRIMARIA: Dolor menstrual SIN patología pélvica, inicio de los síntomas 6 meses después de MENARCA.

SECUNDARIA: Asociado a una patología subyacente. Ocurre años después de la menarca.

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Dolor pélvico crónico: Dolor No cíclico (NO asociado a menstruación) de al menos 3 meses de duración
o CÍCLICO de ›6 meses de duración.

PRIMARIA: Actividad MIOMETRIAL, dolor modulado por síntesis de prostaglandinas, que se origina por isquemia
uterina. Por ende, responde a AINES.

Dolor tipo cólico en región suprapúbica que se irradia a región lumbosacra o anterior de los muslos, dura de 4
hrs hasta 4 días. Es más intenso durante el primer día.

En las formas + severas se puede confundir con un cuadro de abdomen agudo.

En ADOLESCENTES que se sospecha de dismenorrea primaria se debe sospechar de malformación

obstructiva como "himen imperforado".

Después de los 25 años de edad se sospechan causas secundarias como endometriosis, EPI o adenomiosis.

Adolescentes sin vida sexual No es necesario un examen pélvico, pero si se debería hacer inspección de vulva
y vagina ante la sospecha de un himen imperforado.

Mujeres que ya han iniciado vida sexual, hacer exploración vaginal con especuloscopía, obligada, más
palpación bimanual. Nunca se sustituye exploración por USG.
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De laboratorio no hay específicos.

Se recomienda descartar infección por Neisseria o Clamidia ante sospecha de EPI.

Indicaciones de USG pélvico en Dismenorrea

 Dismenorrea sin respuesta al tx inicial
 Hallazgo clínico que sospeche patología agregada
 Adolescentes con examen pélvico no satisfactorio o no posible de realizar

Si ya inició vida sexual activa, realizar USG endovaginal.

Para el DX DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO, el estándar de oro es la LAPAROSCOPÍA DX.

La LAPAROSCOPÍA está indicada ante posibilidad de:

 Sx adherencial leve
 EPI
 Endometriosis que afecte potencialmente la fertilidad (GE de endometriosis)

Tx de 1ra línea
 AINES: Siendo los + efectivos Naproxeno, Ibuprofeno y Diclofenaco
 Se recomienda que sean 2-3 días ANTES del ciclo menstrual y 2-3 días después del inicio de la
menstruación.

Los ACOS son útiles como 2da opción en general pero se pueden considerar como 1ra opción en mujeres con
trastornos menstruales. Disminuyen significativamente la menstruación y dolor perivoulatorio por disminución
de prostaglandinas.

Las progestinas inhiben ovulación y mejoran dismenorrea, se recomienda el acetato de MPO, pero no por
periodos prolongados porque causa DMO.

En quienes no haya respuesta al tx se recomienda combinación de analgésicos, ACOS o DIU-LNG.

Se recomiendan ANTIESPASMÓDICOS (butilhioscina).

En endometriosis está aprobado: ACOS, Danazol, Análogos de GnRh, Progestágenos.

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SE HA VISTO QUE TIENEN BENEFICIO EN ESTUDIOS, "NO SE PUEDEN EMITIR CONCLUSIONES DE FORMA DEFINITIVA".
 Vitamina E
 Aceite de pescado, bacalao
 Omega 3 y 6
 Dieta rica en frutas, pescado, huevo
 Magnesio (disminuye prostaglandinas)
 Acupuntura
 Hierbas chinas

Constituye el paso final y opción terapéutica final en dismenorrea.

 LAPAROSCOPÍA: Endometriosis
 Ablación de Uterosacros (LUNA)
 Neurectomía Presacra (PSN)

LUNA
Sección de ligamentos uterosacros a nivel de inserción con cérvix.
Complicaciones: Sangrado, lesión uretral, alteración en soporte pélvico.

PSN
Resección total de nervios presacros, método de denervación pélvica con + efectividad en control de dolor.
Complicaciones: lesión grandes vasos, URGENCIA URINARIA, CONSTIPACIÓN, y prolapso uterino.
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Porcentaje de pacientes que presentan dismenorrea?

 52-64%

Diferencias entre dismenorrea PRIMARIA y SECUNDARIA:

 P: No hay patología subyacente, se asocia a isquemia uterina y prostaglandinas elevadas, el inicio de los
síntomas fue al menos 6 meses después de la menarca
 S: patología de base (endometriosis o EPI), años después de la menarca

Cuáles son los AINES + efectivos vs Dismenorrea?

 Naproxeno, Ibuprofeno y Diclofenaco

Cuales son los medicamentos de segunda opción vs dismenorrea?

 ACOS

Medidas no farmacológicas de las cuales se ha observado beneficio vs el dolor menstrual en algunso estudios
sin embargo no es posible emitir recomendaciones:
 Vitamina E
 Bacalao, aceite de pescado
 Hierbas chinas
 Omega 3
 Acupuntura
 Dieta rica en frutas, pescado y huevo
 Magnesio
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MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

MENOPAUSIA: evento o etapa en la vida de la mujer, que marca el final de la vida reproductiva llegando en
forma más objetiva a la ausencia de la menstruación después de 12 meses, considerándose natural o
fisiológica la que se presenta a partir de los 40 años de edad. (PROMEDIO 49 México ±2 AÑOS)

SÍNDROME CLIMATÉRICO: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y

posmenopausia, incluye los síntomas vasomotores, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y atrofia
genital.

ETAPA DE TRANSICIÓN A LA MENOPAUSIA: inicia con variaciones en la duración del ciclo menstrual y un
aumento de la Hormona folículo estimulante (FSH) sin incremento de la hormona Luteinizante(LH) y termina
con la ausencia de la menstruación por 12 meses.

PERIMENOPAUSIA: Significa literalmente sobre o alrededor de la menopausia, empieza al mismo tiempo de la

Transición a la menopausia y termina un año después del último período menstrual,

POSTMENOPAUSIA: Periodo que inicia a partir del año de la ausencia de la menstruación hasta el fin de la
vida.

POSMENOPAUSIA TEMPRANA: Periodo de tiempo dentro de los 5 años después de la última menstruación ya
sea en forma natural o inducida.

FALLA OVÁRICA PRECOZ: es la que se produce en una mujer menor de 40 años, sea transitoria o no.

FACTORES DE RIESGO PARA SÍNTOMAS VASOMOTORES

No Modificables Modificables
 Raza negra  Obesidad o no mantenerse en peso ideal
 Menopausia inducida o menopausia de incio  Tabaquismo
abrupto  Sedentarismo
 Padecimientos crónicos  Escolaridad baja
 Historia de Ansiedad y Depresión

FACTORES PROTECTORES
Realizar actividad física regular
Vitamina D: 1,000 UI al día
Calcio 1,000 – 2,000 mg al día
Consumo de alimentos ricos en calcio y bajo en grasas saturadas.

Ó
1. Al momento de la menarquia existe 500,000 ovogonias y al momento de iniciar las alteraciones menstruales
premenopáuiscas quedan 1,000 de ellos.
2. Después de la menopausia no hay folículos y se conservan algunos primordiales resistentes. En esta etapa
es posible la poliovulación por el aumento de la FSH.
3. En la premenopausia se produce un aumento de la FSH, debido a un descenso de la Inhibina, secundario al
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escaso número de folículos restantes.
4. Este incremento de FSH es la modificiación endocrina más precoz del climaterio; la LH está normal o
aumenta, la GnRH y los estrógenos están normales.
5. Previo a la etapa de menopausia, los cambios hormonales son escasos, salvo un descenso de la inhibina
folicular que provoca un aumento de la FSH.
6. En la posmenoapusia es característico el DESCENSO DE ESTRADIOL y al no existir retroalimentación
negativa, AUMENTAN LA FSH Y LH (Las Gonadotropinas).
7. El estrógeno más importante en la posmenopausia es la Estrona (sintetizada por tejido adiposo periférico).
8. Los andrógenos no cambian en esta transición.

PREMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA
↑ FSH (por ↓ de Inhibina) ↓Estradiol
LH normal o disminuida ↑ FSH y LH
GnRH y Estrógenos Normales Andrógenos no cambian.

Las manifestaciones más frecuentes del síndrome climatérico y/o transición a la menopausia son:
• SÍNTOMAS VASOMOTORES (Bochornos y Sudoraciones los más comunes)
o Consisten en sensaciones súbitas de intenso calor de forma típica en la parte superior del cuerpo, se
asocian a enrojecimiento de la piel y sudoración fría.
• Trastornos menstruales
• Manifestaciones Genitourinarias
• Trastornos psicológicos ( ansiedad, depresión, alteraciones del sueño)
• Disminución de la libido
• Dispareunia
o Debido a atrofia de mucosas del área genital por sequedad y adelgazamiento
• Osteoporosis
o Durante el climaterio la mujer pierde el 70% de la densidad ósea que perderá a lo largo de su vida.

La menopausia clíncamente se diagnostica tras 12 meses consecutivos de amenorrea sin causa patológica.
En casos de duda diagnóstica o en mujeres con histerectomía, se deberán realizar estudios hormonales para
el diagnóstico de menopausia.

ESTUDIOS HORMONALES
Las mediciones hormonales (FSH y estradiol) no son útiles para predecir menopausia.
La cuantificación de FSH, es útil sólo en casos de: Menopausia prematura, o cuando exista duda diagnóstica
sobre la causa de la amenorrea. La LH también se puede encontrar aumentada.

PREMENOPAUSIA  FSH > 25 UI / L

MENOPAUSIA  FSH >40 UI / L ESTRADIOL <20 pg/ml

TERAPIA NO HORMONAL
Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Norepinefrina
TERAPIA HORMONAL Clonidina
• Estrógenos Gabapenitna
• Progestágenos Veralipirda
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1ra elección: TERAPIA HORMONAL

Es eficaz en el control de los síntomas vasomotores y la atorfia urogenital.
Esquema recomendado: Terapia Secuencial Combinada:
o Estrógeno todos los días + Progesterona 10 – 14 días cada mes.
Se pueden agregar Estrógenos tópicos para síntomas vaginales.

INDICACIONES:
• Síntomas vasomotores (bochornos, sudoraciones, taquicardia)
• Atrofia vulvovaginal (dispareuinia, quemazón, resequedad)
• Prevención de osteoporosis con factores de riesgo
• Ausencia de contraindicaciones.

CONTRAINDICACIONES TERAPIA SISTÉMICA

• CÁNCER DE MAMA (principal contraindicación)
• Hipertensión Arterial
• Cáncer Hormonodependiente (Mama o Endometrio)
• Sangrado uterino anormal no diagnosticado
• Insuficiencia Venosa complicada
• Insuficiencia Hepática
• Litiasis Vesicular
• Trombofilias
• Dislipidemias

MUJERES CON ÚTERO ÍNTEGRO

TERAPIA HORMONAL COMBINADA (Estrógenos + Progestágenos)
*Los progestágenos se agregan porque reducen el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio.

MUJERES SIN ÚTERO

TERAPIA HORMONAL SIMPLE (Estrógenos)

2da elección: TERAPIA NO HORMONAL

1. TIBOLONA (esteroide sintético con propiedades estrogénicas, gestagénica y androgénicas.
a. Reduce fracturas vertebrales, reduce el riesgo de Ca mama y endometrio. (aumento de ictus)
2. Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina y Norepinefrina
a. Desvanlafaxina o Velafaxina.
3. Moduladores Selectivos de Receptores Estrogénicos (SERMs) prevención osteoporosis y tx de Ca mama.

MEDIDAS GENERALES
 Realizar ejercicio físico moderado
 Tomar el sol (sin exceso)
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 Dieta rica en productos lácteos
 Dieta baja en sal y grasas
 Abundante pescado y frutas
 Beber 2 L de agua al día
 Evitar café, tabaco y alcohol.

Anticoncepción En El Climaterio
La terapia anticonceptiva Hormonal no sustituye a la Terapia de reemplazo hormonal para el tratamiento del
síndrome climatérico en mujeres en la Perimenopausia.
Se recomendará DIU de cobre o con levonogestrel en aquellas en etapa de transición que requieran de
método anticonceptivo

Envío a 2o Nivel
• Pacientes con contraindicación de Terapia Hormonal
• Falla de respuesta a tratamiento hormonal establecido
• Terapia hormonal previa de larga duración
• Recidiva de sintomatología posterior a suspender la Terapia Hormonal.
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INFERTILIDAD Y ESTERILIDAD

INFERTILIDAD: FALLA de una pareja para CONCEBIR POSTERIOR A 12 MESES DE RELACIONES SEXUALES sin
el uso de anticoncepción, en mujeres menores de 35 años de edad o posterior a 6 meses en mayores de 35
años.

ESTERILIDAD: Es un término que ANTERIORMENTE se utilizaba para designar a los pacientes que lograban
tener una prueba de embarazo positiva pero que tenían perdidas constantes del producto sin poderlo llevar a
término.
 Esterilidad Primaria: incapacidad de conseguir una gestación espontánea desde el inicio de las relaciones
sexuales sin que, al menos durante un año, se hayan utilizado anticonceptivos.
 Esterilidad Secundaria: incapacidad de conseguir una gestación espontánea tras la consecución previa
de un embarazo.

 Prevalencia de la infertilidad de 9%.

 La principal causa de infertilidad femenina es la ANOVULACIÓN
 Principal causa de infertilidad masculina VARICOCELA
 Actualmente, los embarazos por fertilización in vitro representan el 1 – 3 % de los nacidos vivos en países
 desarrollados.
 El 5 % de las parejas tiene infertilidad inexplicable y 15% logrará un embarazo durante su estudio.

• Mujer >35 años

• Oligomenorrea
• Endometriosis
• Cirugía pélvica previa
• Síndrome de Ovario Poliquísticos
• Leiomiomas (Miomatosis)
• Tabaquismo
• Obesidad (IMC >35)
• Peso Bajo (IMC <19)
• Usos de drogas

Factor Femenino 37%

Factor Masculino 8%
Factor Mixto 35%

FACTOR FEMENINO
ALTERACIONES TUBÁRICAS Son la causa más frecuente del factor femenino (40%).
Son debidas a secuelas de procesos infecciosos o inflamatorios como EPI,
Chlamydia, Postaborto, infección en puerperio, hidrosálpinx.
ALTERACIONES OVÁRICAS Alteraciones orgánicas: Agenesia, Endometriosis o Tumores.
Alteraciones Funcionales: Anovulación, Insuficiencia de Cuerpo Lúteo
ALTERACIONES ANATÓMICAS Adherencias uterinas
Lesiones endometriales orgánicas (pólipos o miomas submucosos)
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ALTERACIONES MIGRACIÓN Procesos inflamatorios vaginales, endometritis, malformaciones,
ESPERMÁTICA alteraciones del moco cervica

ALTERACIONES SISTÉMICAS Procesos orgánicos que afectan la neurohipófisis o glándula suprrarrenal:

§ Enfermedad sistémica grave
§ Alteraciones tiroideas
§ Obesidad
§ Adelgazamiento extremo
§ Drogas y tóxicos

FACTOR MASCULINO
Varicocele
Esterilidad masculina idiopática
Insuficiencia testicular
Criptorquidea
Orquiepididimitis
Alteraciones hipotalámicas

FACTOR MIXTO
Causas idiopáticas
Reacción inmunológica al semen (impide penetración en el moco cervical)

Ó
Objetivo: el estudio de la pareja estéril es realizar aquellas pruebas diagnósticas que objetiven alteraciones
cuya corrección se asocie con tasas superiores de gestación.

ESTUDIOS DE ABORDAJE
Anamnesis, Exploración y Analítica
• Historia clínica general, ginecológica y sexual de la pareja.
• Muestras de citología para estudio analítico
• Hemograma con VSG, QS, EGO, Grupo Sanguíneo y Rh
• Serología para TORCH (Rubéola, Toxoplasmosis, Sífilis, Hepatitis B y C + VIH)

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Brinda datos del útero, los anejos, alteraciones morfológicas.
• Datos para endoemtriosis y ovario poliquístico.

FACTOR MASCULINO
ABORDAR A LA PAREJA con un Examen no invasivo que evalúa al 50% de la pareja.
Si una mujer tiene ciclos regulares, sin galactorrea, ni hirsutismo no es necesario determinar niveles hormonales.

1ra elección: SEMINOGRAMA

Estudia el número, movilidad, morfologíad e los espermatozoides, así como las características física y
bioquímicas del semen.
32% de espermatozoides móviles se considera normal
4% de espermatozoides normales es adecuado.
Cuenta NORMAL AL MENOS 15 MILLONES DE ESPERMATOZOIDES/MILILITRO
En caso de tener un estudio anormal, se deberá repetir en 3 meses
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PERFIL HORMONAL
• Determinación de FSH, LH y Estradiol en Fase Folicular Precoz (2o - 4o día del ciclo)
• Medir Prolactina y TSH.

DISFUNCIÓN OVÁRICA (EVALUAR RESERVA OVÁRICA)

1ra elección: Hormona Antimülleriana < 1 ng/ml (cualquier momento del ciclo)

La hormona antimûlleriana es un factor de crecimiento ovárico cuya expresión es totalmente independiente

de la función hipotálamo-hipofisiaria y sus niveles se correlacionan con el almacén de folículos primordiales
y son acrodes a la reserva ovárica.
Otras hormonas (patrón menopáusico) Los niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo
• FSH >12 mUI/ml sirven para detectar ovulación EN ESE CICLO, deben ser
• Estradiol >40 pg/ml mayores a 5 ng/ml

PATOLOGÍA ANATÓMICA

Las Anomalías Müllerianas son un grupo heterogéneo de malformaciones que ocurren en formas variadas.
Ejemplos: Agenesia útero-vaginal, disgenesias, septos vaginales, útero unicorne, didelfo, bicorne, septado y
arcuato y con manifestaciones igualmente diversas, como amenorrea primaria, disfunción sexual, dolor y
masas pélvicas, endometriosis, hemorragia uterina anormal, infección, aborto recurrente espontáneo, o partos
prematuros.

1ra elección: HISTEROSALPINGOFARFÍA (HSG)

 Consiste en la visualización fluoroscópica y radiográfica de la cavidad uterina y trompas tras inyectar
contraste opaco
 Se realiza 2 – 5 días después de la menstruación
 Valora la permeabilidad tubárica y puede resultar terapéutica.
 Detecta defectos en la cavidad uterina relacionada a MIOMAS.
 Solo detecta el 65% de las oclusiones proximales de la trompa (es más útil para oclusiones distales).
 Rara vez diagnostica patología de tabique uterino (puede confundirse con útero unicrone)

ULTRASONIDO 3D
Útil para identificar Tabique Uterino (Útero Didelfo)
Tx: Resección Histeroscópica.

RESONANCIA MAGNÉTICA (GOLD STANDARD PARA SEPTOS UTERINOS)

Los defectos obstructivos son siempre sintomáticos y requieren de tratamiento quirúrgico; siendo variedades
de úteros unicornes o didelfos, manifestados por masas pélvicas o abdominales dolorosa.
1ra elección: Extirpación histeroscopica
Alternativa eficaz e inocua para tratar las anomalías uterinas como el útero bicorne.

OTROS ESTUDIOS
GOLD STANDARD: HISTEROSCOPÍA
 Evalúa patología uterina
 Visualiza la cavidad uterina y puede ser terapéutica para pólipos, miomas, sinequias, tabiques uterinos.
 Indicada en abortos de repetición, partos pretérmino, alteraciones de cavidad uterina en HSG.

Existen otras pruebas que no se consideran de primera elección y no se realizan de manera rutinaria, sino en
función de la sospecha diagnóstica.
@JUNTOSALENARM

LAPAROSCOPÍA
Estudio complementario a la Histerosalpingografía (HSG).
Útil para el dx y tx de Endometriosis.

TEST POSTCOITAL
Descarta la incompatibilidad del moco con los espermatozoides. Solo se usa en parejas jóvenes y con historia
corta de esterilidad.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO
Realizarse ANTES de la menstruación.
Actualmente va en desuso.

DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTIESPERMÁTICOS

Permite relacionar una reacción inmunológica ante el semen.

CARIOTIPO
Sospecha de anomalías cromosómicas de los progenitores (azoospermia,abortos de repetición, hijos previos
con aneuploidías).

DETECCIÓN DE MUTACIONES DE FIBROSIS QUÍSTICA

Oblgiatoria en varones con azoospermia obstructiva y se demuestra agenesia de los conductos aferentes.
Si hay recuento espermático muy bajo, se deberá determina las microdelecciones del cromosoma Y o la
delección del brazo corto del cromosoma Y.

TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD TÉCNICAS DE ALTA COMPLEJIDAD

§ Hiperestimulación Ovárica Controlada § Hiperestimulación ovárica controlada con
§ Segumiento Folicular por USG para obtener seguimiento folicular ecosonográfico.
ovulación § Captura aspiración de óvulos maduros
§ Coito programado § Fertilización in Vitro + Transferencia de
§ Inseminación intrauterina homóloga o Embriones (FIVTE) en laboratorio
heteróloga o Desarrollo embrionario por 2 – 4 días y
transferidos en alguno de estos día al útero

Á Ó
El control del crecimiento folicular se realiza mediante determinaciones seriadas de Estradiol y USG.
1ra elección: CITRATO DE CLOMIFENO
Primer fármaco utilizado para inducir la ovulación. (15% en SOP).
Es un antiestrógeno que actúa bloqueando los receptores hipotalámicos e hipofisiarios de estrógenos, lo
que a su vez estimula la secreción hipofisiaria de FSH.
Indicado para la inducción de la ovulación en Oligoanovulación y Estrógenos Normales (SOP).

GONADOTROPINAS
Por lo menos durante 6 meses. Se aplican vía Subcutánea
Se obtienen de la purificación a partir de la orina de mujeres posmenopáusicas (hMG) o por recombinación
genética (rFSHm rLH)
Se utilizan para la estimulación ovárica en técnicas de reproducción asistida ya que reclutan los folículos y
estimulan su crecimiento al mismo tiempo que facilitan su maduración.
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GONADOTROPINA CORIÓNICA HUMANA (hCG)

Se administra para encadenar la ovulación, apareciendo unas 34 – 36 horas después.
ANÁLOGOS DE GnRH
Evitan el pico prematuro de LH con la luteinización posterior del folículo, ocurre durante la estimulación con
gonadotropinas.
• Agonistas: administrados de fomra continua provocan libreación de Gonadotropinas, seguido de un
bloqueo
reversible de la liberación hipofisiaria de FSH y LH
• Antagonistas: prudcen bloqueo reversible del receptor de GnRH mediante unión competitiva del mismo
pero sin activarlo.

COMPLICACIONES
Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO)
Gestación Múltiple
Enfermedad Tromboembólica

É
INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL
Es la técnica más simple y más utilizada.
Se necesitan trompas permebales y que le recuento de espermatozoides móviles sean >3 Millones.
Consiste en inducir ovulación e introducir con una cánila el semen capacitado dentro del útero.

Indicaciones: oligoastenoteratozoospermia, incapacidad de depositar semen en vagina, disnfuciones

ovulatorias, factores cervicales o uterinos.

INSEMINACIÓN ARTIFICAL CON SEMEN DONANTE

Similar a la anterior, pero el semen procede de un banco de semen. Útil esn azoospermia o sin pareja.

FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV)

1. Tras inducir la ovulación, s recogen ovocitos mediante punción folicular vía vaginal con control por USG.
2. Se ponen en contacto los ovocitos extraídos con los espermatozoides
3. Una vez conseguida la fecundación se transfieren no más de 3 embriones. (los no transferidos son
crioconservados)
4. Puede aumentar la incidencia de gestación ectópica o de abortos.
5. Indicada en patología tubárica bilateral, insuficiencia de espermatozoides y fracaso de inseminación
uterina (4-6 intentos)

ESTRATEGIAS DE ACUERDO A ETIOLOGÍA

a) Aumento de Peso: la causa puede ser un peso

bajo, al llevarlo a valores normales reanuda
Grupo 1: Insuficiencia Hipotálamo –
ovulación y fertilidad.
Hipófisis (Amenorrea Hipotalámica o
b) GnRH: hormona hipotalámica que si se administra
Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
en forma de pulso, induce liberación de
gonadotropinas hipofisiarias (LH y FSH)
a) Antiestrógenos (Citrato de Clomifeno)
Grupo 2: Disfunción Hipotálamo – Hipófisis (Trastornos
b) Incisión Ovárica
de Ovulación como SOP)
c) Gonadotrofinas Inyectables
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Grupo 3: Falla Ovárica Donación de Ovocitos

Se deberá referir a 3o Nivel a Medicina de Reproducción:

• Mujer mayor de 38 años
• Pareja con más de 3 años de infertilidad
• Daño tubo-peritoneal
• Tumoraciones
• Pacientes sin respuesta al citrato de clomifeno
• Endometriosis
• Síndrome de Hiperestimulación ovárica
• Factor masculino alterado
Alteraciones anatómicas uterinas.
@JUNTOSALENARM

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
La Hiperplasia Endometrial es un crecimiento excesivo del endometrio que se da por un estímulo mantenido
de estrógenos endógenos o exógenos que no son contrarrestados por la acción de la Progesterona.

Se presenta fundamentalmente en mujeres con CICLOS ANOVULATORIOS. Varias condiciones pueden

predisponer a esto, entre las cuales se encuentran la irregularidad menstrual (por anovulación, obesidad,
diabetes, SOP), Tumores productores de estrógenos, hiperplasia adrenocortical, mal diseño de la terapia
estrogénica menopáusica.

SANGRADO POSTMENOPÁUSICO: se define como el sangrado espontáneo que ocurre después de 1 año de la
fecha de la última menstruación.

HIPERPLASIA SIMPLE: presenta un endometrio con alteraciones en la arquitectura de la glándula y puede

mostrar quistes que le dan aspecto de queso suizo.
HIPERPLASIA COMPLEJA: hay un aumento del número y tamaño de glándulas endometriales con un estroma
más escaso entre ellas.
HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPIAS: son lesiones simples asociadas a atipias celulares.
HIPERPLASIA COMPLEJA CON ATIPIAS: asociación de atipias celulares y nucleares a las lesiones de hiperplasia
compleja.

POTENCIAL EVOLUTIVO A CÁNCER ENDOMETRIAL

• Sin atipia  1 – 3 %
• Con Atipia  8 – 29 %

FACTORES DE RIESGO

METRORRAGIA PERIMENOPÁUSICA O POSTMENOPÁUSICA.

o Un porcentaje puede mantenerse asintomática.
@JUNTOSALENARM

GOLD STANDARD: ANATOMOPATOLÓGICO

Se debe realizar junto con una HISTEROSCOPÍA ya que ofrece la ventaja de visualizar la cavidad al momento
del estudio.
Otros método para obtención de biopsia: Legrado fraccionado o Cánulas Flexibles tipo Conier o Pipelle.

Se deberá realizar ecogarfía ante la presencia de clínica sugestiva.

PREMENOPAUSIA Engrosamiento Endometrial >12 mm [10 mm]

POSMENOPÁUSIA Engrosamiento Endometrial >5mm

Si se presentan alguno de los valores mencionados en la tabla anterior, es obligatorio obtener material para
estudio anatomopatológico.

Los dos factores más importantes a tomar en cuenta para elegir el tratamiento son la edad y las
características de la lesión.

HIPERPLASIAS CON ATIPIA

1ra elección: HISTERECTOMÍA
Riesgo elevado de degeneración maligna, siempre se debe realizar el tratamiento de resección.

HIPERPLASIA SIN ATIPIA

1. Mujer en edad fértil y deseo de paridad:
Inducir Ovulación.
2. Mujeres en edad fértil con paridad satisfecha:
Gestágenos
DIU-Levonorgestrel
Estrógenos-Gestágenos combinados
Danazol En mujeres posmenopáusicas
Análogos de GnRH no se recomienda el tratamiento
3. Mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas médico y se debe plantear
Histerectomía tratamiento definitivo.
Gestágenos durante 3 meses
@JUNTOSALENARM

PATOLOGÍA BENIGNA DE LA MAMA

El espectro de condiciones benignas incluye: tumores benignos, traumatismos, mastalgia e infección.

Las patologías + comunes son

 Mastalgia
 Fibroadenoma mamario (FAM)
 Condición fibroquística (CF)
 Papiloma intraductal
 Mastitis

Dentro de las MASAS PALPABLES, el FIBROADENOMA es la patología + frecuente en mujeres jóvenes.

La gran mayoría de las MASTALGIAS no están asociadas a cáncer. Pueden ser Cíclicas o no cíclicas. Si el
examen mamario es NORMAL en ‹35 años NO se requieren + estudios. Si son ›35 años se puede indicar
mamografía si hay factores de riesgo asociados.

Ó
Grupo de alteraciones en tejido mamario sin capacidad de diseminación, que responden a hormonas,
factores externos, hábitos y estilos de vida los cuales interactúan y generan signos y síntomas.

Se manifiestan con dolor mamario, masas, nódulos, turgencia, irritabilidad, secreción y descarga por el pezón,
inflamación y/o infección.

Edad recomendada para el inicio de la exploración clínica mamaria es 19 años (GPC Cáncer de mama 20 y
NOM 25).

En pacientes con BRCA1 y 2 se debe iniciar la exploración entre 18 y 21 años.

@JUNTOSALENARM

Se incluyen tumores benignos (sólidos o quísticos), mastalgia, papiloma intraductal y mastitis o necrosis grasa x
traumatismo.

Los quistes mamarios pueden ser palpables o no palpables, simples o complejos. Observar características
clínicas en TABLA1.

La Necrosis Grasa es secundaria a un traumatismo en la mama que genera un sangrado.

Tumor benigno de mama + frecuente

Muy común en mujeres entre 20-40 años.
Tumor de 2-5 cms, esférico, alargado o lobulado, duro o elástico, límites bien definidos y
generalmente doloroso.

Í / Í Í
Nodularidad con área de mayor sensibilidad y tejido pobremente diferenciado.
Son cambios que se observan al microscopio, puede predominar fibrosis y se denomina mastopatía fibrosa.

Se pueden observar microcalcificaciones, por mamografía. Si se observan se recomienda realizar biopsia.

( % á )
Dolor de la mama sin patología mamaria adyacente, predomina en Cuadrante superior externo

La mastalgia cíclica afecta ›40% de las px después de los 30 años. Rara vez es un síntoma de Ca de mama.
@JUNTOSALENARM
Se asocia a síndrome pre-menstrual (fase lútea), Enfermedad Fibroquística de mama, alteraciones
psicológicas.

Salida del líquido por el pezón, puede ser fisiológico, patológico o galactorrea no lactógena.
La descarga fisiológica y galactorrea NO lactógena es bilateral y se relaciona a manipulación del pezón.

La descarga patológica es UNILATERAL confinada a un ducto, espontánea, SANGUÍNEA o ACUOSA,

PURULENTA, SEROSA, LECHOSA y asociado a masa palpable.

Causa + frecuente de DESCARGA PATOLÓGICA DEL PEZÓN (sanguinolenta), seguido por ectasia ductal.

Inflamación del tejido mamario, puede ser infeccioso o no infeccioso.

En la Mastitis Infecciosa, el ABSCESO es una de las complicaciones + graves.

Los agentes causales + comunes son COCOS GRAM+ Y -. Ver anexo.

Si se sospecha, se debe dar antibioticoterapia, la respuesta debe ser RÁPIDA. Si no responde al antibiótico
REFERIR.

En la MASTITIS PUERPERAL, el microorganismo aislado + común es STAPH AUREUS.

En la mastitis NO puerperal son diversos agentes.

==========================

En el Cáncer de mama en Masculinos, se consideran los siguientes factores de riesgo

 Sx de Klinefelter
 Disfunción testicular
 Cirrosis hepática
 Ginecomastia
 Alcoholismo
@JUNTOSALENARM
Las LESIONES PROLIFERATIVAS CON ATIPIA (VER TABLA 4) tienen un riesgo de 5x para desarrollar cáncer de
mama.

Se recomienda el ULTRASONIDO MAMARIO en ‹35 años como estudio de apoyo. Distingue quiste y nódulos,
masas benignas y malignas. Idealmente transductor de 7.5 MHz.

Si una masa es PALPABLE, se debe determinar si es SÓLIDA O QUÍSTICA (ECO).

Si una masa PALPABLE NO se puede visualizar radiológicamente, se debe REMOVER y ver por patólogo.

La ASPIRACIÓN de un QUISTE PURO SOLO se realiza si el quiste es SINTOMÁTICO. SI EL CONTENIDO ES TURBIO U

OPALESCENTE, ENVIAR A PATO.

En DESCARGA BILATERAL DE PEZÓN, solicitar Prolactina + TSH, evaluar función endócrina. Un 30-40% de las
galactorreas son NORMOPROLACTINEMICAS.

EL BAAF orienta al dx de fibroadenoma mamario en caso de masa palpable.

En una TRIPLE MUESTRA que incluya: EXAMEN FÍSICO + BAAF + ESTUDIO DE IMAGEN, si reportan características
benignas sólo 0.5% será cáncer.

Un NÓDULO PALPABLE en mujer con FR + US/mamografía ALTERADA SE MANDA A BIOPSIA POR BAAF O
TRUCUT. SI SE REPORTA ATIPIA, BIOPSIA EXCISIONAL.

PACIENTE CON BIRADS 3 EN MAMOGRAFÍA SE ENVÍA A 2DO NIVEL .

MASTALGIA
 PIROXICAM O DICLOFENACO TÓPICO
 Si no se cuenta con tópico, NAPROXENO O MELOXICAM.
 LINAZA dietética en mastalgia cíclica severa

2da elección: 3-6 ciclos de TAMOXIFENO O DANAZOL.

Considerar que el uso de ACOS es causa de mastalgia, suele desaparecer después de 3 ciclos, si no
desaparece considerar disminuir dosis o cambiar de método.

MASTITIS PUERPERAL
Se requiere de un AB resistente a b-lactamasas pa que sea eficaz vs Staph Aureus.
EL ANALGÉSICO +EFECTIVO EN MASTITIS PUERPERAL ES IBUPROFENO.

GALACTORREA HIPERPROLACTINEMICA se trata con BROMOCRIPTINA.

@JUNTOSALENARM

FIBROADENOMA MAMARIO
Tx por lo general ES QX. Excéresis del Nódulo para histopatología definitiva.
Sin embargo, si la BIOPSIA inciscional o BAAF reporta un FIBROADENOMA NO ES NECESARIO SU REMOCIÓN,
sólo se vigila y se remueve si sigue creciendo.

Idealmente se remueve si existe un crecimiento, deformidad o causa asimetría.

QUISTE MAMARIO
Si un quiste es palpable y visible por ECO, se debe ASPIRAR X PUNCIÓN.
Si fue un hallazgo incidental NO se hace nada, sólo se vigila.
Si el quiste no recurre ahí queda, si recurre se remueve con cirugía.

PAPILOMA CANALICULAR
El tx del PAPILOMA SOLITARIO Y ECTASIA DUCTAL ES ESCISIÓN LOCAL de la lesión y de los CONDUCTOS
TERMIANELS.

Anestesia local, procedimiento llamado Operación de Addair.

ABSCESO PUERPERAL tx incisión, drenaje y muestra para cultivo.

Absceso NO puerperal: Drenaje y AB.

MASTAGIA CÍCLICA SEVERA

1. 1ra línea de Tx LINAZA DIETETICA 25gr
Se alivia el dolor con UN SOSTEN DE BUEN SOPORTE.
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MASTITIS PUERPERAL
 Mejorar vaciamiento
 Impedir obstrucción del flujo de leche
 Consejos ed apoyo
 Tx antibiótico

 Síntomas graves desde el comienzo o el pezón tiene grietas

 Recuentos celulares y colonias de bacterias indican infección
 Síntomas NO MEJORAN 12-24 hrs después de mejorar vaciamiento de leche
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CÁNCER DE MAMA
Es un crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios
secundario a mecanismos hormonales, genéticos y factores externos (físicos y nutricionales) con la capacidad
de diseminarse.

En México es la neoplasia maligna más común y la más frecuente de muerte por cáncer.
Incremento progresivo en su incidencia en los últimos años
Aumento significativo en mujeres menores de 40 años.
El más frecuente es el CARCINOMA DUCTAL.

• Mutaciones genéticas: BRCA1 y BRCA2

• Antecedente de cáncer de mama en familiar de 1o grado.
• Historia paterna de 2 o más familiares con cáncer de mama.
• Cáncer de ovario en familiar <50 años
• Antecedente familiar de Cáncer como sarcoma, endometrio, tiroides o colon.
• Menopausia tardía o menarquía precoz
• Terapia de reemplazo hormonal o anticonceptivos orales
• Tabaquismo
• Obesidad
• Alcoholismo

La OMS clasifica el cáncer de mama según su lugar de origen (ductales o lobulillares), según su carácter (in
situ o invasivo) y por su patrón estructural:

NO INVASORES (15 -30%)

Carcinoma Intraductal o Carcinoma Representa el 80% de los carcinomas in situ.
Ductal in Situ Es una proliferación celular de aspectro maligno dentro de la unidad
ducto-lobulillar que no ha atravesado la membrana basal y por tanto,
no invade el estroma circundante.
El 60% de los carcinomas infiltrantes tienen asociado componente in
situ.
La edad media de aparición es de 49 años
Su froma de presentación habitual es asintomática, identificándose en
las mamografías, aunque también pueden debutar como tumor
palpable, secreción o enfermedad de Paget.
Carcinoma Lobulillar In Situ Representa el 20% de los carcinomas in situ.
Es multicéntrico en un 60-90% de los casos y tiende a ser bilateral no
simultáneo.
No es una lesión palpable ni de síntomas, es un proceso silente.
Toda paciente diagnósticada con Carcino Lobulillar in situ tiene un 20-
35% de posibilidades de padecer un cáncer invasivo en el seguimiento
a 20 años.
Su tratamiento es la mastectomía unilateral o bilateral, con o sin
@JUNTOSALENARM
reconstrucción inmediata.
INVASORES (70 – 85%)
Cáncer Ductal infiltrante inespecífico Rpersenta el 79% de los invasores.
Son tumores duros a la palpación por la respeusta
fibrótica significativa.
Cáncer Lobular Representa el 10% de los invasores.
Es bilateral en 20% de los casos y tiene tendencia a la
multicentricidad con poca alteración de la
arquitectura
Carcinoma Tubular / Cribiforme Representa el 6% de los invasores.
Masa circunscrita que puede confundirse con un
fibroadenoma y que puede presentar un crecimiento
muy rápido y rara vez metastiza a los ganglios
Carcinoma Mucinoso: el 2% de los invasores. Masa blanda circunscrita de crecimiento lento.
Carcinoma Medular: el 2% de los invasores. Tumor bien diferenciado de pronóstico excelente que es
multifocal en 10-56% y bilateral en 9-38% de los casos.
Carcionma papilar: el 1% de los invasores. Tumor de crecimiento lento y buen pronóstico.

MASTOGRAFÍA (MAMOGRAFÍA)
• Se debe realizar anualmente en mujeres de 40 – 69 años
• Si existe antecedente familiar, se debe iniciar tamizaje 10 años antes.

ULTRASONIDO
Es útil en pacientes:
 Menores de 25 años
 Mamas densas
 Apoyo de tamizaje

BIOPSIA
Se realiza ante la anormalidad de los estudios previos (Absoluta en BIRADS 4 y 5)

Modalidades:
 Aspirado por Aguja Fina
 Biopsia por Aguja Gruesa (Trucut)
o Lesiones PALPABLES
 Guiada por Ultrasonido
 Estereotáxica
o Lesiones NO PALPABLES
o Lesiones Multicéntricas

Mamas pequeñas

OTRAS PRUEBAS
Biometría Hemática
Tiempos de coagulación
Química sanguínea
Pruebas de función Hepática
Fosfatasa Alcalina
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Receptores estrogénicos y progestacionales
HER2/neu
Tomografía computarizada
Resonancia Magnética
Tele de Tórax

BIRADS 0 INCOMPLETO Pruebas adicionales de imagen:

 Ulstrasonido
Necesita una evaluación de imagen adicional y  Mastografías previas
mastografías anteriores para comparación  Conos de compresión,
magnificaciones o
proyecciones especiales
BIRADS 1 ESTUDIO NEGATIVO Tamizaje de rutina de acuerdo a
Ambas mamas simétricas y no se observan nódulos, grupos etario y factores de riesgo
distorsiones de la arquitectura ni calcificaciones.
BIRADS 2 ESTUDIO NEGATIVO CON HALLAZGOS BENIGNOS Tamizaje de rutina de acuerdo a
Estudio normal pero con descripción de enfermedad grupos etario y factores de riesgo
benigna: fibroadenommas, calcificaciones de piel,
cuerpo extraños, quistes, lipomas.
BIRADS 3 HALLAZGOS PROBABLMENTE BENIGNOS Envío a Segundo Nivel
Para ser de esta categoría la probabilidad de Control Avanzado a corto plazo
malignidad debe ser menor a 2%. No se espera que el que consiste en Mastografía
hallazgo benigno cambie durante el periodo sugerido Unilateral a los 6 meses (solo
de vigilancia mama afectada).
Si la lesión está estable se realizará
mastografía bilateral en 6 meses
(al año del primer estudio).
Si continúa como BIRADS 3,
continuar con estudio bilateral en
1 año.
Si después de 2-3 años de
estabilidad, se puede reconsiderar
a BIRADS 2.
BIRADS 4 HALLAZGOS SOSPECHOSOS DE MALIGNIDAD Envío a Segundo Nivel
Reservada para casos que no tienen el aspecto clásico Valor estudios complementarios
de malignidad pero son suficientemente sospechosas por
para justificar una biopsia. patología.
Probabilidad de malignidad entre 3 – 94%.
BIRADS 5 HALLAZGOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD Envío a Tercer Nivel o Clínica de
La probabilidad de malignidad es +95%. Mama
Atención INMEDIATA
Estudio Histopatológico
BIRADS 6 BIOPSIA CONOCIDA (MALIGNIDAD COMPROBADA) Manejo en Tercer Nivel por
Esta reservada para pacientes con biopsia positiva de especiliasta en mama.
malignidad (es decir, un estudio realizado después de
una biopsia, antes de extirpación Qx)
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PREMENOPAUSIA
TAMOXIFENO x 3 – 5 años
Vigilar cáncer de Endometrio
Posterior a ese tiempo, se cambia a Inhibidor de la Aromatasa

POSTMENOPAUSIA
Inhibidores de la Aromatasa (Anastrozol) X 5 años

RECEPTORES HER 2 (+)

TRASTUZUMAB (vigilar Cardiomiopatía Dilatada)

Ó
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
• Número de ganglios afectados: constituye el más importante como elemento pronóstico.
• Tamaño tumoral mayor 2cm
• Edad menor 35 años
• Grado histológico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco diferenciado)
• Multicentricidad
• Invasión vascular o linfática
• Actividad aumentada de la angiogénesis
• Componente intraductal extenso (alto riesog de recidiva local en cirugía conservadora)
• Márgenes quirúrgicos escasos o afectos
• Receptores estrogénicos negativos (mala respuessta a la terapia hormonal)
• Alteración del oncogén C-erB2 y del gen Supresor Tumoral p-53
• Gestación
• Cáncer inflamatorio
• Comedocarcinoma
• Cáncer fijo a pectoral y/o costilla
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• Infiltración cutánea.

CÁNCER DE OVARIO
En la actualidad se conoce como una entidad heterogénea que requiere una correlación tanto histológica
como molecular para su adecuado tratamiento. En general, el cáncer de ovario tiene 3 grupos de extirpes
histológicas: Epiteliales, Germianles y Tumores de los cordones sexuales-estromales y a su vez, se clasifica en 2
tipos de acuerdo a sus mutaciones genéticas.

Í
Primer causa de muerte por cáncer ginecológico (sin contar mama)
3o-4o lugar de cáncer en general.
Su pronóstico dependerá de su estadio
Superviviencia a 5 años en estadios precoces 90% y avanzados 18%

• Edad adulta
• Historia Familiar
• Mutaciones BRCA1 y BRCA2

FACOTRES PROTECTORES
• Multiparidad
• Contraceptivos orales
• Histerectomía
• Esterilización
• Ooforetomía

EPITELIALES (75%) SEROSOS (80%)

MUCINOSOS (25%)
Endometrioides (20%
De células claras (5%)
Tumore de Brenner (<1%)
GERMINALES (20%) Teratoma
Disgerminoma
Tumor del seno endodérmico
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionario
Gonadoblastoma
TUMORES DE CORDONES De la granulosa
SEXUALES – ESTROMA (5%) De la teca-fibroma
Androblastoma

Estos son los más frecuentes, suponen el 75% de TODOS los tumores de ovario (incluyendo benignos y
malignos). Engloban un conjunto de tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario y es posible
@JUNTOSALENARM
encntrar las siguientes variedades histológicas:

TUMORES SEROSOS (80%)

• Contienen quistes llenos de líquido seroso.
• Con frecuencia son BILATERALES.
• Los cuerpos de psamoma son pequeñas calcificaciones que aparecen en la mayoría de los tumores bien
diferenciados, por lo que supone un signo de buen pronóstico.
Existe una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerspos de psamoma que, a pesar de
ser invasor, se comporta como borderline.

Tiene x3 probabilidad de malignizar, comparado con mucinosos.

TUMORES MUCINOSOS. (25%)

La mayoría son benignos (Cistoadenomas)
Presentan quistes multiloculados que pueden ser MUY grandes, llenos de mucina.
Se asocian a pseudomxioma peritoneal.

ENDOMETRIODES (20%)
La mayoría son MALIGNOS
El 10% se asocian a endometriosis ovárica (quistes de chocolate con comportamiento benigno).
El 30% se asocian a Adenocarcinoma de Endometrio.

TUMOR CÉLULAS CLARA (5%)

Son los tumores malignos más frecuentes en la Endometriosis.
Se considera una variante del carcinoma endometrioide y ambos contraindican la terapia hormonal
sustitutiva, porque favorece su proliferación al restponder a estímulo estrogénico

TUMOR DE BRENNER (<1%)

La mayoría son benignos.
Característica: Componente epitelial que consiste en nidos de células transicionales similares a las que revisten
la vejiga.

Son el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores ováricos. Suelen aparecer en MUJERES JÓVENES,
siendo los más frecuentes en este grupo de edad.

TERATOMA
• Tumoración más frecuente de los germinales.
• La mayoría son benignos. (el teratoma maligno es infrecuente)
• Derivan de las células germinales y está constituido exclusivamente por tejidos bien diferenciados.
• Presenta tejidos de las tres líneas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo.
• Predominio ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo.
• Puede producir Alfa-Fetoporteína.

DISGERMINOMA
Deriva directamente de la célula germinal.
Es el tumor maligno más frecuente de este grupo y el maligno más habitual en menores de 30 años.
Aunque el tratamiento es Quirúrgico, también es radiosensible à QT o QT (bleomicina, etopósido y cisplatino).
@JUNTOSALENARM
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
Es altamente maligno
Produce alfa-fetoporteína

CORIOCARCINOMA
Es infrecuente
Produce alfa-fetoproteína

GONADOBLASTOMA
El 90% de los casos derivan de gónadas disgenéticas, comprobándose cromosoma Y (Sx de Swyer).

–
Suponen solamente el 5% de todos los tumores de ovario. Se trata de tumores que reproducen estructuras
propias del folículo ovárico o del testículo y son capaces de producir sus propias hormonas.

TUMORES DE LA GRANULOSA
• La mayoría unilaterales y malignos pero de bajo grado
• Formado por células que semejan a la granulosa de los folículos maduros
• Máxima incidencia en postmenopausia

TUMORES DE LA TECA-FIBROMA
Generalmente benignos
El 50% producen estrógenos-andrógenos
El 40% ocasionan ascitis
El 1% se encuentran en Sx de Meigs à Ascitis + Hidrotórax + Tumor de Ovario

ANDROBLASTOMA
Suelen ser benignos.
Reproduce elementos testiculares.
Pueden ser derivados de Células de Sertoli, Leydig o mixtos

Es característico la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento.

Su diagnóstico suele ocurrir en etapas avanzadas como hallazgo casual en una exploración por otro motivo.
1. AUMENTO DE PERÍMETRO ABDOMINAL
a. Producido por el propio crecimiento del tumor o por ascitis.
2. DOLOR ABDOMINAL VARIABLE
3. METRORRAGIA
En tumores con gran crecimiento o estadios avanzados aparece un síndrome constitucional (astenia,
caquexia).
Puede mostrar clínica precoz en los casos que produzcan complicaciones como torsión, rotura, infección, etc.

GOLD STANDARD: HISTOLOGÍA

Debe apoyarse en la historia clínica, técnicas de imagen y marcadores séricos para tener orientación del
origen.

IMAGEN
ECO-DOPPLER: es la técnica MÁS EFECTIVA para el diagnóstico de cancer de ovario. Sensibilidad 100%
@JUNTOSALENARM
especificidad 83%

Hallazgos para sospechar malignidad:

Tamaño tumorl + 5-10 cm
Contenido heterogéneo refringente
Presencia de tabiques gruesos
Presencia de líquido en Douglas o ascitis
Multilocuraridad
Bajo índice de resistencia doppler
Alto indice de pulsatilidad doppler

TOMOGRAFÍA
Técnica de elección para EXTENSIÓN del Ca de Ovario. Permite una correcta identiicación de las
tumoraciones ováricas, tamaño y estado de órganos próximos. Se pueden analizar los ganglios linfáticos
retroperitoneales.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Puede ser superior a la TC en la caracterización de lesiones, en evaluación de extensión tumoral y en la
definición de implantes tumorales en superficie hepática o diafragmática.

MARCADORES TUMORALES
Ca-125: glicoproteína expresada por los TUMORES EPITELIALES del ovario. Puede elvarse en situaciones
fisiológicas como embarazo y menstruación.
CEA: Antígeno Carcinoembrionario. Proteína presente en tejidos fetales, desaparece tras el nacimiento. Se
asocia a Ca colon, mama, páncreas, vejiga, ovario y CacU. Aparece en variedad MUCINOSA.
CA19-9: elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse a Ca Colon
A-fetoproteína: tumores del seno endodérmico y Carcinomas Embrionarios de Ovario.

Se llevará a cabo posterior a la cirugía

Ó
@JUNTOSALENARM
1. IMPLANTACIÓN DIRECTA (la más fecuente)
a. por siembra peritoneal de células tumorales sobre peritoneo o epiplón, por lo que es la extensión
peritoneal difusa la forma más habitual de presentación.
2. VÍA LINFÁTICA: es frecuente con afectación de GANGLIOS PARAAÓRTICOS.
3. VÍA HEMATÓGENA: es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de peritoneal o linfática.

Mujeres con antecedente familiar de primer grado con ca. Ovario o ca. De mama
1. Exploración
2. Ecografía Transvaginal
3. Medición de Ca-125
ANUAL

El tratamiento quirúrgico en el Ca de ovario tiene una doble utilidad: la diagnóstica y la terapéutica,

extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible.

CITORREDUCCIÓN PRIMARIA
Objetivo: estadificiar el tumor y resecar la mayor masa tumoral posible antes de cualquier otro tratamiento.
Consiste en:
1. Lavado y aspiración de líquido peritoneal
2. Histerectomía total con anexectomía bilateral
3. Omentectomía (Extirpación del Epiplón)
4. Exploración superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas
5. Biopsia de peritoneo vesical, fondo de saco de douglas, espacios parietocólicos y cúpula diafragmática
6. Apendicetomía (especialmente en los mucinosos).

Cx Completa: si al finalizar no hay evidencia macroscópica de tumor residual.

Cx Óptima: Si el implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía es menor de 1cm
Cx Subóptima: si el implante de mayor tamaño es MAYOR de 1cm

CIRUGÍA SECUNDARIA
Es aquella que se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (Qx/QT).
Cx Second Look: en pacientes posterior a tx primario
Citorreducción secundaria: de rescate quirúrgico por recidiva o persistente.

CIRUGÍA DE INTERVALO
En pacientes a los que de manera eleciva se decide iniciar con QT adyuvante y citorreducción posterior
como tratamiento primario.
Indicada en: tumores irresecables, masas voluminosas en la raíz del mesentérico, afectación serosa intestinal,
etc.

QUIMIOTERAPIA
La mayoría de los paicnetes requieren QT, ya sea adyuvante o neoadyuvante. Los fármacos varían de
acuerdo a la variedad histológica, estadio, edad y tratamientos previos.
Estadios IA y IB, grado 1 y grado 2  no requieren terapia adyuvante
Estadio IA y IB, grado 3 y Estadio IC  3 Ciclos de QT adyuvante
Estadios II, III y IV  6 ciclos de QT adyuvante

En qué tumores se observan los cuerpos de psammoma?

@JUNTOSALENARM
 Cistoadenoma seroso papilar de ovario
 Carcinoma PAPILAR de tiroides
 Meningioma
En qué circunstancias se eleva el CA125?
 Ca de Ovario, embarazo, EPI, endometriosis , menstruación

CANCER CERVICOUTERINO
Proliferación de células neoplásicas de la zona de transición del cuello uterino que puede invadir estructuras
adyacentes.

El subtipo más común es el EPIDERMOIDE (85%) seguido del adenocarcinoma por 10-15%. Otros linfoma,
sarcoma, melanoma son muy raros.

Segunda causa de muerte x cáncer en la mujer. Afecta a mujeres entre los 25 y 69 años.

Factores de riesgo:
 Inicio de vida sexual ‹19 años y promiscuidad
 Infección por VPH (serotipos 16 y 18)
 Tabaquismo
 Inmunosupresión (VIH, pos-trasplantados)
 Infección por VHS favorece la progresión a cáncer
 Uso de ACOS
 Mayor de 30 años sin historia de control citológico

La gran mayoría son ASX

Etapas tardías:
 Metrorragia: más precoz y característico
 Leucorrea fétida o en agua de lavar carne
 Dolor pélvico, rectorragia, disuria, hematuria, estreñimiento, hidronefrosis con/sin insuficiencia renal y sx
generales.

El dx de cancer MICROinvasor solo se hace mediante cono.

DISEMINACIÓN

Es por continuidad, linfática o hematógena.

La vía por continuidad se produce a través de las estructuras adyacentes que principalmente es vagina y
lateralmente parametrios. En los casos en los que el espacio paracervical o parametrial ya está invadido se
produce la llamada "pelvis congelada" y quiere decir que ya no es operable.

Para el estudio de extensión se solicitan urografía excretora, cistoscopía, TAC, RM o PET.

Los órganos a los que metastatiza hematógeno son:

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 Ganglios paraaórticos 15-25%
 Pulmón 5-21%
 Óseos 16%
 Cavidad abdominal 8%
 Ganglios supraclaviculares 7%

ES CLÍNICA, SE HACE CON EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTUDIOS DE IMAGEN.

El examen físico debe incluir

 Tacto rectovaginal
 Valoración de cérvix, fondo de saco, vaginal, parametrios, pared pélvica
 Ganlgios supraclaviculares, axilares e inguinales
@JUNTOSALENARM

RECUERDA: EL CÁNCER DE CERVIX DEJA DE SER QX CUANDO AFECTA PARAMETRIOS O MIDE ›4CMS
IN SITU PARIDAD SATISFECHA NO SATISFECHA
DEFINITIVO O CONO CONO

Complicaciones del cono más comunes: Hemorragia, estenosis cervical e infección.

ESTADIOS 1A I-II son lesiones milimétricas, no visibles por inspección

ESTADIO 1A1 PARIDAD SATISFECHA NO SATISFECHA
S/ INV LINFV.
CONO o HISTERECTOMIA CONO
EXTRAFASCIAL PIVER I TIPO A
C/ INV LINF CONO/HISTERECTOMIA No es necesario hacer rastreo, riesgo de ganglios pélvico
EXTRAFASCIAL PIVER I TIPO A en esta etapa es del 1-2%.

ESTADIO PARIDAD SATISFECHA NO SATISFECHA (riesgo de ganglios 3-7%)

1A2
Histerectomía extrafascial PIVER I o tipo A Cono cervical + linfadenectomia pélvica bilateral
abierta/lap
O Traquelectomía radical con linfadenectomia
pélvica bilateral

Estadío IBI son lesiones visibles por inspección.

ESTADIO IB1 PARIDAD SATISFECHA NO SATISFECHA (riesgo de ganglios 16%)
‹2CMS
Histerectomía radical tipo C o PIVER III + disección Traquelectomía + linfadenectomía
de ganglios pélvicos +- muestreo de ganglios pélvica bilat + muestreo de ganglios
paraort. paraórticos

ESTADIO 1B1 ›2 CMS/ IIA1: Histerectomía radical tipo C o PIVER III + disección de ganglios pélvicos y
paraaorticos.

RADIOTERAPIA: Para los px con riesgo intermedio/alto de recurrencia postqx, se hace RT adyuvante 45-50 Gy a
pelvis + braquiterapia intracavitaria 30-35 Gy.

Para las que tienen Alto riesgo de recurrencia: RT + QT adyuvante con Cisplatino.

Quimioterapia/Radioterapia concomitante deben concluir

el tratamiento dentro de las primeras 8 semanas.

ESTADIO IB2, IIA2, IIB, III- IVA: RT + QT

Estadio IVB:
 Supervivencia cuando hay recurrencia ganglionar es de 24 semanas y si hay recurrencia visceral es de
12 semanas.

 Sobrevida global de 9% a 5 años

 Cisplatino + RT
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El cáncer cervicouterino es el cáncer más común en el embarazo.

In situ: parto vaginal y reevaluar a las 6 semanas.
La cesárea se indica cuando es INVASOR.
Los estudios de rayos x solo se recomiendan en enfermedad localmente avanzada
RM mejor estudio para extensión local + ganglios
TAC + PETCT contraindicados en embarazo
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@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM

CÁNCER DE ENDOMETRIO

2da neoplasia ginecológica + frecuente. Incidencia mayor en países desarrollados.

Se clasifica en tipo I y tipo II.

El tipo I se relaciona a estrógenos, es el que se origina de hiperplasia endometrial atípica donde está
implicado mutación del PTEN.

El tipo I es el + frecuente, edad de presentación 55-65 años, es estrogenodependiente, el 90% corresponde

a estirpe ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE. Se desarrollan a partir de hiperplasias.

El tipo II se desarrolla en mujeres más añosas, no se relaciona al estrógeno, mujeres delgadas, con hijos,
histológicamente indiferenciado. Mal pronóstico.

Cuadro clínico caracterizado por sangrado transvaginal postmenopáusico anormal, dolor pélvico, piometra y
hematometra. Los síntomas suelen ocurrir en estadios PRECOCES.

Se indica CIRUGÍA porque tiene función estadificatoria y es el Tx primario.

LAPE + Lavado peritoneal + histerectomía extrafascial con salpingo-oforectomía bilateral+ linfadenectomía

pélvica y paraaórtica.
Se agrega omentectomía cuando se sospecha histología seropapilar o células claras.

Se puede agregar RT, QT (doxorrucibina y cisplatino), Hormonoterapia.

Neoplasia maligna glandular que se origina del endometrio. Suele ser adenocarcinoma.

 HIPERESTROGENISMO
o Menarquia temprana/Menopausia tardía
o Antecedente de terapia estrogénica sustitutiva SIN oposición progestacional
o Nuliparidad
o Tx con Tamoxifeno
o Infertilidad
 Obesidad
 Diabetes
 HTA

(Contexto de mujer anciana, obesa, descuidada, Factores de Riesgo que contrastan con Ca de Cérvix, en el
que la mujer tiene edad reproductiva, promiscua, multípara, ITS).
@JUNTOSALENARM

TIPO I TIPO II
Adenocarcinoma Tipo Endometroide – Mucinoso Tipo Seroso – Células Claras
80 – 90 % 10 – 20%
Relacionado a exposición estrógenos No relacionado a exposición estrógenos
Origen en hiperplasia endometrial No hay hiperplasia. Inician en endometrios atróficos
Predominio bajo grado Alto grado
Evolución lenta Evolución agresiva
Responde a hormonoterapia Quimioterapia
No expresa el HER2/Neu Presenta HER2/Neu
Mutación PTEN No hay mutación PTEN

 Sangrado uterino anormal en px con FR

 Sangrado uterino anormal con antecedente de terapia estrógenica sin oposición con progestagenos
o uso de tamoxifeno previo
 CUALQUIER sangrado uterino en POSTMENOPAUSIA

Someter a ULTRASONIDO transvaginal a mujeres con Sangrado uterino si

 Obesa y ›45 años
 Antecedente de hiperplasia atípica o cáncer de endometrio

Definitivo: histopatológico, biopsia endometrial, se puede realizar por diversos métodos

 AMBULATORIA: Cánula de Pipelle (1ro que se realiza)
 Legrado uterino fraccionado
 Histeroscopía

La cánula de NOVAK tiene menos tasas de falla para toma de biopsia.

En los casos en los que es imposible realizar biopsia de endometrio de forma ambulatoria, se debe realizar
legrado bajo anestesia en qx o por histeroscopía.

El ULTRASONIDO TRANSVAGINAL es el 1er estudio complementario a realizar en una hemorragia uterina

anormal pre o post menopáusica.
EN CASO DE NO CONTAR CON BIOPSIA, EL US ES EL ESTUIDO DE ELECCIÓN.

Estudios preope
 Tele de tórax
 BH
 Tiempos de coagulación
 PFHS
 EGO
 Citología cervical
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TAC O RM

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO I Y II

BAJO RIESGO: RIESGO INTERMEDIO: Riesgo ALTO:

Tumor G1 o G2 ›60 años G3 o estirpe células claras
Endometrioide Invasión profunda G1 o G2 Seroso papilar
Invasión ‹50% miometrio Invasión Superficial G3 Células pequeñas
Sin invasión linfo-vascular

La CX ES EL TX PRIMARIO: ESTADIFICADORA Y CURATIVA.

En caso de histología seropapilar o células claras (alto grado) a la cirugía previamente descrita se le agrega
OMENTECTOMÍA.

Los pacientes se dividen en 3 grupos según el riesgo de recurrencia: BAJO, INTERMEDIO O ALTO.

ESTADIO I + BAJO RIESGO: Sólo Cx, omitir linfadenectomía

ESTADIO I + INTERMEDIO: RT ADYUVANTE
ESTADIO I + ALTO RIESGO: RT + QT (platinos) ADYUVANTE.
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Si se encuentra invasión al estroma cervical: Realizar Histerectomía Radical o Radioterapia 75-80 Grays
cuando categorría 2B en adelante.

Para el ESTADIO II, la RT Pélvica + BRAQUITERAPIA está indicada.

CRITERIOS DE PRESERVACIÓN DE FERTILIDAD

 ‹40 AÑOS
 Adenocarcinoma tipo endometrioide bien diferenciado
 SIN invasión miometrial
 Receptores hormonales positivos

TX HORMONAL PARA PRESERVAR FERTILIDAD

 AC DE MEDROXIPROGESTERONA O MEGESTROL
Si no responde, Tx Qx definitivo. Tasas de respuesta de 76% (›3/4 partes)

TX ETAPAS III Y IV

Etapa III: Cirugía + Radioterapia. En casos INOPERABLES se realiza terapia externa y braquiterapia.

Px con Sospecha de enfermedad EXTRAuterina: Realizar CA-125, RMN o TAC.

Etapa IV: CX + RT + QT Paliativo + terapia hormonal

Cuando hay metástasis a distancia pulmonares se indica terapia hormonal.

Morbilidad VESICAL:
 Aguda: Aumento de frecuencia urinaria, urgencia miccional, hematuria, disuria
 Tardías: Estenosis uretral y ureteral (1-3%), hematuria, disuria, incontninecia urinaria, perforación,
necrosis
TX: Hidratación, irrigación vesical, AB, hemotransfusión.

Morbilidad Intestinal
 PROCTITIS: tenesmo, urgencia, diarrea, malabsorción, disfunción del esfínter anal, descarga mucosa.
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TUMOR PÉLVICO GINECOLÓGICO

Tumor Maligno o Cáncer: Pérdida en el control del crecimiento, desarrollo y multiplicación celular, con
capacidad de producir metástasis.

Neoplasia o tumor: Formación de tejido nuevo de carácter tumoral.

El 90% de tumores pélvicos ginecológicos son de origen ovárico

La edad es un factor que orienta a la probable etiología, se ha observa que los procesos malignos se van
diagnosticando en edades más tempranas día con día por lo que un diagnóstico retardado, empobrece el
pronósticos.

Los tumores pélvicos generalmente son asintomáticos en etapas precoces siendo la exploración pélvica el
método más utilizado en la detección de estas.

Tumores pélvicos malignos son inespecíficos y lo siguiente sugiere malignidad:

• Dolor pélvico o abdominal persistente en etapas avanzadas - Urgencia urinaria y poliuria
• Aumento de diámetro abdominal
• Distención abdominal
• Dispepsia o dificultad para comer
• Anorexia o pérdida de peso.
• Sintomatología urinaria como urgencia urinaria.

Trastornos Gastrointestinales:
Plenitud persistente, distención abdominal, pérdida del apetito o de peso,
dolor abdominal crónico o de larga evolución.

Exploración abdominal y vaginal o bimanual enfocándose al fondo de saco posterior, y en pacientes sin inicio
de vida sexual realizar tacto rectal.
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Exploración de ganglios abdomino-inguinales, supraclaviculares, cervicales, axilares.
Datos de complicación de quiste de ovario son hemoperitoneo, abdomen agudo o datos de shock
hipovolémico.
Los quistes simples de hasta 10 centímetros de diámetro son generalmente benignos pudiendo pensar en
vigilancia a corto plazo para valorar la resolución incluso en la posmenopausia.

GOLD STANDARD: Estudio Trans-Operatorio del Tumor por BIOPSIA

Ante la paciente con tumor pélvico con sospecha de malignidad los estudios recomendados son:
• USG abdominal y/o vaginal
• Radiografía de tórax(Tele de tórax PA) y/o Simple abdomen
• Marcadores Tumorales CA 125,AFP,HGC, LDH) de acuerdo al caso)
• Biometría Hemática con cuenta plaquetaria
• Pruebas de Funcionamiento Hepatico
• Estudio citológico (Papanicolaou, estudio de ascitis)
• Estudio Histopatológico (Biopsia de lesión sospechosa de endometrio o cérvix en lesiones
• sospechosas del cuello y/ o de ganglios.

1ra elección: USG TRANSVAGINAL

En pacientes con tumor pélvico la técnica de imagen de elección es el ultrasonido; siendo el ideal el
endovaginal en pacientes que ya iniciaron con vida sexual.

Los datos ultrasonográficos sugestivos de malignidad son:

 Quistes múltiples
 Imágenes sólidas
 Presencia de ascitis
 Lesiones bilaterales
 Presencia de metástasis en áreas adyacentes

TOMOGRAFÍA
Tiene un valor adicional que el ultrasonido en lesiones complejas, o con altas posibilidades de malignidad.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Útil en el estudio de tumores con sospecha de malignidad, con fines de descartar metástasis pulmonares,
derrame pleural, valoración preoperatoria o ante procesos obstructivos intestinales.

CA-125
Es el único marcador útil en el protocolo de estudio del tumor de ovario con sospecha de malignidad, por lo
que en mujeres premenopáusicas está indicado ante la sospecha de malignidad.

OTROS MARCADORES
En pacientes jóvenes con tumor pél vico, y datos de malignidad debe de realizarse estudio genético, al igual
que la determinación de La Deshidrogenasa Láctica (DHL), la α-FP y la HGC en mujeres menores de 40 años
pueden ser útiles en tumores pélvicos complejos o mixto debido a las posibilidades de tumores de células
germinales.
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OBTENCIÓN DE BIOPSIA
La biopsia puede ser realizada con métodos invasivos:
• Laparoscopía:en caso de sospechar benignidad.
• Laparotomía Diagnóstica: Al no contar con el recurso de laparoscopia o en alta sospecha de malignidad; lo
cual debe de incluir estudio citológico de ascitis o lavado peritoneal.
En los casos que se observen lesiones en la vagina o cérvix la toma de biopsia deben de ser realizados.
El estudio citológico por aspiración o punción de líquido de quiste unilocular en mujeres principalmente
postmenopáusicas está contraindicado

LAPAROSCOPÍA
Ante paciente con tumor pélvico sospechoso de malignidad por USG, niveles de Ca 125 y datos clínicos la
evaluación laparoscópica no estaría indicada la laparoscopía, pensando en ofrecer mejor la Laparotomía;
existen reportes sobre su utilidad en estadificación y tratamiento laparoscópico.

De 1o a 2o nivel:
La paciente con Tumor pélvico deberá enviarse a segundo nivel (Ginecología oncología u Oncología) para
valoración, diagnóstico y tratamiento especializado.
La paciente con tumor pélvico debe de ser enviada con :
• Estudio ultrasonográfico abdominal y/o endovaginal
• BH con cuenta plaquetaria.

De 2o a 3o nivel:
En la paciente con alto riesgo de enfermedad maligna debe ser enviada a Centro Oncológico.
La paciente con tumor pélvico con alta sospecha o con diagnóstico de malignidad debe de ser enviada con
Estudio ultrasonográfico pélvico y/o endovaginal

 BH con cuenta plaquetaria

• PFH
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• Tiempos de coagulación (coagulograma)
• Marcadores tumorales de acuerdo a grupo de edad
• Resultado histopatológico
 Tele de Tórax

En paciente con diagnóstico histopatológico deberá ser enviada con laminillas y bloques de parafina,
resumen clínico (detallando extensión de la enfermedad) del centro hospitalario en donde fue intervenida.
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CÁNCER DE VAGINA Y VULVA

El tipo más común es el epidermoide 80-90%.

Casi siempre esta precedido por una neoplasia intraepitelial vaginal asociada a VPH.
Se disemina por vía linfática

Factores de riesgo
 Edad
 Infección por VPH serotipos 16 y 18
 Uso de Dietiestilbestrol
 Procesos inflamatorios vaginales crónicos como tampones o pesarios
 Antecedente de CaCU
 Tabaquismo

La incidencia del tipo de cáncer depende de la edad

 Infancia: Tipo Botrioide
 Adolescencia: Adenocarcinoma de células claras
 Adultos mayores: Epidermoide

Proliferación de tejido anormal en vagina que puede derivar de cualquier tipo de célula de la misma.

1-4% de cánceres malignos ginecológicos

EDAD es factor ed riesgo

FACTORES DE RIESGO

 Edad ›40 años

 Exposición a VPH
 Exposición en vida intrauterina al Dietiestilbestrol
 Antecedente de CaCu
 Tabaquismo

Asintomático inicialmente, posteriormente la clínica es inespecífica. Se puede confundir con un CaCu.

Sangrado transvaginal anormal, tumor vaginal, dolor pélvico, constipación.

PRURITO VULVAR de larga evolución: es el síntoma principal, presente en 80%.

Ante todo prurito vulvar en ancianas, se debe descartar cáncer de vulva.
Otros datos: masa, hinchazón, ulceración, sangrado.

LOCALIZACIÓN: Labios mayores en >50% de los casos.

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Son lesiones unifocales de tamaño variable.
A la especuloscopía, se pueden observar masas exofíticas o ulceraciones de la mucosa vaginal.

1. Citología cervicovaginal
2. Colposcopía
3. Biopsia es dde certeza

El dx definitivo es a través ed estudio histopatológico

El dx de cáncer de vagina NO se puede realizar si existe antecedente de CACU reciente. Para que pueda
realizarse, debe haber pasado ›10 años posterior al tratamiento para asegurar que es cáncer de vagina
primario.

Estudios de extensión
 Tele de tórax
 US pélvico
 Cistoscopía, uretroscopía o rectoscopía
 TAC (Se indica en caso de masa abdomina palpable)
 RM

TEST DE COLLINS
Consiste en la visualización de las lesiones tras la aplicación de ácido acético o tinción con azul de Toludina.
Esto permite seleccionar de donde tomar la biopsia.

BIOPSIA
Es el estudio de primera elección en el cáncer de vulva.
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INSITU Cx láser, 5- fluoracilo, escisión amplia con o sin injerto, vaginectomía parcial o total
ETAPA I Vaginectomía total + linfadenectomía pélvica
ETAPA II Vaginectomía total o exenteración pélvica + RT interna y externoa de vagina
ETAPA III Vaginectomía parcial/total + parametrectomía+ paracolpectomía + linfadenectomía pélvica + RT
interna y externa
ETAPA Rt externa + cirugía en algunos px
IVA
ETAPA Paliativo
IVB
METS Paliativo

Aquí la QT no sirve.

Revisión ANUAL con COLPOSCOPÍA

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Cuál es el cáncer de vagina + común?

Epidermoide en 80-90%

Cuál es la vía de diseminación del cáncer de vagina?

Linfática

Tipo de cáncer de vagina + común en infancia y adolescencia?

Infancia: Botrioide
Adolescencia: Adenocarcinoma de células claras

Si hubo antecedente de Cáncer cervicouterino, cuánto tiempo tiene que pasar para que un cáncer de
vagina se confirme como de vagina primario
›10 años
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FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

1. El ovocito tras la ovulación es recogido por el

pabellón tubárico y conducido hacia el tercio
externo, donde tiene lugar la fecundación.

2. Los espermatozoides que llegan hasta el

ovocito se fijan a la zona pelúcida y
desencadenan a reacción acrosómica que
consiste en la liberación de enzimas contenidas
en el acrosoma y que producen hidrólisis de la
zona pelúcida.

3. El primer espermatozoide que llega al

espacio previtelino se fusiona inmediatamente
con el ovocito.

4. Esta fusión provoca un cambio en el

potencial de membrana que constituye la señal
para que el ovocito se active.

[Link] mismo tiempo se liberan al espacio

previtelino enzimas hidrolíticas que provocan
cambios en la zona
pelúcida que la hacen impermeable a otros espermatozoides (reacción cortical).

6. El óvulo fecundado es transportado a su lugar de implantación en el endometrio, cuando aún está en fase
de Blastocisto.

7. La implantación ocurre en el día 6 o 7 tras la ovulación.

8. El blastocisto es una estructura esférica rodeada por una

cubierta llamada Trofoblasto, que va a tener la “misión de
excavar” el endometrio para efectuar la implantación.

9. Después de la implantación, el endometrio se modifica y se

llamará DECIDUA.

10. La zona embrionaria que está en contacto con la decidua

uterina se modifica y se llamará CORION, mismo que
evolucionará hasta formar la PLACENTA.

PLACENTA
Ejerce una actividad decisiva en la nutrición, crecimiento y metabolismo fetal, además de desarrollar una
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actividad endócrina muy importante.

FORMACIÓN: a partir del 9o día post fecundación (Trofoblasto), pero no alcuza su estructura definitiva
hasta el 5o mes (división en cotiledones).

BARERA
Evita la comunicación directa entre la circulación materna y la fetal, así como el paso de determinadas
sustancias.
No atraviesan la placenta: Insulina, Heparina e IgM.

TRANSFERENCIA PLACENTARIA
La llegada de nutrientes maternos al feto puede producirse por los siguientes mecanismos:

DIFUSIÓN SIMPLE
Pasan por gradiente de concentración, al encontrarse en mayor concentración en sangre
materna. Es el mecanismo usado por los gases O2 y CO2, agua y electrolitos. No consume energía.

DIFUSIÓN FACILITADA
Es característica de la glucosa. Aunque hay diferencia de gradiente (la cantidad de
glucosa es mayor en la sangre materna que en la fetal), se asegura su paso al feto por medio de difusión
facilitada.

TRANSPORTE ACTIVO
Hierro, aminoácidos y vitaminas hidrosolubles. Están en mayor concentración en
sangre fetal, por eso necesitan luchas contra el gradiente para para al feto, consumiendo energía.

PINOCITOSIS
Moléculas de gran tamaño como Lipoproteínas, Fosfolípidos, Anticuerpos IgG y algunos virus.

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD
La existencia de pequeñas roturas placentarias puede permitir el paso de
células intactas (hematíes)

GONADOTROMINA CORIÓNICA HUMANA

Es la encargada del mantenimiento del cuerpo lúteo. Tiene una función biológica parecida a la LH.

Se puede detectar en sangre materna TRAS LA IMPLANTACIÓN.

Los niveles aumentan a lo largo del 1o trimestre, alcanzando un pico máximo en la 10o semana (50,000
mUI/ml) y posteriormente disminuye.

ACCIÓN FISIOLÓGICA
Función Luteotrófica Es la más importante.
Mantiene el cuerpo lúteo en las primeras semanas hasta que la placenta es
capaz de sintetizar progesterona (en las primeras semanas de gestación
corresponde al cuerpo lúteo)
Esteroidogénesis Interviene en la síntesis de gestágenos, andrógenos así como cierta acción
similar a la FSH a nivel del ovario.
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IMPORATANCIA CLÍNICA
Diagnóstico de Gestación Sangre Materna: Desde la implantación.
Orina Materna: a partir de la 5o semana
Diagnóstico de Patologías Niveles Aumentados: Embarazo Molar, Gemelar, Cromosomopatía o
Tumores productores.
Niveles Disminuidos: Sugieren aborto.
Progresión No Aumentada: Embarazo Ectópico (medición seriada)

LACTÓGENO PLACENTARIO
Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre a los 5-6 días post implantación,
aumentando progresivamente sus niveles a lo largo de la gestación (meseta a las 34-36 SDG), pues se
encuentra en relación directa con la masa placentaria. (RESPONSABLE DEL ESTADO DIABETOGÉNICO)

ACCIÓN FISIOLÓGICA
SUMINISTRO DE GLUCOSA Estimula la lipólisis materna y los ácidos grasos formados disminuyen la
acción de la isnulina, produciendo hiperglucemia materna y con ello un
mayor paso de glucosa (en el 1o trimestre), cambia después de la mitad.
GLÁNDULA MAMARIA Prepara la glándula mamaria para la lactancia, aunque de menor
importancia que la prolactina.

HORMONAS ESTEROIDEAS
Los precursores los aportanla madre o el feto, ya que laplacenta carece de ellos.

Es sintetizada por el cuerpo líteo materno durante las primeras 7 – 10 SDG, sin
embargo, a partir de las 10 – 12 SDG seproduce por la placenta.
Su principal precursor es el Colesterol Materno y esta a su vez sirve como importante
PROGESTERONA precursora de la esteroidogénesis fetal.
Aunque son necesarios niveles adecuados de progesterona para el bienestar fetal,
no es un buen marcador, ya que en anencefalia o muerte cerebral pueden persistir
elevados.
Sintetizada por la madre, el feto y la placenta.
La madre y el feto son precursores y la placenta los convierte en estrógenos.
ESTRÓGENOS
La estrona y el estradiol son sintentizados a partir de la DHEAS que le llega desde las
suprarrenales maternas y fetales.
Su síntesis requiere un precursor sintetizado en el hígado y en la suprarrenal fetal.
En la placenta es sulfatado y aromatizado para posteriormente pasarlo a circulación
ESTRIOL materna.
Es úitl como marcador de bienestar fetal
Disminuye en las cromasomopatías y es ausente en la mola completa.

PAPP-A
Es la Proteína Placentaria A Asociada al Embarazo, sinteizada por el Sincitiotrofoblasto durante todo el
embarazo.
Se utiliza como marcador bioquímico en el 2o Trimestre para cromosompatías (Sx Down)

MODIFICACIONES GRAVÍDICAS
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Los cambios gestacionales en el organismo materno son muy amplios, intenso y duraderos (se pueden
mantener hasta 6 semanas después del parto) y consiguen un ambiente adecuado al desarrollo de la
gestación, sin comprometer la salud de la mujer sana.

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR
En el embarazo se produce una sobrecarga circultatoria que no suele representar ningún riesgo en una mujer
normal, pero puede suponer peligro en cardiópatas.

VOLUMEN VASCULAR
El volumen total y plasmático crecen durante la gestación, alcanzando valores máximos hacia la 28-32 SDG,
esto signfica un aumento del 40% al volumen antes del embarazo.

PRESIÓN ARTERIAL
Duarnte los 2 primeros trimestres disminuye, su valor mínimo aparece hacia la semana 28.
Se eleva progresivamente en el 3o trimestre, situándose en los niveles normales para población general
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(<140/90),
La presión venosa se mantiene constante, salvo en las extremidades inferiores y pelvis, donde se ve
incrementada por la compresión de la vena cava inferior por el úteor grávido.

RESISTENCIA VASCULAR
Disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el músculo liso vascular.

AUSCULTACIÓN
Aumenta el trabajo cardiaco, sobre todo, después del 2o trimestre y durante el parto, lo cual ocasiona un
soplo sistólico funcional y un refuerzo del 2o ruido pulmonar o galope S3 no patológico.

ECG Y RITMO
En el ECG se encontrarán signos de hipertrofia, sobrecarga izquierda, desviación del eje a la izquierda y
algunas extrasístoles.

ADAPTACIÓN HEMATOLÓGICA
Hemograma Coagulación BQ Renal BQ Hepática
Hb ᛎ Hipercoaglabilidad Creatinina ᛎ Proteínas ᛎ
Leucocitos ⬆ Urea ᛎ Colinesterasa ᛎ
Plaquetas ⬆ Ac Úrico ᛎ Colesterol ↥
Triglicéridos ↥
Fosfatasa Alcalina ↥

SERIE ROJA: aumenta la masa eritrocitaria un 33%, pero el volumen plasmático crece proporcionalmente más
que la masa de hematíes, por lo que se produce una anemia fisiológica por dilución.

SERIE BLANCA: se aprecia leucocitosis leve (hasta 12,000), que se acentúa durante el parto y el puerperio
inmediato. No suele ir acompañada de desviación izquierda.

COAGULACIÓN: aumenta la mayoría de los factores de coagulación (I, III, VIII, IX, X) así como plaquetas.
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ADAPTACION PULMONAR

• Se produce un aumento del consumo de oxígeno, así como cierta hiperventilación, lo que produce una
leve alcalosis respiratoria.
• Los volúmenes pulmonares dsiminuyen en volumen residual y aumentan en volumen corriente y
capacidad inspiratoria.

ADAPATACIÓN URINARIA

CAMBIOS ANATÓMICOS CAMBIOS FUNCIONALES

• Riñón aumenta de tamaño ligeramente. • Incremento del flujo plastmático rnal (mediado por
• Dilatación pieloureteral, más intensa del lado el lactógeno placentario) y del filtrado golmerular
derecho, facilita la crisis litiásica. hasta un 40% à aumenta eliminación de Creatinina y
• Retraso en la eliminación urinaria y disminución de Urea
la eficacia del esfínter ureteral (cierta incontinencia) • El ácido úrico disminuye ligeramente por
incremento de su excreción.
• La glucosa satura el sistema de transporte tubular
y puede presentarse glucosuria al final de la
gestación (sin que exista hiperglucemia).

ADAPTACIÓN GENITAL
SIGNO DE CHADWICK
Aumenta vascularización de la vagina y del útero dando una coloración violácea en el cérvix.

SIGNO DE GOODELL
A partir de la semana 5-6, debido a la acción hormonal, se puede notar un reblandecimiento del cérvix

SIGNO DE HEGAR
Existe un cuello uterino firme que contrasta con un fondo más blando y el istmo reblandecido compresible
entre ambos.

REFLEJO DE FERGUSON
Contracción del útero tras la estimulación del cuesllo uterino

Secreción vaginal: espesa, blanca.

Útero con mayor laxitud del tejido conectivo e hipertrofia del musculo liso

ADAPTACIÓN MAMARIA
• <8 SDG: Hipersensibilidad, hormigueo
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• >8 SDG: aumento de tamaño, nódulos, hipertrofia de alveolos mamarios, Pezones grandes, pigmentados,
eréctiles.

Hipertrofia de las glándulas sebáceas  Tubérculos de Montgomery

Calostro presente después del 1o trimestre.

ADAPTACIÓN APARATO DIGESTIVO

TRACTO INTESTINAL
La cavidad bucal presenta encías hiperémicas e hipertróficas (con sangrados frecuentes) pudiendo existir el
Épulis o Angiogranuloma Gingival (forma de gingivitis hiperplásica, típica del embarazo).
La hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras el parto, pero con frecuencia el Épulis tiene
que se extirpado quirúrgicamente.
La progesterona produce relajación de la musculatura intesintal: disminuye motilidad intestinal, RGE, pirosis,
estreñimiento, hipotenía vesicular (facilidad de litiasis).

PICA  Deseo de comer cosas que no son alimentos (causa aún no clara)
HÍGADO
Leve aumento del flujo sanguíneo hepático, aunque los cambios fudamentales tienen lugar a nivel de la
función hepáica: incremento de fosfatasa alcalina x1.5 – 2 veces, colesterol y triglicéridos elevados,
disminución de proteínas y colinesterasa.

CAMBIOS METABÓLICOS
Normalmente se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de oxígeno:

1o Mitad del Embarazo ANABOLISMO

Mediado por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la
lipogénesis y la síntesis protéica.
La glucemia (sobre todo en ayuno) puede ser algo inferior en este periodo (la
glucosa no está circulando, sino almacenada en los tejidos).
2o Mitad del Embarazo CATABOLISMO
Mediado por la acción antiinsulínica del Lactógeno Placentario, que
favorece la lipólisis y la hiperglucemia (se “saca” glucosa de los tejidos y se
pone en el torrnete sanguíneo para que llegue bien al feto por difusión
facilitada).
Disminuyen calcio, magnesio, fósforo, hierro séricos.

Aumento de Peso: la mayor parte de este aumento es atribuible al tamaño crecido del útero y su contenido.
Se acepta como aumento normal 1 Kg/mes.

CAMBIOS SISTEMA ENDÓCRINO

HIPÓFISIS
Hiperplasia e hipertrofia, con consecuente aumento de la vascularización.
Incrementan la GH, TSH y ACTH
Prolactina se elva progresivamente hasta el parto, en el que se produce descenso brusco de la misma.
Oxitocina crece gradulamente, máximos niveles en el parto
Gonadotropinas (FSH y LH) están muy disminuidas (por retroalimentación negativa por alto estrógeno).

TIROIDES
Aumento de su tamño, con estimulaciónn tiroidea que puede favorecer bociogénesis.
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PÁNCREAS
Hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células Beta. Tras la ingesta, se ocasiona una hiperglucemia con
hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte posprandial del feto.

SUPRARRENAL
El cortisol sérico se duplica. Se produce aumento de aldosterona (por actividad aumentanda de la renina
plasmática) y aumento del sodio total.

DERMATOLÓGICO
La estimulación de la Hormona Estimulante de Melanocitos mediada por Progesterona provoca
hiperpigmentación de la vulva, pubis, ombligo, línea alba y areolas. Si es en cara Cloasma Gravídico.

CONTROL PRENATAL
Permite identificar complicaciones del embarazo como Infecciones cervicovaginales, DM gestacional,
preeclampsia, infecciones sistémicas como VIH y otras así como establece medidas preventivas.

Objetivos del CPN:

 Tamizaje, tx y vigilancia de patologías como: HTA, Diabetes gestacional, Sífilis, IVUS, VIH, malnutrición,
deficiencia de vitaminas y micronutrientes.
 Evaluaciones de FR, detección y manejo de cicatrices uterinas, presentación anormal, RPM,
preeclampsia y sangrado
 Prevención sistemática de tétanos neonatal, materno, anemia, VIH.
 Planeación del parto

Toda mujer en edad reproductiva, embarazada y su pareja deben ser informados sobre prácticas sexuales
seguras, eliminación de alcoholismo y tabaco, uso de Anticonceptivos y prevención de ITS.

Uso de Ácido Fólico

Disminuye riesgo de tumores cerebrales pediátricos, neuroblastoma, leucemia, tumor de Wilms y otros.
DOSIS MÍNIMA para TODAS las embarazadas es 400 microgramos, idealmente 3 meses previos al embarazo.

Indicaciones de 5mg:
 Embarazo previo con feto con Defecto de Tubo Neural
 Miembros de la familia con DTN
 Uso de fármacos anticonvulsivantes
 Mutaciones genéticas en la vía metabólica del ácido fólico
 DM 1 O 2 mal controlada
 Pobre ingesta de ácido fólico en la dieta
 Tabaquismo activo o pasivo
 Antecedente de ACOS
 Enfermedad celíaca o Crohn

DIETA
Una dieta equilibrada proteico-energética previene bajo peso al nacer.
Se recomienda consumo de 2 porciones de pescado y mariscos por semana como fuente de Omega-3 ya
que esta grasa reduce riesgo de parto pretérmino.
Se recomienda reducir cafeína a ‹2 tazas de café diarias o ‹182 mg/d
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Debe tener ingesta de vitamina A como b-carotenos, para prevenir ceguera nocturna y anemia materna,
limitando ingesta de Retinol.

NO SE RECOMIENDA LA SUPLEMENTACIÓN CON VITAMINA C, D Y E.

Suplementación con Hierro (30-60mg)

Se recomienda para prevenir anemia dilucional iniciando idealmente a las 20 SDG.

Suplementación con Calcio

Se recomienda 1 gr/d ya que reducen hipertensión y preeclampsia en px con baja ingesta (‹600mg/d).

Todas las embarazadas deben tomar 3 litros de agua diarios entre agua y alimentos, mínimo 2.3 L de agua.
Ayuda vs Estreñimiento. Considerar laxantes vs estreñimiento.

En caso de presentarlos, ACUDIR DE INMEDIATO AL HOSPITAL.

Se recomienda ejercicio ligero como caminar, nadar o deportes de bajo impacto por 5 días a la semana,
mejora bienestar materno.

VACUNACIÓN
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La vacuna recomendada para prevenir Tos ferina, Difertia y Tétnaos en el embarazo es la Tdpa (contiene
toxoides tetánico, diftérico y Fracción acelular de Pertussis).
La embarazada con antecedente de haber recibido vacuna Td (difteria y tétanos) puede recibir Tdpa,
preferentemente después de 20SDG.
Deben recibir vacuna de Influenza trivalente inactivada IM.
Con riesgo de Hepatitis B, debe recibir vacuna (tener ›1 pareja sexual en últimos 6 meses, APP ETS, Relaciones
de riesgo, uso de drogas IV y HbsAg + en pareja).

Enfermedad Hemolítica del RN por Isoinmunización al Rh

Medidas preventivas + importantes son detectar incompatibilidad sanguínea mediante grupo sanguíneo ABO
y Rh materno; identificar isoinmunización mediante prueba de Coombs indirecto, Antecedente, aplicar
inmunoglobulina y reducir embarazos.

En la primera cita de control se realiza a TODA EMBARAZADA Grupo ABO, Rh y Coombs indirecto.
En la embarazada Rh negativo NO sensibilizada debe ofrecerse Profilaxis con Ig Anti-D.

El riesgo de Aloinmunización al factor Rh durante o inmediatamente después del 1er embarazo es 1.5%:

La administración del IgAnti-D dentor de las 72 hrs posteriores al nacimiento reduce el riesgo de
aloinmunización.
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La mujer embarazada Rh- con Pareja Rh- NO requiere administración IgAntiD. SI HAY DUDA RAZONABLE,
Aplicarla.

La Ig Anti-D se administra Antenatal a la semana 28. La 2da se recomienda dentro de las 72 hrs post-parto.
Si se administra antes de este periodo, debe seguir de una segunda aplicación 13 semanas después.

-
FACTORES DE RIESGO: Depresión gestacional, ansiedad gestacional, acontecimientos estresantes, bajo apoyo
social, APP de depresión
El tamizaje se realiza con la ESCALA DE EDIMBURGO. ›12 pts se van a psicología, 10-12 se repite a las 2-4
semanas.

La HIGIENE BUCAL deficiente se asocian a parto prematuro y bajo peso al nacer. 30% de las embarazadas
presentan enfermedad periodontal y son más propensas a caries. Se recomienda limitar dieta azucarada,
educar acerca de higiene bucal y utilizar enjuagues con flúor.

El enjuague bucal en la embarazada debe tener clorhexidina al 0.12% para limitar el progreso de
enfermedades bucales.

LABORATORIOS QUE SE SOLICITAN EN LA PRIEMRA CONSULTA

 Biometría hemática completa
 Grupo sanguíneo, Factor Rh y Coombs indirecto
 EGO
 Prueba rápida vs VIH
 Química Sanguínea
 Urocultivo para bacteriuria asx
 VDRL
 Serología para Hepatitis A, B y C.

DIABETES GESTACIONAL
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Realizar GPA en la primera consulta o ‹13SDG a TODA embarazada.
A las 24-28 SDG, se debe solicitar una CTGO con 75gr en mujeres de moderado y alto riesgo a DM.

A las mujeres de BAJO riesgo se realiza una GPA a las 24-28 sdg, si resulta ›92 realizar CTGO.
Si en el 1er trimestre resulta con alteración de glucosa en ayuno, realizar CTGO con 75 gr o repetir GPA o
solicitar Hb1Ac.
El Dx de Diabetes Pregestacional se realiza ‹13SDG utilizando los criterios estándar de DM tipo 2 en población
general.

HIPERTENSIÓN EN EMBARAZO
Metas de presión arterial durante 1er trimestre: ‹120/80

Se recomienda medición del indice de pulsatilidad de

arterias uterinas y cálculo del índice de pulsatilidad
medio entre 11-13 SDG.

La persona embarazada diagnosticada con HT

gestacional o riesgo elevado de preeclampsia, se debe
solicitar medición de proteinuria (recolección de orina
de 24 hrs) para cuantificar la cantidad de proteinuria en
cada viista de control prenatal.
Una tira reactiva 1+ requiere confirmación con recolección de orina de 24 hrs.

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

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En toda mujer embarazada se debe realizar con consentimiento una Prueba Rápida de VIH.
Está contraindicada la lactancia.
Se indica en el primer trimestre y se repite en el tercero de salir negativo.

PARTO PRETÉRMINO
Población de RIESGO: Longitud cervical ‹25mm medido a las 20-24 SDG por ECO.
Se recomienda el cribado de longitud cervical por ECO endovaginal en mujeres con Embarazo y FR alto
riesgo para parto pretérmino. NO se realiza de rutina.

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Modificar esitlo de vida: Vaciar vejiga frecuentemente, micción después de relaciones sexuales y líquidos ›2L
diarios.
Se realiza tamizaje de Bacteriuria ASX con EGO entre 12-16SDG. Se realizará en seguimiento a las 18-20 y 32-34
SDG. NO realizar tamizaje con tira reactiva.
LAS BACTERIURIAS ASX SE TRATAN EN EL EMBARAZO 4-7D de AB, previene parto pretérmino y pielonefritis.
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FECHA PROBABLE DE PARTO

Se estima mediante la regla de Naegele. A la FUM confiable se le suman 7 días + 1 año - 3 meses.
Factor limitantes: Ciclos irregulares, FUM no confiable, Sangrado precoz o uso de ACOS.

ESTIMACIÓN DE EDAD GESTACIONAL

 A partir de la 22SDG se puede realizar medición de Fondo uterino
 FUM
 Ultrasonido obstétrico del 1er trimestre, utiliza longitud craneocaudal hasta semana 13.6.
 Ultrasonido obstétrico del 2do trimestre utiliza diámetro biparietal
 En el 3er trimestre no se recomienda el ECO para determinar edad gestacional

El ULTRASONIDO DEL 1ER TRIMESTRE SIRVE PARA: determinad vitalidad, # de sacos gestacionales, determinar
Edad Gestacional, marcadores de aneuploidia y riesgo de preeclampsia. Se debe realizar entre las
semanas 11-13.

El ultrasonido del 2do trimestre se debe realizar entre la semana 18-22.

3er trimestre 28-34

MEDICIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL

Se debe tomar en CADA CONSULTA.
El uso de ASPIRINA dosis bajas antes de dormir en px con FR para trasotrnos antihipertensivos tiene buenos
resultados en prevención de preeclampsia, ANTES DE LA SEMANA 16

MEDICIÓN DE FONDO UTERINO

Dx de RCIU con S27% y E88%
Constituye primera herramienta de detección de alteración en crecimiento fetal.
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AUSCULTACIÓN DE FCF
En cada consulta, normal 120-160lpm.

CONTEO DE MOVIMIENTOS FETALES

Ayuda en la prevención pero no aparición d muerte fetal
Se comienzan a sentir entre la 26-32 SDG.
Umbral normal de 10 movimientos fetales en 2 horas. Evalúa fetos saludables, estructuralmente normales y
malformacioens anatómicas.

Un feto saludable tiene 6 o + movimientos en 2 hrs. Fetos con malformaciones tienen movimiento fetal
reducido.

En mujeres con movimientos fetales disminuidos deben tener una prueba fetal sin estrés y/o cuantificación de
líquido amniótico.

VIGILANCIA POR CARDIOTOCOGRAFÍA

A partir de las 28-32 SDG.
Al realizar una prueba sin estrés la px debe tener vejiga vacía, semifowler, ausencia de actividad uterina y
periodo de prueba de 20min

Las pruebas de bienestar fetal se realizan a partir de las 32-34 sdg. En embarazos de Alto riesgo se realizan
semanalmente ›32 SDG.
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FLUJOMETRÍA DOPPLER
Se recomienda en casos de Patología placentaria.
Medición de índice de pulsatilidad de arterias uterinas y cálculo de IP medio entre 11-13SDG Para predicción
de desarrollo de preeclampsia y RCIU.

En TODAS las embarazadas entre semana 18-22 SDG se debe realizar un ECO anatómico para detectar
anomalías estructurales. Las malformaciones congénitas constituyen la principal causa de mortalikdad en RN.

Embarazadas con DM pregestacional y adecuado control, que toman Metformina, NO DEBEN SUSPENDERLO.

Los embarazos complicados con HTA están asociados a empeoramiento de la HT, Preeclampsia, eclampsia,
hemorragia del SNC, descompensación cardiaca y deterioro de función renal. En el feto se asocia parto
pretérmino, RCIU, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y muerte.
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Se recomienda BH, PFHS, LDH, QS y proteinas en 24 hrs para monitorizar trastornos hipertensivos del embarazo.

La Alfametildopa es la terapia más eficaz en reducción de TA y seguridad durante el embarazo. También sons
eguros los calcioantagonistas.

Contraindicados: IECAS, ARAS, DIURETICOS TIAZIDICOS (Nefrotoxicos), PRAZOSIN (Obito), ATENOLOL (RCIU).
Aquellas hipertensas con estos medicamentos que se embarazan deben cambiarse.

ANTIHIPERTENSIVOS APROBADOS
 Alfa metil dopa
 Labetalol
 Hidralazina
 Nifedipino
 Metoprolol o propranolol

En mujeres con trastornos convulsivos con politerapia, se

debe cambiar a monoterapia y administrar 5mg de acido
folico.

LA CAUSA + COMUN DE ANEMIA ES DEFICIENCIA DE HIERRO.

Puede causar bajo peso al nacer si no se trata.
Recomendable pedir BH en cada trimestre para valorar
hemoglobina. Si ‹11 se debe iniciar terapia con Hierro.
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CITAS PRENATALES
Se debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo CINCO consultas prenatales(la
NOM calendariza 8 consultas), iniciando preferentemente en la semana 8.

Idealmente debería haber una consulta preconcepcional.

<
• HC, completa y evaluación de riesgos.
• Evaluar edad gestacional por FUM
• Evaluar TA, IMC y peso materno.
• USG a las 11 a 13-.6 SDG para descartar aneuploidia.
• Si existe Hiperémesis gravídica à descartar mola y enfermedad tiroidea
LABORATORIOS:
• BH
• Grupo y Rh
• Glucosa
• EGO
• Urocultivo
• Papanicolaou
• Exudado Vaginal
• VDRL
• Prueba rápida VIH
° -
• Revisión FCF
MOVIMIENTOS FETALES
• Altura uterina
Madre: 14 – 16 SDG
• Evaluar TA, IMC y peso materno
Médico: 20 SDG
• USG a las 18-22 SDG estructural
LABORATORIOS:
• Evaluar proteinuria en tira reactiva de orina.
° -
• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
• Aplicar inmunoglobulina anti-D en pacientes Rh negativas no sensibilizadas a partir de las 28 SDG.
LABORATORIO:
• Evaluar proteinuria en tira reactiva de orina
• BH
• Curva de tolerancia a la glucosa en pacientes con FR.
° -
• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
• USG obstétrico para evaluación de crecimiento
• PSS de acuerdo a criterios
LABORATORIOS:
• Determinar proteinuria en tira reactiva de orina.
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° -
• Revisión FCF
• Altura uterina
• Movimientos fetales
• Evaluar TA, IMC y peso materno
• USG obstétrico para evaluación de crecimiento
• PSS de acuerdo a criterios
LABORATORIOS:
• Determinar proteinuria en tira reactiva de orina.

La NOM-007 indica que al menos se deben realizar 3 USG

1o Trimestre Genético 11.0 – 13.6 SDG

2o Trimestre Estructural o Anatómico 18 – 22 SDDG
3o Trimestre 29 – 30 SDG

°
Es un predictor más preciso de la edad gestacional que la fecha de la FUM, sin embargo, si no se cuenta con
ultrasonido, la estimación de la edad gestacional y la fecha probable de nacimiento debe ser calculada a
partir del primer dia de la última menstruación.

Las variables biométricas del embrion y el feto en el primer trimestre ( hasta la 13.6 semanas) es el método más
exacto para establecer o confirmar la edad gestacional Hasta la semana 13.6 la evaluación de la edad
gestacional es através de la medición de la longitud craneo-caudal que tiene una variación de + 5-7 días en
relación a la edad por FUM.

NÚMERO DE FETOS:
• Signo de Lambda à embarazo bicorial.
• Signo de T à embarazo monocorial.

Edad gestacional : Longitud Cráneo-Caudal

SACO GESTACIONAL  4 SDG

SACO AMNIÓTICO  5.5 SDG
SACO VITELINO  6 SDG
EMBRIÓN CON LATIDO à  SDG

°
La estimación de la edad gestacional en segundo trimestre (14.0 a 21.6 semanas) tiene
una variación de + 7-10 días en relación a la edad por FUM..

Edad gestacional
Diámetro biparietal
Longitud de fémur
Circunferencia Cefálica
Circunferencia Abdominal
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°
El uso rutinario del examen por ultrasonido en el tercer trimestre no es recomendado para calculo de edad
gestacional.
La evaluación de la edad gestacional por ultrasonido en el tercer trimestre (28.0 hasta la 40 semanas) es el
método menos fiable, con una variación de + 21- 30 dias.

1o USG 11 – 13 . 6 SDG
2o USG 18 – 22 SDG
3o USG 29 – 30 SDG

Durante el embarazo, hasta el 90% de las mujeres desarrollan dilatación del sistema colector (ureteros y pelvis
renal) y disminución del peristaltismo de los ureteros y vejiga, hechos que facilitan la colonización bacteriana
debido a la estasis urinaria.

Evaluar esta patología desde la primera consulta de control prenatal para disminuir el riesgo de pielonefritis y
complicaciones maternas y fetales.
EGO 12 – 16 SDG
EGO 18 – 20 SDG
EGO 32 – 34 SDG

La prueba con tira reactiva no debe utilizarse para el tamizaje de bacteriuria, ya que tiene una sensibilidad
baja, misma que disminuye ante la presencia de leucorrea.

Envío de 1o nivel a 2o nivel:

1o Trimestre:
• Comorbilidades previas a la gestacion (DM, Hipertension arterial sistemica crónica, hipotiroidismo, epilepsia
• Embarazo gemelar
• Sospecha de embarazo ectopico y/o molar.
• Hemorragia del primer trimestre (amenaza de aborto en fase aguda)
• VDRL positivo (en dos tomas) y/o VIH reactivo (en prueba rápida)
• Antecedente de perdida repetida de gestaciones previas
• Coombs indirecto positivo o con dilución 1:16
• Toda embarazada que presente al inicio de la gestación factores de riesgo para cromosomopatía y/o
Malformaciones

2o Trimestre:
• Hemorragia del segundo trimestre
• Amezana de parto pretérmino
• Alteración en un o mas de los siguientes estudios:
o Glucosa en ayuno, CTGO y/o Hb1Ac
• Detección de proteinuria
•Diagnóstico de malformación fetal

3o Trimestre:
• Alteraciones en la presentación fetal
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• Hemorragia del tercer trimestre
• Preclampsia y/o alta sospecha de esta
• Oligohidramnios o polihidramnios
• Alteraciones en la implantación placentaria

Envío de 2o a 3o nivel:
1o Trimestre:
 Comorbilidades previas a la gestación (DM, Hipertension arterial sistemica crónica, hipotiroidismo, epilepsia
y etc.)
• Embarazo gemelar monocorial
• Paciente con riesgo de cromosomopatía

2o y 3o Trimestre:
• Diagnóstico de malformación fetal
• Amezana de parto pretérmino y antecedente de pérdidas gestacional recurrente y/o cérvix corto
• Anormalías en la implantación placentaria Embarazo con antecedente de 3 o más cesáreas previas
• Embarazo con resultado de coombs indirecto positivo
• Reporte de flujometría Doppler alterada en el feto con restricción del crecimiento intrauterino.
• Preeclampsia de inicio temprano
• Ruptura prematura de membranas con feto pretérmino

ESQUEMAS DE ANTI-D
PRIMERA DOSIS ANTI-D NUEVA DOSIS ANTI-D
1o trimestre 28 SDG
13 – 20 SDG 34 SDG
Después de 28 SDG Primeras 72 horas postparto
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VACUNACIÓN EN EMBARAZO
 Vacunas de virus vivos o inactivados están CI
 Inmunización activa: vacuna (pasiva es sacar anticuerpos de otro)

:
Difteria, tos ferina y tétanos:
 Es recomendable vacunar a embarazadas en el 2º o 3er trimestre
 Seres humanos son el único reservorio de difteria y pertussis
 La difteria se adquiere por contacto directo, por secreciones al estornudar o toser, incubación de 2-5 días
y la letalidad es de 5-10%
 Niveles de anticuerpo anti-toxina diftérica declinan con la edad
 Vacuna de tétanos es con toxoide
 Después del esquema en la infancia se recomienda la aplicación de la vacuna en intervalos de cada 10
años, para asegurar la protección permanente de adolescentes y adultos, incluyendo embarazadas
 La embarazada no vacunada debe recibir 2 dosis de una vacuna de toxoide tetánico y diftérico, este
último en dosis reducida (Td) con un intervalo de 4 sem y una tercera dosis entre 6-12 meses después, una
cuarta dosis al año de la tercera y una 5ª dosis al año de la 4ª

 La vacuna recomendada para embarazada tiene toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular
de pertussis (Tdpa) en formulación para adultos

 Embarazada que recibió Td puede recibir Tdpa sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido desde que
recibió Td

 La vacuna Td para tétanos y difteria en la embarazada es de la sig manera:

 Dosis 0.5 ml, IM, en deltoides

 La vacuna deber administrarse durante el embarazo después de las 20 SDG de preferencia durante el 3er
trimestre o al final del 2º
 Se recomienda que la embarazada reciba una dosis de Tdpa, si debe recibir una dosis de refuerzo de
tétanos y difteria (pj: si ya pasaron 10 años de la última dosis de Td)
 En el manejo de heridas para prevenir el tétanos en la embarazada, si han pasado 5 años desde la última
dosis de Td, se recomienda aplicar Tdpa si no lo ha recibido antes
 Para prevenir tétanos materno y neonatal, si la embarazada nunca ha sido vacunada contra tétanos,
debe recibir 3 dosis Td al 0, 1 mes y 6-12 meses, en este caso una dosis de Tdpa debe reemplazar una dosis
de Td de preferencia después de las 20 SDG

Influenza:
 La vacuna está recomendada cada año en todos los mayores de 6 meses (también embarazadas)
 Las vacuna recomendada es la de influenza trivalente inactivada (TIV) IM y la vacuna de influenza
trivalente inactivada vía intradérmica es solo para >18 años
 Se pone en el deltoides
 El tiempo ideal para vacunar y alacanzar títulos óptimos de anticuerpos es antes de la temporada de
influenza
 La vacuna contra influenza de virus vivos atenuados en spray nasal está CI en el embarazo
 Se recomienda en especial en el 2º y 3er trimestre o en el postparto, también es segura en la
lactancia
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Hepatitis B:
 La vacuna se CI en personas con antecedentes de hipersensibilidad a la levadura o a cualquier
componente de la vacuna
 El embarazo no es una CI para la vacunación
 Embarazadas con FR (+ de 1 pareja sexual en los últimos 6 meses, evaluada por una ETS, drogas
inyectables, o haya tenido HBsAg-pareja sexual positiva) deben ser vacunadas
 Hacer antígeno de superficie de hep B en embarazadas con FR
 La aplicación de inmunoprofilaxis se recomienda en bebés nacidos de mujeres con HBsAg (+) o para
mujeres con un estado HBsAg desconocido
 No tiene riesgos para el feto
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:
 Valorar riesgos asociados entre vacunación e infección por hepatitis A con exposición elevada a VHA
 SRP no se recomienda en embarazadas
 No se recomienda embarazarse 28 días despues de haberse puesto la SRP
 Px no inmunes despues de finalizar o interrumpir el embarazo poner SRP
 Preguntar antes de poner vacuna contra rubéola o varicela si está embarazada o si piensa
embarazarse en las prox 4 sem
 NO se recomienda poner vacuna contra varicela a embarazadas
 Se recomienda poner SRP y varicela en niños y contactos de embarazadas cuando sea por
prescripción médica
 Si es susceptible a rubéola poner la vacuna después del parto
 La IG de la Varicela Zoster (IGVZ) debe considerarse en embarazadas vulnerables que han estado
expuestas al virus
 No se recomienda poner la vacuna contra poliomielitis (VIP)
 La vacuna meningocócica (MPSV 24 polisacáridos) se recomienda cuando hay riesgo incrementado a
esta infección
 Se recomienda poner vacuna antirrábica en embarazadas expuestas al virus de la rabia
 NO se recomienda vacuna contra VPH
 El uso de antibióticos no CI la aplicación de vacunas en la embarazada
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ABORTO ESPONTÁNEO
Aborto es la terminación espontánea o provocada de la gestación antes de la sem 20, contando desde el 1er
día de la última menstruación normal, o expulsión del producto de la gestación con peso <500 g

Aborto recurrente: pérdida espontánea en 2 o más ocasiones en forma consecutiva o alterna

 Aborto espontáneo en 50-70% de los embarazos

 30% por fallas en la implantación
 30% abortos preclínicos
 10% abortos clínicos
 30% nacen vivos

 El 80% ocurre en las primeras 12 sem y el 20% restante de la sem 12-20

 Aborto recurrente en 1% de las mujeres
 En adolescentes es el 10-12%, en mayores de 40 años aumenta 4-5 veces
 Del 15-20% de los embarazos que se dx clínicamente se pierden en el 1er tri o al inicio del 2º
 La mitad o 2 tercios es por alteraciones cromosómicas, causa + frecuente
 30-50% de los abortos espontáneos son citogenéticamente anormales, las anormalidades en el
cariotipo llegan a ser hasta 50% a las 8-11 sem y 30% a las 16-19 sem de estación
ABORTO TEMPRANO Antes de las 12 SDG 80%
ABORTO TARDÍO Después de las 12 SDG 20%

( )
Hemorragia transvaginal intensa, que se presenta con ruptura de membranas y sin modificaciones cervicales
o actividad uterina reconocible. En este punto, es imposible continuar con la gestación.

Ó
Hemorragia transvaginal persistente, con actividad uterina reconocible, presentando modificaciones
cervicales (borramiento y dilatación). En este punto, el cérvix progresa para expulsión de producto.

Cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en cavidad uterina.

Expulsión total del producto de la concepción y que no requiere evacuación complementaria.

( )
Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa de forma espontanea

Cualquier forma de aborto que se presente con datos de respuesta inflamatoria sistémica.
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FACTORES DE RIESGO:
 Presencia de pólipos >2 cm puede asociarse con pérdidas
 Miomatosis uterina se ha relacionado, miomas submucosos se asocian a pérdidas tempranas
 Aborto previo se incrementa la probabilidad de nuevo aborto 5%
 La aneuploidia se asocia + a mayor edad materna, la px joven con pérdida tardía tiene peor px
 Anticuerpos antifosfolípidos y los anticuerpos anticardiolipinas están asociados con aborto recurrente
 Px con aborto recurrente deberá conta con US pélvico como estudio inicial
 Evitar embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como paterna
 Las anormalidades cromosómicas son el 49%
 Toda mujer tiene 3% de riesgo de aborto
 El descontrol metabólico de DM1 y 2 incrementa el riesgo de pérdida de embarazo
 El consumo de alcohol, tabaco, cocaína y cafeína (200 mg/día) se han asociado a aborto
 >25 kg/m2 de IMC es FR
 NO se ha demostrado que la utilización de marihuana incremente el riesgo de aborto
 La actividad sexual en embarazos NO incrementa el riesgo de aborto
 Px con disfx tiroidea que se embarazan o planea hacerlo deben ser valoradas por gine (se ha observado
que tx con tiroxina en eutiroideas con ac antitiroideos mejora los resultados del embarazo)

:
US transvaginal valor predictivo 98%

1. Embarazo de localización no conocida o indeterminada: no se identifican signos de embarazo intra ni

extra uterino o productos de la concepción en mujer con una prueba inmunológica de embarazo (+)
2. Embarazo de viabilidad incierta: hay un saco intrauterino (diámetro <20 mm) sin huevo o feto, o US fetal
indica longitud cefalocaudal <6 mm sin actividad cardiaca, para comprobarlo debe repetirse con
intervalo mínimo de 1 sem

 Mediante US se debe determinar si el embarazo es intra o extra uterino y si es viable o no

 Enf trofoblástica gestacional o tumor de células germinales craneales deben considerarse cuando la
determinación de gonadotrofinas coriónicas excede a 1000 U/l
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 Determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas son muy útiles
 La progesterona sérica puede ser útil cuando el US sugiere embarazo de localización desconocida
 El US transvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas coriónicas humanas y progesterona
pueden ser requeridas para el dx definitivo
 Descartar embarazo ectópico en px con dx de embarazo y US transvaginal de útero vacío
 Antes de hacer LUI descartar clamidia, gonorrea y vaginosis bacteriana y dar tx (pueden causar EPI)

:
 El tx médico tiene mayor éxito en aborto incompleto
 En embarazos <7 sem: mifepristona 600 mg y 48h posterior 800 mcg misoprostol oral
 En embarazos de >9 sem: mefepristona 200 mg oral y misoprostol 800 mcg vaginal
 Metotrexate y misoprostol es apropiado para manejo del aborto en embarazos >9 sem, debiendo esperar
en promedio 4 semanas para tener aborto completo
 Considerar el uso de prostaglandina oral o vaginal de acuerdo a las condiciones clínicas de cada px

 Px que se les de tx médico decirles que la expulsión de los restos ocurre en horas o días, puede sangrar +
que una menstruación por 3-4 días y continuar con un manchado por 2 semanas más

 En presencia de aborto retenido se deben usar altas dosis de prostaglandinas por tiempo prolongado

 El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución debe ser manejado con prostaglandinas

 Usar tx médico en px con <10 sem de gestación con aborto incompleto, aborto diferido

E2: dolor, sangrado transvaginal, nyv, diarrea y fiebre

Sangrado excesivo: cambio de apósitos vaginales saturados de sangre, en menos de 1h y por un periodo
consecutivo de 2h
CI del misoprostol: es relativa en px con cesárea previa

 Hasta las 9 semanas el tx médico con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización
 En embarazo >10 sem es imprescindible que la px permanezca en el hospital, hasta que el feto y la
placenta hayan sido expulsados
 TODAS las px con tx médico se deben citar a las 24h después de la 1ª dosis de misoprostol, si presentan
sangrado excesivo, fiebre de 24h o dolor abdominal intenso ir a ux
 Hacer US a los 7-14 días después del inicio del tx para valorar la total evacuación del contenido uterino
 En mujeres que hayn recibido misoprostol la oxitocina NO deberá iniciarse antes de 6h
 Esperar la expulsión del producto en las primeras 24h pero puede demorar hasta 48-72h

Á :

LUI está indicado cuando hay sangrado excesivo y persistente, inestabilidad hemodinámica, evidencia de
tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional
 LUI debe ser valorado en las primeras 24h del tx médico cuando el sangrado es abundante y persistente

La aspiración endouterina es preferible al LIO en casos de aborto incompleto o aborto diferido, disminuye el
sangrado, dolor pélvico y tiempo de duración del procedimiento

El uso de oxitocina se relaciona con una disminución del sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI
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Complicaciones de LUI: perforación uterina, lesión cervical, trauma intraabdominal, sd de Asherman y
hemorragia
 NO se recomienda LUI posterior a AMEU
 Se debe usar solución con oxitocina durante y posterior a la evacuación uterina por AMEU o por LUI

 Se recomienda la preparación cervical previa a aborto qx:

1. Embarazos >9 sem completas en mujeres nulíparas
2. Mujeres <18 años
3. Todas las mujeres con embarazo >12 sem completas

 Indicación para AMEU:

1. Tx de aborto en cualquiera de sus variedades siempre y cuando se tenga altura uterina <11
cm y dilatación cervical menor o igual a 1 cm
2. Aborto séptico hasta 6-8h después de iniciado el tx abx

 Indicación para LUI:

1. Tx del aborto en cualquiera de sus variedades con altura uterina >=12 cm y dilatación cervical
mayor o igual a 1 cm
2. Aborto séptico hasta 6-8 h después de iniciado el tx abx

El uso de rutina de abx al momento del aborto disminuye el riesgo de infecciones post procedimiento, no se
debe negar el aborto cuando no se dispone de abx para profilaxis

En sospecha de ABORTO SÉPTICO la evacuación uterina debe ser después de 12 h de iniciada

la impregnación abx
Doxiciclina 100 mg oral una hora previa al procedimiento y 200 mg oral después del AMEU o LUI
Dar abx profiláctico a mujeres con aborto que serán sometidas a tx qx sea AMEU o LUI

:
 Px con saco intacto que no desean tx qx ni médico
 Es efectivo en aborto incompleto

:
 Px con pérdida repetida de la gestación se debe realizar cariotipo de los padres
 Pruebas citogenéticas de los productos se hace en px que serán sometidas a técnicas de
reproducción de alta complejidad
 Prevalencia de 18-38 de malformaciones uterinas
 Todas las mujeres con aborto recurrente deben hacerle US pélvico para valoración anatómica y
morfológica del útero
 Px que serán sometidas a corrección de malformaciones uterinas es recomendable hacer cx
histeroscópica
 Hacer cerclaje cervical en px con >3 pérdidas o ant de nacimiento pretérmino
 Se debe mantener bajo control metabólico estricto a embarazadas con dx de DM o enf tiroidea
 Hacer estudios para detección de sd ac antifosfolipidos en px con ant de abortos recurrentes
 No se debe usar tx solo de aspirina a dosis bajas para SAAF en px conant de perdida recurrente (se
junta con heparina)
 No se debe solicitar es estudio TORCH
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:
El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre en los primeros 7 días de tx con misoprostol indican falla
terapéutica
Se debe usar US entre los 7-14 días después del inicio del tx para valorar la evacuación total
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AMENAZA DE ABORTO
Sangrado transvaginal, que puede estar acompañado o no de dolor abdominal, ausencia de dilatación
cervical antes de la semana 22
-Amenaza de aborto temprana: embarazo de <14 SDG
-Amenaza de aborto tardía: entre la semana 14-22
 Incidencia 20-25% de los embarazos tempranos
 Riesgo de aborto:
6 sem 15-30%
7-9 sem 5-10%
Después de la 9 sem 5%

 FR +F: edad materna y antecedente de pérdida temprana de embarazo

 Frecuencia de pérdida temprana
20-30 años 9-17%
35 años 20%
40 años 40%
45 años 80%

 20-40% de las mujeres embarazadas presentan sangrado en el 1er trimestre

 Amenaza de aborto en 1 de cada 5 embarazos

:
 La suplementación de vitaminas antes y durante el embarazo ayuda a prevenir el aborto espontáneo
 La vit A y C NO ayudan a prevenirlo
 Poner inmunoglobulina humana anti-D, se debe administrar en las mujeres Rh (-), excepto si el papá es
Rh (-)
 Dosis: 100 mcg (500 U) en el 1er embarazo

• Hemorragia (Generalmente ligera o

discreta)
• Dolor lumbopélvico de leve intensidad
• Peristencia de síntomas del embarazo
• Cérvix cerrado y formado
• Ausenciade tejido extraño alrededor
• 50 – 70 % evolucionan hacia aborto.

 El sangrado vaginal durante las

primeras 20-22 sem, con o sin dolor
lumbopélvico y cérvix cerrado
 Una vez que la dilatación del cuello
uterino ha comenzado el aborto
involuntario es inevitable
 En la exploración hacer
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especulocopia para ver cérvix y descartar otras lesiones

 Marcadores del US que predicen aborto:

1. Bradicardia fetal (FCF <110 entre la 6-14 sem, S68 E97)
2. Hematoma intrauterino (s17-92, E17-83) sin información existente en relación al tamaño
3. Diferencia entre MGSD y LCC (S73-88 y E 73-88)
4. Saco de Yolk con forma irregular, alt de ecogenicidad o ausencia (S17-69 y E 79-99)

 Usar US en mujeres con sospecha de amenaza de aborto

 La FCR:
SDG 5-10 100-175 lpm Normal
<120 lpm Muerte fetal
<85 lpm Muerte fetal

 Obtener FCF en todas las px con sospecha de amenaza de aborto

 Repetir US con intervalo de 7-10 días, cuando existan marcadores en us de mal px o embarazo con
viabilidad incierta

:
 Usar progesterona para evitar la urgencia
 El px es mejor después del tx con reposo en cama, sedantes uterinos, ácido fólico y tx hormonal
 Tocolíticos: atropina, agentes escopolaminas e hioscinas y beta agonistas (terbutalina)
 Se sugiere reposo absoluto hasta 48h, tras el cese del sangrado, suplementar con ác fólico, uso de
sedante, tx hormonal con una dosis de GCH hasta la sem 12, 17-a-hidroxiprogesterona después de la
sem 12

Tx no farmacológico:
 Reposo en cama
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:
 Px en edad reproductiva con dolor lumbosacro y sangrado transvaginal, referirse para confirma o
descartar el dx
 Se necesita HC, con us y pruebas de ß-hGC
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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblástico, compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y
células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar mets a sitios distantes

Mola completa: ausencia de tej embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales,
hiperplasia trofoblástica con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar

Mola parcial: tej embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad marcada en el tamaño de las
vellosidades con importante edema y cavitación, con inclusiones en el estroma trofoblástico de las
vellosidades, en ocasiones atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de implantación

Tumor del sitio placentario: Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de células del
trofoblasto intermedio de la placenta, se identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas
cantidades de fracción B de hormona gonadotropina coriónica. No tiene vellosidades coriales
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MOLA HIDATIFORME
MOLA COMPLETA Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades
(la más frecuente) coriales, hiperplasia trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto
en el sitio de la implantación molar.
MOLA PARCIAL Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad
marcada en el tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación,
presentando inclusiones prominentes en el estroma trofoblástico de las vellosidades,
presentándose ocasionalmente atipia focal y leve del trofoblasto en el sitio de
implantación.
MOLA INVASORA Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia,
caracterizada por invasión local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
CORIOCARCIONMA Tumor maligno del epitelio trofoblástico. Está compuesto por sincitio y citotrofoblasto
anaplásico y células gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a
sitios distantes.
TUMOR DEL SITIO Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la
PLACENTARIO placenta y deriva de células del trofoblasto intermedio de la placenta, las cuales se
identifican por la secreción de lactógeno placentario y pequeñas cantidades de
fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene vellosidades
coriales.

• MOLA PREVIA 50%

• Aborto Previo 25%
• Embarazo previo de término 20%
• Embarazo Ectópico previo 5%
• Mujeres > 40 años (40%)
• Mujeres >50 años (50%)

Ausencia de tejido embrionario y de amnios y degeneración del tejido trofoblástico (ES LA MÁS FRECUENTE)
• Cariotipo DIPLOIDE: 46,XX (fecundación de un óvulo con material genético ausente o inactivo)
o Material genético exclusivamente paterno.
o En pocos casos puede haber fecundación de 2 espermatozoides en mola completa, dando cariotipo 23,X y
23,Y
• Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: 15 – 20%
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• Existe tejido embrionario y/o amninos, además del tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.
• Cardiotipo: Triploide (por fecundación del óvulo por 2 espematozoides) à 69,XXY
o Prresencia de material genético materno.
• Riesgo de Enfermedad Trofoblástica Persistente: <4.8%

El tejido obtenido debe ser analizado por patología

Mujeres con ant de un evento obstétrico y sangrado anormal deben determinarse niveles de B-hCG

En el 1er trimestre se debe sospechar cuando presente:

 Hemorragia uterina anormal
 Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional
 Ausencia de FCF
 Presencia de quistes tecluteínicos
 Hiperemesis gravídica
 HT gestacional en las primeras 20 SDG
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 Niveles elevados de hormona GCH

Cuando exista sangrado uterino anormal por + de 6 sem posteriores a cualquier embarazo descartar ETG

Px que hayan tenido un aborto, embarazo de término, pre término o embarazo molar que presenten sangrado
uterino anormal y/o sx resp o neurológicos se deberá sospechar ETG y solicitar niveles de hGC para descartar
nuevo embarazo o ETG para dx temprano

Técnica dx de elección (CTO)

Datos de ETG por US:

 Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas)

 Presencia de quistes tecaluteínicos (ovarios >3 cm de diámetro)
 En mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto
 Sospechar invasión al miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del miometrio por lo que se
solicita Us doppler para descartar (incremento en la vascularización del miometrio)

Coexistencia de feto con placenta normal y mola ocurre 1 en 22,000-100,000

Dx diferencial con hematoma retroplacentario o degeneración de un mioma

El Us se toma en cuenta con el cc y niveles de B-hCG, el examen histológico se recomienda para descartar
una NTG

Solo se hace en embarazos múltiples que coexisten con feto vivo con placenta normal en un saco
gestacional y otro saco gestacional con mola completa o parcial cuando ambos padres decidan continuar
con el embarazo

Si el cariotipo es normal continuar con el embarazo hasta que el feto sea viable

Ó :

DX DEFINITIVO, las muestras deben ser enviadas a pato.

MANEJO PRE EVACUACIÓN DE LA PX CON ETG:

Solicitar:
 BH con diferencial y cuenta plaquetaria
 Tiempo de coagulación
 PFH y renal
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 Grupo y RH
 Niveles de hGC
 Tele de tórax
 US obstétrico

VIGILANCIA POST EVACUACIÓN :

Después de la evacuación de ETG se recomienda:

 Exp ginecológica en cada consulta
 Determinación de niveles de B-hCG sérica semanal hasta su negativización y luego mensual hasta los
6 meses post evacuación, cuando no negativiza descartar NTG
 Tele de tórax (buscar mets)

Cuando la GCH persiste elevada o en meseta sin evidencia de ETG por clínica ni estudios radiológicos
considerar:
 Nuevo embarazo
 Resultado falso +
 ETG quiescente

Ante la persistencia de GCH en px sin método descartar un nuevo embarazo

En px en edad reproductiva, incluso sin ant de embarazo molar pero con mets de origen 1° desconocido, se
sospeche de coriocarcinoma gestacional con enf metastásica

Para monitorización de las px post evacuación de ETG se deben utilizar reactivos para determinación de GCH
sérica que permitan detectar niveles menores a 5mU/ml

Cuando los niveles están en meseta o relativamente bajo y que no se han negativizado por maniobras
terapéuticas se debe sospechar:
 Falsos +
 Persistencia de mola
 Nuevo embarazo
 Embarazo ectópico

Post evacuación se debe dar anticonceptivos hormonales como 1° elección y se podrá intentar un
nuevo embarazo después de 6-12 meses de remisión completa

Px con quimio dar anticonceptivos y vigilancia por 12 meses como mínimo posterior a terminar el tx

TX QX:

Tz de elección: mediante AMEO, posterior a la evacuación se debe monitorizar con GCH seriada en sangre

En caso de mola completa se debe realizar evacuación mediante AMEO o en px con paridad satisfecha,
histerectomía en bloque
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De preferencia tx con AMEo pero si se trata con LUI considerar que hay mayor riesgo de perforación uterina

En MH con altura uterina similar a 16 sdg o mayor vigilar a la px por el riesgo de embolización pulmonar

Tanto en tx con AMEO o LUI debe aplicarse oxitocina endovenosa trans operatoria

Se indica histerectomía en casos donde el tamaño fetas no permite el AMEO

NO realizar inducción de trabajo de parto en ETG

En px con grupo Rh - dar inmunoglobulina anti D después de la evacuación

En paridad satisfecha la histerectomía y conservación de anexos es una buena alternativa

Cuando se hace dx de mola parcial en embarazo temprano se debe interrumpir inmediatamente el

embarazo

No realizar evacuación repetida con fines terapéuticos

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO POST EVACUACIÓN DE MH:

Toda px con MH de alto riesgo para NTG indicar quimio profiláctica con actinomicina DU

Usar los criterios de Berkowtz donde se considera el beneficio de la profilaxis se tiene en px con 4 o más puntos
en relación al riesgo de desarrollar NTG

Establecido el dx se debe clasificar con la escala pronóstica de la FIGO/ OMS 2000 con HC y exp física
completa y labs: BH, coagulación, PRH y renal, tipo sanguíneo, niveles basales de GCH, tele de tórax, TAC de
tórax, US pélvico, RM o TAC abdominopelvico

En px con NTG se considera:

 Remisión: GCH <5 U/l en cada una de 3 determinaciones semanales consecutivas
 Falla al tx:
o Disminución menor de 10% el nivel basal de GCH en 3 mediciones consecutivas semanales
o Incremento de GCH >20% en 2 determinaciones semanales consecutivas
o Aparición de mets durante el tx

Px con NTG de bajo riesgo 1° elección: actinomicina semanal

Mujeres con 8 o + puntos de la clasificación de la OMS es primordial iniciar poliquimioterapia

 1° línea EMA/CO en caso de resistencia a tx o toxicidad no aceptable,

 2° línea es EMA-CE, MAC o
 3° línea CHAMOMA o CHAMOCA

Px con alto riesgo dar quimio combinada

NGT de alto riesgo es combinación de fármacos:

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EMCA/CO

MAC o EMA-CE

CHAMOMA o CHAMOCA

Px con mets a SNC dar metotrexate intratecal

En ETG no metastásica, la histerectomía temprana puede reducir los ciclos de quimio y reducir los efectos
tóxicos con una rápida remisión, solo en paridad satisfecha

Í :

 Tumor de sitio placentario (es poco quimiosensible)

 Hemorragia uterina severa o sepsis
 Persistencia endouterina de la NTG a pesar de quimio
 Px con paridad satisfecha con NTG confinada al útero
 Antes o después de la quimio en px de alto riesgo

Indicaciones de tx qx en la enf metastásica:

Toracotomía cuando persiste tumor viable posterior a quimio intensiva o cuando existen nódulos fibróticos
sospechosos en tele de tórax posterior a una remisión completa de la fracción beta de hormona
gonadotropina crónica

Resección hepática: indicada en el control de metástasis hemorrágicas

Craneotomía para el control de hemorragia o resección de una metástasis solitaria

En 25% de las px con crecimiento uterino similar a un embarazo de 14 sem o +, tienen anemia, infección,
hipertiroidismo, HT inducida por embarazo, hemorragia uterina grave y coagulopatía

No realizar evacuación repetida con fines terapéuticos

Todas las px con dx de embarazo molar mandar a 2° nivel

En 2° nivel son tratadas px con mola completa, mola parcial con remisión de la enf y sin complicaciones
médicas
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Mandar de 2° a 3er nivel:
 Dx post evacuación de MH de alto riesgo (candidatas a quimio profiláctica)
 Px con dx de mola invasora, coriocarcinoma y tumor de sitio placentario
 Px con enf metastásica

Mola hidatidiforme completa y parcial.

Bajo riesgo para desarrollo de NTG: vigilancia en obste, se envía B-hGC o hGC en orina de 24h según criterios
de inactividad de la enf, se enviará a 2° nivel con reporte histopatológico y con negativización de hGC

Alto riesgo para desarrollo de NTG, vigilancia en onco, alta a HGZ posterior a negativización de B-hGC o hGC
en orina de 24h según criterios de inactividad de la enf

Neoplasia trofoblástica gestacional:

vigilancia y tx en onco

Bajo riesgo: alta a HGZ posterior a negativización de b-hGC o hGC en orina de 24 h según criterios de
inactividad durante 1 año posterior a la normalización

Alto riesgo, alta a HGZ posterior a negativización de B-hGC o hGC en orina de 24h según criterios de
inactividad de la enf durante 5 años posterior a la normalización

Ó :

Mola hidatidiforme completa o parcial

Bajo riesgo para desarrollo de NTG: 7 días post evacuación uterina y 21 días en caso de histerectomía

Alto riesgo para desarrollo de NTG: 14 días pos evacuación y 21 días en caso de histerectomía (reciban o no
quimio)

Neoplasia trofoblástica gestacional:

Vigilancia y tx en el servicio de onco:

Bajo riesgo: 7 días con revaloración continua para más incapacidad

Alto riesgo: 7 días con revaloración continua para más incapacidad

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

En el 80% de los casos, la enfermedad regresará después de haber evacuado el útero. Normalmente existe un
descenso de la GCH al evacuarla, pero si no descienden o permanecen elevados a las 8 semanas, se
considera Enfermedad Trofoblástica Persistente.

Se caracteriza por la RETENCIÓN DE TEJIDO MOLAR y la elevación continuada de los niveles de GCH, pasadas
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las 8 semanas desde que se evacuó.
• Los signos y síntomas persistente.
• Se deberá descartar enfermedad con afectación extrauterina.

1ra elección: QUIMIOTERAPIA CON ACTINOMICINA O METOTREXATO

Se asocia a Ácido Folínico para disminuir efectos secundarios.
Interfiere en la embriogénesis, por lo que deberá evitarse nuevo embarazo durante un año tras finalizar el
tratamiento.

LEGRADO
Debe realizarse en el 3o día de la quimioterapia.

HISTERECTOMÍA
Indicada en mujeres multiíparas o con paridad satifecha.
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NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
Puede presentar se como:
1. Coriocarcinoma
2. Tumor del SitioPlacentario

METÁSTASIS
• Pulmón 80%
• Vagina
• Hígado
• Vulva

Criterios para Quimioterapia:

a) Cuatro mediciones de GCH en día 1, 7, 14 y 21 postevacuación que se mantenga en meseta en valores
con fluctuaciones de >10%
b) Tres mediciones de GCH en día 1, 7 y 14 post evacuación con incrementos >10%
c) GCH persiste detectable a los 6 meses postevacuación
d) Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma
e) Metástasis en hígado, cerebro, GI o pulmonar >2cm en tele de tórax.

MAL PRONÓSTICO BUEN PRONÓSTICO

• GHC >100,000 mU/ml La ausencia de todos ellos es buen pronóstico.
• Duración mayor de 4 meses
• Mets Cerebrales o Hepáticas
• Fracaso en QT previa
• Edad >40 años.
QUIMIOTERAPIA COMBINADA QUIMIOTERAPIA EN MONOTERAPIA
EMA-CO (Etopóxico, Metotrexato, Actinomicina, Metoteraxto o Actinomicina
Ciclofosfamida y Vincristina)
Consigue tasas de supervivencia de 80 – 100% Curaciones del 100%
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RCIU
CRECIMIENTO FETAL
Proceso en el que intervienen una serie de interacciones que se llevan a cabo entre la madre (placenta), el
feto y el medio ambiente que los rodea, y mediante el cual un feto cambia gradualmente desde un nivel
simple a uno más complejo.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

Incapacidad del feto para alcanzar un potencial genético de crecimiento de acuerdo a las condiciones
propias de la gestación y del entorno.

FETO PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL (PEG)

Feto que presenta un peso insuficiente para la edad gestacional (por debajo del percentil 10) que le
corresponde de acuerdo a normas estadísticas definidas para cada población.

Í
1. El crecimiento fetal depende de una serie de interacciones que se llevan a cabo entre la madre (placenta),
el feto y el medio ambiente que les rodea.

2. Estos factores pueden generar un feto con crecimiento óptimo para las condiciones de su entorno, o un
feto con crecimiento subóptimo por causas de diversa índole.

3. Una de estas causas es la alteración en el proceso de implantación placentaria, con cambios significativos
en el área de intercambio en la placenta para oxígeno y nutrientes entre la madre y el feto, cuyo desenlace
es la HIPOXIA INTRAUTERINA, que a su vez puede potencialmente producir consecuencias serias para la madre
(Preeclampsia) y/o para el feto (restricción del crecimiento intrauterino).

4. El parámetro usualmente empleado para valorar el crecimiento fetal es el peso; sin embargo, el parámetro
óptimo para determinar el crecimiento de un feto de acuerdo a las condiciones o factores que
potencialmente pueden afectar su desarrollo (maternas, paternas y medio ambientales), es la
COMPARACIÓN DEL PESO FETAL ESTIMADO CON ESTÁNDARES DE PESO FETAL PARA CONDICIONES SIMILARES A
ESA GESTACIÓN (curvas personalizadas de peso fetal)

 Permanece como uno de los mayores problemas en la Obstetricia

 Incrementa la morbilidad y la mortalidad en los recién nacidos independientemente de la edad
gestacional al nacimiento y afectando hasta el 15% de los embarazos.
 Estos individuos tienen riesgo de padecer lesión neurológica o retraso del desarrollo psicomotor y además
de presentar secuelas durante la vida adulta.
 El peso fetal estimado (PFE) por abajo del percentil 10 es el principal factor de riesgo para muerte fetal.

• TRASTORNOS HIPERENSIVOS Y ENFERMEDAD VASCULAR (los más asociados)

• Tabaquismo
• Consumo de cocaína (inversamente proporcional al peso de nacimiento)
• Exposición a contaminación de aire (combustión de gasolinas)
• Madres con bajo peso al nacimiento (<2,500)
• Embarazo adolescente y mujer de edad avanzada
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• Ganancia insuficiente de peso en el embarazo

TABAQUISMO
•Disminución del flujo placentario / Inhibición del desarrollo vascular útero-placentario
•Toxicidad Fetal Directa

EDAD
•Mecanismos Nutricionales, uterinos y vasculares
•Menor capacidad de movilizar grasas en embarazo tardío en adolescentes

OCUPACIONAL
•Contracciones pretérmino por mecanismos de estiramiento
•Superficie endometrial insuficiente para la invasión placentaria y crecimiento, además de perfusión
placentaria anormal
•Limitación del paso placentario de hromonas de crecimiento y pobre flujo placentrio limitando el
intercambio de nutrientes

Se debe establecer de forma PRECISA LA EDAD GESTACIONAL para poder evaluar el crecimiento fetal.
Resulta imposible detectar trastornos de crecimiento si no se establece con precisión la edad.

1ra elección: USG DEL 1o TRIMESTRE (LONGITUD CRÁNEO-CAUDAL)

Es el parámetro más exacto para estimar la edad gestacional y la fecha probable de parto.
Debe realizarse en etapas tempranas (antes de las 20 SDG).

ALTURA DE FONDO UTERINO

Tiene una sensibilidad de 27% y especificidad de 88%.
Se debe medir desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la altura máxima del fondo uterino.

CURVAS DE FONDO UTERINO PERSONALIZADAS

Son ajustadas a variables epidemiológicas de cada madre resultan une mejor estimación de la edad
gestacionalpara detectar trastornos del crecimiento.

USG 2o TRIMESTRE
Es superior en comparación con la edad estimada por FUM. Se utilizan los siguientes parámtetros para
identiicar un crecimiento subóptimo:
 Cirfunferencia Abdominal
 Peso Fetal estimado

PUNTO DE CORTE  DEBAJO DEL PERCENTIL 10

Esto dermina un crecimiento fetal subóptimo tanto para circunferencia abdominal como para peso fetal
estimado.

En embarazos con alto riesgo de un crecimiento fetal por debajo de lo normal; una CA menor al percentil 10
para la edad gestacional de acuerdo a rangos de referencia, tiene una sensibilidad entre el 72.9 al 94.5% y
una especificidad entre el 50.6-al 83.8% para predecir fetos con peso al nacer igual o menor al percentil 10
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El PFE para este fin tiene una sensibilidad entre el 33.3 al 89.2% y una especificidad del 53.7 al 90.9%.

ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL A PARTIR DE BIOMETRÍA

Se recomienda utilizar las fórmulas de Shepard y Aoki para estimar el peso fetal; sin embargo, ambas fueron
validadas para fetos con peso al nacimiento entre 2,080 a 4,430 g, por lo que utilizarlas fuera de esta rango
podría ser inapropiado; en casos en los cuales los fetos son pequeños se recomienda utilizar la fórmula de
Hadlock.

USG DOPPLER
La medición de la impedancia al flujo sanguíneo mediante ultrasonido Doppler de las arterias uterinas y de la
arteria umbilical permite discriminar la causa del trastorno del crecimiento entre un origen placentario o no
placentario.

No muestra utilidad clínica en pacientes sin factores de riesgo que se realiza de manera rutinaria o tamizaje.

FETO PEQUEÑO Fetos con PFE mayor del percentil 3, pero menor del percentil 10 y con evaluacion
(TIPO 0) fetal y materna (arterias uterinas) por USG Doppler en rangos de normalidad.
TIPO I Fetos con PFE menor al percentil 3 con razón RCP por arriba del percentil 5 y un IP
medio de arterias uterinas menor al percentil 95.
Tipo II Feto con PFE menor al percentil 10 y con RCP menor al percentil 5 o IP medio de
arterias uterinas mayor al percentil 95.
Tipo III Fetos con PFE menor al percentil 10 y con flujo diastólico ausente en arteria umbilical
en más del 50% de los ciclos en asa libre del cordón en ambas arterias.
TIPO IV Fetos con PFE menor al percentil 10, con RCP menor al percentil 5 y un IP de la arteria
cerebral media menor a 5.
TIPO V Fetos con PFE menor al percentil 10 y con uno o más de los siguientes criterios de
gravedad:
§ Perfil biofísico menor o igual a 4/10 o menor a 6/10 con oligohidramnios
§ Prueba sin stress tipo II (variabilidad menor a 5 lpm en ausencia de medicación
sedante)
§ Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical (en más de 50% de ciclos en asa libre
de cordón en ambas arterias)
§ IP del ductus venoso mayor al percentil 95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y
persistentes en la vena umbilical (2 determinaciones con diferencia de 12 horas).

Las intervenciones medicamentosas en la RCIU son limitadas, aunque son de importancia previo al
nacimiento, por lo que es importante identificar los grupos de riesgo desde el 2o trimestre.

CORTICOESTEROIDES
Utilizados para inducción de maduración pulmonar:
Betametasona 12 mg cada 24 horas (2 dosis).
Dexametasona 6 mg cada 12 horas (4 dosis).

ASA
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A dosis bajas y en edades tempranas del embarazo, iniciando a las 12 – 16 SDG pueden reducir la incidencia
de preeclampsia y de RCIU en población con factores de riesgo.

Una vez diagnosticado el caso de RCIU:

 Explicar a los padres naturaleza de la enfermedad
 Secuencia de los eventos próximos
 Posibles repercusiones de la vida fetal y postnatal
 Posibilidades de seguimiento.

Al momento de detectarse el RCIU por biometría fetal se debe enviar al siguiente nivel de atención para
buscar causa y en caso de ser necesario evaluación hemodinámica fetoplacentaria con Doppler.
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RUPTURA UTERINA
Es la separación completa del miometrio con o sin expulsión de partes fetales en la cavidad peritoneal
materna y requiere una cesárea de emergencia o laparotomía postparto

-La incidencia es de 0.2 a 1.5% en mujeres con trabajo de parto después de una incisión transversa en el
segmento inferior uterino
-Del 1-1.6% en mujeres que tienen una incisión vertical en el segmento uterino inferior
-El riesgo es de 4-9% con una incisión clásica o en "T"

Riesgo mayor en histerotomías tipo:

1. Incisión clásica o en T 4-9%
2. Vertical 1-1.6%
3. Kerr/Segmentaria 0.2-1.5%

Mayor riesgo cuando cuenta con: cx uterina previa, miomectomía, cesárea, plastia uterina, periodo
intergenésico de 18-24 meses de una cesárea anterior, ruptura uterina previa, cesárea corporal o de
segmento corporal, uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa, uso de prostaglandina E1
(misoprostol) con cesárea previa y tener más de una cesárea

 El signo +F es la inestabilidad en la frecuencia cardíaca

:
 Informar que el parto vaginal planificado posterior a una cesárea se socia con un riesgo de 1 en 200
(<=5%) de presentar ruptura uterina
 Px con embarazo pretérmino que considere tener un parto vaginal posterior a una cesárea informar
que tiene el mismo rango de éxito que un embarazo de término con un riesgo menor de riesgo de
ruptura uterina
 Mujer con ant de cesásea que cursan con embarazo del 2º trimestre, con indicación de inducción de
aborto, uso de prostaglandina, informar el riesgo de ruptura uterina es menor a 0.3%
 La ruptura uterina ha sido reportada en asociación con aborto farmacológico en gestaciones tardías
(es raro)
 Mujeres con 2 o + cesáreas segmentarias ofrecer parto espontáneo solo después de tener consejeria,
informar riesgo y probabilidad de éxito, el trabajo de parto debe ser conducido
 Las pruebas de trabajo de parto en px con 2 cesáreas previas, podrán ofrecerse en partos
programados con mujeres con estricto apego a su control prenatal, de lo contrario se debe de valorar
la resolución por cesárea, más en px con mal control prenatal o presencia de parto espontáneo
 Se desaconseja la prueba de trabajo de parto o la inducción del parto en px con ant de incisión en
clásica o incisión en "T"
 Px con parto después de una periodo de 18-24 meses de una cesárea, informar acerca del riesgo de
ruptura uterina en el parto
 Resolución por cesárea en TODA embarazada con periodo intergenésico <18 meses para disminuir
riesgo de ruptura 3

 Durante la cesárea (no importa el número que sea) suturar en 2 PLANOS

 Después de cesárea está CI en px con riesgo de recurrencia de ruptura uterina o cesárea clásica o
segmentaria con involucro de región corporal

 La inducción con oxitocina se asocia con mayor riesgo de ruptura uterina en px con cicatriz uterina
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 La conducción con oxitocina no está CI en mujeres a las que se va a someter una prueba de trabajo
de parto después de una cesárea anterior
 La oxitocina no debe ser iniciada antes de 4h de la última dosis de misoprostol

 Inducción de parto con prostaglandinas E2 (dinoprostona) se asocia con un mayor riesgo de ruptura
uterina y NO debe usarse como inductor en px con cesárea previa
 La prostaglandina E1 (misoprostol) NO debe usarse como parte de la prueba de trabajo de
parto después de una cesárea
 La inducción de parto con sonda Foley en px con antecedente de cicatriz uterina puede utilizarse con
seguridad
 Mujeres con ant de cicatriz uterina serán consideradas con riesgo equivalente a cesárea previa y se
manejarán de manera similar durante la labor
 NO contar como FR absoluto para ruptura uterina el antecedente de fiebre intra o post parto
 El parto instrumentado debe ser abandonado cuando no hay evidencia de descenso progresivo con
tracción moderada durante cada contracción o cuando el nacimiento no es inminente después de 3
contracciones uterinas, con el uso de un instrumento bien aplicado
 La maniobra de Kristeller está prohibida en cualquier circunstancia
 Puede usarse forcéps profilácticos en px con ant de cesárea previa para acortar el expulsivo, el uso de
vaccum extractor se asocia a menor complicaciones maternas y fetales

 Durante el triage en 1er nivel identificar FR: (si tiene 1 mandar a 2º nivel)
1. Cx uterina previa
2. Miomectomía
3. Cesárea anterior
4. Plastia anterior
5. Periodo integenésico de 12 meses de una cesárea anterior
6. Ruptura uterina previa
7. Cesárea corporal o segmento corporal
8. Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea previa
9. Uso de prostaglandina E1 (misoprostol) con cesárea previa
10. Tenes >1 cesárea

:
 Para conseguir que el trabajo de parto sea seguro después de una cesárea deber de ser en un
hospital donde se pueda hacer una cesárea inmediata (en min 30 min)
 Siempre que no haya CI, una mujer con cesárea previa transversal se le puede ofrecer una prueba de
trabajo de parto, debe tener monitoreo electrocardiográfico continuo
 El uso de medición del espesor del segmento uterino inferior antes del parto y durante el control
prenatal, puede ser una herramienta útil para predecir la ocurrencia de una defecto uterino

Ó Í :
 Factores de riesgo:
 RCTG anormal (hallazgo + consistente, 66-76%)
 Dolor abdominal grave
 Dolor en pecho o en hombro y repentina pérdida del aliento
 Dolor repentino y agudo en la cicatríz
 Sangrado transvaginal anormal o hematuria
 Cese de la actividad uterina previamente eficiente
 Taquicardia materna, hipotensión o shock
@JUNTOSALENARM
 Pérdida de la estación de la presentación
 Incapacidad para captar la FCF

(< %):
1. Dolor
2. Sangrado transvaginal
3. Anormalidades de FCF

 Estar alerta durante la fase activa del trabajo de parto buscando intencionadamente sx
 En px con FR hacer exploración manual uterina posterior al alumbramiento para verificar integridad de
miometrio
 Los signos clínicos no son siempre consistentes, ante una px con FR y alt cardiotocográficas o la leve
sospecha de ruptura hacer cesárea o lape de urgencia
 El dx definitivo hacer cesárea o lape postparto
 Px debe recibir monitoreo cardiotocográfico continuo, al inicio de la contracciones uterina regular,
búsqueda de signos de alarma, con un promedio no >4h entre las exploraciones
 La medición por Us del espesor de miometrio está indicada para pronosticar riesgo de ruptura, no
retrasar tx ante una sospecha clínica

:
 Ante sospecha laparotomía de urgencia
 La reconstrucción qx uterina se hará si es posible dependiendo del sitio y extensión de la ruptura,
clínica y deseo de tener + hijos
 Si durante la inducción de parto se sospecha ruptura, hacer cesárea de ux
 Se puede requerir histerectomía para salvar la vida de la px

MANEJO HEMODINÁMICO:
 Mujeres con riesgo de hemorragia osbtétrica por ruptura uterina, tienen un riesgo aumentado de
pérdida de sangre de >1L, deben ser atendidas en unidad de atención materna con banco de
sangre

Ó :
 60% de los casos de encefalopatia hipoxico isquémica es neonatos fue 2º a ruptura uterina
 6% termina en muerte perinatal
 Muerte fetal en 3%
@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM

EMBARAZO ECTÓPICO
Ó

El sitio + común de implantación ectópica son las trompas, del cual el lugar + común es la AMPOLLA.

Ó
Implantación de blastocisto fuera del tejido endometrial de la cavidad uterina.

El embarazo Heterotópico es un suceso excepcional, en la que se combina un embarazo intrauterino y otro

ectópico.

Embarazo de localización desconocida: prueba de embarazo + del cual no se tiene evidencia de embarazo
intrauterino o ectópico por ECO.

 Daño de trompas por: Cx tubaria, cesárea, ooforectomía o apendicectomía

 EPI por Chlamydia
 Para Embarazo heterotopico, uso de Técnica de Reproducción Asistida (FIV).
 Progestágenos y DIU
 Tabaquismo
 Edad materna avanzada
 APP de embarazo ectópico

PBP: Uso indebido de anticonceptivos de emergencia.

En México la principal causa de EE es "antecedente de una Salpingitis o EPI".

Triada clásica de EE roto

 Dolor en hipogastrio
 Sangrado transvaginal
 Amenorrea

En general, depende de la evolución, si la trompa esta rota o no rota.

Cuando hay inestabilidad hemodinámica es indicativo de ruptura de trompas.

Sospechar Hemoperitoneo de ›300 mL cuando 2 o + de los sig:

*Dolor abdominal moderado-severo
*Eco con liquido libre peri uterino o periovarico
*Anemia de menos de 10

PBP: En pacientes hemodinámicamente inestable, deberá realizarse LAPAROTOMÍA.

PBP: Toda px con EE ROTO debe hospitalizarse inmediatamente, corregir hipovolemia y prepar para LAPE.

EE NO ROTO
 Dolor en hipogastrio leve
@JUNTOSALENARM
 Sangrado transvaginal escaso
 Amenorrea
 Dolor a la movilización de útero y anexos.

Enfoque conservador.

1/3 NO tienen signos clínicos y 9% NO presentan síntomas.

Se debe solicitar ECO transvaginal + Prueba de embarazo cuantitativa b-HCG, ante la sospecha clínica de EE.

DOSIFICACIÓN SERIADA DE b-HCG.

En un embarazo intrauterino normal, la hcg duplica su valor cada 2 días.
En un embarazo ectópico NO se observa la progresión normal. Incrementa ‹66% del valor basal cada dos
días.

La ausencia de una gesta intrauterina en US transvaginal con b-HCG ›1500 es DIAGNÓSTICA.

El porcentaje de EE que al explorarse por ECO transvaginal NO se detectan es del 26%.

En el embarazo heterotópico se puede observar el signo del LATIGO al doppler que sugiere tejido
trofoblástico.

Forma rara en la que existen síntomas escasos y una gonadotropina baja o nula.

PBP: Ante la duda, se debe realizar laparoscopía o LAPE. Confirmar x patología.

Es extremadamente raro

Existe el tx expectante con sus criterios respectivos, PERO (PBP) En nuestro medio no se recomienda por el alto
riesgo de hemorragia.

TX MÉDICO
Uso de Metrotexate en MONODOSIS ES EL + efectivo (no se prefiere el multidosis tanto porque es un med
toxico).
 Hemodinámicamente estable
 Sangrado TV leve
 Sin dolor o dolor leve
 Ausencia de hemoperitoneo
 Determinación de b-HCG Cuantitativa 6000-15000
 US: Masa ectópica con diámetro 40mm
 Pruebas hematológicas, hepáticas y renales NORMALES

Es efectivo cuando se desea conservar las trompas.

@JUNTOSALENARM
Colaterales: nausea, vomito, estomatitis, mareo, alopecia

CONTRAINDICACIOENS ABSOLUTAS METROTEXATE

Tasa de éxito DEPENDE DE NIVELES DE B-HCG:

‹2000 100%
2000-5000 97%
5K-10K 85%
10K-15K 83%

El límite es 15k, a partir de 15,000 UI de HCG-b o más se debe hacer tx qx, ya que la efectividad disminuye a
50%.

TX QUIRÚRGICO

La vía de elección es LAPAROSCÓPICA.

SALPINGUECTÓMIA: Resección segmentaria o total de la trompa.

Indicación:
 Recidiva en misma trompa
 Trompa gravemente lesionada
 Hemorragia NO controlada antes o después de salpingostomía
 Embarazo heterotópico
 Ya no querer hijos

En mujeres que desean preservar su fertilidad se realiza SALPINGOSTOMÍA. Incisión en borde antimesentérico
en su punto de máxima distensión. Utilizar vasopresina antes de incisión.

La tasa de embarazos ectópicos INCREMENTA cuando se realiza salpingostomía (recordar FR APP de Cx

tubaria), por lo tanto se producen EE de repetición.
@JUNTOSALENARM

ANOMALÍAS DE INSERCIÓN PLACENTARIA Y VASA PREVIA

Ó

No se recomienda más utilizar la clasificación de placenta previa de "total central, parcial central o marginal".

Ahora se clasifica:
 Placenta previa: Borde placentario cubriendo el OCI
 Placenta de Inserción baja: borde placentario a ‹20mm del OCI SIN obstruirlo
 Inserción placentaria normal: ›20mm del OCI

Existe una relación directamente proporcional entre el # de cesáreas y el riesgo de placenta previa y
acretismo.

El Dx de placenta previa se asocia a un riesgo 10x mayor de hemorragia durante y después del nacimiento.

La mayoría de los casos de placenta ACRETA se manifiestan con una placenta PREVIA, sin embargo la
ausencia de la última NO excluye el acretismo.

En casos de VASA PREVIA: La principal manifestación es sangrado transvaginal oscuro SIN DOLOR +
alteraciones en el RCTG (DESACELERACIONES) (debido a exsanguinación fetal), asociado a mortalidad
perinatal del 60-100%.

En px con sospecha de anomalías de inserción placentaria se recomienda hospitalizar, Ultrasonido obstétrico

y especuloscopía pára evaluar sangrado precedente de útero.

NO SE RECOMIENDA EL TACTO VAGINAL EN SOSPECHA DE PLACENTA PREVIA.

Ó :

Se recomienda realizar ultrasonido abdominal de tamizaje para detectar placenta previa en px con APP de
cesárea previa o placenta previa en gestación previa CON FR
Si se sospecha por ECO ABDOMINAL se debe CORROBORAR POR ECO TRANSVAGINAL.

Se recomienda que el ECO sea la principal herramienta dx para la detección de anomalías de inserción
placentaria.

Cuando se detecta durante el 2do trimestre placenta previa o ‹20mm se debe dar SEGUIMEINTO y
RECLASIFICAR a las 32 SDG ya que la placenta tiende a desplazarse con el crecimiento uterino.
@JUNTOSALENARM

La confirmación de placenta previa o inserción baja de placenta se puede realizar a parttir de las 32 sdg.

:
Signos + frecuentes:
 Pérdida de la zona de interfase 62%
 Lagunas placentarias
 Presencia de Vasos confluentes 71%

En caso de INCRETA: Pérdida zona interfase 82%, hipervascularidad subplacentaria 60%.

En caso de PERCRETA: Laguna placentaria e hipervascularidad subplacentaria

Para el dx de acretismo, la PRMIERA OPCIÓN ES EL ULTRASONIDO. Buscar datos ultrasonográficos

característicos.

La RMN se recomienda cuando el dx es DUDOSO o NO concluyente, NO es esencial para el dx. SIN

EMBARGO, la RMN y cistoscopía está indicada cuando se identifica percretismo.
@JUNTOSALENARM

:
Se utiliza el Ultrasonido.
Datos: Vasos fetales sin protección, encontrados sobre o a una distancia de 4cms del OCI. DELANTE DE LA
PRESENTACIÓN. Se palpa el cordón en tacto vaginal.

Lo característico es que el sangrado ocurre inmediatamente después de la amniorrexis.

Se debe confirmar a las 30-34 SDG.

En casos de VASA PREVIA: La principal manifestación es sangrado transvaginal oscuro SIN DOLOR +
alteraciones en el RCTG (DESACELERACIONES) (debido a exsanguinación fetal), asociado a mortalidad
perinatal del 60-100%.

PLACENTA PREVIA ACRETISMO VASA PREVIA

1. Si parto pretérmino ‹34 1. Cesárea + HISTERECTOMÍA total 1. Hospitalizar entre
SDG, dar esquema de abdominal dejando placenta insitu. 30-34 SDG para
maduración pulmonar 2. Programar nacimiento entre 34-36 SDG, MONITORIZAR
2. NO DAR TOCOLÍTICOS considerar anticipar nacimiento si hay FETO POR RCTG
con fines de sangrado transvaginal persistente, 2-3x/d.
prolongación de preeclampsia, TDP, RPM o compromiso 2. Evaluación
embarazo, SI están de bienestar fetal. ultrasonográfica
INDICADOS para 3. EMPLEAR INCISIÓN MEDIA periódica
permitir maduración INFRAUMBILICAL 3. Administrar
pulmonar por 48hrs. 4. El sitio + común de invasión placentaria maduración
3. Programar nacimiento a es la cara anterior del útero, por lo que pulmonar
las 36-37sdg en placenta deberá inspeccionarse. 4. Cesárea urgente
previa o inserción baja. 5. NO se recomiendan uterotónicos para en caso de RPM
@JUNTOSALENARM
4. Vía vaginal: Inserción profilaxis de hemorragia, ya que o TDP.
baja de placenta sin incrementan separación de la placenta
sangrado activo y y sangrado masivo
condiciones obstétricas 6. En caso de PERCRETISMO e invasión
favorables vesical, se debe escindir el tejido
5. Cesárea: placenta afectado (cistostomía intencional).
previa o elección 7. En caso de hallazgo incidental de
materna en inserción acretismo, dejar placenta in situ y hacer
baja, se debe evitar histerectomía.
incidir donde se
encuentra la placenta al
momento de la
histerotomía, hacer un
eco previo para localizar
bien placenta.
6. Se recomienda realizar
un US previo al
procedimiento para
identificar con precisión
placenta
7. Histerectomía si hay
hemorragia
descontrolada con
conservador
@JUNTOSALENARM

Factores de riesgo significativos para hemorragia severa con necesidad de transfusión masiva en placenta
previa
 ‹37SDG
 Cesárea previa
 Placenta anterior
 Cérvix con apariencia esponjosa
 Sospecha de acretismo

 Ingreso UCIN
 Muerte perinatal
 Hemorragia obstétrica
 Choque obstétrico
@JUNTOSALENARM

DPPNI (ABRUPTIO PLACENTAE)

El Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DDPNI), también conocido como Abruptio
Placentae, es la separación prematura de una placenta normalmente implantada en el útero, en general
después de las 20 semanas de gestación. Puede ser una emergencia obstétrica.

Las manifestaciones pueden incluir sangrado vaginal, dolor uterino (espontáneo o a la palpación), shock
hemorrágico y coagulación intravascular diseminada.
El diagnóstico es clínico y a veces ecográfico.
El tratamiento es la actividad modificada (p. ej., que la mujer no esté parada la mayor parte del día) para los
síntomas leves y la pronta inducción del parto para la inestabilidad materna o fetal o en un embarazo
cercano al término.

1. La placenta se desprende, provocando un gran sangrado.

2. Para disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales.
3. Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que impide la circulación uteroplacentaria,
apareciendo hipoxia fetal y mayor tendencia al desprendimiento.

Í
Es la 2o causa de hemorragia del 3o trimestre y la 1o en el intraparto.
Se asocia a CID (el DPPNI es la causa más frecuente de trastornos de coagulación en el embarazo)

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL (el factor más relacionado).

• Multiparidad
o Ocurre con más frecuencia en grandes multíparas
• Edad
• Mujeres mayores de 35 años
• Enfermedad vascular
• Predisposición en preeclampsia, DM, Nefropatía.
• Traumatismo
• Se asocia a traumatismo directo o amniocentesis.
• Nutricional (déficit de ácido fólico)
• Adicciones (tabaco, alcohol y cocaína)

• Hemorragia Transvaginal
• Dolor a la palpación uterina
• Sufrimiento fetal
• Polisistolia o hipertonía uterina.
• Puede NO haber hemorragia por retención del sangrado.

ABRUPTIO INCIPIENTE ABRUPTIO AVANZADO

Hemorragia vaginal escasa (zona desprendida Se desprende >25% de la inserción placentaria
menor al 25%) Dolor uterino continua
No hay afectación fetal ni materna Puede ser aparición brusca o gradual.
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Sangrado oscuro

• Coagulación Intravascular Diseminada (10%)

• Fracaso Renal Agudo (1-3%)
• Útero de Covulaiere (Infiltración de sangre en el miometrio)
• Embolia de Líquido Amniótico

1ra elección: CLÍNICA

Los datos más importantes se observan con la clínica y el estudio de imagen otorga confirmación.

CONFIRMACIÓN: USG TRANSVAGINAL

• Se realiza solo si la paciente está estable.

HALLZAGOS:
HEMATOMA retroplacentario
Colección entre placenta y liquido amniótico
Movimiento como “jello” de la lámina coriónica con la actividad fetal
Hematoma marginal
Hematoma sub coriónico
Aumento heterogéneo en el groso de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular)
Hematoma intra amniótico

La Localización de PEOR PRONÓSTICO para el producto es la PREPLACENTARIA.

1ra elección: CESÁREA URGENTE

Contar con 2 vías de acceso venoso.

Valoración del estado fetal con PSS (Prueba Sin estrés) y volumen de sangrado.
Solicitar BH, TP, Fibrinógeno
Amniotomía para limitar la superficie de desprendimiento
En caso de un feto muerto y estabilidad hemodinámica deberá intentarse el parto
En caso de cesárea NO está indicada la histerectomía por tener útero de Couvaliere.
@JUNTOSALENARM

POLIHIDRAMINOS
Se define como el exceso de líquido amniótico (>2,000 ml), sin embargo, aunque ese es el punto de corte
para diagnosticarlo, puede no ser clínicamente significativo hasta llegar a 3,000 – 4,000 ml.

Las causas más frecuentes son anomalías congénitas 15% y DM Materna 15-20%.

Las fuentes de líquido amniótico son:

1. El propio amnios
2. La exudación desde el plasma materno
3. La orina fetal

Eliminación:
1. Absorción de las membranas fetales
2. Deglución fetal

PATOLOGÍAS ASOCIADAS
• Anomalías de la deglución: atresia esofágica, atresia duodenal, enfermedad neuromuscular
• Exceso de orina fetal por déficit de hormona antidiurética (puede aparecer también por anencefalia o
encefalocele)
• Diabetes Materna: por hiperglucemia fetal con poliuria fetal.

FETALES Maternas
Afección SNC (afectan deglución)
Anencefalia
Hidroanencefalia Diabetes Mellitus
Obstrucción proximal Tubo Digestivo
Atresia Esofágica o Duodenal

 Útero mayor que amenorrea

 Feto difícil de palpar
 USG confirmar y detecta malformaciones fetales asociadas

Í
• La cantidad de líquido amniótico puede medirse con una ecografía de ultrasonido utilizando el llamado
método de Phelan o, lo que es lo mismo, calculando el índice de líquido amniótico (ILA).

• Este método consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro cuadrantes y, a continuación, medir los
diámetros de las lagunas máximas libres de liquido amniótico en cada cuadrante.

• El ILA se obtiene al sumar estas 4 medidas obtenidas.

El valor normal del ILA debe estar entre los 8-24 cm para considerar que el volumen de líquido amniótico
es el correcto.
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CONDICIÓN ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Polihidramnios GRAVE ILA >35.0 cm
Polihidramnios MODERADO ILA 30 – 34.9 cm
Polihidramnios LEVE ILA 25 – 29.9 cm
Líquido Amniótico Normal ILA 8 – 25 cm
OLIGOHIDRAMNIOS ILA <5 CM
Bolsillo único mayor <2 cm
ILA menor al percentil 2.5

Descartar alteración fetal

1rae: AMNIOCENTESIS EVACUADORA

 Indicada para aliviar la disnea o el dolor materno.
 Se extraen 500 – 750 ml.
 Efectuada periódicamente, puede evitar el desencadenamiento de Parto Pretérmino
 Si se realiza de forma rápida, puede prodcir DPPNI.

OLIGOHIDRAMNIOS
Se establece con una cantidad menor a 500 ml. Sin embargo, es necesario considerar la edad gestacional,
ya que en las últimas semanas la cantidad de líquido amniótico se reduce considerablemente de forma
fisiológica.

 Malformaciones renales: agenesia, displasia o atresia del riñón, uréter, vejiga o uretra (escasa producción
de orina).
 retraso de crecimiento intrauterino (por oliguria al centralizar el flujo)
 Ruptura prematura de membranas: espontánea o postamniocentesis
 Postmadurez
 Pulmonares: por hipolasia.
 Secuencia de potter: oligoamnios, facies arrugada, extremidades comprimidas en flexión, hipoplasia
 Pulmonar. Provocada por cualquier causa de oligoamnios grave en etapas precoces de la gestación.
 Síndrome de potter: Agenesia Renal + Secuencia de Potter

USG
Su valoración es dificil ya que la escasez de líquido dificulta realizar conclusiones del estuido.
Un ILA<8 o un volumen de líquido amniótico inferior a 500 ml entre las semanas 32 y 36 de gestación son
indicativos de que la mujer sufre oligohidramnios.
AMINOINFUSIÓN
Se utiliza como contraste para mejorar el USG, introduciendo 500-600 ml de solución salina, pudiéndose
utilziar de igual forma como terapéutica.

El Oligoamnios se acompaña de un incremento en la patología perinatal como lo siguiente:

1. Malformaciones Fetales Renales
2. Compresión Funicular
3. Hipoplasia pulmoanr
Teniendo un mal pronóstico, siendo peor en oligoamnios precoz.
@JUNTOSALENARM

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Es la obstrucción parcial o completa de una arteria o de las dos arterias pulmonares como consecuencia de
la migración de un coágulo normalmente formado en miembros inferiores o pelvis.
En toda mujer embarazada o en el puerperio que inicie con síntomas respiratorios, se debe pensar en una TEP;
el embarazo produce un estado de hipercoagulabilidad sanguínea que favorece a la trombosis.

ENFERMEDADES
• Tromboembolismo venoso previo
• Trombofilias hereditarias (deficiencias de: antitrombina, proteína C, proteína S, Factor V de Leiden).
• Trombofilias Adquiridas: SAAF, LES
• Elevados anticuerpos anticardiolipina y anti B2 Glucoproteína.
• Comorbilidades: Cardiacas, pulmonares, cáncer, LES, EII, Poli artropatía inflamatoria, Sx Nefrótico,
Proteinuria > 3 g, Enfermedad de células falciformes
PERSONALES
• Edad >35 años
• Obesidad IMC >30
• Multipardidad > 3
• Tabaquismo
• Venas varicosas gruesas
• Paraplejía
OBSTÉTRICAS
• Embarazo múltiple
• Embarazo con reproducción asistida
• Cesárea
• Hemorragia obstétrica (>1,000 ml) o con transfusión
• Nueva presentación
• Procedimiento quirúrgico durante el embarazo (apendicetomía, legrado, Salpingectomía)
• Hiperemesis gravídica
• Deshidratación
• Síndrome de Hiperestimulación ovárica
• Inmovilización > 3 días

El cuadro clínico es muy variado, no se puede diagnosticar únicamente con los siguientes datos:
• Disnea 100%
• Taquicardia 93.3%
• Taquipnea 93.3%
• Dolor Torácico 63.3%
• Menos frecuente: hemoptisis, colapso circulatorio.

GOLD STANDARD: ANGIOGRAFÍA PULMONAR HELICOIDAL CON TAC

Tiene una sensibilidad de 83% y especificidad de 96%.
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1.- SOSPECHA CLÍNICA

Mucho de los síntomas son inespecíficos.
Más del 90% de las embarazadas refieren disnea y taquione, pero un 3% puede ser asitnomática.

2.- ÍNDICE DE PROBABLIDAD PREVIA DE WELLS

3.- DÍMERO D
Son generados por la acción del Factor VIII de coagulación sobre los monómeros y multímeros de fibrina
Su elevación revela la presencia de fibrinólisis endógena, pero no es específico de TEP.

Aumenta también en: IAM, neumonía, fallo derecho, carcinomas, cirugía, inmovilizaciones.

Se debe determinar mediante ELISA

Tiene un elevado valor predictivo negativo, especialmente si se combina con la probablidad clínca del
Sistema Wells  Probabilidad Baja/Intermedia y Dímero D <500  se descarta TEP.
De ser positivo, requiere de otras pruebas.

Es anormal en el 15 – 25% con taquicardia sinusal como alteración más frecuente

Identifica de forma indirecta la gravedad de la obstrucción vascular a través del grado de hipertensión
arterial pulmonar y diferentes estadios de disfunción del ventrículo derecho.

Sensibilidad del 60% y especificidad del 90%

( / )
Tienen una sensibilidad del 89% y especificidad del 92%
Es poco utilizado por la radiación a la que se expone.

HEPARINA NO FRACCIONADA
o Bolo inicial de 80 UI/Kg seguida por infusión continua de 18 UI/Kg
@JUNTOSALENARM
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
o 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5 mg/Kg cada 24 horas.

WARFARINA
o Se inicia en el 1o - 2o. Día de haber iniciado la Heparina No Fraccionada o HBPM
o Se debe mantener la infusión de HNF por 4 días y escalar anticoagulantes orales
o META: hasta alcanzar un INR 2.0 – 3.0

Enoxaparina y depende del peso de la paciente.

CONTRAINDICADO  TROMBOLÍTICOS (en todo el embarazo)

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Es un proceso inflamatorio trombótico que afecta el sistema venoso profundo, consiste en la formación de un
coágulo o trombo en una vena profunda.
Es una forma de trombosis venosa que usualmente afecta las venas de la parte inferior de las piernas o del
muslo.
Un 88% afecta la vena ilíaca izquierda y un 71% son proximales.
Durante el embarazo los cambios hemodinámicos, incluyendo los que incrementan los factores de
coagulación procoagulantes, además del efecto mecánico que ejerce el útero grávido sobre las venas
ilíacas favorecen su aparición.
ORIGEN DEL TROMBO DURANTE EL PUERPERIO EL RIESGO DE TVP AUMENTA
1. Venas ileofemorales 70% 5 – 9 VECES SI HUBO CESÁREA
2. Venas Ilíacas 17 %
3. Venas de las pantorrillas 6%

SOCIODEMOGRÁFICO NACIMIENTO
• Edad >35años • Cesárea de urgencia en Trabajo de PArto
• IMC >30 • Cesárea electiva
• Fuma >10 cigarros día • Trabajo de parto prolongado >24 horas
• Muerte fetal
• Parto pretérmino
• Postparto Hemorrragia >1,000 ml
HISTORIA MÉDICA POSTPARTO
• Asintomática con trombofilia (Hereditarias o • Inmovilidad (larga distancia de viaje, reposo de
Adquiridas) cama prolongado)
• Antecedentes familaires de TEV + Trombofilia débil • Preeclampsia – eclampsia
• LES • Diabetes Gestacional
• Enf cardiaca o pulmoanr • Infección
• Enfermedad de células falciformes • Cualquier procedimiento Qx.
• Venas varicosas brutas
• Síndrome nefrótico
• Cáncer
• DM
• SAAAF
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• Dolor
• Edema
• Inflamación masiva con cianosis (flegmasia alba dolens)
• Forma grave: Gangrena venosa (flegmasia cerulea dolens)

En el embarazo >50% tendrá ausencia de síntomas y datos característicos, por lo que los síntomas clásicos
pueden ser inexactos.

Í
GOLD STANDARD: VENOGRAFÍA CONTRASTADA
1ra elección: USG DOPPLER VENOSO
Otros:
• Índice de probabilidad previa de Wells
• USG por Compresión
• Dímero D.

HEPARINA NO FRACCIONADA
o Bolo inicial de 80 UI/Kg seguida por infusión continua de 18 UI/Kg

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

o 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5 mg/Kg cada 24 horas.

PROFILAXIS
o Enoxaparina y depende del peso de la paciente.

PUERPERIO:
WARFARINA + MEDIDAS GENERALES: CONTROL DE SANGRADO
√ Evitar periodos prolongados de reposos Si se utiliza Warfarina y el INR se aumenta, se usa PLASMA
√ Vendaje compresivo FRESCO CONGELADO
√ Medias elásticas Si se utiliza Heparina y el INR aumenta, se utiliza PROTAMINA.
√ Lubricación cutánea
√ ASA 80 – 100 mg/ día

Cualquier TEV anterior ALTO RIESGO

(excepto un único evento relacionado a
cirugía mayor). Requiere profilaxis prenatal con HBPM
Consulta a equipo experto
• Admisión hospitalaria RIESGO MEDIO
• TEV relacionada a cirugía mayor Considerar profilaxis con HBPM
• Trombofilia de alto riesgo + Sin TEV
• Comorbilidades médicas (Ca, LES, DM
1 con nefropatía, Enfermedad células
calciformes)
• Obesidad (IMC >30) 4 o más FR: Profilaxis del 1o trimestres
@JUNTOSALENARM
• Edad >35 3 FR: Profilaxis a las 28 SDG
• Paridad >3 Menos de 3 FR: RIESGO MUY BAJO:
• Fumador >10 día Movilización + Hidratación
• Inmovilidad
• Preeclampsia
• Trombofilia de bajo riesgo
• Embarazo múltiple

Embarazo: HBPM / HNF

Parto/Cesárea: Suspender anticoagulantes 24 horas antes
Puerperio: HBPM , HNF, Warfarina. No CLOPIDOGREL
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DIABETES GESTACIONAL
La diabetes pregestacional se diagnostica durante el 1er trimestre
 Diabetes gestacional en 7% de todos los embarazos
 Complicaciones: preeclampsia, malformaciones congénitas (4-10 veces más),
macrosomía prematurez, hipoglucemia, hipocalcemia, ictericia, dx de distrés respiratorio y muerte
fetal
 Hijos de madres diabéticas pueden tener consecuencias a largo plazo: enf coronaria, HTA,
dislipidemia, obesidad y DM2

El ser latino es factor de riesgo de diabetes.

 Mujeres con diabetes pregestacional tiene 4-10 veces + riesgo de malformaciones

congénitas, aborto espontaneo, muerte fetal y neonatal
 En etapa preconcepcional y de embriogénesis lograr HbA1c lo + cerca a los normal (<6.5%) evitando
hipoglucemia, para disminuir probabilidad de malformaciones
 A mayor daño vascular, mayor riesgo de complicaciones materno-fetales.
 Definir riesgo si existe daño por micro o macroangiopatía usando a clasificación de Priscilla White

 En DM1 determinar fx tiroidea (TSH y T4L) ya que hasta un 5-10% pueden cursar con disfx tiroidea
 Suspender IECA, ARA2 y mejor usar alfametildopa, nifedipina o hidralazina para control de la TA
 Mantener TA <130/80 mmHg
 Dar ácido fólico 3 meses antes del embarazo 5 mg/día
 Dar aspirina a dosis bajas en embarazadas con dm pregestacional, para reducir incidencia de
preeclampsia, parto pretérmino y restricción de crecimiento intrauterino
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HbA1c >10%
Cardiopatia isquémica Enf coronaria no revascularizada
Nefropatía avanzada TFG ‹50ml/min o cr >1.4 mg/dl o proteinuria >3 gr/24h
Retinopatía proliferativa Activa
HTA Que no mejore con tx
Gastroenteropatía diabética Severa

Embarazadas con diabetes pregestacional medir determinación de proteinuria y cr en orina de 24h

FR para DMG: >30 años, historia previa de DMG, HF de dm, IMA >30, historia de abortos o muerte fetal in útero
inexplicable

 Hacer glucosa plasmática en ayuno en la 1ª visita o antes de la sem 13 a TODAS las px

 Tamiz o CTGO entre la sem 24-28 a mujeres con riesgo moderado o alto que tuvieron glucosa de ayuno
normal en la 1ª visita
 Embarazadas con riesgo bajo para desarrollo de DMG, hacer glucosa de ayuno a las 24-28 sem, en caso
tener >=92 mg/dl realizar búsqueda de DMG en 1 o 2 pasos de acuerdo a criterio médico
 Embarazadas en 1er tri con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, hacer CTGO con
75g, nueva determinación de glucosa de ayuno o si se tiene HbA1c

 CTGO 1 paso con carga 75 g, se hace en la mañana con ayuno de 8h

 Se hace dx cuando 1 valor esté alterado

Glucosa plasmática en ayuno >=92 mg/dl

Glucosa plasmática 1h pos carga >=180 mg/dl
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Glucosa plasmática 2h pos carga >=153 mg/dl

 CTGO 2 pasos, se hace tamizaje con 50g de glucosa (no requiere ayuno) con medición a la hora, en
embarazadas entre 24-28 SDG, si los valores a la hora son >=140 mg/dl se hace CTGO,
 Esta si se hace en ayuno con 100g de glucosa y medición en ayuno, 1, 2 y 3h pos carga
 El dx se hace con 2 valores alterados

Condición Valores plasmáticos de referencia Valores plasmáticos de

Coustan/Carpenter referencia NDDG
Glucosa plasmática en 95 mg/dl 105 mg/dl
ayuno
1h pos carga 180 mg/dl 190 mg/dl
2h pos carga 155 mg/dl 165 mg/dl
3h pos carga 140 mg/dl 145 mg/dl

 Se recomienda el dx de DMG en 1 o 2 pasos según criterio médico

 Para el dx de DM pregestacional se recomienda búsqueda en la 1ª visita antes de las 13 sdg y se usan
los criterios estándar para DM2 en población general
 Realizar pruebas de DM a px que tienen glucosuria en EGO de rutina

 Tienen + riesgo de macrosomía, acidosis fetal y mortalidad perinatal

 Debe ofrecerse terapia médica nutricional por un nutriólogo
 Capacitar acerca de cuenta de carbs e índice glucémico con base en cuadros establecidos (cuadro 8)
 Calcular IMC para el cálculo de kcal correspondiente
 NO se recomiendan dietas <1500 kcal/día
 Dietas entre 1600-1800 kcal/día ayuda a mejorar glucemia de ayuno sin impedir el crecimiento fetal
 Deben tener 3 comidas y 2-3 colaciones
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Actividad física aeróbica por periodos mínimos de 30 minutos

Si el crecimiento fetal es >= del percentil 90 las metas de glucemia serán + estrictas:
<=80 mg/dl en ayuno
<=110 mg/dl 2 horas postprandial

El tx farmacológico se considera cuando la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (<95 mg/dl en
ayuno y 120 mg/dl 3 horas post) para el control de la glucosa en sangre en un periodo de 2 semanas

 En embarazadas con diabetes pregestacional con adecuado control que estén tomando metformina, NO
suspenderlo, en caso se utilizar otros hipoglucemiantes considerar cambiarlo a metformina
 Se CI la metformina en deterioro de la dx renal, hepática o condiciones que tengan hipoxia porque
incrementa el riesgo de desarrollar acidosis láctica
 El uso de metformina en diabéticas gestacionales con embarazo >20 sem puede considerarse como
opción de tx médico cuando la px rechace la terapia con insulina, que no presente un descontrol
metabólico que ponga en riesgo el binomio

 Tx de elección
 Px que no logran metas de control con cambios al estilo de vida y terapia médica nutricional iniciar
con insulina NPH
 Combinar insulina intermedia con insulina de acción rápida para evitar hiperglucemia postprandial y
simular la secreción de insulina fisiológica durante todo el día
 Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta terapéutica de la glucemia posprandial. La
combinación de insulina de acción rápida e intermedia debe ser administrada 30 min antes del desayuno
y de la cena
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√ 3-4 veces al día (en ayuno y postprandial 1-2 horas [2-3 veces al día])
√ En DMT1 también antes de acostarse y otra entre las 2-4 am

 1ª visita: BH, glucosa sérica, EGO, VDRL, grupo y Rh, urea y Cr y us obstétrico
 Hacer Us doppler para establecer pronóstico de bienestar fetal en px con: HTA, retinopatía, nefropatía,
sospecha de RCIU, daño vascular
 Monitoreo fetal con cardiotocografía, eco doppler y us para evaluar crecimiento fetal y el volumen de
líquido

Embarazada que no cumpla con las metas posterior al tx médico nutricional, ejercicio y que inicie con terapia
con insulina es recomendable su hospitalización para ajuste de la dosis de insulina, control glucémico y
educación a la px
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Inducto conducción: Embarazos ›38 SDG con buen control glucémico y pruebas de bienestar fetal
adecuadas.
Cesárea electiva: Productos macrosómicos ›38SDG

Si hay mal control, complicaciones vasculares o ant de meurte fetal, la interrupción se planifica de acuerdo a
la gravedad, puede darse esteroides y recordar aumento de insulina para evitar descompensación
metabólica

 Requerimientos maternos de glucosa aumentan 2.5 mg/kg/min para mantener las [] entre 70-90 durante la
fase activa de trabajo de parto
 Ajustar la menor dosis de insulina durante trabajo de parto, valorar suspensión temporal de insulina para px
con DMG y DM2
 DM1 o tipo 2 en tx con insulina, el control de la glucosa puede conseguirse usando insulina sC intermitente
o infusión de insulina IV continua
 Metas de control de glucosa sanguínea e niveles de 72-140 mg/dl durante el trabajo de parto
 Px con DM y enf agregada (obesidad, nefropatía, neuropatía) realizar evaluación preanestésica en el 3er
tri, si se usa anestesia general vigilar glucemia cada 30 min, desde la inducción hasta que ya esté
consciente

Monitorización de la glucosa:
Embaraza con DM1 o DM2  Fase latente: cada 2-4 horas
 Fase activa: cada 2 horas
Px con infusión de insulina Cada hora
Px con DM gestacional A su ingreso y cada 4-6 horas
Px con glucosa <50 0 >180 Monitorización + frecuente
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 Medición de la glucemia en ayuno, 24 y 72h post nacimiento

 Px con glucosa baja se suspende tx hipoglucemiante inmediatamente después del nacimiento

Se sugiere en el puerperio:
1. Iniciar VO lo + rápido posible
2. Si lacta agregar 500 kcal/día a la dieta
√ Px con diabetes pregestacional disminuir los requerimientos insulínicos entre el 60-70% de las
necesidades en el 3er trimestre

En px con cesárea programada:

1. Realizarla en las primeras horas de la mañana
2. Suspender las dosis de insulina matutina
3. Administrar solución glucosada al 5% (6-10 g/h)
4. Mantener nivele de glucosa entre 70-120 mg/dl

 Reclasificar px a las 6-12 semanas posterior al nacimiento en mujeres con diabetes gestacional en base a
una CTGO con 75g con medición a las 2h usando los criterios establecidos para DM2
 El método anticonceptivo recomendado es en base a la tabla de la oms (cuadro 17)
 Realizar CTGO a intervalos de 1-3 años en todas las mujeres que cursaron con DMG y FR

 Toda diabética embarazada o diabetes gestacional se manda a 2do nivel

 Px con dm preexistentes y daño a órgano blanco deben ser manejadas en 3er nivel

 Toda px en puerperio debe egresar con plan de manejo preciso indicado por el gine y de ser posible por
internista o endocri
 Mandar a 1er nivel para seguimiento y reclasificación en caso de diabetes gestacional
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Es el trastorno médico más frecuente del embarazo y complican 1 de cada 10 gestaciones
La preeclampsia es mas frecuente en mujeres afro-caribeñas, multifetal de gestación y primigravidas
 Un desorden hipertensivo es >140/90 mmHg, después de la sem 20 en px previamente normotensa sin
proteinuria

CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN:
Hipertensión HT después de la sem 20, SIN proteinuria. En el posparto (12 sem) cifra
gestacional tensional normal, si están elevadas es HT crónica
Pre-eclampsia TA >=140/90 mmHg, proteinuria >300 mg/24h, Cr sérica >30 mg/mmol, en un
embarazo >20 sem o hasta 2 sem posparto
Pre-eclampsia con TA >=160/110 mmHg y sx de compromiso a órgano blanco (puede cursar
datos de severidad con cefalea, visión borrosa, fosfenos, dolor en flanco derecho, vómito,
papiledema, clonus >= a 3+, hipersensibilidad hepática, Sd de HELLP,
trombocitopenia (plaquetas <150,000 mm3, elevación de las lipoproteínas
de baja densidad (LDL), enzimas hepáticas elevadas (ALT o AST)
Eclampsia Complicación de la pre-eclampsia severa con sx neurológicos, que
incluye convulsiones, hiperreflexia, cefalea, alt visuales (fotopsias,
escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retinal), enfermedad cerebro
vascular, edema pulmonar, abruptio placentae, puede aparecer hasta el
10º día postparto
HT crónica HT >=140/90 mmHg antes del embarazo, antes de la sem 20 o hasta la
semana 6º postparto, asociado o no a proteinuria
HT crónica + pre- Desarrollo de pre-eclampsia o eclampsia en una mujer con HT crónica
eclampsia preexistente
sobreagregada

 Edad
 Paridad
 Raza
 HF de pre-eclampsia
 Presión arterial materna (TA media)
 Embarazo con técnicas de reproducción asistida
 IMC
 Comorbilidad: DM, HT crónica, IRC, trastornos inmunológicos (LES, SAAF), trombofilias

Recomienda mantener cifras de TA en el 1er trimestre de:

Sistólica 115-120 mmHg
Diastólica 65-80 mmHg

 Px con SOP y/o resistencia a insulina en tx con metformina debe continuar con ella durante la gesta
 Niveles altos de homocisteína incrementan el riesgo de preeclampsia 2-3 veces
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 Identificación de FR maternos, IMC y presión arterial media desde la 1ª consulta de CPN

 Se recomienda medir el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo de IP medio entre
la sem 11-13.6
 Px que se les detecta FR de HT gestacional o preeclampsia deben ser vigiladas en el 1er nivel


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La preeclampsia de inicio temprano se considera mediada por factores placentarios y la tardía por
factores maternos como obesidad

 Método de estimación de proteinuria: estándar de oro: cuantificación de proteínas en 24h

 Embarazadas con ALTO RIESGO de preeclampsia, solicitar TIRA REACTIVA con cada visita una vez al mes.
 Hipertensas crónicas o con riesgo elevado para desarrollo de preeclampsia solicitar cuantificación de
proteínas en 24h en CADA visita de CPN
 Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación con recolección de orina de 24h
 Si se detecta HT durante el embarazo en mujeres previamente sanas o con alto riesgo de preeclampsia
(>140/90 mmHg o proteinuria por tira reactiva en orina >1+ o cuantificación de proteínas en orina de 24h >
300mg/24 h o índice de proteína: cr >0.28) evaluar hospitalización a corto plazo, para distinguir la HT
gestacional, preeclampsia o HT crónica 2ª y en caso de confirmarse trastorno hipertensivo iniciar tx

 Mujeres jóvenes que son dx con HT en etapas tempranas evaluar causas 2as de HT
 LABS a mujeres con trastornos hipertensivos: Hg y hto, plaquetas, AST, ALT, DHL, cr y proteínas
 La medición de ácido úrico suele utilizarse como marcador de gravedad de la preeclampsia
 Mujeres con embarazo e HT crónica checar fx renal (cr, bun, proteinuria en 24h)
 Mujer con HT crónica y embarazo evaluar daño a órgano blanco: fx renal, EKG y ev oftalmológica
 La monitorización del feto incluye US fetal (para peso fetal y vol de líquido amniótico), prueba sin estrés
(evalúa reactividad del ritmo cardíaco fetal) o la determinación de perfil biofísico (evalúa bienestar fetal)
 Hospitalización urgente a la px que tenga HT severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho,
nyv, aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria

 Uso de SSA a dosis bajas (80-150 mg) por la noche, en px de alto riesgo o con screening (+) para
preeclampsia antes de la semana 16
 NO dar en px de bajo riesgo, así como el inicio de profilaxis más allá de la sem 16
 Suspender SSA en la sem 36 por los efectos en la capacidad de coagulación neonatal
 Suplementación de calcio 1g/d en mujeres con ingesta dietética baja de calcio, definida como <=600
mg/día (reduce riesgo de presentación de HT gestacional, preeclampsia)
 NO se recomienda el uso de anticoagulantes como profilaxis de preeclampsia

:
 No se recomienda la restricción de calorías durante el embarazo para mujeres con sobrepeso u
obesidad
 Dar dieta normosódicas en mujeres de riesgo bajo
 Ejercicio en px con bajo riesgo para preeclampsia

:
 Iniciar tx cuando la presión diastólica está persistentemente arriba de 90 mmHg en px con HT
gestacional
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 Metildopa 1ª línea
 E2: sedación, alt de los patrones de sueño, ligera elevación de enzimas hepáticas (tener en cuenta!!)
 Otra opción son los bloqueadores de canales de calcio
 Es posible continuar con el tx de bloq de calcio aunque tenga sulfato de magnesio de acuerdo a
criterio médico
 2ª línea: hidralazina
 E2: lupus like y neuropatía periférica
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:
 IECA y ARA 2 están CI
 Diuréticos en el embarazo se asocia con disminución de vol de plasma materno y de la perfusión
placentaria
 Sustituir IECA y ARA2 por alfa metildopa, nifedipino o hidralazina para control de la TA en px con HT crónica
y embarazo
 Mantener cifras <130/80
 ß-bloq se asocian a bajo peso para edad gestacional, parto pretérmino y mayor mortalidad
 1ª línea: metildopa
 2ª línea: bloqueadores de canales de calcio

:
 El objetivo es mantener la TA <=140/90 mmHg
 Cuando existen condiciones comórbida el objetivo es >=130/80 mmHg
 Para mujeres con HT gestacional tratada con antihipertensivos se recomienda mantener TA <=140/90
mmHg

 Vigilancia prenatal en la px con HT gestacional o HT crónica es cada 2-3 semanas

 El riesgo de RCIU es 8-15% en HT crónica mod y 40% en HT crónica severa
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 La vigilancia para la restricción del crecimiento fetal que comienzan en el 3er tri por US se recomienda
cada 2-4 sem
 Perfil biofísico modificado (incluye prueba de condición fetal sin estrés y medición del liq amniótico) son
pruebas recomendadas cada 1-2 sem, si el resultado es bajo puede recurrirse al perfil biofísico completo
considerando la edad gestacional, condiciones materna y medicación materna para ver el momento
oportuno de la interrupción de la gesta
 El inicio de pruebas de bienestar fetal a partir de 32-34 sem en px con trastornos hipertensivo del embarazo
controlado, se considera antes si es de muy alto riesgo para madre y feto
 Prueba de bienestar fetal sin estrés recomendable >32 sem (la recomendación para pruebas semanales se
basa en la baja probabilidad de muerte fetal IU en los 7 días sig a una prueba tranquilizadora en la
mayoría de las condiciones clínicas)
 La velocimetría doppler puede hacerse en la evaluación de px con trastorno hipertensivo y sospecha de
feto con restricción del crecimiento IU o durante el seguimiento de fetos con dx confirmado de RCIU
 Embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia deben recibir una orientación anticipada con
respecto a los sx de la preeclampsia (incluyendo dolor de cabeza severo, problemas de la visión (borrosa,
destellando) y dolor severo debajo de las costillas debe ser reportado en cada consulta

 Px con HT crónica y embarazo bien controladas el nacimiento entre las 38 y 39+6 sem, favoreciendo la vía
vaginal
 Se recomienda inducción de trabajo de parto en mujeres con trastorno hipertensivo controlado después
de las 38 sem

Hospitalización urgente px con: HT severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito,
aún cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria

:
Mandar a 2º nivel px con:
1. Dx de trastorno hipertensivo en el embarazo
2. Datos clínicos que sugieran la aparición de preeclampsia (TA >140/90, sx visuales, cefalea persistente,
dolor epigástrico, proteinuria)

Mandar de 2º a 3er nivel:

1. Dx de HT gestacional y comorbilidad asociada
2. Dx de HT crónica
3. Dx de HT sistémica crónica con sospecha de preeclampsia sobreagregada
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ATENCIÓN DEL PARTO

Es el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más por vía
vaginal, incluyendo la placenta y sus anexos.

°
VIGILANCIA CONTRACCIONES UTERINAS
Las contracciones uterinas se deben monitorear cada 30 – 60 minutos por periodos de 10 minutos con la
mano extendida sobre el abdomen materno y sin presionar.

VIGILANCIA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La FCF debe auscultarse antes, durante y después de las contracciones y se sugiere un control cada 30 – 45
minutos (NOM-007)

La basal se tomará entre contracciones, son valores normales 120 – 160 lpm. (se eleva durante contracciones)
Los valores fuera de ese rango se consideran signos de hipoxia leve.
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FASE LATENTE
La Fase Latente del Trabajo de Parto se considera cuando hay:
√ CONTRACCIONES UTERINAS DOLOROSAS
√ MODIFICACIONES CERVICALES
√ DILATACIÓN CERVICAL MENOR A 5 CM (es decir, igual a 4.99 cm o menor a 4.9 cm, 5, ya es fase activa).

DURACIÓN
Nulíparas 18 horas (20)
Multíparas 12 horas (14)

Primigesta
20 horas
Avanzan aproximadamente 1 cm / hora y al alcanzar los 6 cm el progreso es
marcadamente rápido (este criterio tiene una gran variabilidad por lo que no se debe
Multigesta
usar como referencia para diagnosticar la falta de progresión del trabajo de parto).
14 horas

Indicaciones de Ingreso En Fase Latente: FASE ACTIVA

√ Sangrado Transvaginal La fase activa del trabajo de parto es un
√ Dolor periodo que se caracteriza por:
√ Contracciones Uterinas √ Actividad Uterina REGULAR Y DOLOROSA
√ Cefalea √ Modificaciones Cervicales (>50%
√ Acufenos y Fosfenos borramiento)
√ Edema en cara
√ Líquido Transvaginal (Ruptura de Membranas) Inicia a partir de los 5 cm de dilatación y
√ Disminución de movimientos Fetales termina con la dilatación cervical completa.
1. FASE DE ACELERACIÓN: 4 – 6 cm
Si no cumple con alguno de estos datos de alarma, la 2. FASE DE PENDIENTE MÁXIMA: 6 – 8 cm
vigilancia debe ser domiciliaria hasta la Fase Activa 3. FASE DE DESACELERACIÓN: 9 – 10 cm (1
hora en multípara – 3 horas en nulípara)

El ingreso a sala de labor en embarazo normoevolutivo deberá considerarse a partir de la fase activa del
trabajo de parto.

REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO: no es recomendado de manera rutinaria en quien desencadenó TP

espontáneo.

MONITORIZACIÓN FCF: auscultar con Pinar o monitor fetal Doppler en el momento del ingreso a labor.
o Vigilar intermitentemente cada 15 – 30 minutos durante 1 minuto inmediatamente después de la
contracción (GPC) o cada 60 minutos (NOM 007).

TACTO VAGINAL: realizarlo cada 4 horas durante la fase activa.

Medidas generales:
√ Favorecer la micción espontánea al momento del ingreso a sala de labor.
√ Ingesta de líquidos claros.
√ Libre movilidad y adopción de la postura vertical.
√ FCF cada 15 -30 min (GPC) o cada 30-45 min (NOM)
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√ Tacto Vaginal cada 4 horas (GPC).
NO RECOMENDADO
 Uso de Oxitocina para abreviar TP
 Amniotomía para abreviar TP
 Uso de antiespasmódicos para abreviar TP

°
Este periodo inicia desde la dilatación completa (10 cm) y concluye con la expulsión del feto.
Duración promedio: 60 minutos (máximo 2 horas)

Se deberá ingresar cunado se encuentre en el 2o periodo de trabajo departo (dilatación completa) y una vez
que se haya evaluado el descenso adecuado de la presentación.
MONITORIZACIÓN FCF: auscultar intermitentemente al termino de una contracción, cada 5 minutos.

MEDIDAS GENERALES:
Libre adopción de postura durante el nacimiento (incluyendo posición vertical)
Prevenir trauma perineal con aplicación de compresas calientes y protección manual de periné.

NO RECOMENDADO
√ Uso de Episiotomía rutinaria en mujeres sanas.
√ Dirigir el pujo materno durante el 2o periodo
√ Maniobra de Kristeller (ruptura uterina y daño al RN)

PROTECCIÓN DEL PERINÉ

Masaje perineal disminuye los desgarros
• Maniobra de Ritgen
• Maniobra Finlandesa

EPISIOTOMÍA
1ra elección: TÉCNICA MEDIOLATERAL
Deberá realizarse bajo analgesia adecuada

Valorar en:
√ Periné corto
√ Presentación de cara, compuesta o de nalgas
√ Distocia de hombros
√ Necesidad de parto instrumentado
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MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

1. ENCAJAMIENTO
o El primer movimiento cardinal comienza cuando la cabeza fetal se engancha en la pelvis, al nivel de las
espinas isquiáticas.
2. DESCENSO
o El feto desciende por el canal vaginal
o La velocidad del descenso fetal es asistida por las contracciones uterinas de la madre.
3. FLEXIÓN (diámetro SOB)
4. DESCENSO ADICIONAL
5. ROTACIÓN INTERNA
o Después del descenso, la cabeza fetal golpea la resistencia de la pelvis ósea y se flexiona ligeramente hacia
el pecho. Luego rota internamente unos 45 grados para navegar debajo de la sínfisis púbica.
6. EXTENSIÓN
o La parte posterior de la cabeza se extiende hacia arriba en respuesta a la presión de la sínfisis púbica.
7. ROTACIÓN EXTERNA (restitución)  LA ÚLTIMA
o Después de extenderse, la cabeza gira externamente 45 grados para volver a una posición
cómoda.
8. EXPULSIÓN (nacimiento de hombro anterior y posterior)
o Los procesos de extensión y rotación externa permiten que la cabeza emerja completamente de la vagina
y que se libere el feto.

°
Comienza desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical hasta la expulsión de la placenta
(ALUMBRAMIENTO)
Duración promedio de 30 minutos.

MANIOBRA DE SCHULTZE
se presenta cuando la superficie fetal o el amnios es la primera en aparecer durante el alumbramiento de la
placenta. Durante el alumbramiento de la placenta, se forma un hematoma retro placentario que empuja el
centro hacia adelante y hace que se separe y se acerque a la cavidad uterina.
Con el efecto de este hematoma, la placenta desciende, arrastra las membranas y las desprende de su
inserción uterina, por consiguiente, el amnios brillante que cubre la superficie placentaria se presenta en la
vulva. La sangre del sitio placentario se vierte en el saco membranoso y no escapa al exterior hasta después
de la expulsión de la placenta.

MANIOBRA DE DUNCAN
Se presenta cuando la superficie materna es la primera en aparecer durante el alumbramiento de la
placenta.
La placenta se separa primero por la periferia, como resultado, la sangre acumulada entre las membranas y la
pared uterina escapa por la vagina, en esta circunstancia la placenta desciende por los lados y la superficie
materna es la primera en aparecer

PINZAMIENTO DE CORDÓN UMBILICAL

TARDÍO: Realizarlo durante 30 – 60 segundos después del nacimiento en recién nacidos de término o
pretérmino que no requieren VPP.
INMEDIATO: en presencia de DPPNI, placenta previa, Ruptura Uterina, Desgarro del Cordón, Paro cardiaco
materno o Asfixia Neonatal.

UTEROTÓNICOS
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Se recomienda administrar uterotónicos durante el manejo activo del 3o periodo para reducir el riesgo de
hemorragia postparto.
1ra elección: OXITOCINA 10 UI (IV O IM)

NO RECOMENDADO:
√ Revisión manual de cavidad uterina de rutina (endometritis)
√ Antibiótico profiláctico sin complicaciones

REVISIÓN DE CAVIDAD UTERINA

Practica que suele ser muy dolorosa y puede tener consecuencias en su salud (respuesta vagal -infecciones)

Indicaciones:
• Sospecha de retención de fragmentos placentarios o membranas
• Alumbramiento manual previo
• Sospecha de lesiones corporales uterina y cesárea anterior
• Hemorragia uterina postparto
• Parto Pretérmino
• Ruptura de membranas de 6 horas o mayor
• Parto fortuito
• Óbito.

CONTACTO MATERNO
Si se presenta sin complicaciones, se debe mantener en contacto con piel durante la PRIMERA HORA después
del nacimiento, con la finalidad de promover la lactancia materna.

ASPIRACIÓN
No realizar aspiración de boca y fosas nasales de rutina si el líquido amniótico es claro e inicia con respiración
espontánea.

VITAMINA K
Se recomienda que a todos los recién nacidos se les administre 1 mg de vitamina K intramuscular después
del nacimiento, como profilaxis para enfermedades hemorrágicas.

BAÑO
Se recomienda el baño del recién nacido 24 horas después del nacimiento. Se debe procurar que la
vestimenta del neonato sea adecuada y se encuentre a temperatura ambiente.

√ Mantener su dignidad, privacidad y confidencialidad, así como el asegurar la ausencia de daño y

maltrato, permitiendo la posibilidad de una elección informada y continua durante el trabajo de parto y el
nacimiento.
√ La duración del 1o Periodo aumenta con la edad materna y el IMC.
√ Los embarazos no complicados se les debe dar oportunidad de iniciar trabajo de parto espontáneo.
√ Las pacientes en FASE LATENTE (igual o menor a 4cm) NO deben ser ingresadas a sala de labor.
√ Si el parto está en las 41 – 42 SDG se debe ofrecer inducción para evitar riesgos inherentes.
√ En todas las puérperas Rho (D) negativas se debe pinzar el cordón umbilical únicamente en el extremo
que corresponde a la persona recién nacida, dejando sin pinzar su extremo placentario y se debe evitar,
en lo posible, la revisión de la cavidad uterina.
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1ra elección: ANALGESIA EPIDURAL

√ Se recomienda la analgesia epidural para el alivio del dolor en mujeres sanas que así lo soliciten, más no
debe de ofrecerse de manera rutinaria.
√ Siempre que se cuente con la posibilidad, la analgesia epidural deberá proporcionarse a la mujer en
trabajo de parto en el momento en que lo solicite, sin importar la dilatación cervical que cuente,
procurando emplear la menor dosis posible de anestésico.

La anestesia regional debe administrarse en el momento en que la mujer en trabajo de parto lo solicite, aún
durante la fase latente.

La implementación del uso de la pelota obstétrica puede

TÉCNICAS DE RELJACIÓN
ser una estrategia para disminuir el dolor durante el trabajo
√ Respiración profunda
de parto.
√ Relajación muscular progresiva
√ Musicoterapia.

√ DURANTE LA PRIMERA HORA después del nacimiento, todas las madres deben de recibir apoyo para
iniciar la lactancia, dentro de la primer hora del puerperio.

o Asociado a succión efectiva, mejor técnica, fortalece relación, control de temperatura neonatal,
mejora estabilidad metabólica, mejora evacuaciones, mayor duración de la lactancia.

√ Las madres producen 30 – 100 ml de calostro en las primeras 24 horas; en 2o día aumenta 5 – 15 ml.

En la 2o semana disminuye la plenitud del seno pero no disminuye producción de leche.

Indicaciones ABSOLUTAS
 Presentación de hombro dorso anterior o inferior
 Tumor previo
 Gemelos unidos
 Hidrocefalia
 Sufrimiento fetal
 Herpes genital activo
 VIH
 Distocia del tdp
 PROLAPSO DEL CORDON
 Prematurez ‹1500g
 Restricción RCIU
Indicaciones RELATIVAS
 Presentación pélvica
 Cesárea previa
 Presentación de cara
 Cáncer de cérvix invasor
 Desgarro perineal continuo
 Condiloma por papiloma
 Prematurez ‹1500
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REDUCCION DE LA FRECUENCIA DE CESAREA

La cesárea se realiza frecuentemente. La incidencia en países desarrollados como Gran Bretaña, EUA,
Australia alcanza el 21, 26 y 23% respectivamente. Mientras que en países como México, Chile, Brasil o
Paraguay rebasa el 50%.

La OMS menciona que en ninguna región del mundo se justifica una incidencia ›15%.

Entre las razones por las que se realiza muy frecuentemente está la cuestión de seguridad, complacencia
Medico-Paciente, Falta de experiencia de obstetras jóvenes, problemas médicos legales.

La cesárea incrementa el riesgo de placenta previa y acretismo placentario.

Procedimiento qx en el que el feto y anexos ovulares se extraen después de las 28 SDG a través de una
incisión abdominal y uterina.

Brindar información adecuada sobre riesgos y beneficios de parto y cesárea.

Indicación de cesárea o inducción de

parto innecesaria

En mujeres con antecedente de cesárea

y periodo intergenésico ‹18 meses debe
realizarse CESÁREA, ya que un parto
incrementaría el riesgo de ruptura uterina.

Se debe promover que toda px recién egresada tenga un método anticonceptivo.

@JUNTOSALENARM

No se recomiendan las prostaglandinas para madurar el cérvix en px con cesárea previa ya que incrementa
el riesgo de ruptura uterina.

Se debe esperar a que el TDP espontáneo se desarrolle, tiene más altas tasas de éxito a comparación del
inducido.

NO utilizar el IMC como criterio para indicar cesárea electiva.

En px con cesárea previa, utilizar oxitocina cuidadosamente, siempre hacinedo un registro electrónico fetal
durante el parto.

En mujeres con embarazo NO complicado ›41 SDG se recomienda la inducción del TDP.

Si no hay patología y las condiciones maternas y fetales son óptimas, la vía PREFERIDA de nacimiento debe
ser vaginal. Cuando existen comorbilidades (preeclampsia, HTA, DM, Cardiopatías o epilepsia) mientras estén
en control y no complicadas también se debe elegir la vía vaginal.

No hay contraindicación con el antecedente de cesárea previa tipo KERR para ofrecer una prueba de
trabajo de parto.
@JUNTOSALENARM
Se debe corroborar una adecuada pelvis materna, atención intrahospitalaria en donde haya mínimo
obstetra, pediatra, anestesio y quirófano para cualquier cosa.

Forzosamente el antecedente de Cesárea debió haber sido incisión transversal.

NO se debe utilizar la talla materna ni la talla fetal como predictores para falla del progreso del TDP.

Se deben utilizar los partogramas para monitorear el progreso de TDP ya que reduce la posibilidad de
realización cesárea.

Ante sospecha de ruptura uterina: LAPE de emergencia.

Las pacientes candidatas para parto después de cesárea NO deben tener antecedente de ruptura uterina ni
otras cicatrices uterinas previas. Debe existir siempre un equipo de emergencia listo en caso de que se
requiera Cesárea de urgencia.

CONTRAINDICACIONES DE PARTO POSTERIOR A CESÁREA

 Cesárea previa clásica, en "T" o Cx previa trans fúndica
 Ruptura uterina previa
 Complicación médica u obstétrica que contraindique parto vaginal
 Incapacidad de efectuar cesárea de emergencia por falta de equipo médico
 2 o + cesáreas previas (GPC DE PARTO POST-CESAREA dice que si pueden ser candidatas mientras sean
segmentarias-transversas, sin otra complicación ni contraindicación obstétrica, informando riesgos de
sangrado y hemotransfusión).

Factores que disminuyen probabilidad de TDP exitoso

 Inducción del TDP
 Obesidad materna
 Edad materna avanzada ›40 años
 Producto macrosómico

El éxito del TDP varía del 60-80%. Un parto vaginal se prefiere ya que es menor la estancia, menor sangrado,
menor probabilidad de infección y menores eventos TEV.

De elegirse cesárea, se debe programar a las 39SDG.

Ante sospecha de ACRETISMO, realizar USG Doppler color. Recordar que un resultado ANORMAL no
necesariamente se asocia a acretismo, y uno normal no descarta la patología.

Hallazgos US de acretismo
 Irregularidad del contorno de lagunas placentarias (espaciso vasculares)
 Adelgazamiento del miometrio periplacentario
 Pérdida de la línea de interfase útero-placentaria

La MIOMECTOMÍA indicada para MIOMAS MÚLTIPLES, VOLUMINOSOS o que penetran cavidad uterina INDICA
CESÁREA.
@JUNTOSALENARM
Analgesia peridural indicada en parto vaginal. Se recomienda añadir opioide ya que reduce el bloqueo
motor y mejora analgesia. Recomendable técnica peridural-espinal.

 Antiácidos o Anti-H2
 Metoclopramida como anti-emético
 Precarga solución cristaloide + efedrina/fenilefrina previene hipotensión post-op
 Inclinar mesa 15° lateralmente para prevenir compresión aorto-cava

La versión externa en px con APP de CICATRIZ UTERINA ESTA CONTRAINDICADA.

32% de las cesáreas están indicadas x distocia de contracción.

Para prevenir y tx, se recomienda dosis-respuesta de oxitocina, amniotomía y analgesia obstétrica.

El manejo del TDP en fase latente, prolongado recomienda ingreso a labor hasta que se encuentre en FASE
ACTIVA, REPOSO, HIDRATACIÓN Y OBSERVACIÓN, VIGILANCIA REGULAR Y CUANDO NECESARIO: Amniotomía,
oxitocina y analgesia.

Indicaciones:

FETALES: Compromiso fetal.

MATERNOS  Fatiga materna

 Expulsivo prolongado
 Enf médicas que contraindiquen Valsalva (clase funcional III-IV)

ASPECTOS QX DE LA CESÁREA

En px con PLACENTA PREVIA O ACRETISMO, NUNCA se debe hacer incisión tipo Kerr, se debe
practicar histerotomía corporal, anterior o fúndica.

La incisión transversal abdominal se asocia con menos dolor y mejor efecto cosmético.

Se recomienda:
 Lavado vaginal en px con APP de RPM y sometidas a cesárea
 Cesáreas en px con placenta previa o acretismo, realizar histerotomía corporal anterior o fúndica y
nunca segmentaria.
 Evitar desprender placenta
 NO exteriorizar el útero al realizar la histerorrafia
@JUNTOSALENARM
 Evitar remover placenta

La mayoría son por temor al dolor, compromiso fetal y daño al piso pélvico.

NO se realizan cesáreas por petición materna antes de las 39SDG sin verificar la madurez pulmonar así como
mujeres con multiparidad ya que incrementa el riesgo de placenta previa, acretismo e histerectomía.

PROFILAXIS MATERNA CON CEFALOSPORINA 1RA GEN PREQX dismoinuye riesgo de ISQ y Endometritis.

REFERIR A 2DO NIVEL

 Px con 1 o + cesáreas embarazadas o con cicatrices en cuerpo de útero

REFERIR A 3ER NIVEL

 Embarazadas con placenta previa con cesárea previa o
 1 + cesáreas previas con sospecha de acretismo x doppler

PARTO DESPUÉS DE UNA CESÁREA

Se ha establecido que los riesgos de del parto son menores cuando previo a la primera cesárea se tuvo un hijo
por vía vaginal.

La cesárea es la operación que se realiza con mayor frecuencia, incidencia en América rebasa el 50%.

Los motivos de cesárea son "seguridad, complacencias, edad, IMC, enfermedades concomitantes y abuso de
indicaciones subjetivas".
@JUNTOSALENARM
El éxito de una prueba de parto vaginal posterior a haber tenido una cesárea segmentaria transversa es del
72-76%. El mejor predictor para parto vaginal en esta situación es haber tenido un parto ANTES de la cesárea.

La tasa d éxito disminuye cuando hay alguno de los sig factores: inducción del parto, ausencia de
antecedente de parto previo, IMC ›30, Cesárea previa por distocia, ›41 SDG, macrosomía, dilatación al ingreso
‹4 cms, edad materna avanzada, feto masculino e intervalo intergenésico ‹2 años.

 Antecedente de cesárea CORPORAL o Clásica

 2 o + cesáreas
 Incisión T invertida o Segmentaria Vertical
 Cirugía uterina
 Ruptura uterina en embarazo previo

Con alguno de esos antecedentes se recomienda programar cesárea electiva de repetición.

Cuando se desconoce el tipo de incisión que se realizó, se debe tomar en cuenta el motivo de dicha
cesárea.
Antecedente de feto ‹32SDG, endometritis post-cesárea, cesárea complicada por placenta previa, manejar
como si hubiese sido incisión corporal.
Si fue por otras causas, manejar como incisión transversa.

Las cesáreas incrementan el riesgo de: histerectomía, acretismos, lesión órganos vecinos, uso de
hemoderivados, endometritis, ingreso a UCI, placenta previa, ruptura uterina, mayor estancia hospitalario.

Cuando se va a optar por un parto vaginal con antecedente de cesárea, se debe informar el riesgo
incrementado de: ruptura uterina, fracaso de prueba, lesión vesical.

Cuando hay antecedente de cesárea y se realiza un parto, hay mayor riesgo de encefalopatía hipóxico
isquémica, muerte perinatal- neonatal. Disminuye el riesgo de Taquipnea transitoria del RN.

‹18 meses incrementa el riesgo de ruptura uterina.

›18 meses se puede ofrecer prueba de parto.
@JUNTOSALENARM

Los embarazos GEMELARES tienen tasas similares de ruptura uterina comparado con únicos.
Se puede ofrecer parto vía vaginal en mujeres con antecedente de cesárea y embarazo gemelar.

Mayor riesgo de ruptura uterina. La macrosomía es indicación de Cesárea.

Mayor riesgo de ruptura uterina y se relaciona con el fármaco.

De mayor probabilidad a menor de causar ruptura

 Misoprostol 6%
 Dinoprostona 2%
 Oxitocina 1.1%

Se debe informar que conlleva un mayor riesgo de ruptura uterina y que puede terminar en vesárea de
repetición si se hace inducción.

La conducción NO ESTA CONTRAINDICADA, pero amerita consejería.

La dosis de oxitocina debe ser la MINIMA REQUERIDA.

LOS HALLAZGOS QUE MAS SE RELACIONARON CON RUPTURA UTERINA EN EL RCTG SON: BRADICARDIA FETAL E
HIPERACTIVIDAD UTERINA.

Toda mujer embarazada con antecedente de cesárea debe ser enviada al 2do nivel de atención entre
semanas 34-36ssdg.
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TIPOS DE PELVIS, DIÁMETROS Y PLANOS

La inducción del TDP se indica cuando no se debe continuar el embarazo por:
 Condición clínica:
o HTA, dm enfermedad renal, incompatibilidad RH
o RPM
o Embarazo de 41 SDG
o Insuficiencia utero-placentria
o Óbito
o Corioamnionitis

Bishop de ‹6 es indicación de INDUCIR TDP.

Bishops de 8 o + es muy probable que se conduzca solo.

El tono uterino, llenado capilar y signos vitales debe vigilarse durante el PUERPERIO cada 15 min: tip arm

El tipo de PELVIS + común es la mixta.

PELVIS GINECOIDE 50%:
 Redondeada
 Arco subpubico amplio
 Espinas ciaticas roma
 Sacro concava
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DISTOCIAS
El término “distocia” (del griego dis: malo, difícil, y tocos: parto) hace referencia al TRABAJO DE PARTO O EL
PARTO DIFICIL; concepto muy válido hace más de un siglo, cuando el obstetra se encontraba con dificultades
generalmente de tipo mecánico para culminar un parto exitoso.

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:
• Distocias pélvicas óseas
• Distocias de tejidos blandos
• Distocias fetales
• Distocias debidas a los anexos ovulares
• Distocias dinámicas
• Otras

La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. La distocia dinámica

puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por
aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias).

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Es la iniciación artificial del trabajo de parto antes de que ocurra de manera espontánea, con el propóstio de
desencadenar actividad uterina efectiva para lograr el nacimiento.

INDICACIONES:
√ Hipertensión Gestacional
√ Incompatibilidad Rh
√ RPM
√ Ruptura de Membranas a Término
√ Condiciones Maternas (Diabetes, Insulinodependeinte, Enfermedad Renal)
√ Gestaciones >41 SDG (postérmino)
√ Evidencia de compromiso fetal
√ Insuficiencia útero-placentaria
√ Óbito
√ Corioamnioitis
√ Logística (Historia de parto precipitado o distancia del hospital).

CONTRAINDICACIONES
 Preentación pélvica o transversa
 Desproporción cefalo-pélvica
 Placenta previa
 Antecedente de ciurgía uterina mayor o cesárea corporal (clásica)
 Carcinoma invasivo del cérvix
 Prolapso del cordón umbilical
 Herpes genital activo
 Condiciones que imposibiliten el parto vaginal
 Comodidad
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PRECAUCIONES EN LOS SIGUIENTES CASOS:
Gran multípara (>4 partos)
Cérvix desfavorable o inmaduro (requiere previa maduración)
Presentación de frente o cara
Hiperdistensión uterina (polihidramnios o embarazo múltiple)
Cicatriz uterina baja
Hipertonía uterina preexistente
Antecedente de dificultad en el trabajo de parto o parto traumático.

Evalúa las condiciones del canal del parto, dando una puntuación favorable o desfavorable para su
inducción.

INDUCIR Maduración Cervical y posterior

trabajo de parto
BISHOP igual o menor a 6 Cérvix desfavorable 1.- Prostaglandinas (Misoprostol o
dinoprostona).
2.- Oxitocina: Una vez madurado se induce con
Oxitocina

Cérvix ya está maduro, se inicia inducción de

BISHOP mayor a 6 las contracciones
Cérvix favorable
√ Infusión Oxitocina + Amniorrexis

• Si el embarazo continúa después de las 40 SDG existe un riesgo inccrementado para madres y bebés.
• Después de las 42 SDG los riesgo se asocian a muerte intraparto y neonatal.
• Ofrecer inducción de trabajo de parto a mujeres de 41 – 42 SDG, el riesgo es menor que practicar una
cesárea.

PROSTAGLANDINAS
Son el método recomendado para inducción del trabajo de parto, a menos que haya razones específicas
parano usarla como el reisgo de hiperestimualción uterina.
1ra elección: PROSTAGLANDINAS E2 (Dinoprostona, Mifepristona)
@JUNTOSALENARM
Pueden ser empleadas en gel, tabletas o pesarios de liberación prolongada.

Esquemas:

1. Un ciclo de protaglandianas vía

1. Un ciclo de prostaglandinas vía vaginal en pesarios
vaginal en tabletas o gel
de liberación prolongada.
2. Seguida de una 2o dosis después de 6
horas (si el trabajo de parto no se ha
establecido)

Cualquiera de los regímenes de oxitocina a dosis baja o alta, son adecuados para la inducción.
1ra elección: OXITOCINA SINTÉTICA 10 mU/ml (10 unidades diluidas en 1,000 ml Sol. Isotónica).

Debe ser administrada por infusión utilizando una bomba que permita control preciso de velocidad de flujo

Se debe usar la dosis que permita desencadenar el trabajo de parto y aumentar en intervalos no mayor de
30 minutos.

Al alcanzar la dosis de 20 mU/ml se debe valorar al paciente.

La actividad uterina máxima debe ser 5 contracciones en 10 minutos o contracciones que duren <120
segundos.

MISOPROSTOL ORAL
Debe ser utilizado como inducción SOLO EN MUERTE FETAL INTRAUTERINA por el riesgo de hiperestimulación
y aumentar la aparición de meconio.
Se puede utilizar independientemente de la maduración cervical.

MANIOBRA DE HAMILTON (DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS)

Ayuda a reducir la necesidad de inducción farmacológica, especialmente en multíparas

Incrementa la tasa de parto espontáneo, si se realiza más de 1 vez desde las 38 SDG.
Incrementa los reportes de dolor, pero las mujeres lo recomiendan.
Previo a indución farmacológica se debe ofrecer examen vaginal para realizar maniobra de Hamilton.

AMNIORREXIS
Se emplea en cuellos muy favorables y como complemento del uso de Oxitocina.
Se debe tener precaución para evitar el prolapso del cordón.

• Hiperestimulación Uterina
• Ruptura Uterina
• Inducción Fallida
• Prolapso de Cordón
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CORDÓN CORTO
LONGITUD NORMAL: 45 – 60 cm. Corto: <30 cm. Largo: >65 cm.
Un cordón demasiado corto impide el descenso de la presentación o provoca el desprendimiento de la
placenta normalmente insertada, puede prolongar el trabajo de parto u ocasionar un abruptio placentae.
Sospechar cuando existan signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino
localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta.
Tratamiento  cesárea

CIRCULARES DEL CORDÓN

Sospechar cuando hay desaceleraciones variables el RCTG, durante el trabajo de parto asociadas a signos
den sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación.
Diagnóstico: USG Obstétrico, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal.

NO hay encajamiento o Sufrimiento Fetal Finalizar embarazo por cesárea

Encjamiento que puede ocasionar sufrimiento fetal Finalizar embarazo rápidamente con forceps o
agudo en periodo expulsivo espátulas.

PROLAPSO DEL CORDÓN

Rara emergencia obstétrica que ocurre cuando el cordón umbilical desciende. Lo largo o por delante de la
presentación fetal.

Factores de riesgo:
• Multipardidad
• Pelvis anormal
• Presentación fetal anormal

PROCIDENCIA DE CORDÓN Membranas rotas y el cordón umbilical está por delante de la presentación
PROCÚBITO DE CORDÓN Membranas integras y el cordón está por delante.
PROLAPSO OCULTO DE CORDÓN El cordón se sitúa al lado de la presentación sin sobrepasarla.
O LATEROINCIDENCIA

DIAGNÓSTICO: se presenta con bradicardia fetal sostenida

TRATAMIENTO: Si el Feto sigue vivo se finaliza el embarazo lo más prontoy se descomprime el cordón con
maniobra de Trendelenburg.

Se presenta por impactación del hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis materno, en lugar de
sobrepasarlo. La distocia de hombros ocurre porque hay una desproporción entre el tamaño fetal y la
capacidad pélvica materna.

FACTORES DE RIESGO
• Macrosomía fetal (>4,00 g)
• Pelvis amplia (permite parto hasta la expulsión de cabeza)
• Extracción instrumental rápida de la cabeza
• Edad gestacional >42 SDG
• Diabetes Mal Controlada
• Peso paterno >90 Kg
• Fetos masculinos
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USG: diámetro toracoabdominal es 1,5 cm mayor que el diámetro biparietal o cuando la circunferencia del
tórax está 1,6 cm o más por encima de la circunferencia cefálica.

COMPLICACIONES:
• LESIONES SEVERAS DEL PLEXO BRAQUIAL (LA MÁS COMÚN)
• Fracturas de húmero y clavícula
• Asfixia intraparto
• Secuelas neurológicas tardías.
• En la madre puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o
Vaginales

DIAGNÓSTICO
Una vez que emerge la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con lasmaniobras normales
de parto eutócico.
Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo que se ha llamado
el signo de la tortuga.
TRATAMIENTO
El manejo debe ser rápido y delicado para evitar lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño
neurológico o fracturas de clavícula:
√ Ampliar la episiotomía.
√ Drenar vejiga si está distendida.
1ra elección: MANIOBRA DE MC ROBERTS
Abducción e Hiperflexión brusca de las caderas; la rotación cefálica pélvica libera el hombro anterior
encajado y reduce la fuerza necesaria para su extracción.
Ha mostrado mayor eficacia y menor morbilidad al compararla con otras maniobras.

Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal
total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos
(embarazo múltiple, siameses).

DISTOCIAS ABSOLUTAS: las que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal;
entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos.

DISTOCIAS RELATIVAS: no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis,
malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales.

SITUACIÓN TRANSVERSA
Ocurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la
madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se hallan: prematurez, multiparidad, tumores uterinos,
úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores
DIAGNÓSTICO: Palpación abdominal con las Maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fácil la
confirmación por USG obstétrico.
TRATAMIENTO:
1ra elección: CESÁREA (ABSOLUTA)
Es una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con fetos pequeños.
PRESENTACIÓN PÉLVICA
En estos casos el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto.
Ocurre en un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis
uterina y placenta previa.
@JUNTOSALENARM
DIAGNÓSTICO: Palpación abdominal al identificar el polo cefálico localizado en la parte superior del
abdomen (Leopold), la auscultación de ruidos cardíacos por encima del ombligo, y por el tacto vaginal al
precisar el polo pélvico. El USG confirma el diagnóstico.
COMPLICACIÓN: Retención de la cabeza, esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal
asociada a lesiones del cerebelo y traumatismo de la médula espinal.
TRATAMIENTO
1ra elección: CESÁREA (ELECTIVA)

PARTO VAGINAL
Los casos de mejor pronóstico para el nacimiento vaginal son: la modalidad franca de nalgas o la
presentación de pelvis completa, peso fetal calculado entre 2.000 y 3.200 g, cabeza flejada y de tamaño
normal, pelvis ginecoide amplia, encajamiento temprano de la presentación, membranas íntegras hasta el
expulsivo y cuello blando y bien borrado

/
SINCLITISMO: cuando se aprecia un paralelismo entre el diámetro biparietal y los distitnos planos de la pelvis
durante el trabajo de parto. De esa manera, la sutura sagital se encuentra equidistante del pubis y del sacro.

ASINCLITISMO: la sutura sagital del feto se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica;
durante el trabajo de parto, siempre existe un ligero asinclitismo para que de esta manera, se aproveche al
máximo la cavidad pelviana.

ASINCLITISMO ANTERIOR
Cuando la cabeza se inclina sobre el parietal anterior y este desciende primero.
En este caso, la sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio que del pubis
√ Al hacer el taco vaginal, el parietal anterior se palpa más fácil.

ASINCLITISMO POSTERIOR
Cuando el parietal posterior se inclina y desciende primero.
En este caso, la sutura sagital está más cerca del pubis que del promontorio, por lo que el parietal anterior
desciende después que el posterior.
√ Cuando se efectúa el examen vaginal, el hueso parietal posterior se palpa más.
@JUNTOSALENARM

PARTO PRETÉRMINO
Recién nacido pretérmino: entre 20.1 y 36.6 SDG
1. RN pretérmino extremo <=28 SDG
2. RN pretérmino moderado 29-32 SDG
3. RN pretérmino 33-36 SDG

El nacimiento prematuro es la causa principal de muerte de RN en las primeras 4 semanas

:
 Atención integral multidisciplinaria centrada en la adolescencia es el estándar de oro para el manejo de
los problemas
 La vaginosis bacteriana se asocia a resultados adversos como ruptura prematura de membranas, trabajo
de parto pretérmino, parto pretérmino y endometritis posparto

 TODOS los embarazos adolescentes son de ALTO riesgo

 Las adolescentes embarazadas tienen mayor riesgo de amenaza de parto prematuro, parto prematuro y
ruptura prematura de membranas pretérmino

 Las ETS se han asociado con parto prematuro, corioamnionitis e infecciones posparto
 Disminuye el parto prematuro en px tratadas por bacteriuria asx
 Se recomienda buscar IVU con EGO, cultivo vaginal y urinario idealmente en las 12 SDG

 Se recomienda la consulta preconcepcional a toda la población de mujeres en edad fértil

 Se recomienda que tomen suplemento de vitamina D (10 mcg/día)
 Se recomienda la suplementación preconcepcional de ácido fólico (la ingesta de ác fólico un año
antes disminuye el parto pretérmino en 50-70%)
 Todas las mujeres embarazadas durante el 1er tri ir al dentista
 No hay evidencia que respalde el uso de terapia tocolítica profiláctica, el monitoreo de la actividad
uterina en el hogar, el cerclaje o la farmacoterapia para prevenir el parto prematuro en mujeres con
contracciones sin cambios cervicales

:
 Hay correlación entre la longitud cervical medida por US vaginal y el riesgo de parto prematuro entre
las sem 22-24, si es <15 mm hay 30% de parto antes de las 35 SDG

Valor de corte de la longitud cervical de 25 mm o menos en población de riesgo, se recomienda

dar progesterona (reduce 40% el riesgo de parto pretérmino) desde el dx de cuello corto hasta las 36
SDG (valor de 25 mm o + en población con embarazo normoevolutivo)
 El US entre la sem 20-24 con cuelo <15 mm se debe dar progesterona, la px con ant de 1 o + partos
prematuros menores de 35 sem se benefician con su administración
 Buscar FR y si hay mandar a 2º nivel
Mediciones de longitud cervical 2:
 13-16
 20-24
@JUNTOSALENARM
El dx de amenaza de parto prematuro es con dinámica uterina y modificaciones cervicales, los criterios son:
1. Dinámica uterina 1-2 contracciones en 10 min por 30 min
2. Borramiento del 50% o más
3. Dilatación de 1 cm o. ‹3 cms

En población de riesgo que se manda a 2º nivel se buscan infecciones genitourinarias, muestra cervicovaginal
para análisis con medición de pH, reacción con KOH y visualización directa

:
 El FR + fuerte es el antecedente de parte prematuro
 Adolescentes tienen + riesgo que las mujeres adultas de presentar enfermedad hipertensiva
 TABAQUISMO tiene mayor riesgo de embarazo ectópico, aborto espontáneo y parto prematuro
 Multiparidad tiene 6 veces + probabilidad de tener un parto prematuro
 NOO se recomiendan métodos de detección como examen digital, UD y fibronectina en mujeres asx y
con embarazos múltiples
 El parto prematuro es +F en mujeres con DM1
 El control glucémico deficiente se asocia con mayor frecuencia de parto prematuro
 Un parto prematuro seguido de un parto a término confiere un riesgo menor que el opuesto
 Mujeres con embarazo único y antecedente de parto prematuro se debe ofrecer tx con progesterona a
partir de las sem 16-24

:
 No hay evidencia que soporte el uso de tocolíticos profilácticos en casos como contracciones en
automonitoreo de domicilio, cerclaje y mujeres con dilatación < 2cm
 El uso de la medición cervical a partir de la sem 24 de gesta puede ayudar a disminuir el sobredx y el tx
innecesario
 La evaluación de la longitud cervical se hace en la misma que la exploración de anomalías en el 2º
trimestre
 Si hay embarazo múltiple, desde la semana 20, mismo corte de longitud cervical.
 Vigilancia de mujeres con ant de parto pretérmino y embarazo único incluir mediciones cervicales, si están
entre 25 mm y 29 mm antes de la sem 28, la frecuencia de exploración es semanal entre las 16 y 24 SDG;
con 1 medición cervical <25 mm puede valorarse la aplicación de cerclaje
 Mediciones <20 mm o menos antes de las 24 SDG está indicado el uso de progesterona
 Mujeres asx con embarazo único y antecedente de parto pretérmino con medica cervical >=15 mm,
cuenta con indicación para iniciar el manejo con progesterona a partir de la sem 24 y hasta la sem 34
 Mujeres con embarazo múltiple está indicado usar progesterona y no se recomienda la aplicación de
cerclaje como tx de 1ª línea
 Útil para el tamizaje el índice de Gruber Baumgarten para evitar el uso excesivo del US para medir el cérvix
@JUNTOSALENARM

 Penicilina es de elección para profilaxis antibiótica intraparto (IAP)

 Ampicilina es una alternativa
 Alergia a penicilinas que no tienen historia de anafilaxia, angioedema o urticaria deben
recibir cefalosporinas (como cefazolina)
 2ª opción: cefalotina en mujeres con cultivos (+) para estreptococo del grupo B (SGB)
 Alto riesgo de anafilaxia usar clindamicina
 La adecuada IAP incluye dar penicilina, ampicilina o cefazolina por al menor 4h antes de parto
 Dosis: penicilina 5,000,000 U, ampicilina o cefazolina 2g desde el control prenatal o hasta 4h antes al parto
pretérmino inminente
 La progesterona reduce el riesgo de muerte perinatal, parto prematuro antes de las 34 sem, reduce el uso
de ventilación asistida y de enterocolitis necrozante
 Se debe iniciar progesterona vía vaginal u oral a mujeres asx, con historia de nacimiento prematuro
espontáneo, a partir de 2º tri en adelante, hasta por lo menos la sem 34
 Indicar progesterona VO o vaginal a mujeres asx con cuello uterino corto (<25 mm antes de las 34
sem) identificado en el US vaginal
 Desde la sem 23.5 hasta la 33.6 retrasar el nacimiento por 48h, con el manejo de esteroides para permitir la
maduración pulmonar fetal o referencia a 2º nivel; agentes de 1ª elección los tocolíticos antagonistas de
oxitocina, bloqueadores de canales de ca, betamiméticos y AINE

 Esquema de maduración pulmonar fetal 2 dosis de betametasona de 12 mg cada 24 h

 Si no tienes se da dexametasona
 Esteroides: disminuyen muerte neonatal, sd de dif resp, hemorragia cerebroventricular, enterocolitis
necrosante, apoyo resp, ingreso a UCI e infecciones sistémicas
 Continuar con tx tocolítico por más de 48h y hasta por 2 sem en embarazo menor o igual de 28 sem
 En embarazo mayor de 29 SDG NO se debe extender la terapia tocolítica por más de 48 horas
 Se recomienda iniciar manejo con nifedipino a dosis de 20 mg la 1ª hora, posteriormente 20 mg cada 6h
las sig 48h, sin exceder 80 mg/día, y referir a 2º nivel
 Restringuir el uso de ß-agonistas de acción corta
 En caso de dar betamiméticos, no prolongar su uso por >48 h
 Se recomienda indometacina 100 mg cada 8h, vía rectal, como medicamento de 2ª línea para el parto
pretérmino y no prolongarlo por >48h

:
 Solicitar urocultivo y cultivo vaginal en la 1ª consulta de control prenatal
 Se recomienda indicar a toda px con bacteriuria asx nitrofurantoína 100 mg cada 8h/ 7 días (cambiar si se
tiene antibiograma en caso de resistencia)
 Referir a 2º nivel mujeres con 26 sem o más con amenaza de parto pretérmino y el uso de sulfato de
magnesio para prevenir la parálisis cerebral
 El manejo profiláctico con antibióticos en px con ant de neonato con infección por estreptococo mejora
el resultado y el pronóstico neonatal en el embarazo actual
 Uso de progesterona vaginal u oral en toda px con longitud cervical <25 mm o bien con antecedente de
parto pretérmino
 La administración de sulfato de Mg antes de la sem 33.6 disminuye la morbilidad del RN,
provee neuroprotección
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CERCLAJE CERVICAL
La incompetencia cervical es responsable del 10% de partos prematuros y 25% de pérdidas de gestación
durante el 2do trimestre.

Prevalencia de incompetencia cervical anda entre 5-20%, pero hacen falta estudios más precisos.
Se caracteriza por incapacidad del cuello uterino para conservar su rigidez y así mantener un embarazo a
término.

Un cerclaje cervical consiste en una Cx en la que se sutura el cérvix en bolsa de tabaco para mantener
cerrado el Orificio Cervical Interno (OCI).

Existen diferentes indicaciones para el cerclaje:

 De Emergencia: se aplica en casos de dilatación cervical o prolapso de membranas, descubierto por EF,
Especuloscopía o Ultrasonido. Se aplica entre semanas 14 y 24.
 Indicado por Historia Clínica: Profilaxis como resultado de factores de riesgo que incrementan el riesgo de
pérdida espontánea del 2do trimestre
 Indicado por Ultrasonido: en casos de longitud cervical acortada (‹25mm), se realiza en mujeres asx con
factores de riesgo entre semana 12-24.

Mujeres con antecedente de 3 o + partos pretérminos o pérdidas de gestación en 2do trimestre.

NO sirve si se realiza en mujeres sin antecedentes de parto pretérmino.

En mujeres en las que se encuentra una longitud cervical ‹15mm entre las 20-25 SDG se recomienda
la PROGESTERONA 200mg diario hasta las 33 SDG, esto reduce tasa de parto pretérmino espontáneo.

Mujeres con antecedente de 1 o + pérdidas en el 2do trimestre o partos pretérminos, se debe ofrecer cerclaje
cervical cuando se detecta por US longitud cervical ‹25mm ANTES DE LAS 24 SDG.

Se indica en toda mujer ASX quien haya presentado prolapso de membranas más allá del Orificio Cervical
Externo.

 Trabajo de parto pretérmino activo

 Corioamnionitis
 Sangrado vaginal activo
 Ruptura de membranas pretérmino
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 Compromiso de oxigenación fetal
 Defectos fetales letales
 Óbito

 Embarazo múltiple: NO se recomienda el cerclaje

La longitud cervical puede sufrir variaciones en su medición a lo largo del embarazo.

Se debe realizar evaluación seriada de longitud cervical antes de las 24 SDG en mujeres de alto riesgo de
parto pretérmino.

En mujeres con amenaza de parto pretérmino se recomienda medir la longitud cervical, realizar con ECO
ENDOVAGINAL.

APLICAR CERCLAJE EN MUJERES CON APP DE PARTO PRETERMINO Y LONGITUD CERVICAL ‹25MM.

 Cultivo cervicovaginal
 Amniocentesis en caos de corioamnionitis

La técnica de elección es la que el cirujano se sienta más cómodo y con más experiencia, AUNQUE se
prefiere la vía vaginal.

Idealmente, sutura de poliester multifilamento de 5mm con aguja atraumática. Si NO se cuenta con el recurso
utilizar cinta umbilical o Seda
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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Ó

Se define como una solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes del inicio de trabajo de
parto.
Ocurre en 10% de las gestaciones.
Se debe a modificaciones fisiológicas de las membranas y la fuerza ejercida por contracciones uterinas.

El manejo depende de la edad gestacional en la que ocurre la ruptura.

FACTORES DE RIESGO: Infección de transmisión sexual, IVU, IMC bajo, tabaquismo, Parto pretérmino previo,
embarazo múltiple, nivel socioeconómico bajo, pobreza, cono cervical o cerclaje cervical.

Se clasifica RPMP Previable cuando ocurre ‹23 SDG. Pronóstico muy malo. Se interrumpe el embarazo
Remota de término: ‹32 SDG, se beneficia del tx conservador.
Cerca de término entre 32-36 SDG. Supervivencia alta y secuelas leves. NO se recomienda tx conservador
después de las 34 SDG.

Existe riesgo de corioamnionitis, DPPNI y compresión del cordón por el oligohidramnios. Pero las
complicaciones más serias se deben a la prematuridad.

Pilar del dx: Antecedente de salida de líquido transvaginal y presencia de líquido en la vagina o a través del
orificio cervical. Entonces: HC + EF.

Cuando la historia materna y la revisión vaginal NO SON CONCLUYENTES se recurre a:

 Cristalografía (S: 88):
 Prueba de Nitrazina (S:93%): Mide el pH amniótico (7.1-7.3) el cual es más alcalino que el vaginal (4.5-
6). Falsos positivos (1-17%) por sangre, semen, Vaginitis infecciosas.

Otro estudio dx de apoyo es el Ultrasonido el cual visualiza el líquido amniótico. Se hace dx si se observa
Oligohidramnios, aunque hay que investigar que no se deba a malformaciones.

SE DEBE EFECTUAR ULTRASONIDO PARA DETERMINAR EDAD GESTACIONAL, PRESENTACIÓN FETAL, CANTIDAD DE
LÍQUIDO AMNIÓTICO Y REALIZAR PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL.

En px con RPM antes de las 26 SDG se utiliza la microglobulina placentaria.

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SIGNO DE TARNIER
 SALIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL A LA MOVILIZACION TRANSABDOMINAL DEL FETO

SIGNO DE BONNAIRE
 SALIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL A LA COMPRESIÓN DEL FONDO UTERINO

Depende de la EDAD GESTACIONAL.

Si se encuentra entre Viabilidad y 32 SDG (23-32) se puede hacer tx conservador.

Aquellas madres que tienen APP de partos pretérmino, RPMP o que tienen riesgo de ambas, se benefician de
tx con Progesterona entre semanas 16-24 SDG.

Manejo conservador:
 Hospitalización para valorar infección, compresión de cordón, abruptio, bienestar fetal y parto.
 US obstétrico
 Esteroides 24-34 SDG
 Antibioticoterapia: prevenir corioamnionitis y erradicar estreptococo

Fiebre ›37.8°, leucorrea fétida y taquicardia fetal indican corioamnionitis clínica. La detección es CLÍNICA, no
está indicado tomar bH.

PBP: Vigilar datos de Corioamnionitis cada 12 hrs.

PBP: Realizar US obstétrico para determinar edad gestacional, presentación, cantidad de líquido amniótico y
vigilancia de modificaciones cervicales.

Administrar un esquema único de ESTEROIDES con edad gestacional de 24-34 SDG.

Betametasona 12mg ampolleta IM, cada 24 hrs, dos dosis.
Dexametasona 6mg ampolleta IM, cada 12 hrs, 4 dosis.

El intervalo óptimo entre el tratamiento con esteroides y el parto deberá ser ›24 hrs y ‹1 semana de su inicio.

Se recomienda una antibioticoterapia profiláctica con Ampicilina y Eritromicina IV por 2 días seguido de
amoxi y eritro oral por 5 días en el manejo expectante de la RPMP.
NO se recomienda amoxiclav ya que incrementa el riesgo de enterocolitis necrotizante.

Se deben tomar cultivos para Gonorrea, Clamidia y Streptococo del grupo B si no se tomaron 6 semanas
antes, dar tratamiento para estreptococo si no se ha iniciado previamente.

Tx profiláctico vs Streptococo grupo B: Penicilina Intraparto.

En portadoras de Cerclaje y ›34SDG se debe Retirar el Cerclaje e interrumpir el embarazo si ocurre la RPM.
Si tienen cerclaje, RPM y ‹34 SDG, se debe retirar el cerclaje y valorar la interrupción, ya que el cerclaje
incrementa riesgo de infección.

NO SE RECOMIENDA TOCÓLISIS.
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En embarazos ‹32 SDG con parto inminente, se considera neuroprotección con sulfato de magnesio.

EL LÍMITE DEL MANEJO CONSERVADOR EN LA RPM SON LAS 34 SDG. A partir de este momento se
recomienda interrumpir el embarazo.

En embarazos PREVIABLES, está justificado la interrupción del embarazo ante una RPM ya que el pronóstico
neonatal es malo.

CORIOAMNIOITIS

Inflamación o infección de las membranas fetales (corión, placenta o amnios). Generalmente

es polimicrobiana, identificando a los patógenos + comunes: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y
anaerobios gram -.

La vía de infección más común es la ascendente. Otras vías: hematógena, retrógrada desde peritoneo o
secundario a procedimiento invasivo (amniocentesis).

Se clasifica como clínica o subclínica; o también con RPM o sin RPM.

Factores de Riesgo: RPM, TDP de ›8hrs, ›4 tactos vaginales, líquido amniótico meconial, inmunosupresión,
vaginosis bacteriana, ITS, Colonización vaginal por Ureaplasma, cerclaje, DIU con embarazo, desnutrición,
socioeconómico bajo, técnicas invasivas de dxtx.

La fiebre, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna y fetal, líquido amniótico fétido son las
manifestaciones + comunes.

El tx es HOSPITALARIO. Se debe hacer una Interrupción del embarazo + Antibioticoterapia. Si el feto es de ‹34
SDG se justifica un esquema de esteroides para maduración pulmonar.

Complicaciones: secuelas neurológicas, sepsis, entre otros.

Toda sospecha de corioamnionitis se debe derivar al ginecobstetra.

SE ESTIMA EN 2-4% de los embarazos a término y 40-70% de los PRETERMINOS.

La amenaza de parto pretérmino es una manifestación clínica.

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Considerar siguientes aspectos para prevenir:

 Detección de procesos infecciosos
 Prescribir zinc a la dieta
 Disminuir coito durante embarazo o utilizar métodos de barrera
 Identificar amenaza de parto prematuro y RPM
 Realizar laboratorios en busca de infecciones
 Prescripción de antimicrobianos profilácticos en caso de RPM ›6 hrs, cerclaje o DIU embarazada
 Limitar tactos vaginales
 Cualquier procedimiento debe ser aseptico

La mayoría de los gérmenes llegan vía ascendente. Otras vías: hematógena por placenta, retrógrada por
peritoneo, secundario a procedimientos con mala técnica aséptica.

La gran mayoría es infección POLIMICROBIANA (24-67%), habitualmente una combinación de aerobios y

anaerobios.
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Los gérmenes + comúnmente aislados:

 Ureaplasma urealyticum 47%
 Anaerobios:
o Mycoplasma hominis 30%
o Gardnerella vaginalis 25%
o Bacteroides 30%
 Aerobios
o Estreptococo del grupo B 15%
 Gram negativos
 Listeria

Cuando se relaciona con técnica dx invasiva (amniocentesis) es por Staph epidermidis.

Cuando se relaciona a exploraciones vaginales es por Mycoplasma hominis.

La invasión por Cándida se relaciona a parto prematuro ‹28SDG y reusltados neonatales graves.

Las px portadoras de cerclaje y DIU con embarazo tienen altas probabilidades de desarrollar funisitis o
corioamnionitis. En ellas está recomendado descartar candidiasis y hacer cultivo cervicovaginal.

Fiebre ›38° + 1 de los sig:

 Hipersensibilidad uterina
 Taquicardia materna o fetal
 Líquido amniótico fétido o purulento
 Descarga vaginal fétida o purulenta
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Ante sospecha clínica, se deben solicitar LABORATORIOS Y ESTUDIOS DE GABINETE.

Diferenciales: IVUS, Infecciones extrauterinas, Influenza, apendicitis y neumonía.

PBP: SE SOLICITAN EN BASE A INFRAESTRUCTURA. Trasladar si carece lo mínimo necesario.

El ESTÁNDAR DE ORO para dx de Corioamnionitis es ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO.

Aunque brinda la certeza dx, se debe considerar clínica y laboratorios.

LABS AUXILIARES a realizar (recomendación)

 Biometría hemática con diferencial, ›15k leucos y 5% bandemia
 VSG Y PCR elevada
 Hemocultivo indicado con fiebre materna
 Cultivo de líquido amniótico (tarda 48 hrs). Un reporte negativo NO excluye corioamnionitis

Los niveles elevados de PCR son útiles como tamizaje para sepsis neonatal ya que niveles ›8 tienen alto valor
predictivo positivo.

ANALISIS DE LIQUIDO AMNIOTICO

Otros:
 RCTG: taquicardia fetal y contracciones
 Perfil biofísico: factor predictivo de sepsis neonatal ‹7 puntos.
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Interrupción del embarazo + antibioticoterapia de amplio espectro.

TODAS DEBEN INGRESARSE A HOSPITALIZACIÓN.

Durante la estancia se recomienda solicitar.

 BH cada 24 hrs
 EGO y Urocultivo
 Cultivo de exudado vaginal
 Cristalografía seriada para descartar RPM
 VSG + PCR

La antibioticoterapia se inicia al establecer el dx.

El uso profiláctico de antibióticos en embarazadas infectadas o colonizadas con estreptococo del grupo B
reduce sepsis neonatal.

ESQUEMAS DE ANTIBIÓTICOS

1. AMPICILINA + GENTAMICINA (MAS UTILIZADO)

2. CLINDAMICINA + AMIKACINA
3. PENICILINA + GENTAMICINA + METRONIDAZOL (tmb es muy utilizado)

En Corioamnionitis SUBCLINICA: Ampicilina + Gentamicina

En ALERGIA a la penicilina: CLINDA, GENTA, CEFTRIA O METRONIDAZOL.

Se dan por 7 días

Cuando hay cesáreas con corioamnionitis se debe dar CLINDAMICINA: C de cesárea y clinda.

Se procurará la interrupción vía VAGINAL. La cesárea se reserva para indicaciones obstétricas estándar. Si es
prematuro ‹34 SDG, inducir maduración pulmonar.

Posterior al alumbramiento se debe hacer cultivo de placenta y enviarla a pato.

FETALES Muerte perinatal, asfixia, choque séptico, prematurez, bajo peso, hipotensión arterial, SDRA,
Sepsis.
MATERNAS BACTERIEMIA, atonía uterina, infección de herida qx, abscesos pélvicos, tromboflebitis,
endometritis, sepsis, choque séptico, hemorragias.
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AMNIOCENTESIS
La amniocentesis es un procedimiento de diagnóstico prenatal invasivo de segundo trimestre, descrito
inicialmente en 1966 por Steele y Berg.

Consiste en la introducción de una aguja espinal a través de la pared abdominal, la pared uterina y la
cavidad amniótica bajo guía ecográfica continua, de forma que se pueda aspirar una muestra del líquido
amniótico que envuelve el feto y que contiene células de origen fetal. La amniocentesis se realiza a partir de
las 16 semanas de gestación y en el líquido amniótico se pueden realizar estudios cromosómicos, bioquímicos,
moleculares o microbiológicos.

√ Anomalía fetal ecográfica detectada durante el estudio morfológico

√ Cribado de segundo trimestre con riesgo ≥ 1/250
√ Anomalía cromosómica en gestación previa (sobre todo trisomías)
√ Antecedentes de anomalía cromosómica (hijo previo o en uno de los progenitores)
√ Estudio de Madurez Pulmonar
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√ Diagnóstico de Corioamnioitis

EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS
La MUERTE MATERNA se define como la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42
días post-parto. Puede ser directa cuando ocurre por una complicación del propio embarazo o indirecta
cuando es causada por una patología subyacente previa al embarazo.

Las principales emergencias son hemorragias, sepsis, embolia de líquido amniótico, TEP, preeclampsia, EVC y
cardiopatías.

En cuál trimestre es más común que ocurra una apendicitis aguda durante el embarazo?
 Durante el 2do trimestre.
Síntoma más común: dolor en fosa iliaca derecha. Aunque el dolor puede migrar hacia el hipocondrio
derecho por desplazamiento gravídico (3 cms superior migra el apéndice).
Síntomas atípicos: epigastralgia, distensión abdominal y dolor difuso en CID.

El primer estudio diagnóstico de imagen es el Ultrasonido abdominal. Se recomienda el uso de la RM con

gadolinio para establecer dx por encima del TAC, en cualquier momento del embarazo.

En caso de no contar con RM, se optara por el TC. Y en caso de no contar con estudios de imagen se optará
por Laparoscopía diagnóstica.

El tratamiento de elección en cualqueir trimestre es Apendicectomía laparoscópica (Recomendación).

En el 3er trimestre, el abordaje laparoscópico pudiese tener dificultades técnicas, por lo que se DEBE
CONSIDERAR el abordaje x laparotomía.
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Principales síntomas de preeclampasia: #1 CEFALEA, #2 Vértigo, #3 Visión borrosa, #4 epigastralgia y edema.

Principales síntomas de eclampsia: cefalea, vértigo, visión borrosa, epigastralgia, pérdida de la cosncienca y
edema.

En embarazo, se establece el Dx de Crisis hipertensiva con dos cifras ›160/110 en un lapso de 15 min.

Para su Tx se administra de forma inmediata

 Nifedipino liberación inmediata VO o
 Hidralazina IV o
 Labetalol
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Se recomienda administrar Sulfato de Magnesio para PREVENCIÓN y TRATAMIENTO de la eclampsia en mujeres
embarazadas o puérperas con crisis hipertensiva.

Se recomienda procurar nacimiento inmediato posterior a estabilización hemodinámica en mujeres con

embarazo ›34 SDG, con Dx de Crisis hipertensiva.

Se debe considerar manejo expectante en mujeres con ‹34 SDG y crisis hipertensivas siempre y cuando cuente
con los criterios de selección . Se deberá interrumpir si se deteriora clínicamente la madre o el feto.
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Cuáles son los signos y síntomas más comunes?

 Tríada clásica: Amenorrea, Dolor abdominal y sangrado transvaginal
 Asociado a síncope, signos de irritación peritoneal, choque, dolor en parte posterior del hombro y a la
movilización cervical.

Cuando se rompe, se presenta dolor abdominal intenso, rigidez, rebote, taquicardia e hipotensión.

Los principales hallazgos ultrasonográficos son: útero vacío, líquido libre en fondo de saco, tumor anexial y
saco gestacional ectópico.

En ausencia de datos ultrasonográficos definitivos, se debe observar el endometrio TRIlaminar, así como ver
fosa hepatorrenal, esplenorrenal y pélvica, ya que si se encuentra líquido libre, es elemento auxiliar en el dx.

Se recomienda el uso de Ultrasonido TRANSVAGINAL como herramienta diagnóstica de elección para el dx de

embarazo tubario.
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Ante la sospecha de un EE roto, NO se debe de retrasar el TX QX en espera de un estudio de imagen
confirmatorio.

Principales indicaciones de Salpinguectomía: EE roto, sangrado persistente, inestabilidad hemodinámica y/o

adherencias severas. Se prefiere abordaje laparoscópico.
En presencia de una salpinge contralateral sana, se recomienda SALPINGUECTOMÍA.

Criterios Dx:
 Paro cardiorrespiratorio o Hipotensión súbita (TAS ‹90mmHg) + compromiso respiratorio (disnea, cianosis
o Sat02 ‹90%)
 Presencia de Coagulación Intravascular Diseminada (trombocitopenia, Prolongación del INR,
disminución del fibrinógeno ‹200)
 Que el cuadro clínico se presente durante el trabajo de parto, nacimiento o a los 30 min post al
alumbramiento
 Ausencia de fiebre
Tasa de letalidad del 70%.
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Datos clínicos más comunes: Pérdida de consciencia, bradicardia fetal, disnea, hipotensión, cianosis y Paro
Cardiorrespiratorio.

EL DX ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO.

Mantener una alta sospecha en px con paro cardiorrespiratorio durante el trabajo de parto, nacimiento o
puerperio inmediato. Tener una evaluación temprana del estado de coagulación y manejo oportuno de
hemorragia así como protocolo de transfusión agresiva.

Posterior al PARO CARDIORRESPIRATORIO, Se debe interrumpir el embarazo ante fetos de ›23 SDG.

TRATAMIENTO
 Asegurar vía aérea (intubación)
 Oxigenación, ventilación adecuada
 Colocar útero hacia costado izquierdo
 Vasopresores e inotrópicos como adrenalina o dobutamina
 Vigilar coagulación

Se deben administrar concentrados globulares y plasma fresco.

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Dx: Náuseas y vómitos incoercibles en el embarazo, acompañado de pérdida mayor al

5% de peso pregestacional, deshidratación y/o alteraciones electrolíticas.

La severidad se establece mediante escala PUQE. (puke)

Solicitar BH, PFHs, pruebas de coagulación, perfil tiroideo, ESC, QS, gases venosos, EGO y ultrasonido
obstétrico.

TX DE 1RA LÍNEA: ANTIHISTAMINICOS H1 PRIMERA GEN.

Como antiémeticos se recmienda la metoclopramida u Ondarsertron.

En caso de fracaso, se recomiendan los ESTEROIDES.

Se recomienda la suplementación con TIAMINA (Vitamina B1) en mujeres con hiperémesis gravídica grave de
›6 semanas para prevenir Encefalopatía de Wernicke (tríada de oftalmoplejía, disfunción cerebelosa o ataxia y
alteracion conscienica).

Principales síntomas: dolor torácico, disnea, sudoración, náusea y vómito. Habitualmente ocurre en el 3er
trimestre e involucra pared anterior.

Realizar EKG de 12 derivaciones y medición de Troponinas. Lo más común en el EKG es depresión o desnivel
del Segmento ST.

Otros estudios de utilidad: ECOCARDIO, tele de tórax, angiografía, TAC y RM.

En el embarazo se prefieren las troponinas sobre la CKMB ya que esta ultima se eleva por el útero y placenta.

TX:
Dosis bajas de aspiirna, B-bloqueadores, Nitroglicerina, Calxcioantagonistas y aspirina.

El tx de reperfusión preferido es la angioplastía coronaria para el IAMCEST.

En el IAMSET estable se prefiere TX CONSERVADOR si no hay criterios de riesgo.

Seguimiento cada 3 meses.

La ASPIRINA sí es compatible con la lactancia.

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Condiciona asfixia fetal debido a compresión por el canal cervical.

Signos:
 Palpación y/o visualización de cordón en el canal vaginal
 Alteraciones en la FCF (1ER SIGNO DE PROLAPSO) el hallazgo + común fue Bradicardia fetal.

FACTORES DE RIESGO: Embarazo múltiple, presentación NO cefálica, parto prematuro, RPM y peso bajo.

La mayoría se presenta Posterior a la RUPTURA DE MEMBRANAS.

Por lo tanto, mantener un alto índice de sospecha cuando ocurran alteraciones en la FCF posterior a la
ruptura de membranas o ante la presencia de factores de riesgo.

NO se recomienda el uso rutinario de US. Se debe realizar especuloscopía y/o tacto vaginal.

TX
 Reduce muerte fetal colocar a la madre en posición fetal
 NO reacomodar el cordón
 Levantar la presentación fetal manualmente o llenando la vejiga con 500cc de sol salina.

El tx definitivo es CESÁREA.
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HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

La hemorragia obstétrica es la principal causa de morbimortalidad materna.

Ocurre en 5% de todos los nacimientos.

25-30% de las muertes maternas se deben a hemorragia obstétrica.

En general, pérdida sanguínea ›500 mL.

Es MENOR cuando 500-1000mL y

MAYOR cuando ›1000mL.

Se divide en PRIMARIA: primeras 24 hrs post-parto.

Se considera hemorragia obstétrica por vía VAGINAL cuando sangra ›500mL.

Se considera hemorragia obstétrica por vía CESÁREA cuando el sangrado es ›1000mL.

Secundaria: cuando ocurre ›24 hrs y hasta 6 semanas post-parto.

El choque hipovolémico se define como un estado de desequilibrio entre el aporte de oxígeno y su consumo,
secundario a pérdida sanguínea o deshidratación. Se define como una pérdida de ›15% del volumen total
sanguíneo.

El embarazo causa cambios hemodinámicos PROTECTORES para la madre en caso de hemorragia:

hay expansión de volumen en un 45% o 1200-1600mL. Las embarazadas toleran una pérdida sanguínea
de 15% sin signos ni síntomas.

Las manifestaciones clínicas se observan entre 20-25% del volumen sanguíneo y las manifestaciones de
HIPOPERFUSIÓN cuando se pierde ›30%.

Cuando las pérdidas alcanzan ›40% se consdiera hemorragia obstétrica GRAVE.

Se categorizan a las pacientes de acuerdo al triage obstétrico, para garantizar oportunamente atención
médica, disminuyendo mortalidad:
 Código ROJO: Tocar alarma y llamar equipo obstétrico inmediatamente (código máter)
 Código AMARILLO: requiere valoración inmediata por gyob
 Código verde: puede esperar atención 2 hrs.

FACTORES QUE INCREMENTAN MORTALIDAD por hemorragia

 Dificultad en reconocer factores de riesgo
 Dificultad en estimar pérdida sanguínea
 Dificultad en dx precoz
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El colapso hemodinámico ocurre cuando se pierde 35-45% del volumen sanguíneo.

Según las causas, se puede clasificar la hemorragia en anteparto, intraparto y post-parto

En pacientes con placenta previa, acretismo placentario o cicatriz uterina, se recomienda mantener dos
accesos IV de 14-16G + hemoderivados para prever hemorragias. En caso de tener difícil acceso periférico, se
puede optar por CVC.

Factores que incrementan necesidad de transfusión: anemia con Hto ‹25%, anestesia general y placenta
previa.

En MUJER CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, EVALUAR CAUSAS CON MNEMOTECNIA 4T:

 TONO (Atonía)
 Tejido (Retención de restos placentarios)
 Trauma (lesión de canal cervical)
 Trombosis (desordenes de coagulación).

La intervención + significativa que ha demostrado reducir la incidencia de hemorragia obstétrica post-parto es

el manejo activo de la 3ra etapa de parto (alumbramiento):
 Pinzamiento tardío del cordón umbilical
 Tracción controlada del cordón
 Profilaxis con uterotónicos posterior a expulsión de hombro ANTERIOR

Otras intervenciones que previenen o reducen impacto de hemorragia obstétrica son evitar trabajo de parto
prolongado, traumatismos mínimos durante parto asistido, detección y tx de anemia gestacional, ID precoz de
placenta previa o acretismo placentario.

INDICE DE CHOQUE:
FC/TA SISTOLICA
›0.9 es indicativo de pronóstico adverso e ingreso a UCI con S100% y E43%.
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El manejo del px Chocado tiene 3 elementos: Evaluación y resuscitación, Soporte vital avanzado (SVA) y
Control local del sangrado (hemostasia).

1. PIEDRA ANGULAR DE REANIMACIÓN: Restaurar volumen sanguíneo y capacidad de oxigenación tisular

Se recomienda anestesia general para proteger vía aérea y coadyuvar estabilidad hemodinámica. Colocar
sonda foley para ver gasto urinario.

2. Soporte vital avanzado de hemorragia obstétrica (ABCDE) es diferente al del ATLS:

 A: Pedir Ayuda
 B: buena ventilación y vía respiratoria (O2 FiO2 ›40% o Sat02 ›90%)
 C: Circulación preservada mediante restitución de líquidos y hemoderivados
 D: Medicamentos uterotónicos y evaluación de Neurológico mediante escala AVPUe: Alerta,
Responde a estímulos Verbales, Responde a estimulos Pain/doloroso y Unresponsive no responde.
 E: Environmente, mantener temperatura.
 F: Si todavía cursa con embarazo, mantener FCF ›110-160.
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La estimación de pérdida sanguínea se puede hacer de distintas formas, la MÁS exacta es fotoespectrometría,
costosa y complicada, no se hace. Otro método es gravimetría y estimación visual.
El método de estimación visual SUBestima pérdfida sanguínea entre 33-50%.

Los parámetros de mayor predicción para el pronóstico adverso de hemorragia post-parto son: FRECUENCIA
CARDIACA, PRESIÓN ARTERIAL SISTOLICA E ÍNDICE DE CHOQUE.

Una embarazada tolera 15% de pérdida sanguínea. Una vez que pierde 1000mL comienzan a ocurrir
taquicardia, llenado capilar retrasado y alteraciones del estado de consciencia.

Una forma de estimar la pérdida sanguínea es pesando las gasas y compresas secas previo y posterior a su
uso, la diferencia de pesos indica la pérdida sanguínea.

Para establecer el dx y manejo se debe considerar LA PÉRDIDA SANGUÍNEA Y CLÍNICA: FC, TA, INDICE DE
CHOQUE.
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Signos sugestivos de choque

 TAS ‹90mmHg
 PAM ‹60mmHg
 FC ›120lpm
 Vol urinario ‹0.5 mL/kg/hr
 Llenado capilar ›3 segundos

3. HEMOSTASIA

La evaluación de las 4T´s es una herramienta válida y rápida para determinar las causas.

Se recomienda la TÉCNICA DE ZEA para control TEMPORAL de hemorragia obstétrica a fin de

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1. Identificar las causas de sangrado
2. Previo al traslado a quirófano u otra unidad hospitalaria

En caso de ATONIA, se recomienda mantener el pinzamiento de la técnica de zea por 10-20 minutos en loq ue
hcen efecto los uterotónicos.

La METILERGONOVINA está contraindicada en

 Hipertensión arterial
 Preeclampsia
 Enfermedad cardiovascular

Si el tx farmacológico falla (uterotónicos) se debe iniciar tx QX en corto .

El taponamiento con balón intrauterino es apropiado como 1RA LINEA en intervención QX en ATONIA
UTERINA como UNICA CAUSA de hemorragia.

En caso de tx conservador, se recomienda SUTURAS COMPRESIVAS.

LA ULTIMA MEDIDA ES HISTERECTOMÍA.

En px con hemorragia obstétrica persistente, a pesar de histerectomía total, realizar ligaduras de arterias
hipogástricas. SI NO RESPONDE: Empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz.
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Recomienda evitar hipotermia mediante soluciones tibias y uso de cobijas.

Se identifican 2 fases de manejo mediante fluidoterapia

 Fase de Resuscitación: Dx-control de sangrado y reversión de choque
 Fase de optimización: posterior a revertir choque

Como 1ra elección: Solución de Hartmann dosis inicial de 30mL/kg en Fase de Resus. Alternativa es Solución
salina 0.9%.
Meta: TAS 80-90mmHg e índice de choque ‹0.9 o volumen urinario 1-2mL/kg/hr.

La Solución Coloide Albumina 4% se recomienda en px con choque hipovolémico moderado que persiste con
datos de hipoperfusión tisular posterior a una carga de 30ml/kg como terapia PUENTE hasta la obtención de
hemoderivados.

Se puede considerar la GELATINA al 4% (coloide), no superar 20ml/kg.

*CONCENTRADO GLOBULAR
Choques hipovolémicos A PARTIR DE 30% requieren Hemoderivados. Cuando es ›40% la transfusión debe ser lo
+ rápida posible. Meta de Hb: 7-9. se recomienda Unidades O Negativo o por grupo.

Choques moderados que persisten con hipoperfusión tisular a pesar de hartmann 20ml/kg o con sangrado
activo, requieren hemoderivados.

Los choques severos tmb necesitan hemoderivados de forma inmediata.

*PLASMA FRESCO CONGELADO

Contiene 70% de Factores de coagulación. Estándar para prevenir y tx coagulopatía x
hemorragia. Inconveniente TACO (Circulatory Overload, Sobrecarga transfusional) o TRALI (Accute lung injury
o Lesión pulmonar asociada a transfusion).

TODA PX CON Choques moderados que persisten con hipoperfusión tisular a pesar de hartmann 20ml/kg o
con sangrado activo O CHOQUE SEVERO, asumir que tienen coagulopatía. Meta: 1.5x valor normal de TP y
TPP.

Choques moderados que persisten con hipoperfusión tisular a pesar de hartmann 20ml/kg o con sangrado
activo y choque severo. Requieren AMBOS PAQUETES, hemoderivado y PFC.

*CONCENTRADO PLAQUETARIO.
La resuscitación con Cristaloides y hemoderivados causa trombiciopenia dilucional.

Tx cuando no se logra lo siguiente

 Sangrado controlado: ›50k
 Choques moderados que persisten con hipoperfusión tisular a pesar de hartmann 20ml/kg o con
sangrado activo y choque severo: ›75K

*PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA

Herramienta que facilita transfusión temprana.
@JUNTOSALENARM
Paquete que contiene 6 unidades de CE, 6unidades de plasma, 6 de plaquetas y 10 de crioprecipitados.

CUANDO SE ACTIVA?
 Choque hipovolémico moderado persistente con hipoperfusión a pesar de Hartman 20ml/kg y
choques severos con hemorragia activa.
 Administrar siguiente relación: [Link] de Plaquetas, PFC y Concentrado eritrocitario.

Se recomienda mantener el FIBRINOGENO ›200 con crioprecipitados.

Se sugiere BH (plaquetas y Hb) TP, TTPa + fibrinógeno seriado ANTES y DESPUES de reanimación cada 30-60 min
para garantizar adecuado uso de hemocomponentes.

Relación SANGRE-HIERRO perdido es: 1mL de sangre 0.5mg de hierro.

Se recomienda siempre TRATAR ANEMIA PUERPERAL (‹11Hb) ya que se asocia a depresión posparto, fatiga,
alteración en cognición, estrés, ansiedad y falla en lactancia.

Ofrece Sulfato Ferroso 60mg cada 8 hrs.

El HIERRO se ingiere 15-30min ANTES de alimentos y NO TOMAR LACTEOS.

@JUNTOSALENARM

EMBARAZO MÚLTIPLE

Su incidencia ha incrementado por el aumento de uso de Técnicas de Reproducción Asistida (TRA).

Ocupa un 3% de todos los nacimientos, tiene mayor complicaciones, riesgo del 17% de prematurez.
Se asocia a peso bajo (‹2.5kg) y peso muy bajo (‹1.5kg).

Incrementa el riesgo de RCIU, Malformaciones congénitas, muerte fetal, crecimiento discordante, muerte de
algún gemelo, Síndrome transfusión feto-fetal, gestas monoamniótica y perfusión arterial reversa (TRAP).

En las mujeres incrementa el iresfgo de preeclampsia, HELLP, Parto pretérmino, RPM, Abruptio, pielonefritis,
cesárea y hemorragia post-parto.

Por todo lo anterior, se considera un embarazo de Alto riesgo.

@JUNTOSALENARM

 Técnicas de Reproducción asistida

 Edad materna, a mayor edad por la FSH incrementada, estimula ovulaciones dobles
 Predisposición familiar y raza
 Multiparidad

Mayor riesgo de aborto, anemia, preeclampsia, hemorragias, cesáreas y complicaciones post-parto,

hiperémesis gravídica, parto pretérmino, mortalidad materna incrementada, muerte fetal, prematurez.

La Prematuridad representa el 65% de todas las muertes neonatales entre nacimientos múltiples.

En niños hay parálisis infantil, más común conforme más bebés sean.
@JUNTOSALENARM
Los embarazos MONOCORIALES tienen mayores tasas de pérdida fetal.

Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF), RCIU, peso bajo al nacer.

Se utiliza el feto + grande para estimar la edad. Utilizar Ultrasonido del primer trimestre. La herramienta más
precisa es la Longitud Craneocaudal entre 11-13 SDG por FUM.

El mejor momento es a las 11-13.6 SDG. Después de las 16SDG pierden sensibilidad los signos.
Al momento de detección de embarazo gemelar o n cantidad, detectar # de masas placentarias buscando
signos de
 Signo de lambda (BICORIAL)
 Signo de la T (MONOCORIAL)
 Sexo fetal discordante
 Espesor de membrana

En un embarazo gemelar, la discordancia de sexo asegura que es BICORIAL. Sin embargo, cuando son del
MISMO GENERO NO se puede asegurar que sea bicorial o monocorial.
No se recomienda el US tridimensional.
@JUNTOSALENARM

La anemia es + común, se siguen mismas recomendaciones que una embarazada normal, respecto a
alimentación y suplementación con hierro.

La mujer con embarazo MONOCORIAL biamniótico requiere mínimo 9 citas con MF, las últimas dos con el
GyOb.

Una gestación monocorial debe tener un seguimiento de cada 2 semanas desde la 16SDG mediante
Ultrasonido. Prevenir RCIU, STFF, Anemia policitemia.

Todo embarazo múltiple se debe hacer una nomenclatura de acuerdo a :

 # de fetos: gemelar, triple, cuádruple
 # de placentas: monocorial, bicorial, tricorial
 # de sacos amnióticos: monoamniótico, biamniótico, etc.

Anticipar el riesgo incrementado en la madre de hiperemésis gravídica por el alto volumen circulante de
HCG-b por dos fetos.

El crecimiento fetal discordante es frecuente, se define como una diferencia entre el 15-25% de peso fetal
estimado del feto más pequeño comparado con el grande.
@JUNTOSALENARM
Se asocia a malformaciones estructurales, muerte fetal, RCIU, parto pretérmino y nacimiento x cesárea.

Un percentil ‹10 de peso determina restricción del crecimiento.

Patología en la que hay transfusión crónica de sangre de un feto a otro a través de transfusiones vasculares
placentarias. Normalmente en embarazos monocoriales existe transfusión pero en cantidades balanceadas.
En el STFF es inequitativo por lo que hay un feto donador y otro receptor.

20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales.

10-15% de los embarazos MONOCORIALES se complican con STFF.

Se caracteriza por discordancia en el crecimiento progresivo con las sig manifestaciones:

 DONADOR: Hipovolemia, oliguria, oligohidramnios
 Receptor: Sobrecarga de volumen, poliuria, polihidramnios, ICC e hidrops fetalis

El dx se hace a través de medición de los bolsillos. Cuando uno es ‹2cms y el otro ›8 cms/Secuencia
oligohidramnios-polihidramnios.

El HALLAZGO clínico fundamental es la DISCORDANCIA de Liquido amniótico en ambos fetos.

Si no se trata tiene una mortalidad del 60-90%.

TX: Fetoscopía + Coagulación láser de anastomosis placentarias. Independientemente del estadio clínico por
Quintero.

PBP: Debido a la baja disponibilidad de anterior, se puede optar por amniodrenaje o septotomía.

10% de los Monocoriales presentan discordancia de peso ›25%. El feto pequeño tiene un peso menor al
percentil 10.

El crecimiento subóptimo se explica por repartición inequitativa de la placenta o anomalías en inserción

placentaria (velamentosa).
La CLASIFICACIÓN se hace a partir de la forma de la odna de la arteria umbilical mediante Doppler.
@JUNTOSALENARM

1-2% de los embarazos monocoriales.

Resultados perinatales adversos: entrecruzamiento de cordones, crecimiento fetal discordante, muerte fetal,
parto pretérmino y STFF.

SE DEBE FINALIZAR EL EMBARAZO DE FORMA ELECTIVA A LAS 32SDG. Esto posterior. Aun ciclo de maduración
pulmonar. Se deben sacar antes por el entrecruzamiento de cordones.

Los embarazos múltiples incrementan el riesgo de:

Preeclampsia Y abruptio Medir TA y buscar proteinuria en cada consulta prenatal

75 mg de Aspirina todos los días desde la 12SDG. Hasta reosluci´pin del embarazo
Diabetes Gestacional
Hígado graso agudo Coagulopatía severa, hipoglicemia, hiperamonemia.
ETV

La prematurez es la principal causa de resultados adverso neonatales e infantiles.

La longitud cervical corta es un fuerte predictor de parto pretérmino (‹25mm a las 24 SDG).
@JUNTOSALENARM
No se recomienda utilizar la longitud cervical de forma rutinaria para predecir el riesgo de parto pretérmino.
NO se recomienda el cerclaje
No se recomienda hospitalización

Se debe dar 1 ciclo de maduración pulmonar sin tener en cuenta el numero de fetos cuando hay amenaza
de parto pretérmino.

El manejo de la muerte de un feto depende de la corionicidad.

En un embarazo MONOCORIAL, el riesgo de Muerte y anormalidades neurológicas del sobreviviente es de 12 y

18% respectivamente.

DERIVAR A MEDICINA FETAL

 STFF
 Crecimiento fetal discordante, anomalías fetales o muerte de un gemelo

Los resultaods perinatales empeoran después de las 37 SDG.

Informar que 60% de los embarazos múltiples resultan en parto espontáneo antes de las 37SDG.

Embarazos TRIPLES resultan en lo anterior en un 75%.

En embarazos monocoriales, el parto electivo a las 36SDG es seguro y el pronóstico empeora después de las
38SDG.
En bicoriales, parto electivo a las 37SDG.
Tricoriales, continuación del embarazo posterior. Alas 36SDG incrementa muerte fetal.
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OFRECER PARTO ELECTIVO

 Monocoriales a partir de las 36SDG
 Bicoriales a partir de las 37SDG.

CESÁREA ELECTIVA (Histerotomía pregunta PROEDU SEGMENTO-CORPORAL)

 Primer feto Presentación Pélvico, segundo feto con cualquier presentación
 Embarazo Monoamniótico
 Gemelos unidos

Una de las complicaciones + comunes a manejar en el puerperio inmediato es la ATONÍA UTERINA.

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PUERPERIO
PUERPERIO FISIOLÓGICO
Periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo- fisiológicos
propios del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una DURACIÓN DE 6 SEMANAS O 42 DÍAS.

PUERPERIO INMEDIATO Primeras 24 horas posterior al parto

PUERPERIO MEDIATO Desde las 24 horas hasta el 7o día posterior al parto
PUERPERIO TARDÍO Desde el 7o día hasta los 42 días

POSTERIOR AL PARTO

1° HORA Vigilar CADA 15 MINUTOS el comportamiento de la FC, FR, TA, Temperatura, llenado
capilar, datos de hemorragia transvaginal, tono y altura del útero y el reinicio de la micción
espontánea.
2° HORA Vigilar cada 30 minutos los datos mencionados hasta completar las 2 primeras horas del
puerperio.
>3 HORAS Vigilar cada 4 y 8 horas los datos mencionados hasta su egreso.

EPISIOTOMÍA
En caso de haberse realizado, se debe valorar la episiorrafia ante la posibilidad de hemorragia o hematoma.
Esta revisión debe ser dentro de la PRIMERA HORA POSTPARTO.

LACTANCIA
Se inicia a libre demanda dentro de los 30 PRIMEROS MINUTOS DE VIDA (PRIMERA HORA) de la persona recién
nacida, en mujeres y recién nacidos cuyas condiciones de salud las permitan.
o Asociado a succión efectiva, mejor técnica, fortalece relación, control de temperatura neonatal, mejora
estabilidad metabólica, mejora evacuaciones, mayor duración de la lactancia.

MEDIDAS GENERALES
La alimentación normal, deambulación e hidratación se deben favorecer dentro de las primeras 8 horas.

VACUNA ANTI-D
Se aplicarán 300 ug de globulina inmune anti Rho dentro de las primeras 72 horas post parto.
Indicada: madres Rh(-) con Recién Nacido confirmado como Rh(+) y con Coombs indirecto Negativo.

EGRESO
Se podrá efectuar hasta que hayan transcurrido 24 horas postparto, en caso no existir complicaciones

CONSULTA EXTERNA
La vigilancia del puerperio fisiológico debe ser con un mínimo de 2 controles médicos.
1. Primeros 15 días del puerperio
2. Al final del puerperio.
@JUNTOSALENARM
Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix y se debe, en general, a una excesiva tracción del cordón
umbilical antes del alumbramiento completo.

INVERSIÓN UTERINA INCOMPLETA: cuando el fondo no protruye por el cérvix.

El riesgo se asocia principalmente con la hemorragia que puede provocar, aunque a veces aparece
endomiometritis tras la reposición uterina manual (técnica de corrección de elección).

DIAGNÓSTICO
CLÍNICO:
√ Masa vaginal/endocervical blanda rojo azulada
√ Ausencia de globo uterino
√ Dolor
√ Hemorragia

TRATAMIENTO
reposición Uterina Manual

FIEBRE PUERPERAL
Se considera fiebre puerperal a la temperatura superior a 38oC en dos tomas separas, que ocurre entre los
días 2 – 10 posterior al parto y es el signo guía de la infección puerperal. (la fiebre en el primer día puede ser
debida a un descenso brutal de las hormonas que condicione hipertermia).

EPIDEMIOLOGÍA
La infección postparto supone 1/3 causas de mortalidad materna de origen obstétrico.
Las infecciones puerperales son polimicrobianas.

EPIDEMIOLOGÍA
Aparece durante el 2o - 3o día postparto.
El factor más relacionado es la CESÁREA, donde el riesgo de endometritis es x30 veces en comparación con el
parto vaginal.

Otros factores:
• RPM • Corioamnioitis
• Parto prolongado • Preeclampsia
• Parto instrumental • Anemia
• Desnutrición • Obesidad

CLÍNICA
√ Fiebre
√ Leucocitosis Casos graves:
√ Útero subinvolucionado y doloroso a palpación √ Hipotensión
√ Loquios malolientes (pueden ser purulentos) √ Íleo
Se recomienda realizar EGO para dx diferencial (clínica similar). √ Choque
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DIAGNOSTICO
Cuando existe sospecha clínica de colecciones, abscsos o tumores pélvicos, se recomienda solicitar
ultrasonido pélvico o tomagrafía computarizada.

TRATAMIENTO
1ra elección: CLINDAMICINA + GENTAMICINA
√ Cubre gérmenes presentes en tracto genital, que son los más implicados.
√ Se da en dosis altas y tiene una elevada eficacia

PROFILAXIS INTRAPARTO
1ra elección: AMPICILINA / AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO
Indicado en pacientes que presenten factores de riesgo para endometritis.

EPIDEMIOLOGÍA
Inicia hacia el 2o - 3o día postparto
Aparece con mayor frecuencia en las primigrávidas.
Es casi exclusiva de las madres que SÍ están lactando.

Se origina por fisuras del pezón que provoca infección S. aureus del neonato o por las manos y ropa de la
madre.

CLÍNICA
• Mamas tensas y eritematosas
• Dolorosas y congestivas
• Puede haber febrícula y adenopatías axilares
• Mala evolución à ABSCESO

TRATAMIENTO
1. Calor local
2. Vaciamiento mamario tras las tomas
3. Antibioticoterapia específica

1ra elección: AMOXICILINA + AC. CLAVULÁNICO

MANEJO DEL ABSCESO

Drenaje quirúrgico + Desbridamiento + Drenaje + Antibiótico.
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BINOMIO MADRE-HIJO CON VIH

50% de las personas ›15 años que viven con VIH son FEMENINAS. Anualmente nacen 1 millón de RN con
exposición al virus.

En México, la prevalencia del VIH es de 0.1-0.5%. Más frecuente en px en edad reproductiva.

TODA mujer embarazada debe realizarse obligatoriamente serología para VIH durante el primer trimestre,
(idealmente antes del embarazo) y repetir en el 3er trimestre con el fin de detectar las seroconversiones
durante el embarazo.

El tx antirretroviral NO cambia en la mujer embarazada.

El riesgo de transmisión perinatal en AUSENCIA de intervención varía del 15-40%.

La patogénesis de la transmisión vertical está mediada por microtransfusiones sanguíneas durante las
contracciones uterinas, cuando existe corioamnionitis o ascenso del virus a través de RPM.

El riesgo de transmisión vertical viene determinado x la CARGA VIRAL. Aunque el riesgo de transmisión en
madre con carga viral indetectable es extremadamente bajo (0.1-0.4%), se han identificado transmisiones
verticales debido a otros factores como coinfecciones, niveles bajo de RNA-DNA en secreciones genitales,
etc.

TODAS las mujeres con VIH deben recibir consejería y TX ARV INDEPENDIENTEMENTE de su carga viral. El
seguimiento durante todo el embarazo debe lograr carga viral indetectable idealmente ANTES del
nacimiento.

El objetivo primordial en la embarazada con VIH es prevenir la transmisión vertical por lo que se debe iniciar el
TX ARV lo antes posible, idnependientemente del conteo de linfocitos CD4 o carga viral.

La mayoría de las guías recomiendan:

 2 Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa
 1 Inhibidor NO-Nucleósido o 1 Inhibidor de la Proteasa (atazanavir/Ritonavir)

La mujer embarazada con VIH debe recibir consejería multidisciplinaria con un equipo que incluya el GYOB,
Infecto, Pedia, TS, Enfermería y psicólogo.

Transmisión perinatal de VIH Madre-Hijo: infección por VIH transmitida de madre a hijo durante embarazo,
trabajo de parto, nacimiento o lactancia.

Toda mujer en edad reproductiva debe recibir consejería acerca de prácticas sexuales de riesgo,
alcoholismo, tabaquismo, uso de anticonceptivos e ITS.
@JUNTOSALENARM
Toda mujer con VIH debe recibir TXARV combinado + carga viral Indetectable antes de la concepción.

Consejería preconcepcional en mujer CON VIH

 Anticoncepción efectiva previo a lograr carga viral indetectable y embarazo
 Hábitos saludables
 Optimizar control clínico mediante evaluación clínica, inmunológica, virológica y adherencia al tx
 Informar sobre riesgo de transmisión vertical, prevención, efectos adveross delw tx y complciaciones
obstétricas.
 Prevención de ITS

La mujer con VIH puede usar anticonceptivos HORMONALES como cualquier otra mujer, sólo tomar en cuenta
interacciones posibles con ARV.

 Enfermedad avanzada x VIH (Incrementa riesgo de abortos y BPN).

 Carga viral elevada cerca del nacimiento (›50,000 copias creca del nacimiento incrementa 4x el
riesgo)
 Cuenta de linfocitos CD4 baja (‹200 linfocitos incrementa 2x el riesgo de transmisión)
 Corioamnionitis
 RPM
 Parto Vaginal
 Episiotomía, laceración perianal, hemorragia intraparto
 Lactancia materna

La transmisión vertical puede ocurrir durante la gestación, intraparto o lactancia.

La transmisión PERIPARTO es la + COMÚN (50-70%). Existen registros de transmisión desde semana 8.
La LACTANCIA tiene un riesgo de infección del 7-22%.

No existen malformaciones asociadas al VIH, ‹50% de los niños infectados al nacimiento tienen virus
detectables.

25% de los infectados sin tx progresan rápidamente a SIDA o mueren durante el 1er año de vida.
@JUNTOSALENARM

Durante la 1ra visita médica de una EMBARAZADA, se debe INVESTIGAR la infección, haciendo Prueba
Rápida. Si es negativa, repetir cada trimestre o MÍNIMO repetir en el 3er trimestre. Si no es posible, realizarla
previo al parto o una carga viral.
@JUNTOSALENARM

Si es el momento del parto o postparto inmediato y NO se conoce el estado serológico de la px, se debe
indicar urgente prueba rápida. Si existen Factores de Riesgo, hacer ELISA + carga viral.
Cuando no se dispone de tiempo para confirmar, se informa de la prueba positiva y de la posibilidad de los
falsos positivos.

Evaluación inicial de la Embarazada VIH+

 Conteo de Linfocitos CD4 + CARGA VIRAL PREVIAS
 Conteo de Linfocitos CD4 + CARGA VIRAL actualizado
 Actualizar serologías para VIRUS DE HEPATITIS A, B y C; Toxoplasmosis y Sífilis.
 Evaluar necesidad de dar profilaxis vs oportunistas
 Evaluar vacunas de Hep A, B, infleunza y neumococo.
 Historia de TXARV
 Ultrasonido fetal

Investigar COINFECCIONES VS: CMV, Sífilis, Toxoplasmosis, Tuberculosis, VHB o C; VPH, Enfermedad de Chagas
o Paludismo.

Si se presentan náuseas y vómitos asociados al TXARV se deben suspender simultáneamente EXCEPTO los
ITRNo nucleósidos, requieren suspensión "escalonada". Ej: Nevirapina.

Ante una Prueba + al final del embarazo se debe actuar rápido para prevenir transmisión vertical. Se debe
confirmar con ELISA, evaluar Tx ARV + profilaxis con Zidovudina, realizar Cesárea, Profilaxis con ZDV en el RN y
evitar lactancia materna.

Factor de MAYOR impacto en prevención de transmisión.

El factor materno + importante de transmisión es la CARGA VIRAL.

El tx está indicado en TODAS las embarazadas con VIH, independiente de su carga viral o linfocitos.

En general, se recomiendan los mismos esquemas de tx en la embarazada que en el adulto.

El TX DE ELECCIÓN ES AQUEL QUE INCLUYE

 2 Análogos de Nucleósidos + 1 Inhibidor de proteasa
o Combinación de elección es Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir
 Otra opción aceptable es Abacavir + Lamivudina
 Si ya contaba con TXARV se recomienda NO suspenderlo

NO DEBE USARSE COMBINACIÓN D4T (estavudina) + DDI (didanosina)

Una mujer con VIH que toma EFAVIRENZ para su tx, que detecta su embarazo pasado las 5-6
SDG, DEBE CONTINUAR EL TX, ya que ha pasado el tiempo de riesgo de teratogenicidad, no tiene caso
suspenderlo. Tomar en cuenta riesgo de defectos del tubo neural que se desarrollan entre 5-6 SDG,
recomendado hacer US FETAL en 18-20SDG para evaluar anatomía.

En cambio, ninguna mujer con VIH que BUSCA y DESEA embarazarse debe recibir Efavirenz para el inicio del tx,
en las primeras 8 SDG.
@JUNTOSALENARM

El RALTEGRAVIR tiene la capacidad de disminuir la carga viral de manera RAPIDA. Se recomienda en el

embarazo tardío.
@JUNTOSALENARM

La ZDV siempre es opción.

Requieren un ESQUEMA DE 3 FÁRMACOS, lo + temprano posible desde el momento del dx.

En mujeres vírgenes al tx, el inicio de la TXARV se recomienda incluya:

 2 Análogos Nucleósidos de la RT +
 1 Inhibidore de la proteasa con dosis bajas de RTV o INNRT o Inhibdior de integrasa

Esquemas recomendados:
 ZDV/LVD o ABC/LMV o TDF/ETC +
 Inhibodr de proteasa: ATZ, LPV o DRV. O
 Inhibidor No nucleósido RT: EFV (sólo después de semana 8) o
 Inhibidor de Integrasa: Raltegravir

NO se recomienda el uso de Saquinavir/Ritonavir ni Nevirapina en embarazadas virgenes a tx ARV.

Si está cerca del nacimiento y la CV es ›100k o desconocida, se debe iniciar el esquema con 3 o 4 fármacos
que incluya RALTEGRAVIR.

Si no recibió tx y esta en Trabajo de parto, administrar:

 Nevirapina DU (Cruza rápido placenta)
 ZDV/LMV + Raltegravir
 Recién nacido tmb debe recibir Nevirapina

Si se encuentra al final del embarazo y cuenta con CV ‹10,000 y linfocitos ›350, se puede hacer profilaxis
monoterapia con ZDV y programar Cesárea.

Mujeres "Controladoras élite", con ›350 linfos y ‹50 copias, puede tratarse con ABC/ZDV/LDV y evitar lactancia.

Deben continuar recibiendo el tx. Recibir consejería.

EFAVIRENZ.
Si detectó el embarazo tardíamente y usaba efavirenz, continuarlo.
Si desea embarazarse, cambiar EFV por otro ARV previo a concepción.

El cambio de tratamiento debe basarse en pruebas de resistencia.

Se deben realizar antes de iniciar un nuevo tx ARV.

Basarse en control de VIH, Vigilancia de efectos 2rios, control prenatal, valorar nutrición materna, valorar
infecciones oportunistas, psicología y bienestar fetal.
@JUNTOSALENARM
En personas adherentes, la supresión viral se alcanza en 12-24 semanas. La disminución es de alrededor de 1
logaritmo entre 1-4 semanas después de iniciar tx.

Vigilar GLUCEMIA en px con Inhibidores de Proteasa. Especial cuidado durante semana 24-28

Investigar complicaciones habituales

 Náuseas y vómitos
 Anemia
 RPM
 Corioamnionitis

La CARGA VIRAL debe mONITORIZARSE desde la visita inical:

 2-4 semanas de inicio de tx o cambio de medicamento
 Mensualmente hasta obtener carga viral indetectable
 Cada 3 meses
 Forzosamente a las 34-36 SDG para tomar decisiones sobre nacimiento y profilaxis

La CUENTA DE LINFOCITOS CD4 debe monitorizarse desde VISITA INICIAL y cada 3 meses. Si la carga viral está
suprimida y los CD4 por encima del riesgo, puede realizarse cada 6 meses.

Realizar Pruebas de Resistencia cuando la carga viral es ›1000 y se supone ya recibe TXARV o antes de
modificar el esquema ARV en carga viral indetectable.
@JUNTOSALENARM

( )
Factores de + impacto de transmisión
 Carga viral
 Secreciones cervico-vaginales
 Duración de ruptura de membranas
 TDP
 Eficacia del TXARV

El riesgo de transmisión vertical en mujeres que reciben TXARV previo y carga viral indetectable es de 0.1-
0.4%.

La vía de nacimiento debe ser CONSENSUADA entre el quipo y la px, tomando en cuenta la carga viral de la
semana 36-37.
Se programa la CESÁREA a la semana 38 para prevenir inicio de TDP espontáneo y SDR del rn.

Recomendaciones para Cesárea electiva a la semana 38

 Carga viral ›1000 o desconocida
 Sin TXARV Triple o con monoterapia con ZDV
 No acepta nacimiento vía vaginal
 RPM, Sufrimiento fetal o Bishop ‹4

En cargas virales ›1000 se indica Cesárea + profilaxis con ZDV IV, med + eficaz, 2-3 hrs antes de cirugía y hasta
el corte del cordón.

VIA VAGINAL? SE PUEDE? Según la GPC, es posible si se cumplen las sig condiciones:
 Carga viral INDETECTABLE o ‹50 COPIAS
 TXARV TRIPLE
 Buen control de gestación
 Bishop Favorable
 Inducción con ZDV

Mujeres con prueba positiva a VIH durante el parto requieren administración inmediata de ZDV IV.
Se deben evitir los sig proceidmientos: Rupruta artifiical de membranas, fórceps, electrodos fetales o
episiotomía.

PROHIBIDA LA LACTANCIA MATERNA (riesgo de transmisión de 10-16%).

@JUNTOSALENARM

La mayoría de los niños pueden recibir Zidovudina. E2: Anemia y Neutropenia transitorias.
TODOS LOS NIÑOS EXPUESTOS A VIH DEBEN RECIBIR PROFILAXIS ARV, iniciarla a las 6 hrs de nacimiento
idealmente con duración de 6 semanas.

No se recomiendan otros medicamentos para profilaxis que no sean ZDV o NVP.

RECIEN NACIDO DE MADRE CON SUPRESIÓN VIRAL EFECTIVA

Que recibieron TXARV triple y profilaxis durante parto con CV indetectable o ‹1000 se indica Zidovudina x 6
semanas.

Considerar 4 semanas si la madre recibió la TXARV triple durante todo el embarazo y supresiónviral sostenida
sin problemas de adherencia.

Idealmente inicia la profilaxis entre 6-12 hrs de nacido.

Si tuvieron ‹50 copias las madres, tmb se puede considerar que sólo sean 4 semanas de profilaxis.

RECIEN NACIDO DE MADRE CON SUPRESIÓN VIRAL SUBÓPTIMA

CARGA VIRAL ›1000, programar Cesárea forzosa
ZDV por 6 semanas.

Los hijos de madres que SOLO RECIBIERON PROFILAXIS ARV intraparto deben recibir PROFILAXIS con 2
MEDICAMENTOS por 6 semanas.
Se usa combinado de ZDV + NEVIRAPINA 3 dosis (1 48 hrs de nacido, 2 48 hrs despues y 3 96 hrs después de
2da).

RN DE MADRE QUE NO RECIBIÓ TXARV ANTEPARTO O INTRAPARTO

ZDV + NVP 3 dosis

Algunso recomiendan 3 medicamentos.

@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM

El dx se realiza mediante Pruebas de amplificación virológica: PCR. NO utilizar anticuerpos porque aparecen
los de la mamá.

Los estudios virológicos para el dx de VIH en el RN se efectúan en 3 periodos:

 14-21 días
 1-2 meses
 4-6 meses
Una prueba positiva debe ser confirmada por un 2do estudio virológico con muestras diferentes.

Se puede descartar la infección mediante 2 o + estudios negativos a los 6 meses de vida.

@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM
@JUNTOSALENARM

IVU EN EMBARAZO
-Infección del tracto urinario bajo: colonización de uretra y vejiga que se asocia a presencia de sx y signos
urinarios, como urgencia, disuria, polaquiuria, turbidez y olor fétido de la orina, incluye:
 Bacteriuria asx: colonización >100,000 UFC/ml en 2 o mas muestras y en ausencia total de sx urinarios
 Cistouretritis aguda: infección del tracto urinario que se caracteriza por disuria, polaquiuria y en
ocasiones tenesmo vesical, se acompaña de bacteriuria entre 102 y 105 colonias/ml de orina

Complicación mas frec: parto prematuro

:
 Evitar contacto con múltiples parejas sexuales (usar preservativo)
 Evitar lavados vaginales
 Se recomienda el vaciamiento completo de la vejiga en forma frecuente y después de tener
relaciones sexuales, aseo genital adecuado, consumo de líquidos abundantes (>=2l) y uso de ropa
interior de algodón
 E coli es el +F
 El uso de lactobacilos probióticos no son suficientes para prevenir IVU recurrentes

:
 EGO entre las 12 y 16 SDG
 No usar la prueba de tira reactiva por su sensibilidad baja y disminuye más cuando hay leucorrea
 En la 1er consulta prenatal pedir:
o BH
o Grupo y Rh
o Glucosa
o Cr
o Ácido úrico
o EGO
o Urocultivo
 El EGO de seguimiento es en:
o Sem 18-20
o Sem 32-34

:
 Urocultivo es el estudio de elección para confirmar el dx de bacteriuria asx o cistitis, de chorro medio y
previo aseo
 >100,000 UFC/ml

:
 Se debe dar por 4-7 días (no menos)
 El tx con antibiótico para bacteriuria asx durante el embarazo SOLO está indicado al comienzo del 2º
trimestres del embarazo (12-16 sem)
 Amoxicilina 500 mg/6h por 4-7 días es el esquema recomendado, como monoterapia o en
combinación con nitrofuranos
@JUNTOSALENARM
 Nitrofurantoína 100 mg/6h por 4-7 días o en combinación con amoxicilina 500 mg/6h por 4-7 días es un
esquema terapéutico recomendable en nuestro medio. A PESAR DE SU TOXICIDAD FETAL, ESTA
PERMITIDO USARLO

Referencia a 2do nivel

 Que no responda a tx abx de 1ª línea
 Infecciones del tracto urinario bajo, recurrentes y refractarias al tx farmacológico
 Px con hematuria persistente, en ausencia de patología vaginal
 Sospecha de urolitiasis, alt estructural u otros padecimientos subyacentes que dificulten la r= al tx
instaurado
 Dx clínico de pielonefritis
 Complicaciones obstétricas 2as a infección del tracto urinario bajo
 Alergia a abx prescritos en 1er nivel
@JUNTOSALENARM

ALOINMUNIZACIÓN MATERNA
ALOINMUNIZACIÓN
Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la estimulación de un
antígeno derivado de un miembro diferente de la misma especie.

ISOINMUNIZACIÓN
Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en respuesta a la estimulación de un
ANTÍGENO derivado del mismo individuo.

1. En una gestante Rh Negativo y Padre Rh Positivo, el problema ocurre si el feto es Rh positivo.

2. Si hay isoinmunización Rh, la madre genera anticuerpos anti-Rh en respuesta al antígeno presente en el feto,
fundamentalmente Antígeno-D.

3. En sucesivos embarazos, los anticuerpos IgG, sintetizados ahora en mayor cantidad y con mayor afinidad
por el antígeno, atraviesan la placenta y producen hemólisis fetal.

[Link] 25% de los casos presenta la forma más grave  HIDROPS FETALIS.

√ Descrita por primera vez en el 400 a.C por el maestro Hipócrates.

√ La prevalencia de embarazadas con grupo sanguíneo Rh Negativo es del 4.8%.
√ La combinación de madre Rh negativa y padre Rh positivo es de 12%
√ Las pacientes YA SENSIBILIZADAS no se benefician de anti-D ni las que tengan antígeno D débil.

Embarazada Rh(-) + Pareja Rh(-) Ambos padres son homocigotos y no requieren más pruebas
Embarazado Rh(-) + Pareja Rh(+) Existe una posibilidad de incompatibilidad al Rh.
Indagar historia clínica
Complementar con Coombs Indirecta
Embarazada Rh(-) + Pareja Rh(+) + Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar
Coombs Indirecto(-) de detectarlo lo más pronto posible. (PROFILAXIS)
Embarazada Rh(-) + Pareja Rh(+) + Embaraza ALOINMUNIZADA (Sensibilizada)
Coombs Indirecto (+) Requiere seguimiento, vigilancia y tratamiento de la anemia fetal.

1ra elección: INMUNOGLOBULINA ANTI-D

Se aplica a las 28 SDG

Reduce el riesgode sensibilización

Si después del nacimiento el RN es Rh(+) y Coombs DIRECTO(-) se aplica una segunda dosis en las primeras 72
horas de vida (para reducir aloinmunización en embarazos subsecuentes)