HIDATIDOSIS HEPATICA

GENERALIDADES
 La enfermedad presenta una alta prevalencia en nuestra región
 Existen características epidemiológicas en nuestra región que favorecen su aparición

MARCO TEORICO
 Es una ciclozoonosis
 Causada por:
 Echinococcus granulosus
 Equinococus multilocularis
 Equinococus vogeli
 Equinococus oligarthrus
 Echinococcus granulosus:
 Phyllum: platelminto
 Clase: céstode

 CICLO VITAL
 Huésped intermediario: mamíferos (herbívoros)
 Huésped definitivo: perro (carnívoros)
 El hombre se infecta accidentalmente

Diagnostico

 CLINICA
 Presentación:
 Enfermedad primaria
 Enfermedad secundaria
 Etapa quística
 Signos y síntomas:
 Asintomática
 Dolor en HCD y epigastrio
 Hepatomegalia
 Masa palpable
 Dispepsia alimentaria
 Ictericia
 Fiebre y leucocitosis
 Cuadros respiratorios
 Reacciones anafilácticas
COMPLICACIONES DEL QUISTE HIDATIDICO
 Fistulización
 Ruptura
 Diseminación
 Reacción anafiláctica
 Obstrucción biliar
 Sobreinfecciones bacterianas y abscesos

DIAGNOSTICO: CRITERIOS CLÍNICOS

 Debe cumplir al menos uno de los siguientes:
 Reacción anafiláctica debida a la ruptura del quiste.
 Masa quística sintomática diagnosticada mediante técnicas de imagen.
Quiste diagnosticado de forma incidental mediante técnicas de imagen en un paciente asintomático

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1. Lesión característica diagnosticada mediante técnicas de imagen.
2. Serología positiva (confirmación con otro método más específico).
3. Examen microscópico del fluido o muestra histológica compatible.
4. Hallazgo quirúrgico macroscópicamente compatible

DEFINICIÓN DE CASO
 En función de esto se establece la definición de caso:
 Caso posible: Criterios clínicos o criterio epidemiológico más técnica de imagen o serología positivas.
 Caso probable: Criterios clínicos más criterio epidemiológico más técnica de imagen más serologías positivas (en
dos ocasiones).
 Caso confirmado: Los criterios previos más demostración del parásito en la microscopía, examen histológico o
mediante demostración macroscópica en la intervención quirúrgica; o bien cambios evolutivos ecográficos
espontáneos o después del tratamiento escolicida

 LABORATORIO
 ELISA
 Western Blot
 Arco V – DD5
 Hemaglutinación indirecta (HAI)
 Inmunoelectroforesis (IEF)

 Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

 Antígeno circulante
 IgG1
 IgG4

 IMAGENOLOGICO
 Radiología convencional
  Ecografía
 Tomografía
 Resonancia magnética
 CPRE

CLASIFICACION DE GHARBI

CLASIFICACIÓN OMS
TRATAMIENTO
 Tratamiento médico:
 Albendazol 10-15 mg/Kg/d
 Mebendazol 40-50 mg/Kg/d
Tratamiento PAIR:
P Punción del quiste bajo monitoreo ultrasonográfico

A Aspiración del contenido quístico

I Instilación de agentes escolicidas dentro de la cavidad del quiste

R Reaspiración de la solución luego de aproximadamente 10 minutos sin recurrir al drenaje

Tratamiento quirúrgico
 Cirugía radical
 Periquistectomía total
 Periquistectomía parcial
 Quistectomía total
 Segmentectomía
 Hepatectomía

 Cirugía conservadora
 Quistectomía subtotal (Mabit)
 Destechamiento y capitonaje (Posadas)
 Marsupialización y drenaje externo
 Cistoyeyunostomía
  Cirugía combinada
Tratamiento quirurgico
Medianos (5- 10cm.) quistes únicos y
superficiales

Quistes grandes (>10cm.) Complicaciones biliares

Cirugía radical Quistes múltiples Otras complicaciones
Quiste complicados Quistes múltiples

Cirugía conservadora Cirugía combinada

ARTICULO DE LECTURA
 distribución mundial es el Equinococcus granulosus.
 otras especies de menor gravitación como el Equinococcus multilocularis, Equinoccocus Vogeli y el Equinococcus
Oligarthrus.
 forma adulta del Equinococcus Granulosus vive en nuestro medio sobre todo en el perro (duodeno). lobo, chacal, la
hiena
 equinococcus granulosus es un helminto hermafrodita, perteneciente al grupo de los cestodes, de 4 a 7 mm

 Como medidas sanitarias es importante saber que el calor los destruye (60-80 grados los mata en 5 minutos), la
ebullición durante 20 minutos es efectiva. Sin embargo son resistente a bajas temperaturas, pueden sobrevivir a
temperatura de 5 grados C, y muchos desinfectantes pueden ser inefectivos (alcohol, hipoclorito de sodio).

 Estos huevos pueden ser ingeridos por el huésped intermediario especialmente herbívoros (vaca, corderos, cerdo, etc.) y
accidentalmente el hombre.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL QUISTE HIDATÍDICO

 El embrión hexacanto al llegar a un sinusoide hepático anida y sigue desarrollándose formándose una masa plasmodial
multinucleada en pocas horas y alrededor de ella el hígado reacciona con un proceso inflamatorio que dará origen a lo que
conocemos como adventicia.
 Estas etapas pasan desapercibidas y el diagnóstico por imágenes recién se establece cuando esta constituido el quiste.

 La cuticular es la membrana más externa perteneciente al quiste hidatídico propiamente dicho

 La capa mas interna es la germinal o prolígera, es delgada(aproximadamente 20 u.) y da origen a las vesículas hijas,
muchas de estas se desprenden y dar lugar a vesículas libres
  Esta membrana germinal da origen a los escolex que cuando se desprenden de la membrana constituyen la arenilla.
 En el interior del quiste tenemos el líquido hidatídico con las vesículas libres y la arenilla. Un mm3. de liquido hidatídico
puede contener más de400.000 escólices.

 Los quistes pueden presentarse como una sola cavidad(unilocular) o presentar tabiques o septos en las formas
multiloculares

UBICACIÓN Y CANTIDAD
 La ubicación en el lóbulo derecho es la más frecuente 50 a 60%, en el lóbulo izquierdo alrededor de un 25% y entre 10
a 20% en ambos lóbulos

SEXO Y EDAD
 mayor número de casos se observa entre la década de los 40 y 50 años en ambos sexos

SINTOMATOLOGÍA. FORMAS CLÍNICAS

formas clínicas asintomáticas y sintomáticas

formas asintomáticas se han ido incrementando por uso de métodos de imágenes utilizados por otros motivos o por estudios
en zonas endémicas

Las formas sintomáticas van a depender del tamaño del o los quistes hidatídicos y compresiones que provocan

 La forma dispéptica tiene síntomas poco característicos y es el estudio por imágenes el que lleva al diagnóstico.
 Las formas tumorales, en sujetos jóvenes y en zonas endémicas debe hacer pensar en la posibilidad de hidatidosis.
 Formas clínicas dolorosas son frecuentes aunque el dolor es de tipo crónico, sordo, ubicado en región lumbar derecha y
menos habitual subcostal derecho y epigástrico.
 Las formas ictéricas son menos frecuentes en la últimos años porque el diagnóstico se hace más temprano, se debe a la
ruptura del quiste en vías biliares y pasajes de membranas hidatídicas que provocan obstrucción coledociana.
La ictericia también puede ser provocada por compresión de la formación quística de la vía biliar. La infección secundaria
a obstrucción de la vía biliar puede provocar colangitis e infección del quiste y supuración del mismo
 La forma pleuropulmonar es afortunadamente una presentación muy rara de observar en la actualidad.

El cuadro clínico pasa por tres etapas:

 etapa hepatofrénica con dolor torácico, elevación y deformación del diafragma
 etapa hepatopleural con derrame pleural y adherencias de la pleura vecina
 etapa hepatopulmonar que lleva a una fistulización y que ocasiona una vómica con eliminación del contenido del quiste
a través de las vías respiratorias.

No se debe olvidar que la hidatidosis hepática puede estar acompañada de otras localizaciones y que deben ser tenidas en
cuenta en el estudio clínico del paciente y que en orden decreciente de frecuencia son: pulmonar (30 a 40%); esplénica y renal
(< 5%) y localizaciones pocos frecuentes: ósea, cardiaca, cerebral, etc

DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO

Existen en el líquido hidatídico gran número de proteínas antigénicas.

 El antígeno 5 es el más utilizado en la actualidad para la detección serológica de la hidatidosis, porque es especifico del
echinococcus granulosus y sólo se encontraría en el cisticercos cellulosae.

En la actualidad se trata de hacer una combinación de dos técnicas, por una parte una con buena sensibilidad
como ELISA o de inmunofluorescencia indirecta, y por otro lado una más especifica como el Arco 5 o la de Western-blot.

ELISA (Enzyme - linked Inmunosorbent Assay)

 Suele emplearse antígeno 5, con lo cual se logra una mayor sensibilidad y especificidad.
 Permite estudios epidemiológicos y de screening para detectar portadores asintomáticos, ya que es una técnica de
rápida realización y de bajo costo.
 Esta prueba tiene una alta sensibilidad del 94% y la especificidad del 90%
 
IFI (Inmunofluorescencia Indirecta)
 Es un test sensible y poco específico.
 Es menos utilizado que el método ELISA. Es fácil y rápido de realizar, demanda dos horas su realización.
 En la hidatidosis hepática su sensibilidad alcanza el 95%, no siendo así en otras localizaciones.

ARCO 5 - DD5
 Usado en la detección de anticuerpos en el suero del paciente contra el antígeno 5.
 Tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad por lo que carece de valor la prueba negativa.
 Los resultados de este test tardan cuatro días para realizarse. Indica infección activa disminuyendo los títulos después
del tratamiento médico o quirúrgico para negativizarse aproximadamente entre 12 y 24 meses de la cirugía, haciéndose
positiva en caso de recurrencia.

WESTERN BLOT
 Es un método electroforético en geles de poliacrilamida de alto poder resolutivo que combina la migración en un campo
eléctrico y el peso molecular. Es una prueba de alta especificidad y a juzgar por las opiniones recogidas por el autor su
utilización esta en aumento.

DETERMINACIÓN DE ANTÍGENOS E INMUNOCOMPLEJOS

 Se trata de la detección de antígenos en suero de enfermos con quistes hidatídicos, solo o ligados a anticuerpos.
 Es un test especifico (90%) y poco sensible ( 40% ). Se utiliza cuando la serología convencional es negativa y existe una
alta sospecha clínica de hidatidosis y para el seguimiento de pacientes operados y de las recurrencias.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

 permite planificar el abordaje y procedimiento quirúrgico a emplear.
 El orden en los estudios generalmente es: 1ro. radiología sin preparación; 2do. ecografía y 3ro. tomografía.

RADIOLOGÍA DE ABDOMEN SIN PREPARACIÓN

La radiografía directa de abdomen puede poner de manifiesto:
 Formaciones más o menos redondeadas correspondientes a quistes hidatídicos que tienen engrosamiento de la
adventicia y calcificaciones
 Deformación del diafragma en quistes que sobresalen en la cara superior del hígado.
 Cavidades con contenido gaseoso y líquido, en quistes abiertos por migración pleura-pulmonar o abiertos en vías
biliares.

ESTUDIO ECOGRÁFICO
Es el primero de los métodos utilizados por su utilidad, bajo costo y ser inocuo.
La sensibilidad de la ecografía, en la experiencia de los autores fue del 94,4% y de la tomografía 94,1%.

En cambio la especificidad cuando se consideran otras formaciones quísticas del hígado, fue del 63,3% para la ecografía y 70%
para la TC.
Caremani y colab. Señalan para la ecografía la sensibilidad entre 93-98 y la especificidad 88-90%.
Las imágenes que son consideradas como signos patognomónicas (WHO) son:
a) En un quiste unilocular anecoico redondo u oval con pared definida el signo de la línea doble (membrana y
periquística). Pueden tener o no ecos móviles en su interior que corresponden a la arenilla hidatídica
b) Presencias de múltiples vesículas hijas con la apariencia de panal.
c) Presencia de membranas flotando en el quiste con o sin existencia de vesículas hidatídicas hijas.

Un complemento útil es el ecodoppler al estudiar los vasos sanguíneos que pueden estar afectados por compresión.

CLASIFICACIÓN ECOGRÁFICA DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS

clasificación de Gharbi (1981) es morfológica basada en estudios ecográficos y tomográficos, distingue 5 tipos:

TIPO I: Quiste univesicular.

  Generalmente corresponde a un quiste hidatídico joven. Debe plantearse el diagnostico diferencial con quiste biliar. Es
necesario prestar atención a pequeños detalles como engrosamientos localizados aislados o múltiples de la actividad
prolígera o finos ecos cambiantes de posición de la arena hidatídica.
TIPO II: Quiste con membrana desprendida.
 Corresponde a la prolígera desprendida. Es patognomónica de quiste hidatídico.
TIPO III: Quiste multivesicular. El aspecto es debido
TIPO IV: Aspecto sólido.
 Corresponde al quiste envejecido.
 Debe diferenciarse de tumores y abscesos
TIPO V: Quiste calcificado
 puede deberse a otras entidades como abscesos amebianos o piógenos, granulomas tuberculosos o por histoplasmosis y
a lesiones neoplásicas

B) CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (WHO)

Esta basada en la de Gharbi y divide los distintos tipos en tres grupos: activo, de transición e inactivo
 La clasificación esta hecha con la finalidad de uniformar las denominaciones para poder valorar y comparar los
resultados del tratamiento quirúrgico convencional, percutáneo y quimioterápico.

El tipo CE 1 (Cystic echinococcosis)

 para la WHO son los que presentan aspectos característicos de
la pared con o sin pequeños ecos móviles (arenilla hidatídica).
 Son quistes fértiles.
 Los que no reúnen estas condiciones se consideran colecciones
líquidas (CL= Cystic lesions) y pueden deberse a otras causas como
quistes biliares, neoplasias, etc. requieren de otros elementos para su
diagnóstico.
El tipo CE 2 (WHO)
 corresponde al tipo III de Garbhi y es considerado fértil (activo).
El tipo CE 4 y CE 5 se consideran infértiles (inactivos).

TOMOGRAFÍA COMPUTADA
 La clasificación de Gharbi y la de la WHO son aplicables en la tomografia computada.
 La tomografía computada con contraste endovenoso complementa el estudio por imágenes sobre todo en casos
considerados quirúrgicos.
 Permite ver la relación con los vasos y las características del quiste.
 La visualización de vesículas en el interior es patognomónica de quiste hidatídico
 El problema se presenta cuando no se observan formaciones en el interior o es isodenso. La dificultad mayor en el
diagnóstico se observa en diferenciar un quiste hidatídico univesicular con un quiste simple especialmente cuando
quistes serosos presentan en su pared focos de calcificación En estos casos, la ecografía puede ser superior al demostrar
membranas en el interior.
 Los quistes hidatídicos incluyendo las formas sólidas nunca se opacifican con contraste endovenoso, lo que si ocurre
en verdaderos tumores hepáticos.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

 provee una precisa definición de las relaciones anatómicas. Cuando no están presentes los típicos signos del quiste
hidatídico (vesículas hijas, arena hidatídica, paredes calcificadas)
 La colangioresonancia permite hacer un mapeo de las vías biliares y ser útil en la detección de la ruptura del quiste en
vías biliares

ARTERIOGRAFÍA
Nos muestra el árbol arterial y su fase venosa, con ello se puede saber sobre el número, localización y tamaño de los quistes
hepáticos, ya que ellos pueden distorsionar la anatomía vascular, objetivando una masa avascular. No es habitualmente utilizada

COMPLICACIONES

a) apertura en vías biliares

b) infección y constitución de abscesos
 c) migración pleuropulmonar
d) migración peritoneal

a) Apertura en vias biliares

 complicación más frecuente (10 a 30%)
Causada por la perforación del quiste en los conductos biliares, ya que el crecimiento del quiste comprime y elonga los
conductos biliares hallados en la adventicia, pudiendo provocar erosión de los mismos con producción de una fístula quisto-
biliar.

 Vierte así el quiste su contenido, favorecido por un gradiente de presión que puede llegar a 80 cm. de agua en el quiste y
a 20-25cm de agua en los conductos biliares. Esta comunicación puede ser mínima (90%) o franca (10%)

 Puede haber pasaje de líquido hidatídico, vesículas hijas o membranas, en forma parcial o total, pudiendo originar
diferentes cuadro clínicos dependiendo de factores mecánicos, alérgicos - inflamatorios y tóxicos

 más frecuentemente en quistes de localización central y en el lóbulo derecho, el 60% de las perforaciones es en el
conducto biliar derecho, 30% en el conducto izquierdo y 9% en el hepático común

 El tratamiento es principalmente quirúrgico, pudiéndose recurrir como primer paso a la CPRE y papilotomía endoscópica
preoperatoria en casos sugestivos de comunicación bilioquística franca por ictericia y colangitis.

b) Infección - Abscesos
 Al crecer el quiste hidatídico comprime el parénquima vecino, esto produce atrofia y desvascularización del mismo,
también bilirragía, siendo este ambiente predisponente al desarrollo de gérmenes que pueden llegar por vía canalicular
o por vía portal.
 Los gérmenes mas frecuentes pertenecen a la flora intestinal (enterococco, coli, anaerobios).
 Se produce así la infección de la adventicia y posterior supuración del quiste, ocasionando un absceso hepático.
 Su frecuencia, comparando con otras complicaciones, es entre un 10 y 30%
 La sintomatología es la de un absceso piógeno con dolor en hipocondrio derecho y fiebre alta, además de escalofrío,
astenia y mal estado general.
 Los antecedentes epidemiológicos, estudios de laboratorio junto a la ecografía y o tomografía nos darán el diagnostico
certero.

c) Quiste hidátidico con migración pulmonar

 incidencia constituir entre el 2,5 al 7%45.
Se requiere varias condiciones:
 quiste este ubicado en la cara diafragmática siendo los segmentos VII y VIII los mas frecuentes y le siguen a la izquierda
los segmento II y IV
 la presión abdominal es positiva en relación a la intratorácica creando un gradiente de presión
 la infección del quiste es una constante; el quiste se adhiere al diafragma y la ulceración de la pared lleva a la
constitución de una fístula.
 En tórax tenemos una pleuritis reaccional, sínfisis pleural y un engrosamiento (peel) y en un paso mas, el proceso puede
abrirse en pleura o bien proseguir su migración a bronquios formando una cavidad intermedia

d) Migración peritoneal
 Causada por la fisura de la pared del quiste hidatídico hepático, con pasaje de una variable cantidad del contenido a la
cavidad peritoneal.
 Ocurre en forma espontánea o a causa de un traumatismo, existiendo factores que predisponen su aparición como la
localización en cara inferior hepática, quistes voluminosos y univesiculares, ya que estos se encuentran a mayor tensión.
 Esto depara complicaciones alérgicas e infecciosas: La intensidad de las manifestaciones alérgicas depende de la
cantidad de líquido extravasado y del grado de sensibilización individual, pudiendo variar desde no dar sintomatología
hasta provocar la muerte por shock anafiláctico
 La complicación infecciosa se debe a la diseminación de los escólices, con posterior formación de quistes.
 Las formas clínicas se dividen en crónica y aguda (peritonitis hidatídica).
 La forma crónica produce distensión abdominal progresiva habitualmente indolora o molestias secundarias a la
compresión de vísceras abdominales y a veces obstrucción intestinal
  La forma aguda da un cuadro de abdomen agudo con deterioro del estado general, provocando una peritonitis
hidatídica, pudiendo asociarse a hemoperitoneo o coleperitoneo.
 El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos, laboratorio y fundamentalmente en los métodos por
imagen siendo la tomografía el estudio que más datos aportan en esta localización.
 El tratamiento es quirúrgico realizando extirpación total o parcial de los quistes, teniendo en cuenta de realizar la
preparación preoperatoria del colon de ser posible. Debe realizarse el tratamiento del quiste hepático que dio origen al
cuadro.
 El pronóstico suele ser grave por la frecuencia de recidivas.

TRATAMIENTO
 Por muchos años el tratamiento quirúrgico convencional fue el único tratamiento eficaz en la hidatidosis hepática.
 Hoy tenemos otros medios alternativos como el tratamiento por vía percutánea y el uso de la vía laparoscópica, que si
bien han ido ganando terreno, tiene importantes limitaciones.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HIDATIDOSIS
Mebendazol fue el primer quimioterápico utilizado.

 Actúa inhibiendo la tubulina de la capa germinal del quiste, bloqueando la absorción de glucosa del mismo, llevando a
una depleción de glicógeno, degeneración del retículo celular y autolisis.
 Esta droga tiene escasa absorción, menor del 10%60 y una repuesta terapéutica del 27%

El ALBENDAZOL otro derivado benzoimidazólico

 tiene mejor absorción, 10 veces mayor que el Mebendazol
 su metabolito hepático el sulfóxido de Albendazol es también activo.
 Esta droga produce in vitro una desvitalizaciónde los protoescolex
 Los efectos adversos son hipertransaminasemia 16%, hipertermia 5%, alopecia 3%, leucopenia 2%, alergia 2% y se ha
demostrado efectos teratógenos en animales.

El tratamiento con albendazol se recomienda efectuarlo en forma prolongada (90 días) a dosis de 10 a 15 mg./Kg. por día.
Se lo ha utilizado como tratamiento alternativo a la cirugía y los resultados de éxitos es del 50% y parcial en el 13%.

En pacientes quirúrgicos se recomienda 10 a 15 mg./Kg./día de Albendazol 45 días antes y después de la operación

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El abordaje utilizado en todos los casos es la incisión subcostal derecha ampliada, la que permite una movilización completa
hepática y acceder a quistes, cualquiera sea su localización y tamaño, sin necesidad de una ampliación a tórax. La evaluación
visual y manual se completa con la ecografía y de ella surge la conducta quirúrgica

Procedimientos quirurgicos en quistes hidatíficos.

1) Operación de Mabit.
2) Periquistectomía.
3) Resección hepática

TRATAMIENTO INTRAOPERATORIO DEL QUISTE CON ESCOLICIDAS

Hay varias sustancias que han sido utilizadas como escolicidas: el agua oxigenada, solución hipertónica de cloruro de sodio,
formol.
Agua oxigenada. Es la recomendada por los autores y utilizada con los recaudos necesarios da excelentes resultados. Se utiliza a
10 volúmenes y en estudio en vitro y en vivo ha demostrado ser superior a los otros agentes conocidos
Solución hipertónica de ClNa. La concentración efectiva es del 20% o más, hasta saturación al 33%. La solución fisiológica tiene
escaso poder escolicida y su uso no es aconsejable. Las concentraciones elevadas solo deben usarse dentro del quiste y no para
lavar el peritoneo ya que puede causar hipernatremia, hiperosmolaridad con seria repercusión general y muerte44 .
Formol al 2%. Es un buen escolicida pero ha sido abandonado por sus efectos desfavorables. Ha provocado cuadro de shock
primario o secundario y colangitis esclerosante.
El shock primario se debería al pasaje de formol a la sangre, el colapso es importante seguido de acidosis.
El shock secundario tenemos hipotensión arterial, caída presión diferencial y de la presión venosa central, oliguria pero revierte
generalmente con tratamiento médico. Fue uno de los primeros en utilizarse pero en la actualidad esta en desuso.
Técnica para el uso de escolicidas.
 El primer paso es exponer la parte emergente del quiste (Fig. 11). Se preparan varias compresas embebidas en agua
oxigenada que se colocan alrededor de la formación quística, bloqueando los espacios alrededor del mismo para evitar
la extravasación del contenido quístico se desparrame en peritoneo libre. Una parte de las compresas sale al exterior
cubriendo la pared abdominal.
 Se utilizarán dos agujas gruesas o trocares, uno para inyectar el agua oxigenada y el otro para permitir la descompresión
y salida de elementos del quiste. El trócar de Finochietto22 es un excelente instrumento que puede usarse en estos
casos.
 Es conveniente que los trocares tengan una prolongación con un tubo de látex para que las maniobras de inyectar el
agua oxigenada o la salida de elementos del quiste se realicen fuera del campo quirúrgico. La inyección de agua
oxigenada debe hacerse en forma progresiva y de acuerdo al tamaño del quiste.
 Se permitirá la salida del contenido del quiste para evitar una distensión inadecuada. Debe tenerse presente que hay
desprendimiento de oxigeno del agua oxigenada y un ligero calentamiento. Enfatizamos que el tratamiento debe
efectuarse inyectando cantidades en forma progresiva y con intervalos breves, a fin de evitar la distensión brusca.
 Muchas veces el contenido del quiste no puede salir por el trócar de drenaje. Como ya se efectuó tratamiento pero
insuficiente, se procede a destechar el quiste colocar agua oxigenada alrededor de 5 minutos y posteriormente extraer
el contenido con una cánula de aspiración gruesa o con una cuchara (Fig. 12). Las maniobras se continúan hasta eliminar
todas las membranas y especialmente haber
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
En todos los casos el tratamiento quirúrgico debe tener
las siguientes premisas:
- La hidatidosis hepática es un proceso benigno y por lo tanto debe tener una baja morbilidad y mortalidad cero o muy baja.
- Los procedimientos de resección con quiste cerrado son convenientes mientras no signifique un aumento de la morbilidad y o
mortalidad.
- Las resecciones hepáticas importantes deben evitarse.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS NO COMPLICADOS

Podemos dividirlos en tratamientos conservador y tratamientos radicales o resectivos.
a) Tratamiento conservador. El procedimiento en la Argentina se lo conoce como Técnica de Mabit. Ó bien:"poner a plano"
ya que se efectúa la extirpación de toda la parte emergente del quiste.

b) Tratamientos radicales o resectivos.

 periquistectomía total y parcial,
 resecciones hepáticas atípicas y típicas
 el trasplante hepático.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE QUISTES COMPLICADOS

a) Quistes hidatídicos abiertos en vías biliares
 En estos casos corresponde efectuar el “tratamiento bipolar”: el que corresponda al quiste o quistes y la desobstrucción
con drenaje de la vía biliar.
 El tratamiento del quiste debe efectuarse según las condiciones locales y generales del paciente siguiendo las técnicas ya
tratadas.
 El tratamiento para desobstruir y o drenar la vía biliar puede variar según el momento en que se efectúa y condiciones
locales. Algunas veces los pacientes debutan con obstrucción de la vía biliar y colangitis, la desobstrucción es prioritaria.
En estos casos la esfinterotomía y desobstrucción por vía endoscópica es una medida que implica ciertos riesgos propias
del método pero que esta plenamente justificada.
 No así cuando se trata de un paciente sin colangitis, dado que el tratamiento del quiste es insuficiente para solucionar la
ictericia

b) Perforación del quiste hidatídico en cavidad peritoneal

 Es una complicación que puede darse por traumatismos mínimos en quistes grandes por la tensión de su contenido o a
consecuencia de claros traumatismos romos.
 Este mecanismo es la causa mas frecuente de la hidatidosis en peritoneo ya que las formas primarias son raras.
 La sintomatología es variada encontrándose dolor en la mitad de los casos, la ascitis es poco frecuente y la existencia de
formaciones quísticas palpables o diagnosticadas por ecografía o tomografía.
 El tratamiento es quirúrgico y consiste en la limpieza de todo el contenido extravasado y el tratamiento del o los quistes
hepáticos según los principios señalados, teniendo en cuenta las condiciones del paciente.
  Se iniciará el tratamiento con Albendazole que deberá mantenerse por 45 días a 2 meses. Es de esperar en estos casos
una morbilidad y mortalidad superior como así también de la recurrencia que en los casos no perforados

TRATAMIENTO DE LA MIGRACION PLEURO-PULMONAR EN HIDATIDOSIS HEPATICA

ETAPA HEPATICOFRENICA
 POR VIA ABDOMINAL
 EXPLORAR Y TRATAR EL QUISTE
 DRENAR LA VIA BILIAR
ETAPA PLEURAL Y PULMONAR
 POR VIA TORACICA
 DESCONEXION BRONQUIAL
 RESECCIÓN ATIPICA O TIPICA PULMONAR

TRATAMIENTO DEL QUISTE HIDATIDICO POR VIA PERCUTANEA (PAIR)

El método es conocido por las siglas PAIR (Punción, aspiración, inyección, reaspiración).
 Solo esta indicado en quistes hidatídicos que reúnan ciertas características ecográficas y topográficas.
 Deben pertenecer al grado I y II de Gharbi.
 Estos son quistes jóvenes, generalmente de paredes finas y sin vesiculización exógena.
 Los quistes de ubicación anterior, superficiales y sobre todo emergentes son los favorables para el procedimiento.

La punción percutánea del quiste debe hacerse con los recaudos propios del método.
Una vez punzado el quiste se aspiran 10 a 15 cc. para analizarlo. Si es bilioso o purulento el procedimiento no debe realizarse.
Este procedimiento es conveniente hacerlo con la protección de albendazone pre y pospunción como ha sido recomendado en la
cirugía convencional

TRATAMIENTO QUIRURGICO POR VIA LAPAROSCOPICA

En el tratamiento de los quistes hidatídicos el método ofrece ventajas y desventajas.
 Ventajas: las propias de esta cirugía como evitar una incisión convencional en abdomen, disminuir el dolor, acortar el
tiempo de internación y lograr una más pronta reincersión laboral
 Desventajas: incremento del peligro de contaminación peritoneal por dificultades de hacer una buena protección y
aspiración del contenido del quiste; dificultades derivadas de una localización profunda y el consiguiente peligro de
hemorragias.
Selección de pacientes. La selección de los pacientes es importante para lograr buenos resultados. Se tiene en cuenta el tipo de
quiste y la ubicación en el hígado.
 Los tipos I y II de la clasificación De Gharbi son los más fáciles de punzar y drenar para ser tratados posteriormente, son
quistes jóvenes que difícilmente tienen vesiculización exógena.
 Los quistes muy grandes son generalmente excluidos.
 Los ubicados en segmentos anteriores y emergentes están más al alcance de la laparoscopia.
Los pacientes deben recibir albendazol en el preoperatorio y postoperatorio como fue señalado anteriormente.

ENFERMEDADES QUIRURGICAS DEL INTESTINO DELGADO

DIVERTÍCULO DE MECKEL
• Es un divertículo congénito que resulta de la persistencia del conducto onfalomesentérico (comunica tracto intestinal
con saco vitelino)
• Es la anomalía intestinal congénita más común
• Se sitúa en el borde antimesentérico del ileon aproximadamente a 50 cm por encima de la válvula ileocecal
• Presentación clínica:
• Asintomáticos (90%)
• Hemorragia digestiva
• Obstrucción
• Inflamación (diverticulitis)
• Cuadro similar al de la apendicitis aguda
• Perforación
 • Tratamiento:
• En el hallazgo incidental en un niño o adolescente se debe realizar resección
intestinal
• En el adulto asintomático, la extirpación es innecesaria

OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO

• En su mayoría es causada por síndrome adherencial por perdida de movilidad (
por cirugía previa, o cirugía anterior)
Diferencia entre BRIDA y ADHERENCIA
BRIDA: congénita, tienen irrigación propia
ADHERENCIA, postcirugia, provocadas, NO tiene irrigación
• Abdomen batraciano en VOLVULO SIGMOIDES
• Abdomen en OBUS en cañon: OCLUSION POR ADHERENCIA
• Presentación clínica:
• Vómitos ( con contenido de comida casi digerida)
• No eliminación de flatos y/o heces
• Presentación clínica de la obstrucción intestinal estrangulada:
• Dolor abdominal desproporcionado con los hallazgos abdominales ( mayor en ancianos)
• Taquicardia
• Dolor localizado a la palpación abdominal
• Fiebre
• Leucocitosis marcada
• Diagnóstico:
• Anamnesis (antecedente de cirugía)
• Rayos X de abdomen con el paciente de pie (multiples niveles hidroaereos)
Triada de Obstrucción intestinal:
• Asas intestinales dilatadas >3 cm
• Niveles hidroaéreos
• Escasez de aire en el colon
• Tratamiento:
• NPO ( nada por via oral)
• Restauración de líquidos con solución isotónica, vías periféricas con catéter grueso.
• Colocación de SNG, por vomito
• Colocación de sonda vesical (controlar la presión abdominal drenando la vejiga y controlar función renal)
• Iniciar tratamiento antibiótico y analgésico ( CIPRO + METRO, CLINDA – AMIKA)
• Tratamiento quirúrgico

ENFERMEDAD DE CROHN
• Es una inflamación crónica transmural, granulomatosa y cicatrizante
• Afecta cualquier sector del tracto gastrointestinal en forma discontinua y asimétrica
• La etiología es incierta
• Anatomía patológica:
• Compromiso ileal 30%
• Compromiso ileocólica: 56%
• Compromiso cólico: 15%
 • Fisiopatología:
• La función de barrera deficiente permite la exposición inapropiada de linfocitos a estímulos antigénicos
• Defectos de los mecanismos inmunitarios
• Tolerancia inmunitaria defectuosa
• Inflamación
• Presentación clínica:
• Inflamatoria:
• Indistinguible de los signos y síntomas de la apendicitis aguda
• Mismos síntomas que apendicitis aguda
• Obstructiva:
• Típico íleo mecánico
• Fistulizante:
• Enfermedad de cronh, enfermedad cronica que hace mas fistulas al intestino
• Forma más grave
• Fístulas complejas enteroentéricas, enterocutáneas y enterovesicales
• Diarrea
• Fiebre
• Disminución de peso
• Lesiones perineales: fisuras, úlceras (causa más común de fistula perianal = TBC intestinal o enfermedad de
cronh
• Complicaciones agudas o crónicas:
• Obstrucción mecánica
• Peritonitis por perforación
• Hemorragia
• Diagnóstico:
• Anamnesis
• Laboratorio: anemia, eritrosidemantación acelerada, leucocitosis, hipoalbuminemia
• Radiología
• Endoscopia: úlceras aftoides, estenosis, lesiones en “empedrado”
• Biopsia (granulomas)
• No existe tratamiento curativo, solamente es paliativo
• Tratamiento médico:
• Corticoides: prednisona 40 a 80 mg diarios
• Sulfasalazina: 2 a 4 g diarios
• Inmunosupresores: azatriopina 50 mg diarios
• Metronidazol
• Alimentación parenteral
• Tratamiento quirúrgico:
• Solo cuando hay complicaciones y tratar complicaciones.
• La extirpación quirúrgica del segmento afectado no es curativa ya que existe recidivas
• Drenaje de abscesos
• Ostomías
• Indicaciones quirúrgicas electivas:
• Fracaso del tratamiento médico
• Indicaciones quirúrgicas urgentes:
• Obstrucción intestinal
• Peritonitis
• Abscesos intraabdominales

FISTULAS INTESTINALES
• Definición:
• Es la comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas
• Tipos:
• Fístulas internas (luego de anastomosis, postcirugia / externas (enterocutaneas, son las mas peligrosas, )
• Fístulas por el gasto:
• Bajo: <200 ml/día ( tienden a sanar espontáneamente) tto nutricional - medico
 • Mediano: 200 a 500 ml/día (opción de hacer tto quirúrgico, DAR CHANCE, si baja tto medico, si sube
tto quirúrgico sin esperar que llegue a 500
• Alto: >500 ml/día; tto quirúrgico
FÍSTULAS INTESTINALES
• Factores de riesgo generales: para hacer fistulas intestinales
• Edad: abuelo desnutrido, no se hace anastomosis riesgo a que se habra.
• Desnutrición
• Anemia
• Cirrosis
• Antecedentes de neoplasia
• Uso de inmunosupresores
• Diabetes
• Factores de riesgo locales:
• Irrigación de los cabos, isquemia
• Sutura a tensión
• Adherencias externas
• Isquemia
• Infección
• Sutura sobre tejido inflamado
• Las fístulas iatrogénicas se manifiestan por lo general entre el 5° y 10° día postoperatorio
Presentación clínica:
• Fiebre
• Leucocitosis
• Íleo prolongado
• Hipersensibilidad abdominal
• Infección en la herida
• Signos y síntomas específicos a cada tipo de fístula x ej. las enterovesicales, enterovaginales

TUBERCULOSIS INTESTINAL
• Es la infección tuberculosa de las paredes intestinales
• Etiopatogenia:
• Por deglución del esputo contaminado de un foco pulmonar o por el consumo de leche no pasteurizada
contaminada
• Por vía hematógena
• Por vía linfática
• Por contiguidad (TBC de las vías urinarias o TBC del aparato genital femenino
• Presentación clínica:
• Forma hipertrófica: cuadro oclusivo o pseudoclusivo por lo general a nivel ileal
• Forma ulcerativa: dolor abdominal, enterorragias, diarreas mucopurulentas, peritonitis perforativas
• Ascitis
• Fístulas enteroentéricas
• Complicaciones perianales
• Paciente con síndrome oclusivo o OCLUSION INTESTINAL sin antecedentes de diarrea pensar en TBC intestinal
• Deposiciones COLOR ROJO VINOSO OLOR A CARNE PODRIDA pensar en ISQUEMIA INTESTINAL
• LESION EN GRANOS DE MIHO, lesión clásica
• Signos y síntomas:
• Pérdida de peso
• Dolor abdominal
• Masa palpable
• Síndrome febril
• Borborigmos
• Hiporexia
• Hepatoesplenomegalia
• Sudoración nocturna
• Constipación
• Diarrea
• Amenorrea
 • Tratamiento:
• Tratamiento médico: quimioterapia antituberculosa (rifampicina, isoniazida, etambutol, pirazinamida o
estreptomicina)
• Tratamiento quirúrgico: depende del sector comprometido
• Hemicolectomía
• Resección ileocecal
• Resección segmentaria del intestino comprometido

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

• Los adenomas son los tumores benignos más comunes
• Los adenocarcinomas se originan de adenomas preexistentes
• En ambos casos el tto es RESECCION
• Clasificación histológica de adenomas:
• Tubular
• Velloso
• Tubulovelloso
• Presentación clínica:
• La mayoría son asintomáticos
• Solo se descubren por casualidad cuando producen hemorragias o dan metástasis
• Diagnóstico:
• Anamnesis
• Radiografía de abdomen contrastada
• Endoscopia alta/baja
• Cápsula endoscópica
• Tratamiento:
• Resección quirúrgica
• Extirpación endoscópica
• Polipectomía transduodenal
• Resección segmentaria del duodeno
• Pancreatoduodenectomía
• Requiere endoscopia de vigilancia

ISQUEMIA MESENTÉRICA
• Enfermedad comun en adultos mayores, postrados mucho tiempo, que consumen anticoagulantes, insuficiencia
venosa profunda, hemorroides como antecedente.
• Tipos:
• Isquemia mesentérica aguda ( mas fatal)
• Isquemia mesentérica crónica ( se puede trombolizar)

• Presentación clínica:
• Dolor abdominal grave cuya intensidad es desproporcionada con el grado de dolor a la palpación
• Dolor tipo cólico y por lo general más intenso en mesogastrio
• SANGRE ROJO VINOSO olor a carne podrida
• Síntomas:
• Nauseas
• Vómitos
• Diarrea
• En la isquemia crónica el dolor abdominal es postprandial y produce aversión o temor a comer y
adelgazamiento
Tto. Resección depende del segmento afectado. De mal pronostico.

LECTURA
Enfermedad diverticular: definición, clasificación y etiopatogenia.

diverticulosis” se refiere a la presencia de divertículos en el colon sin inflamacion asociada.

diverticulitis” implica la presencia de inflamacion e infeccion peridiverticular.

gran mayoria de las personas con Enfermedad Diverticular permaneceran asintomaticas

4% desarrollan síntomas gastrointestinales crónicos, bajo el epígrafe: “Enfermedad Diverticular sintomática no complicada

El concepto de “diverticulitis cronica” se caracteriza por la existencia de una inflamacion microscopica con infiltracion
linfocitaria que podria contribuir al desarrollo de sintomas en algunos pacientes con Enfermedad Diverticular

Los diverticulos son protrusiones saculares de la mucosa y submucosa a traves de la capa muscular del colon y su tamano suele
oscilar entre 5-10 mm, aunque pueden llegar a los 2 cm. Se catalogan en realidad como pseudodiverticulos, pues no afectan a
toda la pared del colon

CLASIFICACIÓN
 La diversidad de cuadros clinicos, con muy distinta sintomatología y pronostico, englobados bajo el concepto de
Enfermedad Diverticular ha generado a lo largo de las ultimas decadas multiples clasificaciones, tanto clinicas como
radiologicas y endoscopicas, de las que pasamos a describir alguna de ellas.

Clasificación de Neff Clasificación de Hinchey Clasificación de Sher

0 Diverticulitis no complicada; divertículos, I Absceso pericólico o diverticulitis flemonosa
engrosamiento de la pared, aumento de la II Absceso pélvico, intraabdominal o I Absceso pericólico
densidad retroperitoneal IIa Absceso a distancia subsidiario de drenaje
de la grasa pericólica III Peritonitis purulenta generalizada percutáneo
1 Localmente complicado con absceso local IV Peritonitis fecaloidea generalizada IIb Absceso complejo asociado a fístula
2 Complicado con absceso pélvico III Peritonitis generalizada purulenta
3 Complicado con absceso distante IV Peritonitis fecaloidea generalizada
4 Complicado con otras complicaciones distantes

clasificacion de Hinchey y cols se ha utilizado para distinguir cuatro estadios de la enfermedad perforada

Sher et al.20 mediante la utilizacion de TAC valoraron la diferenciacion y localizacion de los abscesos pericolicos, para asi
determinar aquellos con posibilidad de puncionar via minimamente invasiva

Clasificación de Wasvary Clasificación de la European Association for Endoscopic Surgery

0 Engrosamiento de la pared colónica 0 Enfermedad asintomática
I Inflamación pericólica localizada o flemón 1 Enfermedad sintomática no complicada
IIa Absceso pericólico o mesocólico 2 Enfermedad sintomática recurrente
IIb Absceso pélvico, intraabdominal distante o 3 Enfermedad complicada (hemorragia, absceso,
retroperitoneal flemón, perforación, peritonitis purulenta o fecaloidea,
III Peritonitis purulenta generalizada estenosis, fístula, obstrucción intestinal por
IV Peritonitis fecaloidea generalizada adherencias postinflamatorias)

European Association for Endoscopic Surgery, tambien en 1999, considerando aspectos clinicos tanto en la enfermedad
complicada como no complicada,

Clasificación de Ambrosetti Clasificación de Kaiser Clasificación de Canelas y Rotholtz

1 Diverticulitis moderada 0 Diverticulitis clínica leve A Diverticulosis
1a Engrosamiento localizado de la pared 1a Inflamación pericólica confinada B Enfermedad Diverticular sintomática
sigmoidea (≥ 5 mm) 1b Absceso pericólico confinado C Enfermedad Diverticular complicada
1b Filamentos de grasa pericólica 2 Absceso pelvico o intraabdominal distante C1 Hemorragica
2 Diverticulitis severa 3 Peritonitis purulenta generalizada C2 Inflamatoria (diverticulitis)
2a Absceso 4 Peritonitis fecal en el momento de la C2a Diverticulitis no complicada
2b Gas extraluminal presentacion C2b Diverticulitis complicada
2c Contraste extraluminal

Ambrosetti et al. establecen dos grupos de pacientes con diverticulitis: moderada o grave, definiendo la primera en aquellos
casos en los que existe un engrosamiento de la pared de ≥ 5 mm y signos de inflamacion de la grasa pericolica. Consideraron
como diverticulitis grave aquella en la que existe engrosamiento de la pared acompanado de absceso, gas extraluminal o
contraste extraluminal

Kaiser et al. modificaron la clasificacion de Hinchey, tambien de acuerdo con hallazgos especificos de la TC

Clasificación de Mora Clasificación de Leifeld Clasificacion de sallnen

 0 Diverticulitis no complicada. Divertículos, 0 Diverticulosis asintomática 1 Diverticulitis no complicada
engrosamiento de la pared, aumento de la densidad de 1 Diverticulitis aguda no complicada 2 Diverticulitis complicada con pequeño absceso (<6
la grasa pericólica 1a Diverticulitis sin peridiverticulitis cm)
1 Diverticulitis localmente complicada 1b Diverticulitis con peridiverticulitis flemonosa 3 Diverticulitis complicada con absceso grande (≥ 6 cm)
1a Neumoperitoneo localizado en forma de burbujas 2 Diverticulitis aguda complicada o gas intraperitoneal o retroperitoneal distante
de gas 2a Microabsceso (≤ 1 cm) 4 Peritonitis generalizada sin disfunción orgánica
1b Absceso (<4 cm) 2b Macroabsceso (> 1 cm) 5 Peritonitis generalizada con disfunción
2 Diverticulitis complicada con absceso pélvico. 2c Perforación libre orgánica
Absceso> 4 cm en pelvis 2c1 Peritonitis purulenta
3 Diverticulitis complicada con absceso a distancia. 2c2 Peritonitis fecaloidea
Absceso en la cavidad abdominal (fuera de la pelvis) 3 Enfermedad Diverticular crónica
4 Diverticulitis complicada con otras complicaciones a 3a Enfermedad Diverticular no complicada sintomatica
distancia. Neumoperitoneo abundante y / o líquido 3b Diverticulitis recidivante sin complicaciones
libre intraabdominal 3c Diverticulitis recidivante con complicaciones
4 Sangrado diverticular

Clasificación de Tursi Clasificación de la World Society of Emergency Surgery

ETIOPATOGENIA

 aun no es bien conocida.

 Etiología parece ser multifactorial
 Factores predisponentes como la dieta, la edad, el consumo de tabaco y alcohol, la diabetes mellitus, la actividad fisica,
la obesidad y determinados medicamentos
 .

OCLUSIÓN INTESTINAL
CONCEPTO
• Es la detención del tránsito intestinal, de forma completa y persistente en algún punto del intestino delgado o grueso.
• Obstrucción mecánica cuando existe un obstáculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompañarse de
compromiso vascular)
• Íleo paralítico, cuando no hay una verdadera interrupción del tránsito intestinal, sino una detención o
enlentecimiento

• Obstrucción simple: En la que no existe compromiso vascular.

• Íleo: es una entidad que denota la falla del pasaje hacia adelante del contenido intestinal, debido a una falla funcional.
• Obstrucción mecánica. Es un bloqueo intraluminal.
• Obstrucción en asa cerrada. En un intestino que se obstruye en la porción proximal y distal, como en la torsión de un
vólvulos de intestino grueso o una incarceración herniaria, como en las hernias internas.
• Estrangulación: se habla de una obstrucción luminal pero con compromiso del riego sanguíneo y compromiso en la
viabilidad tisular.
• Obstrucción alta: es aquella que se produce por encima del ligamento de Treitz
• Obstrucción parcial (también llamada suboclusión) se desarrolla solamente cuando hay ausencia total de pasaje aboral
del contenido intestinal.
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

VOLVULO DEL INTESTINO GRUESO

• Es la torsión de un segmento de intestino lleno de aire alrededor de su meso.
• Factores que predisponen:
• Mesenteritis retráctil
• Comida rica en carbohidratos
• Megacolon de alturra
• Existe por lo general:
• Vólvulo cecal
• Vólvulo del transverso
• Vólvulo del sigmoides (el más común

OCLUSIÓN INTESTINAL POR ADHERENCIAS ( SINDROME ADHERENCIAL)

• Ocurre en pacientes con antecedentes de cirugía previa ,cirugía anterior
• Signos y síntomas:
• Dolor abdominal
• Distensión abdominal
• No eliminación de heces ni flatos
• Nauseas y vómitos

SÍNTOMAS
• Son muy variables y dependen de la localización y la causa de la obstrucción.
• El paciente típico con obstrucción intestinal aguda presenta:
• Dolor abominal (retortijones)
• Vómitos
• nausea NO heces
• Distensión abdominal
• Alteración del ritmo intestinal
• Ausencia de eliminación de gases y deposiciones
DIAGNÓSTICO
• Historia:
• Edad
 • Sintomatología
• Examen físico:
• Signos vitales
• Exploración abdominal
• Tacto rectal y vaginal
• Estudios de laboratorio
• Exámenes de diagnóstico por imágenes
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
• Radiografía simple de abdomen
• Radiografía contrastada
• Ecografía abdominal
• TEM
• RMN
• Colonoscopia
VÓLVULO DE SIGMOIDES
VÓLVULO DE CIEGO
VÓLVULO DE TRANSVERSO

TRATAMIENTO
• Dieta absoluta
• Reposición hidroelectrolítica
• Colocación de sonda nasogástrica
• Control de diuresis con colocación de sonda vesical
• Antibioterapia empírica
Tratamiento quirúrgico (si corresponde

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• La laparotomía permite:
• Exploración abdominal completa
• Liberación de bridas o hernias
• Extirpación de causas obstructivas cuando es posible (resección intestinal, tumoral)
• Derivación del tránsito:
• Derivaciones internas (entero-enterostomías)
• Derivaciones hacia el exterior (ileostomía, colostomía).

OSTOMIA TERMINAL
OSTOMIA EN ASA
OSTOMIA EN CAÑÓN DE ESCOPETA
TIPOS DE ANASTOMOSIS INTESTINALES

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL INTESTINO GRUESO

ESTREÑIMIENTO
• Es difícil definir el estreñimiento
• Se puede definir clínicamente como una o pocas deposiciones semanales
• Define una serie de síntomas relacionados con la defecación:
• Movimientos intestinales infrecuentes
• Movimientos dolorosos o con dificultad colicos
• Etiología:
• Fármacos (narcóticos, antidepresivos)
• Hipotiroidismo
• Hipocalcemia
• Factores dietéticos
• Poco ejercicio
• Patología neurológica (Parkinson, EM)
• Alteraciones del suelo de la pelvis
• No olviden que el cambio de hábito intestinal puede ser una presentación de CÁNCER COLORRECTAL

• 1ro pedir radiografia, heces + aire: CLASICO DE OCLUSION INTESTINAL

•
• Tratamiento conservador:
1. Cambiar habitos higienodieteticos nutricional
2. Laxantes
3. Reblandadores de heces
4. Aumento del ejercicio
5. Evitar factores predisponentes
• Tratamiento quirúrgico: en pacientes postrados, hemipléjicos, psiquiátricos, alzehimer
• Sigmoidectomía
• Colectomía total con anastomosis iliorectal
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• La gran mayoría de los divertículos de colon son adquiridos
• Son herniaciones de la mucosa y la submucosa
• Aumentan con la edad
• El tamaño es variable (1mm hasta algunos centímetros)
• El número es variable (único o varios cientos)
• 75% en sigmoides, mas frecuente en extranjeros

• Enfermedad diverticular no complicada:

• Asintomática
• Síntomas vagos:
• Dolor abdominal
• Distensión flatulenta
• Cambios en el hábito intestinal
• No requiere tratamiento y se indica aumentar fibra en la dieta, evitar
estreñimiento

• Enfermedad diverticular complicada: igual que divertículo de MECKEL

• Hemorragia
• Inflamación o diverticulitis
• Obstrucción
• Perforación
• Fístulas
• Enterovesicales: neumaturia, fecaluria

DIVERTICULITIS COLONICA
• Presentación clínica:
• Dolor en FII
• Dolor que irradia a región inguinal izquierda y suprapúbica y espalda
• Masa palpable cuando se hace plastrón
• Diagnóstico:
• TEM abdominal con/sin contraste GOLD ESTANDAR
• Ecografía
• Colonoscopia y enema contratado (no muy recomendables por la posibilidad de perforación
Clasificacion de HINCHEY modificada de diverticulitis
0 Diverticulitis clínica leve
Ia Inflamación pericolica localizada, FLEMON
Ib Abceso pericolico localizado
II Abceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal
III Peritonitis purulenta generalizada
IV Peritonitis focal generalizada
Que lado del intestino sangra mas DERECHO – HEMICOLECTOMIA DERECHA
Que lado del intestina hace mas diverticulitis el IZQUIERDO - TTO MEDICO o TTO QUIRURGICO: de 0 a IIa tto o iib a IV
Hasta 0 a IIA : tratamiento antibiótico, medico
De IIB a IV en adelante: tto quirúrgico
• Indicaciones quirúrgicas urgentes:
• Peritonitis difusa
• Retroperitonitis difusa
• Absceso retroperitoneal
• Absceso intraperitoneal
• Obstrucción intestinal completa
• Hemorragia grave
• Indicaciones quirúrgicas relativas:
• Diverticulitis recidivante
• Fístula
• Obstrucción intestinal incompleta
• Hemorragia recidivante

COLITIS ULCEROSA
• Es una enfermedad inflamatoria que se inicia en la mucosa rectal y compromete el resto del colon en forma continua,
ascendente y simétrica ( de CANTO esta es difusa, cronh es segmentario,)
• Solo da en colon.
• Etiopatogenia: se ha sugerido que el ingreso de un agente microbiano al epitelio intestinal genere una respuesta
autoinmune
• Presentación clínica:
• Aumento en el número de deposiciones
 • Diarrea sanguinolenta con tenesmo
• Dolor abdominal
• Nauseas y vómitos
• Fiebre
• Anorexia
• Postración
• Extraintestinales:
• Osteoarticulares: artritis, sacroileítis, espondilitis
• Dérmicas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso
• Colangitis esclerosante primaria
• Diagnóstico:
• Rectosigmoidoscopia
• Radiología
• Tratamiento:
• Colectomia total o subtotal definitiva
• Reservorio ileaL
• Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
• Enfermedad activa refractaria al tratamiento médico
• Riesgo de malignización
• Hemorragia grave
• Megacolon tóxico

SIGNOS CLASICO DE COLITIS ULCEROSA ES EL SIGNO DE TUBO DE PLOMO

 HERNIA HIATAL Y ERGE
 Es la protrusión anormal de cualquier estructura abdominal en la cavidad torácica a través del orificio hiatal
 Alteración del Reflujo gastroesofágico normal
ETIOLOGIA DE LA HERNIA HIATAL
 Hiato esofágico diafragmático laxo
 Edad avanzada (ligamento frenoesofágico se debilita)
 Fumar (pérdida de fibras de elastina en la crura diafragmática)
 Obesidad (depósitos de grasa en y alrededor de la crura que origina ensanchamiento del hiato)
 Predisposición genética
 Embarazo
 Ascitis
 Tos crónica
 Estreñimiento crónico

CLASIFICACIÓN DE LA HERNIA HIATAL

 Tipo I: hernias por deslizamiento. (asintomática, responden a tto inhibidores bomba de protones omeprazol 20mg c/12h
 Tipo II: hernias puramente paraesofágicas ( 85% - 90%)
 Tipo III: hernias de la unión gastroesofágica y del fundus
 Tipo IV: hernias de otras vísceras

MANISFESTACIONES CLÍNICAS
 Rara vez asintomática
 RGE
 Disfagia
 Dolor torácico, retroesternal ( diagnostico diferencial infarto de miocardio)
 Disnea
 Saciedad precoz
DIAGNÓSTICO
 Radiografía AP con ingesta de Bario (más sensible)
 Endoscopia
 Radiografía de tórax
 TEM toracoabdominal
 Laparoscopia diagnóstica

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

 Causa de cirugía de hernia hiatal
 El RGE en cierta manera es un fenómeno fisiológico en el periodo postprandial
 El umbral de la normalidad a veces se sobrepasa por:
 Exceso de episodios de reflujo
 Disminución del aclaramiento ácido del esófago
 ERGE: exposición del epitelio esofágico al contenido gástrico en una cuantía suficiente para ocasional alteraciones
histopatológicas o sintomatología clínica
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  Manifestaciones típicas:
 Acidez, ardor de estómago, regurgitación
 Manifestaciones atípicas:
 Dolor torácico de causa no cardiaca, dolor epigástrico, hinchazón abdominal
 Manifestaciones extraesofágicas:
 Cambio de voz, tos crónica, exacerbacones de asma, laringitis, neumonía, dolor torácico no cardiaco
CONSENSO DE MONTREAL ERGE

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ERGE

 ERGE sintomática sin repercusión endoscópica (ERGE no erosiva):
 Clínica importante de manifestaciones atípicas
 Respuesta variable al tratamiento farmacológico (omeprazol)
 ERGE con esofagitis (ERGE erosiva):
 Clínica de manifestaciones típicas
 Mejor respuesta al tratamiento médico
 Esófago de Barrett:
 Suelen ser asintomáticos

BARRERA ANTIREFLUJO
 Gradiente de presión: aproximadamente 10 mm Hg
 Esófago abdominal: presión positiva 5 mmHg
 Esófago torácico: presión negativa 5 mmHg
 Membrana frenoesofágica
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
 Es una zona de alta presión en la que intervienen tres elementos claves:
 Esfínter esofágico inferior
 Crura diafragmática
 Arquitectura muscular del cardias

MECANISMOS DE DISFUNCIÓN DE LA UNIÓN ESÓFAGO GÁSTRICA EN LA ERGE

 Relajaciones transitorias del EEI
 Hipotensión del EEI
 Alteraciones anatómicas y mecánicas
MECANISMOS DE DEFENSA ESOFÁGICA
 Aclaramiento esofágico por peristaltismo reflejo
 Resistencia de la mucosa ejercida a nivel tisular:
 Preepitelial: capa escasa de moco
 Epitelial: membranas celulares, complejos de unión y buffer intercelulares
 Postepitelial: flujo vascular
FACTORES DE RIESGO
 Dietéticos:
 Obesidad, tabaco y alcohol, chocolate, café, grasas
 Factores médicos:
 Anticolinérgicos, síndrome de colon irritable, ulcera péptica, Helicobacter pylori, síntomas psicosomáticos
 Uso de fármacos que reducen el tono del EEI: nitratos, bloqueadores de canales de Ca, anticolinérigicos)
 Factores anatómicos:
  Hernia de hiato
 Alteraciones de la motilidad esofágica:
 Dismsotilidad gástrica
 Relajación transitoria del EEI
 Hipotensión del EEI
COMPLICACIONES DEL REFLUJO
 Hemorragia
 Estenosis
 Esófago de Barrett
 Esofagitis por ERGE
CLASIFICACION DE LOS ANGELES
GRUPO A : lesión de la mucosa > 5mm de longitud, que no se extiende entre las crestas de dos pliegues mucosos
longitudinales
GRUPO B: lesión de la mucosa >5mm de longitud que no se extiende entre las crestas de dos pliegues mucosas longitudinales
GRUPO C: lesión de mucosa que se extiende entre las crestas de dos pliegues mucosas < 75% de circunferencia
GRUPO D: lesión de la mucosa que afecta > 75% de la circunferencia

ESTUDIO DEL PACIENTE CON ERGE

 Anamnesis
 Endoscopia:
 Radiología
 pHmetría esofágica 24 horas (suspender IBP 6 dias previos a procedimiento )
 Monitoreo de la impedanica esofágica (gold standard)
 Manometría
TRATAMIENTO MÉDICO
 Medidas higiénico dietéticas
 Evitar obesidad, tabaco y alcohol
 Evitar alimentos que aumentan el reflujo
 Elevar la cabecera de la cama
 Evitar comidas nocturnas
 Fármacos
 Inhibidores de bomba de protones (omeprazol 20mg c/12h EA: pérdida de memoria, sueño, disfunción eréctil)
 Procinéticos: cisapride, levosulpirida, metoclopramida
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Enfermos con complicaciones de la ERGE:
 Estenosis: dilatación, cirugía antirreflujo
 Esófago de Barrett; no hay evidencia de que la cirugía reduzca el riesgo de displasia y neoplasia
 Pacientes con ERGE no complicada
 Enfermos con sintomatologia extradigestiva
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
 Objetivo: crear una barrera mecánica que impida el reflujo
 Ventajas: tratamiento de la causa de la enfermedad
 Inconvenientes: disfagia, saciedad precoz, pérdida de peso, dificultad para eructar y vomitar, SIGNO DE LA BURBUJA(
sensación de aire o burbuja de aire)
 Está indicado en:
 Pacientes jóvenes con buena respuesta al tratamiento médico pero que no desean que el tratamiento sea
prolongado de IBP
 Alteración de la calidad de vida
 Pacientes resistentes al tratamiento con IBP
TÉCNICAS ANTIRREFLUJO
 Fundoplicación de 360º (Nissen)
 Fundoplicación de 270º (Toupet)
 Fundoplicación parcial anterior de 180º (Dor)
 Otras técnicas:
 Gastropexia de Hill
 Procedimiento de Collis
 Otros procedimientos:
  Linx
 EndoStim
FUNDOPLICATURA DE NISSEN FUNDOPLICATURA DE TOUPET FUNDOPLICATURA DE DOR

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

 Complicaciones intraoperatorias:
 Neumotórax
 Perforación visceral
 Lesiones vasculares y de otras vísceras
 Embolismo pulmonar
 Complicaciones en el postoperatorio inmediato:
 Disfagia
 Migración de la plastía al tórax (síndrome de la burbuja)
 Construcción de un estómago bilobulado
 Complicaciones en el postoperatorio tardío:
 Disfagia

Apendicitis aguda
APÉNDICE NORMAL
 Es un residuo subdesarrollado del ciego
 Mide de 8 – 10 cm en el adulto
 Se continúa con el ciego
 Presenta válvulas de Gerlach
 En ancianos suele presentar fibrosis, con la edad se fibrosa
 El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 a 20 años en niños
 diagnostico diferencial de apendicitis en niños ADENITIS MESENTERICA por TIFOIDEA
 donde se perfora el intestino por tifoidea en ILEON DISTAL, borde ANTIMESENTERICO
 cáncer de colon, relacionado con apendicectomia en pacientes muy jovenes

 Se origina en la cara posteromedial en la confluencia de las tres tenias

 Mesoapéndice: repliegue peritoneal que contiene a la arteria apendicular
 IRRIGACIÓN: A. apendicular – A. ileocólica – A. mesentérica superior
 Drenaje venoso: Desemboca en la vena porta. ( por eso infección de la vena porta, por apendicitis aguda es
PILEFLEBITIS
 Linfáticos: Cadena ganglionar ileocólica
 Nervios vienes del plexo solar por el plexo mesentérico superior

VARIACIONES EN SU POSICION
DEFINICION
 Inflamación aguda del apéndice cecal.
 Emergencia quirúrgica mas común a cualquier edad
 Antes de su descripción se consideraba como una enfermedad del ciego: tiflitis o peritiflitis.
 Es una de las causas más frecuente de cirugía de emergencia.
 Más común en:
 Varones
 Edad media
ETIOPATOGENIA
 Obstrucción luminal por factores:
 Luminales:
 FECALITOS, cuerpos extraños, semillas, parásitos y bario
 Parietales:
 Hiperplasia de folículos linfoides, tumores apendiculares mas común CARCINOIDE , dx diferencial
LINFOMA
 Extraparietales:
 Tumores o metástasis tumor apendicular
MICROORGANISMOS
AEROBIOS Y FACULTATIVOS ANAEROBIOS

Bacilos Gram negativos Bacilos Gram negativos

E. Coli Bacteroides fragilis
Pseudomona aeruginosa Otras especies de Bacteroides
Especies de Klebsiella Especies de Fusobacterium

Cocos Gram positivos Cocos Gram positivos

Streptococcus angninosus Especies de Peptoestreptococcus
Otras especies de Streptococcus Bacilos Gram positivos
Especies de Enterococcus Especies de Clostridium
FISIOPATOLOGIA
 Factores que intervienen:
 Hipertensión endoluminal
 Falta de elasticidad de las paredes del apéndice
 Exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales

Obstrucción luminal

Acumulación de mucus

Bloqueo del drenaje

linfático
Bloqueo del drenaje
venoso

Trombosis venosa

Infartos elipsoidales

Perforación de zonas
infartada

CLASIFICACION
 Apendicitis aguda no complicada:
 Apendicitis congestiva o catarral
 Apendicitis aguda complicada:
 Apendicitis aguda supurativa
 Apendicitis aguda gangrenosa
 Apendicitis aguda perforativa
 ESTADÍO CARACTERISTICAS

CONGESTIVA O CATARRAL Edema y congestión de la serosa

Aumento de las bacterias
Reacción del tejido linfoide

SUPURADA O FLEMONOSA Compromiso vascular

Ulceraciones pequeñas
Exudado fibrino purulento

GANGRENOSA O NECRÓTICA Áreas de color rojo oscuro

O MICROPERFORATIVA Microperforaciones
Líquido purulento
Olor fecaloideo

PERFORADA Perforación por lo general en borde antimesentérico

Líquido peritoneal purulento
Plastrón apendicular
Absceso apendicular
100% de apendicectomia 15% es SAS, sin alteraciones macroscopias, del 15% mas del 70% si son apendicitis que recién se están
complicando.
DIAGNÓSTICO
 Examen clínico
 Síntomas:
 Dolor abdominal:
 Dolor migratorio - Cronología de Murphy:
1. Dolor difuso tipo colico
2. Dolor en epigastrio va bajando a nivel umbilical y luego se localiza
3. Dolor en fosa iliaca derecha
 Apéndice en FID: dolor en FID
 Retrocecal: dolor en flanco derecho y dorso
 Pélvico: dolor suprapúbico
 Retroileal: dolor irradiado a genitales
 Nauseas y vómitos
 Anorexia: principalmente en niños, RECHAZO A LA COMIDA.
 Alteración del tránsito intestinal variable:

dx diferencial de apendicitis
- Signo de Murphy

1) Signo de Mc burney
 presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3
externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior
derecha hasta el ombligo.
2)Signo de ROUSING
 presencia de dolor en el cuadrante abdominal inferior derecho cuando se realiza
presión sobre la fosa iliaca izquierda por desplazamiento de Aire. Del colon hacia el
lado contrario.
3)Signo de BLUMBERG o REVOTE
 dolor con la descompresión brusca del abdomen, indica irritación peritoneal

- Obturador: coloque al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada, luego lleve en rotación inter- na de
la rodilla; si se incrementa el dolor la maniobra es positiva
– Psoas: Para chequear la irritación del músculo psoas, colocar al paciente decúbito dorsal y pedir que levante la pierna derecha.
apéndice RETROCECAL

EN NIÑOS: golpe de TALON DERECHO

SCORE DE ALVARADO
DOLOR MIGRATORIO DENTRO DE LA ESCALA DE ALVARADO

DIAGNOSTICO
 Formas clínicas especiales:
 Apendicitis en infantes y niños ( no localizan el dolor, por EPIPLON CORTO) pedir radiografia asa centinela
 Apendicitis en ancianos ( considerar)
 Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos
 Formas clínicas especiales:
 Apendicitis durante el embarazo ( es difícil de diagnosticar, aparenta una apendicitis.
 Exámenes complementarios:
 Laboratorio:
 Leucocitosis superior a 10000/mm3
 Desviación a la izquierda
 Sedimento urinario puede ser patológico
 Ecografía: en niños
 Radiografía convencional
 Colon por enema
 TAC: ASA centinela en niños EXAMEN IMAGENOLOGICO - DE ELECCION de apendicitis
 Laparoscopia diagnóstica
ECOGRAFIA: signo de tiro al blanco

RADIOGRAFIA COLON POR ENEMA TAC YA NO SE HACE

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Apéndice:  Tracto urinario:
 Tumores, mucocele  Cólico renal, pielonefritis
 Colon:  Útero-ovario:
 Cáncer, diverticulitis  EPI, embarazo ectópico
  Colitis y enfermedad de Crohn  Ruptura de quiste de ovario
 Obstrucción intestinal  Salingitis, abscesos tuboováricos
 Tiflitis  Otros:
 Aparato biliar:  Epididimitis aguda
 Colecistitis, colangitis  Infección por CMV
 Intestino delgado:  Cetoacidosis diabética
 Adenitis, úlcera duodenal  Pancreatitis
 Gastroenteritis  Infección parasitaria
 Obstrucción intestinal  Neumonía basal
 Tuberculosis  Pleuritis
 Invaginación intestinal  Absceso del psoas y abscesos retroperitoneales
 Enfermedad de Crohn

HISTORIA NATURAL
 Complicaciones evolutivas:
1. Perforación apendicular
2. Flemón apendicular:
3. Abscesos apendiculares
4. Peritonitis apendicular
5. Pileflebitis
6. Plastrón apendicular: (no se puede desaser, formada por asas intestinales, bien organizada)
TRATAMIENTO
 Médico
 Quirúrgico:
 Apendicectomía abierta “convencional”
 Apendicectomía laparoscópica:
Convencional
Monopuerto SILS
NOTES
APENDICECTOMIA DE INTERVALO
 Aceptada para el tratamiento de apendicitis complicada con plastrón apendicular
 Se hace seis a diez semanas después del cuadro inicial
 De inicio se prescribe tratamiento antibiótico prolongado
APENDICITIS CRONICA
 Se ha establecido criterios histológicos para su diagnóstico
 Clínica:
 El dolor dura más tiempo pero es menos intenso y se ubica en el mismo lugar
 Vómitos y nauseas
 Anorexia
 La TAC no sirve
 Laboratorio:
 Cifras de leucocitos normales

APUNTOS

Síndrome de intestino toxico : vólvulo sigmoide

HERNIA