CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TELEINTERCONSULTAS
(Ley General de Salud N° 26842, Ley de Protección de datos N°29733)
Completar en LETRAS MAYÚSCULAS.
Yo, (DATOS DEL PACIENTE)
Nombres y Apellidos: ANDRES ANIBAL NEIRA JIMENEZ
Con DNI o Documento de Identidad: 43074772 Edad: 38A Fecha:
13/02/24
N° de Historia Clínica: 43074772
De ser el caso,
Nombres y Apellidos del representante u
apoderado:
Con DNI o Documento de Identidad:
Declaro haber sido informado/a por: Medico Cirujano Omar Azaña Velez
…………………………………………………
……………………………………………………………….,para realizar una teleinterconsulta que consiste en remitir mi
información clínica mediante Tecnología, Información y Comunicaciones pudiendo incluir una o varias sesiones de videoconferencia
Centro de Salud Monterrey
entre el Personal de Salud de este Centro Consultante:………………………………………………………………………….(*) con el
Centro Consultor: ………………………………………………………………………….(**), para ser evaluado por un profesional de
la salud.
El personal participante en todo el proceso de la teleinterconsulta tratará mis datos personales de forma confidencial y segura,
incluidos los datos relacionados a mi salud registrados en mi historia clínica y los que se colecten en las sesiones de teleinterconsulta
para ello autorizo de manera libre, previa, informada, expresa e inequívoca al Centro Consultante tratar estos datos personales en las
condiciones y finalidades expuestas en este documento y que pueda transferir mis datos personales al Centro Consultor.
Se me ha informado sobre las ventajas, beneficios y riesgos del procedimiento de Teleinterconsulta. He realizado las preguntas que
considero oportunas, las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y aceptables; asícomo que seré informado
antes del inicio de la videoconfereencia de la identidad del personal que esté presente física o remotamente y daré mi permiso
verbalmente antes que ingrese otro personal adicional, la realización de la teleinterconsulta será registrada por los establecimientos de
salud que participen en la sesión de teleinterconsulta.
Me comprometo a informar con la verdad todos los datos necesarios que me solicita el personal de salud.
Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa legal vigente; SI ( X ) NO ( ) doy mi
consentimiento para que el acto médico vía teleconsulta se pueda llevar a cabo.
Sí, consiento que sea grabado Fotografías ( )
Imágenes de ayuda diagnostica ( )
No, consiento que sea grabado Video ( ) Audio ( ) Todo ( )
Comprendo que mis datos personales serán tratados en bancos de datos personales cuya titularidad es del Centro Consultante y del
Centro Consultor, respectivamente.
Si deseo ejercer mis derechos reconocidos en la Ley 29733- Ley de Protección de Datos Personales y sus normas complementarias
ante alguno de los establecimientos de salud que participan en la teleinterconsulta, enviaré una comunicación escrita según
corresponda:
IPRESS Domicilio Correo Electrónico
Centro de Salud Monterrey (*) Monterrey - Independencia - Huaraz
(**)
Firma y sello del personal de salud del Centro
Firma y Huella digital Teleinterconsultante
(*) TELEINTERCONSULTANTE
(**) TELEINTERCONSULTADO
FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°
SOLICITUD
I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)
1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE
Fecha : 2/13/2024 Hora : 12:00 Código RENIPRESS (Teleconsultante): 1574 Nombre IPRESS (Teleconsultante) CENTRO DE SALUD MONTERREY
Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple X Telepresencia Telejunta
2. DATOS DEL PACIENTE
Nombres y Apellidos : ANDRES ANIBAL NEIRA JIMENEZ Nº Historia Clínica: 43074772
Fecha de Nacimiento : 6/26/1985 Edad: 38A F M X DNI(*): 43074772 Seguro de Paciente: SIS
UPS de origen: Consulta Externa X Hospitalización Emergencia
Opinión médica Opinión médica especializada X Especificar especialidad: NEUROLOGIA
Motivo de Solicitud teleconsulta:
Referencia: Especificar: Otros:
Relato médico:
Varón de 38 años de edad, ingeniero ambiental, que presenta desde hace aproximadamente
4 meses parestesias en el cuarto dedo y quinto dedo de la mano derecha. Estos síntomas
están acompañados de una notable pérdida de fuerza en dicha mano. Además, refiere
episodios similares previos en el antebrazo izquierdo.
Exámen físico: P/A: 100 / 60 FC: 70 x' FR: 18 x' Tº: 36 x' Peso: Kg. Tall
Antecedentes
Durante el examen físico, se observa una disminución notable en la fuerza de prensión en la
mano derecha. Se evidencia también una disminución de la sensibilidad táctil en el cuarto y
quinto dedo de la mano derecha. No se aprecian signos de atrofia muscular ni alteraciones
evidentes en la piel. El resto del examen físico es dentro de límites normales.
Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):
1 NAPROXENO 500MG 1 TAB VO CONDICIONAL 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R
1 G562 LESIÓN DEL NERVIO CUBITAL X
2
3. DATOS DEL CONSULTANTE
Firma y sello:
Nombres y Apellidos: OMAR AZAÑA VELEZ
Personal de Salud: MEDICO CIRUJANO
N° Colegio profesional/DNI (si aplica): 093524/44365993
PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)
Fecha programada: Hora programada:
IPRESS Teleconsultor: Código RENIPRESS (Teleconsultor):
(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
