FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA

UNIDAD: 4
LOGRO DE Aplica acciones básicas del cuidado de Enfermería.
APRENDIZAJE: Describe las bases psicosociales de la práctica de enfermería aplicando
procedimientos básicos.
Conoce los medios diagnósticos, los procedimientos de enfermería y la
preparación de los pacientes.
TEMA: CONSTANTES VITALES
OBJETIVOS: Desarrollar en los estudiantes las habilidades y destrezas propias de la
exploración de los signos vitales.
Demostrar al estudiante las técnicas de la toma de los signos vitales y
conocer su importancia clínica en la valoración del paciente.

Identificar los signos vitales; presión arterial, frecuencia cardíaca y pulso,

frecuencia respiratoria y temperatura. Identificar los rangos de los valores
aceptables de las constantes vitales para recién nacido, lactantes, preescolar
escolar, adolescente, adulto y adulto mayor.
Identificar los valores normales y factores que modifican o influyen en los
datos obtenidos.
Registrar e informar de las mediciones de las constantes vitales con
precisión, terminología correcta y registros adecuados.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:

Los signos vitales son parámetros clínicos que reflejan el estado fisiológico del organismo humano, y
esencialmente proporcionan los datos (cifras) que nos darán las pautas para evaluar el estado
homeostático del paciente, indicando su estado de salud presente, así como los cambios o su evolución,
ya sea positiva o negativamente.

Los signos vitales son manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, en
una forma constante, los cuales son: Temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y pulso, la

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presión arterial y la saturación de oxígeno. Estas manifestaciones suelen considerarse el indicador basal
del estado de salud del paciente.

Como indicadores del estado de salud, estas medidas indican la efectividad de las funciones corporales
circulatoria, respiratoria, neuronal y endocrina. En la historia clínica la toma de las constantes vitales son
indicadores del estado de salud del paciente y reflejan el estado homeostático del paciente al momento
de la atención. Muchos factores, como la temperatura ambiental, el esfuerzo físico del paciente y los
efectos de la enfermedad, hacen que las constantes vitales cambien, a veces fuera de unos niveles
aceptables. La valoración de las constantes vitales proporciona los datos para identificar los diagnósticos
de enfermería, implementar las intervenciones planificadas y evaluar los resultados de los cuidados. Una
alteración un cambio en la función fisiológica y la necesidad de intervención médica o de enfermería.

Tomar o medir los signos vitales de una persona sana o enferma permite apreciar durante el examen
físico practicado por el médico, enfermera, el estado de salud del sujeto, lo que representa una gran
ayuda a la hora de establecer el diagnóstico, debido a que su interpretación posterior
independientemente de que el paciente se encuentre en estado de gravedad o no, posibilita identificar o
configurar el cuadro clínico.

PAUTAS PARA MEDIR LAS CONSTANTES VITALES

Las constantes vitales son una parte de la base de datos de la valoración. La enfermera las incluye en una
valoración física completa o las obtiene individualmente para valorar el estado de un paciente, debe
conocer los valores esperados, interpretar los valores del paciente, comunicar correctamente los
hallazgos y comenzar las intervenciones según se necesiten.

- La enfermera que atiende a un paciente es responsable de la medición de las constantes vitales.

Aunque algunas veces delega la medición de las constantes vitales (es decir, en pacientes
estables), como enfermera debe analizarlas para interpretar su significado y tomar decisiones
sobre las intervenciones.
- Hay que asegurarse de que el equipamiento es funcional y apropiado para el tamaño y edad del
paciente. El equipamiento utilizado para medir las constantes vitales (p. ej., un termómetro)
debe funcionar correctamente para obtener hallazgos precisos.
- La enfermera debe seleccionar el equipamiento basándose en el estado y características del
paciente (p. ej., no utilizar para un niño un manguito de PA de tamaño para un adulto).
- Debe conocer los intervalos normales de las constantes vitales de un paciente. Estos valores
pueden diferir del nivel aceptable para esa edad o estado físico. Los valores normales del
paciente sirven como línea de partida para comparar con hallazgos posteriores. De esta manera,
puede detectar un cambio en el estado del paciente con el tiempo.
- La enfermera tiene que determinar la historia clínica del paciente, las terapias y las medicaciones
prescritas. Algunas enfermedades o tratamientos causan cambios predecibles en las constantes
vitales. Algunos medicamentos afectan a una o más constantes vitales.
- Tiene que controlar o minimizar los factores ambientales que afectan a las constantes vitales. Por
ejemplo, valorar la temperatura del paciente en una habitación caliente y húmeda puede
producir un valor que no es un indicador verdadero de su estado.
- La enfermera debe utilizar un método organizado y sistemático cuanto toma las constantes
vitales. Cada procedimiento requiere una técnica de paso a paso para asegurar la precisión.
- Debe analizar los resultados de la medición de las constantes vitales. Las constantes vitales no se
interpretan aisladas. Se deben también conocer los signos o síntomas físicos relacionados y ser
consciente del estado de salud continuo del paciente.

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 - Se deben comunicar los cambios significativos de las constantes vitales al médico del paciente o a
la enfermera encargada. Hay que documentar los hallazgos y comparar las mediciones con el
nivel basal para identificar los cambios significativos. Cuando las constantes vitales parecen
anómalas, hay que hacer que otra enfermera o profesional sanitario repita la medición para
verificarla.
- La enfermera debe enseñar al paciente o al cuidador familiar la valoración de las constantes
vitales y la importancia de los hallazgos.
GLOSARIO: - Afebril - Fiebre de origen - Pirógenos
- Agotamiento por calor desconocido - Presión arterial
(FOD)
- Antipirético - Presión del pulso
- Arritmia - Gasto cardíaco - Presión diastólica
- Bradicardia - Golpe de calor - Presión sistólica
- Conducción - Hematocrito
- Radiación
- Congelación - Hipertensión
- Saturación de
- Constantes vitales - Hipertermia oxígeno
- Convección - Hipertermia - Taquicardia
maligna
- Déficit de pulso - Temperatura
- Hipotensión central
- Diaforesis - Hipotensión
- Difusión - Termogénesis sin
ortostática tiritar
- Esfigmomanómetro - Hipotensión - Termorregulación
- Eupnea postural - Tiritar
- Evaporación - Hipotermia - Vacío o gap
- Febril - Hipoxemia auscultatorio
- Fiebre - Metabolismo - Ventilación
basal (MB)
- Perfusión
- Pirexia
TEMA: TEMPERATURA CORPORAL
OBJETIVOS: Valorar con precisión la temperatura corporal.
Describir los factores que causan variaciones en la temperatura corporal.
Identificar los rangos de los valores aceptables de las constantes vitales
para un lactante, un niño y un adulto.
Describir las medidas de enfermería que fomentan la pérdida de calor y
la conservación del calor.
Analizar los cambios fisiológicos asociados con la fiebre.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:
Temperatura es el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la
termólisis. La termogénesis es el calor producido y la termólisis es el calor perdido, podemos conceptuar
a la temperatura como el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y
la termólisis.
La temperatura corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado
emocional y enfermedad. El aumento de la temperatura corporal es una respuesta a un proceso
patológico. La pérdida de la temperatura se da por: Conducción, Convención, Vaporización.
Cuando tomamos la temperatura a nuestros pacientes, lo hacemos en valores de grados centígrados.

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¿Cuándo podemos considerar normales, los signos vitales?
Cuando son constantes y concordantes en su regularidad; debido a que su mecanismo de gobierno es tan
ajustado que responde inmediatamente ante cualquier condición anormal del organismo. De modo que
una variación o diferencia en sus valores normales, manifiestan síntoma de enfermedad, y su medición es
el primer paso a dar, para conocer el estado del paciente.

Fundamentos fisiológicos de la temperatura corporal:

Están basados en el equilibrio existente entre:
- La TERMOREGULACIÓN QUÍMICA PRODUCTORA DE CALOR: (Reacciones de oxidación producidas
durante el metabolismo celular debidas a la actividad muscular, los alimentos y el oxígeno).
- La TERMOREGULACIÓN FÍSICA LIBERADORA DE CALOR: la cual se realiza a través de la piel, los
pulmones y las excretas corporales, (transpiración, irradiación de calor y termoconducción).
Estando la regulación de ambas efectuada por el Centro termorregulador situado en el
hipotálamo.

Valores normales:

Alteraciones:
• Pirexia, hipertermia o fiebre: la temperatura por encima de los valores normales.
• Febrícula: Temperatura >37.5ºC pero <38ºC
• Febril: tiene temperatura de 38º c y menor de 39ºC
• Hipertermia: Incremento importante de la temperatura corporal 39ºC hasta 41ºC
• Hiperpirexia: Fiebre >41ºC
• Hipotermia: Temperatura corporal menor de la normal <35.5º c
MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO:
- Jabón líquido. - Termómetro apropiado. - Docente de práctica.
- Toallas de papel. - Estudiantes de
- Gel antiséptico. enfermería
- Guantes de manejo.

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- Charola
- Solución antiséptica
- Pañuelo o toallita suave.
- Esferos.
- Diagrama de flujo para las
constantes vitales, registro o
historia clínica electrónica del
paciente.
PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTO
Valoración
Valorar si hay signos y síntomas de alteraciones de la Los signos y síntomas físicos indican una
temperatura y los factores que influyen en la temperatura anómala. Facilita que la
temperatura corporal. enfermera valore con precisión la naturaleza
de las variaciones.
Determinar la actividad previa que interfiere con la Fumar, respirar por la boca y la ingesta oral
precisión de la medición de temperatura. Cuando se causan lecturas falsas de la temperatura oral
toma la temperatura oral, hay que esperar de 20 a 30 (Henker y Carlson, 2007).
minutos antes de medir la temperatura si el paciente ha
fumado o ingerido líquido o alimentos calientes o fríos.
Determinar el lugar y el dispositivo apropiados para el El lugar se elige basándose en las ventajas y
paciente para tomar la temperatura. desventajas de cada lugar. Utilizar
termómetros de único uso desechables para
el paciente con precauciones de aislamiento.
Planificación
Identificar al paciente utilizando dos nombres dos Asegura que sea el paciente correcto. Cumple
apellidos y el número de cedula) de acuerdo con la con las recomendaciones de prácticas
política de la institución. organizacionales de seguridad del MSP.
Explicar la vía por la que la temperatura será tomada y la Los pacientes tienen a menudo curiosidad
importancia de mantener la posición apropiada hasta sobre tales mediciones y deben ser avisados
que la lectura se termine. sobre quitarse prematuramente el
termómetro para leer los resultados.
Implementación
Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
Ayudar al paciente a ponerse en una posición cómoda Asegura comodidad y precisión de la lectura
que proporcione fácil acceso al lugar de la medición de la de la temperatura.
temperatura.
TEMPERATURA ORAL
Obtener la lectura de la temperatura.
a. Medición de la temperatura oral con
termómetro electrónico
(1) Ponerse los guantes limpios. Reduce la transmisión de microorganismos.
Termometro Digital:

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Seguir paso 1-2-3. Permite verificar que el mercurio este bajo
3. Sacar el termómetro de su envase, limpiar el los 35ºC, lo cual proporciona una toma
bulbo con solución antiséptica y comprobar que adecuada de la temperatura.
se encuentre en buenas condiciones.

4. Pedir que el paciente abra la boca; suavemente El calor de los vasos sanguíneos superficiales
colocar el termómetro debajo de la lengua en la de la bolsa sublingual produce la lectura de la
bolsa sublingual posterolateral hacia el centro de temperatura.
la mandíbula.
5. Dejar el termómetro en posición hasta que una El termómetro tiene que estar en posición
señal audible indique que ha terminado y la hasta que suene la señal para asegurar una
lectura de la temperatura aparezca en la pantalla lectura precisa.
digital; quitar la sonda del termómetro de debajo
de la lengua del paciente.
6. Lavar con agua fría, posterior desinfección con Evita la proliferación de microorganismos.
una torunda con alcohol 70°, esperar que se
evapore y guardar en lugar limpio.
7. Registrar el dato de la temperatura obtenido en Permite dar seguimiento a los datos
la hoja de signos vitales. obtenidos.

Temperatura axilar con termómetro de mercurio:

Obtener la lectura de la temperatura.

a. Medición de la temperatura Axilar con
termómetro de mercurio.
(1) Ponerse los guantes limpios. Reduce la transmisión de microorganismos.
(2) Saque el termómetro del estuche. El estuche protege al termómetro de posibles
rupturas o daños.
(3) Sostenga el termómetro haciéndolo del extremo Verificar el estado del termómetro.
opuesto a la punta de color azul, rojo, o plateado.
(4) Limpie el termómetro con una torunda empapada de Disminuir la proliferación de bacterias.
alcohol o con una gasa si fuere el caso.
(5) Gire el termómetro en su mano hasta que usted Bajar el mercurio para obtener una lectura
pueda ver la línea roja, azul o plateada. La línea debe adecuada de la temperatura.

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indicar menos de 96° F (35.6° C). Si la línea indica más de
96° F (35.6° C) sacuda hacia abajo y firmemente el
termómetro. Sacuda el termómetro sobre un sofá o
cama. Esto evitará que se rompa en caso que se deslice
de su mano.
(6) Levantar el brazo del paciente, separándolo del dorso; Mantiene la posición correcta del
inspeccionar por si hay lesiones en la piel y sudor termómetro contra los vasos sanguíneos de
excesivo. Colocar el termómetro en el centro de la axila, la axila.
bajar el brazo sobre el termómetro, y cruzar el brazo del
paciente por encima del pecho.
(7) Una vez colocada, sujetar el termómetro en posición La sonda del termómetro tiene que quedar
durante 3 – 5 minutos. Quitar el termómetro de la axila. en posición para asegurar una lectura
precisa.
(8) Limpie suavemente el termómetro con una torunda Puede haber sudor excesivo que impida la
empapada de alcohol o con una gasa o pañuelo de papel. lectura de la temperatura. Reduce la
transmisión de microorganismos.
(9) Sostenga el termómetro al nivel de sus ojos. Gire Leer correctamente añadiendo 0.5 al valor
lentamente el termómetro hasta que usted vea la línea que marca el termómetro.
de color rojo, azul o plateado. Cada marca larga del
termómetro equivale a un grado de temperatura. Las
marcas cortas equivalen a 0.2 grados.
(10) Anotar la cifra obtenida en la hoja de gráfica de Llevar un control estricto de la temperatura.
constantes vitales en color rojo poniendo fecha y hora en
la que se toma.
(11) Limpie suavemente el termómetro con una torunda Reduce la transmisión de microorganismos.
empapada de alcohol baje el mercurio, coloque el
estuche al termómetro.
(12) Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.

TEMPERATURA DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA

b) Temperatura de la membrana timpánica con un termómetro electrónico de infrarrojos

(1) Ayudar al paciente a ponerse en una posiciónAsegura confort y expone el conducto

cómoda con la cabeza girada hacia el lado más distante
auditivo para una medición precisa de
de la enfermera. Si el paciente ha estado acostado de un
temperatura. El calor retenido en la parte
lado, utilizar la oreja que ha estado por [Link] de la oreja causa lecturas falsas de
alta temperatura.
(2) Observar si hay cerumen obvio en el conducto El cerumen sobre la cubierta de la lente
auditivo del paciente. bloquea el camino óptico. Puede hacer

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 descender la temperatura timpánica unos 0,3
°C, Cambiar al otro oído o seleccionar un
lugar alternativo de medición si es necesario.
(3) Quitar el dispositivo manual del termómetro de la La base suministra energía a la batería.
base de carga, teniendo cuidado de no presionar el Quitar el dispositivo manual de la base lo
botón de eyección. prepara para medir la temperatura. El botón
de eyección libera la cubierta de plástico de
la sonda de la punta del termómetro.
(4) Deslizar la cubierta limpia desechable del espéculo La cubierta de plástico suave de la sonda
sobre la punta de la lente de tipo otoscopio hasta que se evita la transmisión de microorganismos
encaje. No tocar la cubierta de la lente. entre pacientes. La cubierta de la lente tiene
que estar libre de polvo, huellas de dedos, o
cerumen para asegurar una claravía visual.
(5) Si la enfermera es diestra, obtiene la temperatura del Cuanto menos agudo sea el ángulo de
oído derecho del paciente; las enfermeras zurdas aproximación, mejor se sellará la sonda
obtienen la temperatura del oído izquierdo del paciente. dentro del conducto auditivo.

(6) Insertar el espéculo de infrarrojos en el conducto Colocar la punta del espéculo correctamente
auditivo siguiendo las instrucciones del fabricante para respecto al asegurar una lectura precisa.
colocar la sonda timpánica:
• Tirar del pabellón auricular hacia atrás, hacia arriba y Este procedimiento endereza el conducto
hacia fuera para un adulto. Para niños de 3 años y auditivo externo, permitiendo máxima
menores, apuntar la sonda cubierta hacia el punto medio exposición de la membrana timpánica
entre la ceja y las patillas. Para niños mayores de 3 años, (Hockenberry y Wilson, 2007).
tirar del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás
(Hockenberry y Wilson, 2007).
• Mover el termómetro haciendo una figura de un Algunos fabricantes recomiendan el
ocho. movimiento de la punta del espéculo en una
figura en forma de ocho, lo que permite que
el sensor detecte la máxima irradiación del
calor de la membrana timpánica.
• Colocar ajustadamente la punta del espéculo en el Una presión suave sella el conducto auditivo
conducto y no moverla, orientando la punta del espéculo a la temperatura ambiental, que altera las
hacia la nariz. lecturas hasta 2,8 °C. El error del operador
conduce a bajas temperaturas falsas.
(7) Una vez colocado, presionar el botón de escaneo en Presionar el botón de escaneo produce la
el dispositivo manual. Dejar el espéculo en posición hasta detección de la energía de infrarrojos.
que una señal audible indique que ha terminado y la El espéculo tiene que estar en posición hasta
temperatura del paciente aparezca en la pantalla digital. que suene la señal para asegurar una lectura
precisa.
(8) Con cuidado quitar el espéculo del conducto auditivo. Evita el frotamiento del sensible
revestimiento del oído externo.
(9) Pulsar el botón de eyección del dispositivo manual Reduce la transmisión de microorganismos.
para desechar la cubierta del espéculo en un recipiente Hace que la lectura digital desaparezca
apropiado. automáticamente.
(10) Si la temperatura es anómala o es necesaria una El tiempo deja que el conducto auditivo
segunda lectura, volver a colocar la cubierta del espéculo recobre su temperatura normal.
y esperar de 2 a 3 minutos antes de repetir la medición
en el mismo oído. Repetir la medición en el otro oído o

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intentar un lugar o instrumento alternativo.
(11) Devolver el dispositivo manual a la base de carga. Protege de daño la punta del sensor.
(12) Ayudar al paciente a ponerse en una posición Restablece el confort y el sentido de
cómoda. bienestar.
(13) Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
(14) Hablar de los hallazgos con el paciente según sea Promueve la participación en los cuidados y
necesario. la comprensión del estado de salud.
EVALUACIÓN
Si la temperatura es valorada por primera vez, establecer Utilizada para comparar mediciones de
la temperatura como nivel basal si está dentro del rango temperatura futuras.
normal.
Comparar la lectura de la temperatura con el nivel basal La temperatura corporal fluctúa dentro de
previo del paciente y el rango de temperatura aceptable límites estrechos; la comparación revela la
para su grupo de edad. presencia de anomalías. La colocación
incorrecta o el movimiento del termómetro
causan imprecisiones. Una segunda medición
confirma los hallazgos iniciales de una
temperatura corporal anómala.
SISTEMA DE REGISTRO: Registrar la temperatura en las notas de enfermería o en el diagrama de flujo de
las constantes vitales. Documentar de forma narrativa en las notas de enfermería la medición de la
temperatura después de administrar terapias específicas.

TEMA: PULSO
OBJETIVOS: Valorar con precisión el pulso.
Explicar la fisiología de la regulación normal del pulso.
Describir los factores que causan variaciones en el pulso.
Identificar los rangos de los valores aceptables de las constantes
vitales para un lactante, un niño y un adulto.
Explicar las variaciones de la técnica utilizada para valorar las
constantes vitales de un lactante, un niño y un adulto.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:
El pulso arterial es la percusión (el latido) que se genera por la expansión de las arterias cuando la
sangre bombea del corazón y circula por las arterias.
La expansión y el rebote elástico alternados de las arterias con cada sístole y diástole del ventrículo
izquierdo crean una onda de presión migratoria, llamada pulso, el cual es más fuerte en las arterias
más cercanas al corazón, se torna más débil en las arteriolas y desaparece por completo en los
capilares. El pulso es palpable en todas las arterias cercanas a la superficie corporal sobre un hueso u
otra estructura firme.
La exploración del pulso consiste en la inspección de las arterias más superficiales por debajo de la
piel, en la palpación y auscultación. La valoración del pulso engloba la frecuencia (rápida, lenta),
ritmicidad (regular, irregular), amplitud (magno, parvo), tiempo de duración de la onda sistólica
(saltón, tardío). En una persona adulta se palpan (bilateralmente) las arterias: carótida interna, radial,
braquial, femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior.

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Valores normales:

Valores anormales:
Bradicardia: pulso menor a < 60ppm
Taquicardia: pulso mayor a > 100ppm

MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO:

- Guantes de manejo. - Docente de practica
- Estetoscopio (solo para pulso - Estudiantes de enfermería
apical).
- Reloj de muñeca con segundero
o pantalla digital.
- Formulario para registro de las
constantes vitales, o historia
clínica electrónica del paciente.
- Torunda con alcohol.
- Esferográfico
PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTO
VALORACIÓN
-1 Determinar la necesidad de valorar el La enfermera utiliza el juicio clínico para
pulso radial o apical: determinar la necesidad de valoración.
a. Valorar si hay factores de riesgo como: Estas situaciones ponen a los pacientes en
- Antecedentes de enfermedad cardíaca riesgo de alteraciones del pulso.
Los antecedentes de enfermedad vascular
- Arritmias cardíacas periférica a menudo alteran la frecuencia y
- Aparición de un repentino dolor torácico o

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 dolor agudo en cualquier zona calidad del pulso.
- Pruebas invasivas de diagnóstico
cardiovascular
- Cirugía
- Repentina infusión de un gran volumen de
líquido intravenoso (i.v.)
- Hemorragia interna o externa,
deshidratación
- Administración de medicamentos que
alteran el funcionamiento cardíaco
b. Valorar si hay signos y síntomas de la alteración Los signos y síntomas físicos indican alteración
del volumen sistólico y el gasto cardíaco tales como del funcionamiento cardíaco.
disnea, cansancio, dolor torácico, ortopnea,
síncope, palpitaciones (conciencia desagradable de
una persona de los latidos del corazón),
ingurgitación yugular, edema de partes del cuerpo
dependientes, cianosis o palidez de la piel.
2. Valorar si hay factores que influyen en la Deja margen para una valoración precisa de la
frecuencia y ritmo del pulso: edad, ejercicio, presencia y significado de las alteraciones del
cambios de posición, equilibrio de líquidos, pulso.
medicación, temperatura, y estimulación simpática.
3. Determinar el nivel basal previo del pulso del El rango aceptable de la frecuencia del pulso
paciente si está disponible en su historial clínico. cambia con la edad Deja margen para una
valoración precisa del cambio de estado y
proporciona comparación con las mediciones
del pulso apical futuras.
PLANIFICACIÓN
Explicar que se valorará el pulso o frecuencia La actividad y la ansiedad elevan la frecuencia
cardíaca. Si el paciente estuviera activo, esperar de cardíaca. Obtener las frecuencias del pulso en
5 a 10 minutos antes de valorar el pulso. reposo deja margen para una comparación
objetiva de valores.
Identificar al paciente utilizando dos nombres dos Asegura que sea el paciente correcto. Cumple
apellidos y el número de cedula) de acuerdo con la con las recomendaciones de prácticas
política de la institución. organizacionales de seguridad del MSP.
IMPLEMENTACIÓN
Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
1. Obtener la medición del pulso,
a. PULSO RADIAL

(1) Ayudar al paciente a ponerse en posición supina

o sentada.

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 Proporciona fácil acceso a las zonas del pulso.
(2) Si está en supino, colocar el antebrazo del Una posición relajada de la parte inferior del
paciente a lo largo del cuerpo o sobre la parte brazo y una leve flexión de la muñeca
inferior del pecho o el abdomen superior con la promueve la exposición de la arteria a la
muñeca extendida recta (v. ilustración). Si está palpación sin restricciones.
sentado, doblar el codo del paciente 90 grados y
apoyar la parte inferior del brazo en una silla o en el
brazo de la enfermera.
(3) Colocar las puntas de los dos primeros dedos de Las puntas de los dedos son las partes más
la mano (o de los tres dedos de en medio) sobre la sensibles de la mano para palpar la pulsación
estría que pasa a lo largo del lado radial (o del arterial. El pulgar tiene una pulsación que
pulgar) de la parte interna de la muñeca del interfiere con la precisión.
paciente. Extender ligeramente la muñeca con la
palma hacia abajo hasta que se note el pulso más
fuerte.
(4) Presionar ligeramente contra el radio, anular La valoración del pulso es más precisa con una
inicialmente el pulso y luego relajar la presión de presión suave. Demasiada presión ocluye el
manera que el pulso esté palpable más fácilmente. pulso y deteriora el flujo sanguíneo.
(5) Determinar la fuerza del pulso. Observar si el La fuerza refleja el volumen de sangre
impulso del vaso contra las puntas de los dedos es: eyectada contra la pared arterial con cada
- Saltón (4 +) contracción del corazón. Una descripción
precisa de la fuerza mejora la comunicación
- Palpitante (3 +) entre las enfermeras y otros profesionales
- Normal/esperado (2 +) sanitarios.
- Débil o apenas palpable (1 +)
- Imperceptible (0).
(6) Después de sentir un pulso regular, mirar el Determinar la frecuencia solo después de
segundero del reloj y comenzar a contar la saber que se puede palpar el pulso. El tiempo
frecuencia: contar el primer latido después de que comienza con cero. Se cuenta uno en el primer
el segundero llegue al número 12 en la esfera; latido palpado después de que haya
contar uno, luego dos y así sucesivamente. comenzado el tiempo.
(7) Si el pulso es regular, contar la frecuencia Contar 30 segundos es preciso para
durante 30 segundos y multiplicar el total por 2. frecuencias del pulso rápidas, lentas o
regulares.
(8) Si el pulso es irregular, contar la frecuencia La contracción ineficiente del corazón falla en
durante 1 minuto (60 segundos). Valorar la transmitir la onda del pulso, interfiriendo con
frecuencia y el patrón de irregularidad. Comparar el gasto cardíaco, dando como resultado un
los pulsos radiales bilateralmente pulso irregular. Más tiempo asegura un
recuento preciso.

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B. PULSO APICAL

(1) Limpiar las olivas auriculares y diafragma del

estetoscopio con una torunda con alcohol.

Reduce la transmisión de microorganismos

(2) Cerrar la cortina alrededor de la cama y/o cerrar Proporciona privacidad y minimiza el
la puerta. sentimiento de vergüenza.
(3) Ayudar al paciente a adoptar una posición Expone la parte de la pared torácica para la
supina o sentada. Mover a un lado la ropa de la selección de la zona de auscultación.
cama y la bata para exponer el esternón y el lado
izquierdo del tórax.
(4) Localizar los puntos de referencia anatómicos Utilizar los puntos de referencia anatómicos
para identificar el punto de máximo impulso (PMI), permite la correcta colocación del estetoscopio
también llamado impulso apical (ver ilustraciones A- por encima del vértice del corazón, mejorando
D). la habilidad de escuchar claramente los
El corazón está localizado detrás y a la izquierda del sonidos del corazón. Si no se puede palpar el
esternón con su base en la parte superior y su PMI, volverá colocar al paciente sobre su lado
vértice en la inferior. Buscar el ángulo de Louis justo izquierdo. En presencia de una enfermedad
debajo de la escotadura supraesternal entre el cardíaca grave, el PMI se localiza a la izquierda
cuerpo esternal y el manubrio; se siente como una de la LMC o en el sexto EIC.
prominencia ósea (ilustración)
A). Deslizar los dedos hacia abajo en cada
lado del ángulo para buscar el segundo
espacio intercostal (EIC) (ilustración
B). Con cuidado mover los dedos hacia
abajo en el lado izquierdo del esternón
hasta el quinto EIC (ilustración
C) y lateralmente hacia la línea
medioclavicular izquierda (LMC) (ilustración
D). Un ligero golpe sentido en un área de 1
a 2 cm del PMI se refleja desde el vértice del
corazón.
(5) Cuando se oye S, y S2 con regularidad, utilizar el Determinar la frecuencia apical con precisión
segundero del reloj y comenzar a contar: cuando la solo después de que se puedan auscultar los
manecilla llega a número 12 de la esfera, comenzar sonidos claramente. Comenzar el tiempo
a contar desde 0, luego 1,2 y así sucesivamente. desde 0. Se cuenta uno en el primer latido
auscultado después de que haya comenzado el
tiempo.
(6) Observar si la frecuencia cardíaca es irregular y La incidencia regular de la arritmia en un 1
describe un patrón de irregularidad (S, y S2 se minuto indica ineficiente contracción cardíaca
producen pronto o tarde después de la secuencia y alteración del gasto cardíaco.
previa de sonidos [p. ej., cada tercero o cada cuarto
latido se salta]).
(7) Volver a colocar la bata y ropa de cama del Restablece el confort y promueve un sentido

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paciente; ayudar al paciente a volver a una posición de bienestar.
cómoda.
(8) Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
(9) Limpiar las olivas auriculares y el diafragma del Evita la transmisión de microorganismos.
estetoscopio con una torunda de alcohol siempre
después de cada uso.
(10) Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
(11) Hablar de los hallazgos con el paciente según Fomenta la participación en los cuidados y la
sea necesario. comprensión del estado de salud.
EVALUACIÓN
Comparar las lecturas con el nivel basal previo y/o la Evalúa el cambio en el estado y las
escala aceptable de frecuencia cardíaca para la edad alteraciones.
del paciente.
Comparar la frecuencia del pulso periférico con la Las diferencias entre las mediciones indican el
frecuencia apical y anotar la discrepancia. déficit del pulso y advierten del compromiso
cardiovascular. Las anomalías a menudo
requieren terapia.
Comparar la igualdad del pulso radial y anotar la Las diferencias entre las arterias radiales
discrepancia. indican el compromiso del sistema vascular
periférico.
Correlacionar la frecuencia del pulso con los datos La frecuencia del pulso y la presión arterial
obtenidos de la presión arterial y los signos y están interrelacionadas.
síntomas relacionados (palpitaciones, mareo).
RESULTADOS IMPREVISTOS E INTERVENCIONES RELACIONADAS
1.- El pulso radial es débil, filiforme o difícil de palpar:
- Valorar ambos pulsos radiales y comparar los hallazgos. La obstrucción local en una
extremidad (p. ej., coágulo, edema) disminuye el flujo sanguíneo periférico.
- Valorar si hay hinchazón de los tejidos de alrededor u otras razones que causan la disminución
del flujo sanguíneo periférico (p. ej., apósito, escayola).
- Realizar una valoración completa de todos los pulsos periféricos.
- Observar si hay síntomas asociados con la disminución de la perfusión tisular, incluyendo la
palidez y la baja temperatura del tejido distal al pulso débil.
- Medir el pulso apical y radial simultáneamente para determinar la presencia del déficit del
pulso.
- Valorar si hay signos y síntomas asociados con la alteración de la perfusión tisular, incluyendo
la palidez y la baja temperatura del tejido distal al pulso débil.
- Hacer que una segunda enfermera valore los pulsos.
2 El pulso apical es mayor que el valor normal esperado (p. ej., frecuencia mayor de 100 latidos/min
(taquicardi) en un adulto:
- Identificar los datos relacionados, incluyendo fiebre, ansiedad, dolor, ejercicio reciente,
hipotensión, disminución de la oxigenación, o deshidratación.
- Observar si hay signos y síntomas de gasto cardíaco inadecuado, incluyendo cansancio, dolor
torácico, ortopnea, cianosis, y mareo.
3 El pulso apical es menor del valor normal esperado (p. ej., la frecuencia es menor de 60 latidos/min
[bradicardia] en un adulto:
- Observar si hay factores que alteran la frecuencia cardíaca como la digoxina y antiarrítmicos; a
veces es necesario retener la medicación prescrita hasta que el médico pueda evaluar la

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 necesidad de ajustar la dosis.
- Observar si hay signos y síntomas de gasto cardíaco inadecuado, incluyendo cansancio, dolor
torácico, ortopnea, cianosis y mareo.

SISTEMA DE REGISTRO:
Registrar la frecuencia del pulso y el lugar de valoración en las notas de enfermería o en el diagrama
de flujo de las constantes vitales. Documentar de forma narrativa en las notas de enfermería la
frecuencia del pulso después de la administración de terapias específicas. Informar inmediatamente
de los hallazgos anómalos a la enfermera encargada o al médico.

TEMA: RESPIRACIÓN
OBJETIVOS: Valorar con precisión la respiración.
Explicar la fisiología de la regulación normal de la respiración.
Describir los factores que causan variaciones en la respiración.
Identificar los rangos de los valores aceptables de las constantes
vitales para un lactante, un niño y un adulto.
Explicar las variaciones de la técnica utilizada para valorar las
constantes vitales de un lactante, un niño y un adulto.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:
El fenómeno de la respiración normal consiste en una serie de movimientos rítmicos y fluidos: de
inspiración o expansión del tórax y de espiración o retracción de éste. Durante la inspiración, la
expansión está dada por el levantamiento de las clavículas, el esternón y las costillas, esto permite
que se amplíe la base del tórax; durante la espiración se realiza el mecanismo contrario, las clavículas,
el esternón y las costillas descienden, lo que hace que el tórax baje y se estreche. Los músculos que
participan en la inspiración son en especial el diafragma y los intercostales, el escaleno y el
esternocleidomastoideo son músculos accesorios de la inspiración.

Valores normales:

Alteraciones de la respiración
- Apneas: Breve periodo durante el cual cesa la respiración.
- Bradipnea: Disminución de la frecuencia respiratoria menor a 12 por minuto

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 - Cheyne stokes: Respiración rápida y profunda seguida por apnea.
- Eupenea: Respiración con frecuencia y ritmos anormales.
- Disnea: Dificultad para respirar o respiración dolorosa por un déficit de aporte de oxígeno.
- Hipernea: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios.
- Kussmaul: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas.
- Ortopnea: Incapacidad de respirar cuando se está en posición horizontal.
- Polipnea: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria.
- Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria mayor de 24 por minuto.
GLOSARIO:
MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO:
- Guantes de manejo. - Docente de practica
- Reloj de muñeca con segundero - Estudiantes de enfermería
o pantalla digital.
- Formulario para registro de
constantes vitales, o historia
clínica electrónica del paciente.
- Esferográfico
PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTO
VALORACIÓN
(1) Determinar la necesidad de valorar la respiración La enfermera utiliza el juicio clínico para
del paciente: determinar la necesidad de valoración.

a. Identificar los factores de riesgo para alteraciones Los estados que ponen al paciente en riesgo
respiratorias, incluyendo: de alteraciones de la ventilación y respiración
- Fiebre, dolor, ansiedad son detectados por los cambios en la
frecuencia respiratoria, profundidad y ritmo.
- Enfermedades de la pared torácica o
musculares
- Constricción del pecho o apósitos
abdominales
- Distensión gástrica
- Enfermedad pulmonar (enfisema,
bronquitis, asma, neumonía, bronquitis
aguda)
- Lesión traumática de la pared torácica con o
sin colapso del tejido pulmonar subyacente
- Presencia de un tubo torácico
- Edema pulmonar y embolia
- Lesión cefálica con daño al tronco encefálico
- Anemia
b. Valorar si hay signos y síntomas de las Los signos y síntomas físicos indican las
alteraciones respiratorias, como apariencia azulada alteraciones del estado respiratorio.
o cianótica del lecho ungueal, labios, membranas
mucosas y piel; agitación, irritabilidad, confusión,

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

nivel de conciencia reducido; dolor durante la
inspiración; respiración fatigosa o difícil; sonidos
respiratorios adventicios o incapacidad de respirar
espontáneamente; esputo denso, espumoso,
sanguinolento, o copioso producido al toser.
(2) Valorar los valores pertinentes del laboratorio: Los gases sanguíneos arteriales miden el pH de
a. Gases sanguíneos arteriales (GSA): GSA normales la sangre arterial; la presión parcial de 02 y
(los valores varían levemente entre las C02 y la saturación de 02 arterial, lo que refleja
instituciones): el estado de oxigenación del paciente.
o pH: 7,35-7,45
o PaC02:35-45 mmHg
o Pa02:80-100 mmHg
o Sa02:95-100%
b. Pulsioximetría (Sp02): La Sp02 aceptable oscila de La Sp02 menor de 90% está a menudo
95% a 100%; sin embargo, un valor menor de 90% acompañada de cambios en la frecuencia,
es considerado hipoxemia; los valores por debajo de profundidad y ritmo respiratorios.
90% son aceptables para ciertos estados de
enfermedad crónica.
c. Recuento sanguíneo completo (CSC): El CSC El recuento sanguíneo completo mide el
normal para adultos (los valores varían entre recuento de eritrocitos; el volumen de los
instituciones): eritrocitos; y la concentración de hemoglobina,
o Hemoglobina: de 14 a 18 g/100 ml, lo que refleja la capacidad del paciente de
varones; de 12 a 16 g/100 ml, mujeres. transportar 02.
o Hematocrito: de 42% a 52%, varones; de
37% a 47%, mujeres
o Recuento de eritrocitos: de 4,7 a 6,1
millones/mm3, varones; de 4,2 a 5,4
m¡llones/mm3, mujeres (Pagana y
Pagana, 2011).
Valorar si hay factores que influyen en la Permite que la enfermera controle los factores
respiración. que pueden afectar a la medición.
Determinar el nivel basal previo de la frecuencia Permite que la enfermera valore el cambio de
respiratoria (si está disponible) del registro del estado. Proporciona comparación con las
paciente. mediciones respiratorias futuras.
PLANIFICACIÓN
1 Identificar al paciente utilizando dos nombres dos Asegura que es el paciente correcto. Cumple
apellidos y el número de cédula) de acuerdo con la con las recomendaciones de prácticas
política de la institución. organizacionales de salud del MSP (POR).
2 Planificar para valorar la respiración después de Una valoración discreta de la respiración
medir el pulso en un adulto. inmediatamente después de la valoración del
pulso evita que el paciente, consciente o
inconscientemente, altere la frecuencia y
profundidad de la respiración.
IMPLEMENTACIÓN
Realizar la higiene de manos. Cerrar la cortina Evita la transmisión de microorganismos.
alrededor de la cama y/o cerrar la puerta. Mantiene la privacidad.
Asegurarse de que el paciente está en una posición Estar sentado recto promueve el movimiento
cómoda, preferiblemente sentado o tumbado con el ventilatorio completo. Asegura una vista
cabecero de la cama elevado de 45 a 60 grados. despejada de la pared torácica y de los

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

Asegurarse de que el pecho del paciente esté movimientos abdominales.
visible. Si es necesario, mover la ropa de cama o la
bata.
Colocar el brazo del paciente en una posición Una posición similar utilizada durante la
relajada sobre el abdomen o del tórax inferior, o la valoración del pulso permite que la valoración
enfermera coloca su mano directamente por encima de la frecuencia respiratoria sea discreta.
del abdomen superior del paciente.

4 Observar el ciclo respiratorio completo (una La frecuencia es determinada con precisión

inspiración y una espiración). solo después de que la enfermera haya
observado un ciclo respiratorio.
5 Después de que la enfermera haya observado un El tiempo comienza contando uno. La
ciclo, debe mirar al segundero del reloj y comenzara respiración se produce más lentamente que el
contar la frecuencia: cuando la manecilla llega a un pulso; por consiguiente el tiempo no empieza
número en la esfera, comenzar a contar el tiempo, con cero.
contando uno con el primer ciclo respiratorio
completo.
6 Si el ritmo es regular, se debe contar el número de La frecuencia respiratoria es equivalente al
respiraciones en 30 segundos y multiplicar por 2. Si número de respiraciones por minuto. Las
el ritmo es irregular, menos de 12 o mayor de 20, se irregularidades sospechosas requieren una
debe contar durante 1 minuto completo. valoración de por lo menos 1 minuto.
7 Observar la profundidad de la respiración valorada El carácter del movimiento ventilatorio revela
subjetivamente observando el grado del estados específicos de enfermedad que
movimiento de la pared torácica mientras se cuenta restringen el volumen de aire que entra y sale
la frecuencia. La enfermera también valora de los pulmones.
objetivamente la profundidad palpando el recorrido
de la pared torácica o auscultando el tórax posterior
después de haber contado la frecuencia (v. cap. 30).
Describir la profundidad como poco profunda,
normal o profunda.
8 Observar el ritmo del ciclo ventilatorio. La El carácter de las ventilaciones revela tipos
respiración normal es regular e ininterrumpida. No específicos de alteraciones. Periódicamente las
confundir el suspiro con un ritmo anómalo. personas, inconscientemente, toman una
única exhalación profunda o suspiros para
expandir las vías aéreas pequeñas propensas a
colapsarse.
9 Volver a colocar la ropa de cama y la bata del Restablece el confort y promueve el sentido de
paciente. bienestar.
10 Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
11 Hablar de los hallazgos con el paciente según sea Fomenta la participación en los cuidados y la
necesario. comprensión del estado de salud.
EVALUACIÓN

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 1. Si se valora la respiración por primera vez, Se utiliza para comparar la valoración
hay que establecer la frecuencia, ritmo y respiratoria futura.
profundidad como nivel basal si están
dentro del rango normal.
2. Comparar las respiraciones con el nivel Permite a la enfermera valorar los cambios en
basal previo del paciente y la frecuencia, el estado del paciente y la presencia de
ritmo y profundidad normales. alteraciones respiratorias.
3. Correlacionar la frecuencia respiratoria, La ventilación, la perfusión y la difusión están
profundidad y ritmo con los datos obtenidos interrelacionadas.
de la pulsioximetría y las mediciones de los
gases sanguíneos arteriales si están
disponibles.
RESULTADOS IMPREVISTOS E INTERVENCIONES RELACIONADAS
1 El paciente tiene una frecuencia respiratoria que está fuera de los valores normales esperados (p.
ej., menos de 12 (bradipnea) o por encima de 20 (taquipnea) respiraciones/min. en un adulto. El
patrón respiratorio es irregular. La profundidad de la respiración aumenta o disminuye: el paciente
siente dificultad respiratoria:
o Observar los factores relacionados, como obstrucción de las vías aéreas; valorar los
sonidos respiratorios anómalos, la tos productiva, inquietud, irritabilidad, ansiedad,
confusión.
o Ayudar al paciente a mantener una posición sentada (Fowler) a menos que esté
contraindicado, lo que mejora la ventilación.
o Proporcionar oxígeno según esté prescrito.
o Valorar los factores ambientales que influyen en la frecuencia respiratoria del paciente,
como fumar pasivamente y una mala ventilación de la habitación, y hacer correcciones.
SISTEMA DE REGISTRO:
- Registrar la frecuencia y las características respiratorias en las notas de enfermería o en el
diagrama de flujo de las constantes vitales.
- Registrar la profundidad y ritmo anómalos de forma narrativa en las notas de enfermería.
- Documentar de forma narrativa en las notas de enfermería la medición de la frecuencia
respiratoria después de la administración de terapias específicas.
- Indicar el tipo y cantidad de la oxigenoterapia si se ha utilizado durante la valoración del
paciente. Documentar de forma narrativa en las notas de enfermería la valoración de la
respiración después de la administración de terapias específicas.
- Informar inmediatamente de los hallazgos anómalos a la enfermera encargada o al médico.

TEMA: SATURACION DE OXIGENO (PULSIOXIMETRIA)

OBJETIVOS: Valorar con precisión la saturación de oxígeno.
Explicar la fisiología de la regulación normal de la saturación de
oxígeno.
Describir los factores que causan variaciones en la saturación de
oxígeno.
Identificar los rangos de los valores aceptables de las constantes
vitales para un lactante, un niño y un adulto.
Explicar las variaciones de la técnica utilizada para valorar las
constantes vitales de un lactante, un niño y un adulto.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos
sanguíneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro o saturómetro. La saturación de oxígeno
es la medida de la cantidad de oxígeno disponible en la sangre. Cuando el corazón bombea sangre, el
oxígeno se une a los glóbulos rojos y se reparten por todo el cuerpo. Los niveles de saturación
óptimos garantizan que las células del cuerpo reciban la cantidad adecuada de oxígeno.

Valores normales:
Sa02: 95-100%.
Valores anormales:
Hipoxemia: El nivel por debajo de los normal de oxígeno en sangre 85%.
PROCEDIMIENTO
MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO:
- Guates de manejo. - Pulsioxímetro. - Docente de practica
- Reloj de muñeca con segundero - Estudiantes de enfermería
o pantalla digital.
- Lápiz
- Diagrama de flujo para las
constantes vitales, o historia
clínica electrónica del paciente.
- Acetona o quitaesmaltes de
uñas si es necesario.
PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTO
VALORACIÓN
1. Determinar la necesidad de medir la saturación El juicio clínico determina la necesidad de
de oxígeno del paciente: valoración.
a. Identificar los factores de riesgo de la Ciertas circunstancias ponen al paciente en
disminución de la saturación de oxígeno, riesgo de disminución de la saturación de
incluyendo: función respiratoria oxígeno.
comprometida aguda o crónicamente,
recuperación de anestesia general o
sedación consciente, lesión traumática de la
pared torácica con o sin colapso del tejido
pulmonar subyacente, dependencia del
ventilador, cambios en la terapia
suplementaria de oxígeno.
b. Valorar los signos y síntomas de las Los signos y síntomas físicos a menudo indican
alteraciones de la saturación de oxígeno, saturación anómala de oxígeno.
como una frecuencia, profundidad y ritmo
respiratorios alterados; sonidos
respiratorios adventicios; apariencia

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 cianótica del lecho ungueal, labios,
membranas mucosas y piel; inquietud,
irritabilidad, confusión; nivel de conciencia
reducido; respiración fatigosa o difícil.
c. Valorar los factores que normalmente Permite a la enfermera valorar con precisión
influyen en la medición de Sp02 además de las variaciones de la saturación de oxígeno.
la oxigenoterapia, nivel de hemoglobina,
temperatura corporal y medicamentos
como los broncodilatadores.
d. Determinar el nivel basal de Sp02 (si está La información del nivel basal proporciona la
disponible) del registro del paciente. base para la comparación y ayuda en la
valoración del estado actual y la evaluación de
las intervenciones.
2. Determinar la zona más apropiada específica El sensor requiere un lecho vascular pulsátil
para el paciente (p. ej., dedo, lóbulo de la oreja) para identificar las moléculas de hemoglobina
para la colocación de la sonda-sensor midiendo que absorben la luz emitida. Los cambios de la
el relleno capilar. Si el relleno capilar es mayor Sp02 se reflejan en la circulación del lecho
de 3 segundos, seleccionar una zona capilar del dedo dentro de 30 segundos y del
alternativa. lecho capilar del lóbulo de la oreja dentro de 5-
10 segundos.

a. La zona debe tener circulación local La humedad evita que el sensor detecte los
adecuada y estar libre de humedad. niveles de Sp02.

b. Colocar la sonda en un dedo sin esmalte Las uñas artificiales y ciertos colores de esmalte
de uñas o uñas artificiales. de uñas alteran las lecturas (Ciceky cois., 2010).

c. Si se presentan temblores, utilizar la El movimiento del aparato es la causa más

zona del lóbulo de la oreja. común de lecturas imprecisas (Mininni, 2009).

d. Si el paciente es obeso, el enganche de la Satisfacer las necesidades.

sonda puede no ajustar correctamente;
obtener una sonda de uso único (adhesivo).
3. Determinar si el paciente tiene alergia al látex. No utilizar sensores adhesivos si el paciente
tiene alergia al látex.
PLANIFICACIÓN
Identificar al paciente utilizando dos identificadores Asegura que es el paciente correcto. Cumple
(p. ej., nombre y fecha de nacimiento o nombre y con las recomendaciones de National Patient
número de historia) de acuerdo con la política de la Safety Goals (TJC, 2011).
institución.
Explicar al paciente la finalidad del procedimiento y Fomenta la cooperación del paciente y
cómo se mide la saturación de oxígeno. Decirle al aumenta su conformidad. Evita grandes
paciente que respire normalmente. fluctuaciones en el volumen de ventilación por
minuto y el posible error en las lecturas de la
Sp02.
IMPLEMENTACIÓN
Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
Colocar al paciente cómodamente. Cuando se Asegura el posicionamiento de la sonda y
utiliza el dedo como zona de control, sostener la disminuye el movimiento del aparato que

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

parte inferior del brazo. interfiere con la determinación de la Sp02.
Decirle al paciente que respire normalmente. Evita grandes fluctuaciones en la frecuencia y la
profundidad respiratorias y posibles cambios
en la Sp02.
Cuando se utiliza el dedo como zona de control, Asegura lecturas precisas. Las capas opacas
quitar con acetona cualquier esmalte de uñas. Las disminuyen la transmisión de la luz; el esmalte
uñas acrílicas sin esmalte no interfieren con la de uñas que contiene pigmento azul absorbe
determinación de la Sp02. las emisiones de luz y da una lectura falsa de la
saturación.
Sujetar el sensor de la sonda a la zona de control. La presión del muelle del sensor de la sonda en
Decirle al paciente que el enganche de la sonda se el dedo periférico o en el lóbulo de la oreja es
siente como una pinza en el dedo pero no dolerá. inesperada.
Una vez que el sensor esté colocado, encender el La exposición de la onda/intensidad del pulso
botón que activa el pulsioxímetro. Observar la facilita la detección de un pulso válido o la
exposición en la pantalla de la onda/intensidad del presencia de una señal que interfiere. El tono
pulso y el bip audible. Correlacionar la frecuencia del bip audible es proporcional al valor de la
de la pulsioximetría con el pulso radial del paciente. Sp02. Comprobar doblemente la frecuencia del
Las diferencias requieren la reevaluación de la pulso asegura la precisión del pulsioxímetro. La
colocación de la sonda del pulsioxímetro y pueden frecuencia de la pulsioximetría, el pulso radial
requerir revaloración de las frecuencias del pulso. del paciente y la frecuencia del pulso apical
deberían ser la misma. Cualquier diferencia
requiere la reevaluación de la colocación del
sensor de la sonda del pulsioxímetro y la
revaloración de las frecuencias del pulso.
Dejar la sonda en posición hasta que la lectura del La lectura lleva de 10 a 30 segundos,
pulsioxímetro alcance un valor constante y la dependiendo de la zona seleccionada.
exposición del pulso alcance la fuerza completa
durante cada ciclo cardíaco. Informar al paciente de
que el pulsioxímetro avisará si la sonda se cae o el
paciente la mueve. Leer la Sp02 en la pantalla
digital.
Si es necesario un control continuado de la Sp02. Las alarmas están establecidas en límites y
verificar los límites de la alarma y el volumen, que volúmenes apropiados para evitar asustar a los
están preestablecidos por el fabricante en el punto pacientes y a los visitantes. La tensión del
inferior al 85% y en el superior al 100%. Determinar sensor de la sonda y la sensibilidad al adhesivo
los límites de la Sp02 y las alarmas de la frecuencia del sensor desechable causa irritación en la piel
del pulso basándose en el estado de cada paciente. y conduce a la alteración de la integridad de la
Verificar que las alarmas están activas. Valorar la piel.
integridad de la piel bajo el sensor de la sonda cada
dos horas. Colocar el sensor en un lugar nuevo al
menos cada 24 horas o con más frecuencia si la
integridad de la piel cambia o si la perfusión tisular
está comprometida.
Ayudar al paciente a volver a una posición cómoda. Restablece el confort y promueve un sentido
de bienestar.
Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
Hablar con el paciente de los hallazgos según sea Fomenta la participación en los cuidados y la
necesario. comprensión del estado de salud. Las baterías
se descargarán si el pulsioxímetro se deja

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 encendido. Las sondas del sensor son caras y
vulnerables a daños.
Si se planifican mediciones intermitentes u La exposición de la onda/intensidad del pulso
ocasionales de la Sp02, quitar el sensor y apagar el facilita la detección de un pulso válido o la
pulsioxímetro. Almacenar el sensor en un lugar presencia de una señal que interfiere. El tono
apropiado. del bip audible es proporcional al valor de la
Sp02. Comprobar doblemente la frecuencia del
pulso asegura la precisión del pulsioxímetro. La
frecuencia de la pulsioximetría, el pulso radial
del paciente y la frecuencia del pulso apical
deberían ser la misma. Cualquier diferencia
requiere la reevaluación de la colocación del
sensor de la sonda del pulsioxímetro y la
revaloración de las frecuencias del pulso.
EVALUACIÓN
Comparar las lecturas de la Sp02 con el nivel basal La comparación revela la presencia de
del paciente y los valores aceptables. anomalías.
Correlacionar la Sp02 obtenida con la Sa02 Documenta la fiabilidad de una valoración no
obtenida en la medición de los gases sanguíneos invasiva.
arteriales si están disponibles.
Correlacionar la lectura de la Sp02 con los datos Las mediciones que valoran la ventilación,
obtenidos de la valoración de la frecuencia, perfusión y difusión están interrelacionadas.
profundidad y ritmo respiratorios.
Durante un control continuado valorar la integridad Evita la isquemia tisular.
de la piel bajo la sonda, al menos cada 2 horas
basándose en la circulación periférica del paciente.
RESULTADOS IMPREVISTOS E INTERVENCIONES RELACIONADAS
1. La Sp02 es menor de 90%:
o Verificar que la sonda del pulsioxímetro está intacta y la transmisión de la luz del exterior
no influye en la medición.
o Buscar signos y síntomas de disminución de oxígeno: ansiedad, inquietud, taquicardia,
cianosis.
o Verificar que el sistema suplementario de distribución de oxígeno se distribuye según lo
ordenado y funciona correctamente.
o Buscar y minimizar los factores que disminuyen la Sp02, como secreciones pulmonares,
aumento de la actividad e hipertermia.
o Ayudar al paciente a adoptar una posición que maximice el esfuerzo ventilatorio (p. ej.,
colocar a un paciente obeso en una posición Fowler alta).
o Notificar inmediatamente a la enfermera encargada o al médico.
2. La frecuencia del pulso indicada en el pulsioxímetro es menor de la del pulso radial o apical
del paciente:
o Volver a colocar el sensor de la sonda en una zona alternativa con un flujo sanguíneo más
alto.
o Valorar los signos del paciente de alteración del gasto cardíaco (p. ej., disminución de la
presión arterial, piel fría, confusión).
SISTEMA DE REGISTRO:
- Registrar el valor de Sp02 en las notas de enfermería o en el diagrama de flujo de las constantes
vitales.
- Indicar el tipo y cantidad de oxigenoterapia utilizada durante la valoración del paciente.

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

- Registrar los signos y síntomas de desaturación de oxígeno en las notas de enfermería.
- Informar inmediatamente de los hallazgos anómalos a la enfermera encargada o al médico.
- Documentar de forma narrativa en las notas de enfermería la saturación de oxígeno después de la
administración de terapias específicas.
- Registrar en las notas de enfermería el uso de la pulsioximetría continuada o intermitente.
- Documentar el uso de equipamiento para terceros pagadores.

TEMA: TENSIÓN ARTERIAL

OBJETIVOS: Valorar con precisión la presión arterial.
Explicar la fisiología de la regulación normal de la presión arterial.
Describir los factores que causan variaciones en la presión arterial.
Describir las variaciones culturales y étnicas en la valoración de la
presión arterial.
Identificar los rangos de los valores aceptables de las constantes vitales
para un lactante, un niño y un adulto.
Explicar las variaciones de la técnica utilizada para valorar las
constantes vitales de un lactante, un niño y un adulto.
BASE DE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO ENFERMERO:
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras los
ventrículos cardiacos se contraen y se relajan. La presión de la sangre disminuye a medida que la
sangre se mueve a través de arterias, arteriolas, vasos capilares, y venas.
La presión arterial varía durante el ciclo cardíaco de forma semejante a una función sinusoidal lo cual
permite distinguir una presión sistólica que es definida como el máximo de la curva de presión en las
arterias y que ocurre cerca del principio del ciclo cardíaco durante la sístole o contracción ventricular;
la presión arterial diastólica es el valor mínimo de la curva de presión (en la fase de diástole o
relajación ventricular del ciclo cardíaco).

Valores normales:

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

Valores anormales:

MATERIALES: EQUIPOS: RECURSO HUMANO:

- Guates de manejo. - Estetoscopio.
- Reloj de muñeca con - Tensiómetro.
segundero o pantalla digital.
- Lápiz
- Diagrama de flujo para las
constantes vitales, o historia
clínica electrónica del
paciente.
- Torundas secas.
- Alcohol.
PROCEDIMIENTO
PASOS FUNDAMENTO
VALORACIÓN
1. Determinar la necesidad de valorar la PA del La enfermera utiliza el juicio clínico para
paciente: determinar la necesidad de la valoración.
a. Identificar los factores de riesgo, incluyendo: Las enfermedades ponen al paciente en riesgo
o Antecedentes de enfermedad de alteración de la PA.
cardiovascular o renal, diabetes
o Shock circulatorio (hipovolémico,
séptico, cardiogénico o neurogénico)
o Dolor agudo o crónico
o Infusión intravenosa rápida de líquidos
o de productos sanguíneos
o Aumento de la presión intracraneal
o Toxemia del embarazo

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

b. Observar si hay signos y síntomas de Los signos y síntomas físicos a menudo indican
alteraciones de la PA: alteraciones de la PA.
(1) PA alta (hipertensión): dolor de cabeza La PA alta es a menudo asintomática hasta que
(normalmente occipital), enrojecimiento de la la presión es muy alta.
cara, hemorragia nasal, y cansancio en los
ancianos
(2) PA baja (hipotensión): mareo, confusión
mental; inquietud; piel y membranas mucosas
pálidas, oscuras, o cianóticas; piel fría, moteada
sobre las extremidades
2. Valorar los factores que afectan a la PA. Permite a la enfermera asegurar que la medición
de la PA es precisa.
3. Determinar el mejor lugar para la medición de Una selección inapropiada del lugar da como
la PA. Evitar aplicar el manguito a la resultado una mala amplificación de sonidos,
extremidad mientras hay infusión de líquidos causando lecturas incorrectas. La aplicación de
intravenosos, o un shunt arteriovenoso o una la presión de la cámara inflada restringe
fístula; si ha sido realizada una cirugía de temporalmente el flujo sanguíneo y
mama o axilar en ese lado, o la extremidad ha compromete más la circulación en la extremidad
tenido un traumatismo o enfermedad o que ya tiene deterioro del flujo sanguíneo.
requiere escayola o una venda voluminosa.
4. Determinar el nivel basal previo de la PA (si Permite a la enfermera valorar el cambio en el
está disponible) del registro del paciente. estado. Proporciona comparación para
mediciones futuras de la PA.
5. Determinar si el paciente tiene alergia al látex. Verificar que el estetoscopio y el manguito de la
PA no son de látex si el paciente tiene alergia al
látex.
PLANIFICACIÓN
Identificar al paciente utilizando dos Asegura que es el paciente correcto. Cumple con
identificadores (es decir, nombre y fecha de las recomendaciones de National Patient Safety
nacimiento o nombre y número de historia) de Goal (TJC, 2011).
acuerdo con la política de la institución.
Explicar al paciente que se le valorará la PA. Hacer Permite que el paciente se relaje y ayuda a
que el paciente descanse al menos 5 minutos evitar lecturas elevadas falsas. Cuando se valora
antes de medir la PA sentado o tumbado; esperar en reposo, las lecturas de la PA tomadas a
1 minuto si el paciente está de pie. Cuando sea diferentes momentos son comparables. Hablar
posible, hacer que el paciente se siente en una con el paciente cuando se valora la PA aumenta
silla (NHBPEP, 2003). Pedir al paciente que no las lecturas del 10% al 40%.
hable mientras se mide la PA.
Asegurar que el paciente no ha ingerido cafeína o La cafeína o la nicotina causan elevaciones falsas
ha fumado en los 30 minutos antes de la medición de la PA. Fumar aumenta inmediatamente la PA
de la PA. y dura hasta 15 minutos; la cafeína aumenta la
PA hasta
3 horas.
Ayudar al paciente a adoptar una posición sentada Mantiene el confort del paciente durante la
si es apropiado. Asegurar que la habitación está medición. Es preferible estar sentado a estar
caliente, tranquila y relajada. tumbado. La presión diastólica medida cuando
se está sentado es aproximadamente 5 mmHg

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 más alta que cuando se mide en posición supina.
Las percepciones del paciente del entorno
estresante afectan a la medición de la PA. Hablar
y el ruido de fondo causa mediciones imprecisas.
Seleccionar el tamaño apropiado del manguito. El tamaño incorrecto del manguito ocasiona
lecturas imprecisas
Si el manguito es demasiado pequeño, tiende a
aflojarse cuando se está inflando o causa
lecturas altas falsas. Si el manguito es
demasiado grande, pueden obtenerse lecturas
bajas falsas.
IMPLEMENTACIÓN
Realizar la higiene de manos y limpiar las olivas Reduce la transmisión de microorganismos.
auriculares y el diafragma del estetoscopio con
una torunda con alcohol.
1. Posición del paciente.
a. Brazo: Posicionar al paciente sentado Si el brazo está extendido y no apoyado, el
o acostado, colocar el antebrazo a paciente realiza un ejercicio isométrico que
nivel del corazón. Volver la palma aumenta la presión diastólica. Colocar el brazo
hacia arriba (v. ilustración). Si está por encima del nivel del corazón causa una
sentado, decirle al paciente que lectura baja falsa de 2 mmHg por cada 2,5 cm
mantenga planos los pies en el suelo por encima del nivel del corazón. Cruzar las
sin cruzar las piernas. piernas aumenta la PA sistólica falsamente.
b. Muslo: Colocar al paciente acostado Incluso en la posición supina una presión
con el muslo plano (proporcionar diastólica aumenta la PA hasta 3 ó 4 mmHg por
apoyo si es necesario). Hacer que la cada 5 cm de cambio del nivel del corazón.
rodilla esté ligeramente flexionada.

Exponer la extremidad (brazo o pierna) Asegura la apropiada aplicación del manguito.

completamente quitando la ropa que apriete. No colocar el manguito de la PA sobre ropa.
La ropa apretada causa la congestión de la
sangre y puede elevar falsamente las lecturas de
la PA.
Palpar la arteria braquial (brazo) (v. ilustración) o Inflar la cámara directamente por encima de la
la arteria poplítea (pierna). Con el manguito arteria asegura que se aplica una presión
desinflado totalmente, aplicar la cámara del apropiada durante el inflado. Un manguito flojo
manguito por encima de la arteria centrando por causa lecturas altas falsas.
encima de la arteria las flechas marcadas sobre el
manguito. Si no hay flechas en el centro del
manguito, calcular el centro de la cámara y

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

colocarlo por encima de la arteria. Colocar el
manguito 2,5 cm por encima del lugar de la
pulsación (espacio antecubital o poplíteo).
Envolver el manguito uniforme y ajustadamente
alrededor de la extremidad (v. ilustraciones).

Colocar el calibrador del manómetro a no más de Mirar desde arriba o abajo la escala ocasiona
1 m. lecturas imprecisas.
2. Medir la PA.
a. Método en dos pasos
(1) Volver a localizar el pulso braquial. Palpar la Estimar la presión sistólica evita lecturas bajas
arteria distal al manguito con las puntas de los falsas. Determinar el punto de inflado máximo
dedos de la mano no dominante mientras que se para una lectura precisa por palpación. Si no se
infla el manguito rápidamente hasta una presión puede palpar la arteria debido a un pulso
de 30 mmHg por encima del punto en que el pulso debilitado, utilizar un estetoscopio de
desaparece. Lentamente desinflar el manguito y ultrasonidos. Desinflar completamente el
notar el punto cuando el pulso reaparece. manguito evita la congestión venosa y lecturas
Desinflar el manguito completamente y esperar 30 altas falsas.
segundos.
(2) Colocar las olivas auriculares del estetoscopio Cada auricular sigue el ángulo del conducto
en los oídos y asegurarse de que los sonidos son auditivo para facilitar la escucha.
claros y no amortiguados.
(3) Volver a localizar la arteria braquial o poplítea y La colocación correcta del estetoscopio asegura
colocar la campana o el diafragma del tórax del la mejor recepción del sonido. Un estetoscopio
estetoscopio sobre ella. No dejar que la pieza del colocado incorrectamente causa sonidos
tórax toque el manguito o la ropa (v. ilustración). amortiguados que a menudo dan como
resultado lecturas sistólicas bajas falsas y
diastólicas altas falsas.
(4) Cerrar la válvula de la perilla de presión en el Apretar la válvula evita un escape durante el
sentido de las agujas del reloj hasta que está inflado.
apretada.
(5) Rápidamente inflar el manguito hasta 30 El rápido inflado asegura una medición precisa
mmHg por encima de la presión sistólica palpada de la presión sistólica.
(presión sistólica estimada del paciente) (v.
ilustración).

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

(6) Lentamente liberar la válvula de la perilla de Una disminución de la presión demasiado rápida
presión y dejar que la aguja del manómetro o demasiado lenta causa lecturas imprecisas. El
descienda a una velocidad de 2 a 3 mmHg/s. ruido interfiere con la determinación precisa de
Asegurarse de que no hay ruidos extraños. las fases de Korotkoff.

(7) Observar en el manómetro el punto en que se El primer ruido de Korotkoff refleja la PA

oye el primer sonido claro. El sonido aumenta sistólica.
lentamente en intensidad.
(8) Continuar desinflando el manguito, observando El cuarto ruido de Korotkoff implica una
el punto en el que un ruido amortiguado o amortiguación distintiva de los ruidos y es un
apagado aparece. indicador de la presión diastólica en los niños
(NHBPEP, 2003).
(9) Continuar desinflando gradualmente el El comienzo del quinto ruido de Korotkoff es un
manguito, observando el punto en el que el ruido indicador de la presión diastólica en los adultos
desaparece en los adultos. Escuchar durante 10 a (NHBPEP, 2003). El inflado continuado del
20 mmHg después del último ruido y dejar que el manguito causa oclusión arterial, dando lugar a
aire que queda salga rápidamente. adormecimiento y hormigueo del brazo del
paciente.
b. Método en un solo paso
(1) Colocar las olivas auriculares del estetoscopio Cada auricular sigue el ángulo del conducto
en los oídos y asegurarse de que los sonidos son auditivo para facilitar la escucha.
claros y no amortiguados.
(2) Volver a localizar la arteria braquial o poplítea y La colocación correcta del estetoscopio asegura
colocar la campana o diafragma del tórax del una recepción del sonido óptima. El
estetoscopio por encima de ella. No dejar que la estetoscopio colocado incorrectamente causa
pieza del tórax toque el manguito o la ropa. sonidos amortiguados que dan lugar a lecturas
sistólicas bajas falsas y diastólicas altas falsas.
(3) Cerrar la válvula de la perilla de presión en Apretar la válvula evita que el aire se escape
sentido de las agujas del reloj hasta que está durante el inflado. El inflado por encima del
apretada. Rápidamente inflar el manguito hasta 30 nivel sistólico asegura la medición precisa de la
mmHg por encima de la presión sistólica normal PA sistólica.
del paciente.
(4) Lentamente liberar la válvula de la perilla de Una disminución demasiado rápida o demasiado
presión y dejar que la aguja del manómetro lenta de la presión causa lecturas imprecisas.
descienda a una velocidad de 2 a 3 mmHg/s.
(5) Observar el punto del manómetro cuando se El primer ruido de Korotkoff refleja la presión
oye el primer ruido claro. El ruido aumenta sistólica.
lentamente en intensidad
(6) Continuar desinflando el manguito, observando El cuarto ruido de Korotkoff consiste en la
el punto en el que aparece un ruido amortiguado amortiguación distintiva de los ruidos e indica la
o apagado. presión diastólica en los niños (NHBPEP, 2003).
(7) Mientras que se desinfla gradualmente el El comienzo del quinto ruido de Korotkoff indica
manguito, observar el punto en el que el ruido la presión diastólica en los adultos (NHBPEP,
desaparece en los adultos. Escuchar de 10 a 20 2003). El inflado continuado del manguito causa
mmHg después del último sonido y dejar que el oclusión de la arteria, dando lugar a
aire que queda salga rápidamente. adormecimiento y hormigueo del brazo del
paciente.

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

La American Heart Association recomienda una Dos anotaciones de las mediciones de la PA
media de dos anotaciones de mediciones de la PA, ayudan a evitar positivos falsos basados en la
con 2 minutos de separación. Utilizar la segunda respuesta simpática del paciente (reacción de
anotación de la medición de la PA como nivel alerta). La media minimiza el efecto de la
basal. Si las lecturas son diferentes en más de 5 ansiedad, que a menudo causa que la primera
mmHg son necesarias lecturas adicionales. lectura sea más alta que las mediciones
sucesivas.
Quitar el manguito de la extremidad a menos que La comparación de la PA en ambas extremidades
se necesite repetir la medición. Si es la primera detecta problemas de circulación. (Existe una
medición del paciente, repetir la valoración de la diferencia normal de 5 a 10 mmHg entre
PA en la otra extremidad. extremidades.)
Ayudar al paciente a volver a una posición cómoda Restablece el confort y promueve un sentido de
y cubrir la parte superior del brazo si estaba bienestar.
cubierto previamente.
Hablar con el paciente de los hallazgos según sea Fomenta la participación en los cuidados y la
necesario. comprensión del estado de salud.
Realizar la higiene de manos. Reduce la transmisión de microorganismos.
EVALUACIÓN
Comparar la lectura con el nivel basal previo y/o Evalúa si hay un cambio de estado y alteraciones
con el valor aceptable de la PA para la edad del cardiovasculares.
paciente.
Comparar la PA en los dos brazos o las dos Si se utilizan las extremidades superiores, utilizar
piernas. el brazo con presión más alta para valoraciones
sucesivas a menos que esté contraindicado.
Correlacionar la PA con los datos obtenidos de la La PA y la frecuencia cardíaca están
valoración del pulso y los signos y síntomas interrelacionadas.
cardiovasculares relacionados.
RESULTADOS IMPREVISTOS E INTERVENCIONES RELACIONADAS
1. No se puede obtener la lectura de la PA:
• Obtener la frecuencia del pulso y la respiratoria para determinar que no hay una crisis
inmediata.
• Valorar si hay signos de disminución del gasto cardíaco; si están presentes, notificar
inmediatamente a la enfermera encargada o al médico.
• Utilizar zonas o procedimientos alternativos para obtener la PA: auscultar la PA en la
extremidad inferior, utilizar un Doppler de ultrasonidos, implementar el método de
palpación para obtener la PA sistólica.
• Repetir la medición de la PA con esfigmomanómetro. Los dispositivos electrónicos para la
PA son menos precisos en circunstancias de flujo sanguíneo bajo.
2. La PA no es suficiente para una perfusión y oxigenación adecuadas de los tejidos:

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

 • Comparar los valores de la PA con el nivel basal. Una lectura sistólica de 90 mmHg es un
valor aceptable para algunos pacientes.
• Colocar al paciente en posición supina para mejorar la circulación y restringir la actividad
si la PA está descendiendo.
• Valorar si hay signos y síntomas de hipotensión como taquicardia; pulso débil o filiforme;
debilidad, mareo, confusión o piel fría, pálida, oscura o cianótica.
• Notificar inmediatamente a la enfermera encargada o al médico.
• Aumentar la frecuencia de la infusión intravenosa o administrar fármacos
vasoconstrictores si se prescriben.
3. La PA está por encima del rango aceptable:
• Repetir la medición de la PA en el otro brazo y comparar los hallazgos. Verificar la
selección y la colocación correctas del manguito.
• Pedir a una enfermera colega que repita la medición en 1 o 2 minutos.
• Observar si hay síntomas relacionados, aunque los síntomas a veces no son evidentes
hasta que la PA es extremadamente elevada.
• Informar de la PA elevada a la enfermera encargada o al médico para iniciar una
evaluación y tratamiento apropiados.
• Administrar medicación antihipertensiva según se prescriba.
4. El paciente tiene una diferencia sistólica o diastólica de más de 20 mmHg cuando se compara las
mediciones de la PA en las extremidades superiores:
Informar de los hallazgos anómalos a la enfermera encargada o al médico.
SISTEMA DE REGISTRO:
- Registrar la PA en las notas de enfermería o en el diagrama de flujo de las constantes vitales.
La medición de la PA después de la administración de terapias específicas debe ser
documentada de forma narrativa en las notas de enfermería.
- Registrar cualesquiera signos o síntomas de alteraciones de la PA de forma narrativa en las
notas de enfermería.
- Documentar de forma narrativa en las notas de enfermería la medición de la PA después de la
administración de terapias específicas.
- Informar inmediatamente de hallazgos anómalos a la enfermera encargada o al médico.
BIBLIOGRAFÍA:
Potter Patricia, Perry Anne. (2014). Fundamentos de Enfermería. Toma de signos vitales.
España: Elsevier.
López, Joaquín. (2015). Tratado de Enfermería AMIR. Toma de constantes. Madrid: Marban.

REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN EL FORMULARIO HCU-FORM.004

FECHA HORA PULSO RESPIRACION TEMPERATURA PRESION RESPONSABLE

ARTERIAL
23/09/2019 08:00 am 76x” 16x” 36.8ºC 100/60 mmHg [Link]/Enf.
23/09/2019 14:00 pm 74x” 22x” 38 ºC 115/60 mmHg [Link]/Enf.
24/09/2019 10:00 am 120x” 28x” 39 ºC 120/80 mmHg [Link]/Enf.
24/09/2019 14:00 pm 90x” 22x” 37 ºC 110/70 mmHg [Link]/Enf.
25/09/2019 10:00 am 84x” 20x” 36.8ºC 110/65 mmHg [Link]/Enf.
25/09/2019 14:00 pm 78x” 16x” 36.8ºC 115/60 mmHg [Link]/Enf.

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.
 MSP MARIA BELEN CAIBE ABRIL X 1 017192
23/09/2019 24/09/2019 25/09/2019
- 1 2
- - -

16x” 22x” 28x” 22x” 20x” 16x”

100 115 120 100 110 115
60 60 80 70 65 60

[Link]/Enf. [Link]/Enf. [Link]/Enf.

Revisado por: Lic. Johana Sanchez, Lic. Miriam Londo.