CLASE 11.

1: DENGUE
El dengue continúa siendo un problema de salud pública en la región de las Américas a pesar
de los esfuerzos por parte de los Estados Miembros para contenerlo y mitigar el impacto de
las epidemias. Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar
en forma asintomática o expresarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones
graves y las no graves. Después del período de incubación, la enfermedad comienza
abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación.
El dengue requiere abordarse como una única enfermedad con presentaciones clínicas
diferentes que van de estados benignos hasta evolución clínica severa y desenlaces que
causan la muerte.
ETIOLOGIA
El dengue es una enfermedad infecciosa producida por el virus del dengue (DENV). Pertenece
al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae que, a la vez, pertenece al grupo de los Arbovirus
(virus trasmitidos por artrópodos). Las partículas virales contienen RNA de cadena simple, son
envueltas y tienen aproximadamente 40-50 nm de diámetro.
Existen 4 serotipos llamados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4. La infección por un serotipo
produce inmunidad permanente contra la reinfección por ese serotipo. La infección sucesiva
con dos serotipos diferentes es un factor de riesgo para desarrollar las formas graves de la
enfermedad.
COMO SE TRANSMITE
• El Aedes aegypti y el Aedes albopictus son los mosquitos transmisores del dengue. Los
Aedes aegypti, mosquitos hembras son la principal fuente de transmisión del dengue. Esta
especie pica durante el día, con el período de alimentación más activo 2 horas antes y 2
después del amanecer y el atardecer.
• El mosquito pica a una persona infectada e ingiere la sangre con el virus del dengue, el cuál
se incuba en el mosquito por un período de 8 a 12 días, después del cual el mosquito
comienza a transmitir el virus, picando a otras personas. La persona infectada puede
presentar síntomas después de 5 a 7 días de la infección. También puede ocurrir la
transmisión mecánica cuando el mosquito interrumpe la alimentación en una persona
infectada y pasa a alimentarse inmediatamente en un huésped susceptible. Esta forma de
transmisión no requiere la incubación de virus.
FASES DE LA ENFERMEDAD
1. Fase febril
Los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. Esta fase febril aguda dura de 2 a 7 días y
suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias,
artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas
menores, como petequias y equimosis en la piel. Los pacientes que mejoran después de que
baja la fiebre, se consideran casos de dengue sin signos de alarma.
Problemas que pueden presentarse en la fase febril: deshidratación; la fiebre alta puede
asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en los niños pequeños.
2. Fase critica
Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados
centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3
a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los
niveles del hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica. Los pacientes que
empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con
signos de alarma.
Problemas que pueden presentarse en la fase crítica: choque por la extravasación de plasma;
hemorragias graves, compromiso serio de órganos.
3. Fase de recuperación
Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la
fase de recuperación. Hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los
síntomas gastrointestinales se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la diuresis.
Problemas que pueden presentarse en la fase de recuperación: hipervolemia (si la terapia
intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período).
CLASIFICACIÓN REVISADA DEL DENGUE
La clasificación recomendada por la Organización Mundial de la Salud en el 2009, es la llamada
clasificación revisada, la cual surgió a partir de los resultados DENCO,(Dengue Control) que
incluyó casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes y establece
dos formas de la enfermedad dengue y dengue grave.
Diagrama de clasificación revisada del dengue. El llamado dengue con signos de alarma es
parte de la forma dengue pero, se le describe aparte por ser de extrema importancia su
conocimiento para decidir conductas terapéuticas y hacer prevención -en lo posible- del
dengue grave.
CLASIFICACION
• Dengue sin signos de alarma: La enfermedad puede manifestarse como un "síndrome
febril inespecífico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece
el paciente, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue.
• Dengue con signos de alarma: El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y
continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración
del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito.
• Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes:
 I. choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad
respiratoria, o ambas;
II. sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos
tratantes, o
III. compromiso grave de órganos. hígado: AST o ALT ≥ 1000; SNC: alteración de la
conciencia, y que incluye el corazón y otros órganos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Al hacer el diagnostico, se debe tener presente que algunas molestias pueden confundirse con
las de otras enfermedades como por ejemplo malaria, rubéola, sarampión, fiebre tifoidea,
meningitis y la gripe o influenza. En el dengue no hay rinorrea (secreción de moco por la nariz)
ni congestión nasal.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
• El diagnóstico definitivo de infección por dengue, se hace en el laboratorio y depende de
la detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente, de la detección del
antígeno viral o el RNA viral en el suero o tejido o el aislamiento viral.
• Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del
inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia,
idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después.
1. Diagnostico serológico:
- Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimática de la inmunoglobulina M (MAC-
ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de
complemento (FC), neutralización (NT) y detección de antígeno de proteína no estructural
del dengue (NS1 ELISA).
2. Aislamiento viral:
- Cuatro sistemas de aislamiento viral han sido usados para el virus dengue, inoculación
intracerebral en ratones de 1-3 días de edad, cultivos de células de mamíferos (LLC-MK2),
inoculación intratorácica de mosquitos adultos y el uso de cultivos de células de mosquito.
3. Identificación viral
- El método de elección para la notificación del virus del dengue es IFA; anticuerpos
monoclonales seroespecíficos, producidos en cultivos tisulares o líquido ascítico de ratones
e IgG conjugada fluoresceína-isotiocianato.
4. RT-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa)
- Es un método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es
usado para detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y
mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que
problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su
resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral.
5. Inmunohistoquimica
- Con los métodos de inmunohistoquímica, es posible detectar el antígeno viral en una gran
variedad de tejidos. Estos métodos involucran la conjugación enzimática con fosfatasas y
peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales.
6. Pruebas rápidas
- Las características clínicas del dengue son a menudo poco específicas y por lo tanto
requieren la confirmación del laboratorio.
- Los métodos exactos pero sofisticados como el aislamiento o la reacción en cadena de
polimerasa (RT-PCR) del virus requieren equipos e infraestructura avanzados. Los análisis
serológicos están ampliamente disponibles y pueden proporcionar una alternativa para
apoyar el diagnóstico. Las infecciones primarias (nuevas) de DENV tienen típicamente una
respuesta más fuerte y más específica de IgM; las infecciones (secundarias) subsecuentes
demuestran una respuesta más débil de IgM pero una respuesta fuerte de IgG.
- Estos patrones de diferenciación de la respuesta de IgM a la infección subrayan la
necesidad de evaluar la sensibilidad y la especificidad de pruebas disponibles en el
comercio, especialmente para el diagnóstico de las infecciones secundarias de DENV.
WHO/TDR y la Iniciativa de la Vacuna pediátrica para el dengue (PDVI) colaboraron para
evaluar pruebas de diagnóstico IgM anti-DENV disponibles en el comercio. Una red de siete
laboratorios en Asia y América Latina fue establecida para realizar el trabajo.
- El informe, Evaluation of Commercially Available Anti-Dengue virus Immunoglobulin M
Tests, WHO 2009 describe los resultados de una evaluación de nueve pruebas IgM anti-
DENV disponibles en el comercio usando un panel de los especímenes bien caracterizados,
con suero de pacientes con infecciones confirmadas de DENV y de pacientes con otras
infecciones y condiciones potencialmente de la confusión.
- La NS1(detecta la proteína no estructural NS1 del virus del dengue). Esta proteína se
secreta a la sangre durante la infección por dengue. Es una prueba rápida de reciente
introducción en el mercado que posee una alta especificidad para el diagnóstico del
dengue (90 al 100%), pero una baja sensibilidad (52 - 62%), indicando que un resultado
negativo de esta prueba no descarta la infección por dengue y haciendo necesario una
prueba complementaria para la confirmación del dengue.
7. Pruebas complementarias
- El hemograma completo con recuento leucocitario y plaquetario.
- Exámen de líquido cefalorraquídeo, siempre y cuando no exista riesgo de sangrado.
- En casos de shock se deben determinar los gases arteriales, electrolitos, pruebas de
función hepática y renal.
- Exámenes de gabinete como el ultrasonido, la placa de tórax y la tomografía axial
computarizada.
TRATAMIENTO
Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es
relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se hagan las
intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificación temprana y la comprensión
de los problemas clínicos durante las diferentes fases de la enfermedad, lo que da lugar a un
enfoque racional del abordaje de casos y una buena respuesta clínica.
Una buena atención primaria no sólo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino
que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos
de dengue atendidos en atención primaria y secundaria, es crucial para la identificación de los
brotes y el inicio de la respuesta oportuna.
¿Qué hacer si se tiene síntomas de dengue?
• Consulte a su médico.
• Vigile los signos de gravedad.
• No se automedique, no use aspirina, debido a que su efecto puede provocar hemorragias.
• No use antibióticos porque el dengue es producido por un virus y los antibióticos solo
atacan a las bacterias
CASOS DE DENGUE - CONDUCTA A SEGUIR
A. Dengue
B. Dengue con condición asociada y/o signos de alarma
C. Choque
DECISIONES DE MANEJO
• Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede:
• Ser enviado al hogar: GRUPO A
• Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de atención: GRUPO B1
• Ser observado y tratado en las unidades de dengue primer nivel de atención u hospitales
de segundo nivel de atención: GRUPO B2
• Requerir tratamiento de urgencia: GRUPO C
Grupo A. Pueden ser enviados al hogar
• Los que beben apropiadamente
• Los que orinan normalmente por lo menos una vez c/6 horas
• Los que no presentan ningún signo de alarma (especialmente el día de la defervescencia)
• Los que tienen HTC estable
• Los que no tienen condiciones asociadas
Grupo B1. Dengue con condición asociada
• Deben ser observados y tratados en el primer nivel de atención y evaluados diariamente en
las salas de dengue (ubicadas en el 1er nivel de atención) mientras dura la fiebre y hasta
72h después de finalizada esta
• RIESGO SOCIAL vive solo,
• vive lejos de los servicios de salud o sin medio de transporte
condiciones asociadas: Lactante, Anciano, Diabético, Obeso, Embarazada, Anemia de células
falciforme, Cardiópatas, Otros
Grupo B2. Dengue con signos de alarma
• Deben ser observados y tratados en el 1er nivel de atención “salas de dengue”
preferentemente en hospitales del segundo nivel de atención
Grupo C: Dengue Grave
Requieren tratamiento de urgencia durante el traslado y referencia de emergencia al
hospitales de tercer nivel de atención
DENGUE GRAVE
• Choque por fuga importante de plasma
• Distrés respiratorio por acumulación de líquidos
• Sangrado critico
• Daño importante de órgano(s)
• AST, ALT más de 10 veces el valor normal
• Alteración de la conciencia
• Daño miocárdico con disminución de la fracción de eyección de ventrículo izquierdo
DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE POR DENGUE
• Tensión arterial (TA) sistólica:
• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o hipotensión arterial según criterios para la edad en
niños.
• TA diferencial: 20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llene capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)
• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado /
bioquímicamente en choque)
• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)
• Obtener un HTC antes de hidratar al paciente, el no disponer de un HTC no debe de
retrasar el inicio de la hidratación
• ABC y monitoreo de signos vitales cada 15-30 minutos
• Oxigenoterapia
• Iniciar hidratación IV con cristaloides (Ringer lactato o NaCl 0.9%) a 20 mL/kg en 15-30 min
(En embarazadas y > 65 años administrar bolos a razón de 10mL/kg/ en 15 -30 min)
CONCLUSIONES. PUNTOS CLAVE
• El virus del dengue se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes.
• La fiebre del dengue suele causar fiebre repentina, dolor de cabeza retroorbitario intenso,
mialgias, adenopatía, una erupción característica y dolor extremo en las piernas y las
articulaciones durante las primeras horas.
• El dengue puede provocar una fiebre hemorrágica potencialmente letal, con tendencia al
sangrado y shock (fiebre hemorrágica por dengue y sídrome de shock por dengue).
• Sospechar fiebre del dengue si los pacientes que viven en o zonas endémicas o han viajado
a ellas tienen síntomas típicos; diagnosticar mediante pruebas serológicas, pruebas de
antígenos, o por PCR de la sangre.
Diagnóstico de fiebre hemorragica por Dengue
• Criterios clínicos y de laboratorio
La fiebre hemorrágica por dengue se puede parecer al principio al dengue, pero ciertos
resultados (p. ej., dolor abdominal intenso e hipersensibilidad, vómitos persistentes,
hematemesis, epistaxis, melena) indican una posible progresión a dengue grave.
La fiebre hemorrágica del dengue se sospecha en niños con los criterios clínicos para el
diagnóstico definidos por la Organización Mundial de la Salud:
• Fiebre súbita que se mantiene alta durante 2 a 7 días
• Manifestaciones hemorrágicas
• Hepatomegalia
Las manifestaciones hemorrágicas abarcan al menos una prueba del torniquete positiva y la
presencia de petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena. La prueba
del torniquete consiste en el inflado de un manguito de un tensiómetro hasta un valor medio
entre la tensión arterial sistólica y la diastólica durante 15 min. Luego, debe contarse el
número de petequias que se forman dentro de un círculo de 2,5 cm de diámetro; el hallazgo
de > 20 petequias sugiere fragilidad capilar.
Debe solicitarse un hemograma completo, un análisis de orina, hepatograma y pruebas
serológicas para dengue. Las anomalías de la coagulación incluyen:
• Trombocitopenia (plaquetas ≤ 100.000/mcL)
• Tiempo de protrombina (TP) prolongado
• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) activada prolongado
• Disminución del fibrinógeno
• Aumento de los productos de degradación de la fibrina
• También puede identificarse hipoproteinemia, proteinuria leve y aumento de las
concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST). Los títulos de anticuerpos fijadores
del complemento contra flavivirus son generalmente altos (demostración de un cambio de
4 veces o mayor del título de anticuerpos IgG o IgM recíprocos a ≥ 1 para los antígenos del
virus del dengue en muestras pareadas de suero).
La enfermedad debe sospecharse en los pacientes con los criterios clínicos definidos por la
OMS y trombocitopenia (≤ 100.000/mcL) o hemoconcentración (aumento del hematocrito ≥
20%) (véase Centers for Disease Control and Prevention's Dengue Virus: Clinical Guidance de
los CDC).
El mantenimiento de la euvolemia es crucial.